调查问卷模版.doc

关于大学在校文、理科学生吸烟情况调查
亲爱的同学:
为了了解不同学科对大学生吸烟行为的影响，本研究小组对大学在校学生吸烟状况进行问卷调查活动。本次调查为不记姓名，问卷中所提问题无所谓对或错，请在符合您情况或意见的选项的序号处画 “ √ ” 。我们承诺对你填写的信息严格保密，请不必有任何顾虑。另外，欢迎向我们索取本次调查统计资料。谢谢你的参与和支持！
调查时间 ______年______月______日 问卷编号________
调查员姓名_______________
调查者合作情况___________（A.很好 B.一般 C.不好）
核查员姓名_______________

1.您的性别 A男 B女

2.您的学科 A 理工科 B文科

3.你身边同类学科的同学有吸烟的现象吗?
A有,很多 B有,但是不多 C 没有

4.你现在有吸烟的习惯吗？
A 有 B没有（选该项的同学跳到第17题作答）

5.你是什么时候开始吸烟的？
A小学 B初中 C高中 D大学 E读研

6.你是如何看待吸烟这个行为的？
A学习压力大，吸烟缓解压力 B 吸烟时感觉很酷 C 身边朋友都有吸烟，不吸有点落伍的感觉 D其它

7.你月均生活费是多少？
A低于500元 B 500～1000 C 1000～1500 D 1500～2000 E 2500以上

8.吸烟所带来的支出是否给你造成经济压力？
A 没有 生活费足够多 B 没有 吸烟频率不高 C 有一定的压力 D 明显加重经济负担

9.通过对自己专业知识的学习，你对吸烟是否有更为科学、理性的认识？
A有，现在或曾经学过与吸烟有关的专业知识 B 没有

10.你习惯在何时何地吸烟？（多选题）
A 宿舍 B 课间走廊 C 做运动，在运动场 D 车站 E 聚餐时，很多人一起抽
F.人多的地方 G.无论在哪，无聊时就抽 H。其它__________________________
11.你所在专业的学习压力大吗？
A大，大家平时多专注于学习 B 大，但很大一部分人没有专注于学习，学生活动较多 C不大 学生活动也不多 D 不大，我们的课外学生活动较多
（注：选A或C的同学请跳到第15题作答，谢谢）
12.您平时参加聚会活动的频率是多少?
A 一个月一到两次 B 一个月三到四次 C 一个月四到五次 D一个月五次以上 E 不参加

13.参加聚会时,有同学吸烟吗?
A 有,不少 B 有,只有一两个 C没有(选这项的同学请跳到第12题)

14.聚会上,吸烟的同学提议你吸烟,你会拒绝吗?
A 拒绝 B 不拒绝 C 其他同学都抽,也抽

15.你是否考虑过放弃吸烟？
A 有 B从来没有

16.如果可能的话，什么因素会让你放弃吸烟？
A学校及家庭教育或施加压力 B身边朋友都不吸烟 C 吸烟带来的经济压力非常明显
D 切身感到吸烟有害健康 E 其它（请在这写上，谢谢！）_________________________
（请跳到21题）

17.您平时交往的朋友多数是同学科的吗?
A 是 B 不是 C 都有

18.您交往的不同学科的同学吸烟的人多吗?
A 有,但是不多 B 有,很多 C 没有

19.你的烟民朋友是否建议过你抽烟？
A.有 B 没有

20.身边的朋友抽烟时，你是否有所心动？
A有 感觉很酷，自己想去尝试 B没有

21.您可以接受一下的行为吗?
A 经常吸烟 B 坚决不吸烟 C 偶尔吸烟 D 受身边的同学感染吸烟 E 其他_______

22.您觉得在大学可以推行禁烟运动吗?
A 可以 B 不行,坚决反对 C无所谓

再次感谢您真诚的参与与合作！