DRGs在医院评审中的应用培训课件.ppt

文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。医疗服务绩效评价医疗服务绩效评价存在的问题：不同服务提供者诊治的病人不同，存在的问题：不同服务提供者诊治的病人不同，不同科室收治的病人迥异，不同医院的病例更是不同科室收治的病人迥异，不同医院的病例更是千差万别，如何进行比较是医疗服务绩效评价最千差万别，如何进行比较是医疗服务绩效评价最困难的问题，很难比较他们的绩效优劣。困难的问题，很难比较他们的绩效优劣。DRGs将不同的病例按照临床过程同质、资源消将不同的病例按照临床过程同质、资源消耗相近的原则，将不同的病例分门别类；利用耗相近的原则，将不同的病例分门别类；利用DRGs可以进行不同服务提供者之间同质病例服可以进行不同服务提供者之间同质病例服务绩效的比较，大大提高了评估结果的可靠性。务绩效的比较，大大提高了评估结果的可靠性。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。DRGs（DiagnosisRelatedGroups）译作）译作“按疾病诊断相关分组按疾病诊断相关分组”；是根据疾病诊断、治疗方式、年龄、合并症、并发症、病症严重程度；是根据疾病诊断、治疗方式、年龄、合并症、并发症、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。分组基本依据：诊断、操作分组基本依据：诊断、操作个体特征：年龄、合并症、并发症个体特征：年龄、合并症、并发症DRGs-PPSDRGs-PPS（Diagnosis Related Groups Prospective Payment Diagnosis Related Groups Prospective Payment SystemSystem）为）为“按疾病诊断相关分组预付费制按疾病诊断相关分组预付费制”，即对各，即对各DRGsDRGs诊断组制定诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。支付标准，预付医疗费用的管理机制。DRGsDRGs是一个把患者病情和医疗资源消耗相统一的病例分类系统。以是一个把患者病情和医疗资源消耗相统一的病例分类系统。以DRGsDRGs为基础，可以对医疗服务进行客观的评价，进而为预付费制度为基础，可以对医疗服务进行客观的评价，进而为预付费制度（Prospective Payment System,PPSProspective Payment System,PPS）奠定基础。）奠定基础。DRGsDRGs的定义的定义文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。DRGsDRGs系统的发展系统的发展 DRG DRG系统出系统出现，凸现在现，凸现在管理上的优管理上的优势势DRGDRG国际化国际化发展，自美发展，自美国扩展至世国扩展至世界各国界各国在中国的相在中国的相关关 研究，研究，从争论到开从争论到开发到初步应发到初步应用用1960s1980s1990s2011年，卫生部确定在等级医院评审中引进年，卫生部确定在等级医院评审中引进DRG评价系统评价系统文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。4DRG分类流程分类流程文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。DRGs评估内容和指标评估内容评估内容相应指标相应指标 1.1.医疗服务的广度医疗服务的广度DRGDRG组数组数 2.2.医疗服务的整体技术医疗服务的整体技术难度难度病例组合指数值（病例组合指数值（CMICMI值）值）3.3.同类疾病的治疗费用同类疾病的治疗费用费用消耗指数费用消耗指数 4.4.同类疾病的治疗时间同类疾病的治疗时间时间消耗指数时间消耗指数 5.5.医疗服务质量医疗服务质量低风险组住院死亡率低风险组住院死亡率 6.6.综合医院技术全面性综合医院技术全面性的测评的测评 缺失专业和低分专业数量缺失专业和低分专业数量(MDC)(MDC)文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。DRGsDRGs在医院管理及医院评审中的应用在医院管理及医院评审中的应用一、等级医院评审云南省医院评审评分标准（试行）.doc二、医院综合绩效评价云南省综合医院绩效评价2011年.doc三、创建优质医院国家优质医院创建工作方案介绍.ppt四、应用于临床重点专科评价五、科室、个人绩效评价文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。应用于临床重点专科评估应用于临床重点专科评估维度指标意义产能出院病例数表示该专科的“产量”DRG数量表示该专科的覆盖病种和医疗技术范围病例组合指数（CMI）值表示该专科收治病例的平均技术难度效率时间效率指数表示该专科治疗同类病例的时间长短费用效率指数表示该专科治疗同类病例的费用高低质量低风险组死亡率表示该专科治疗不该发生死亡病例的死亡概率文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Question:DRGs各项指标及数据的来源？文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。DRGs分组跟病案首页的关系DRGs的全部内容和指标均来源于病案首页病案首页的每一个项目均可能影响到DRGs评价结果DRGs分组对于疾病主要诊断主要诊断的选择要求很高，因为主要诊断是分组的最基础数据。主要诊断选择的正确与否，直接影响到DRGs分组结果，继而对医院绩效评估造成很大影响同时其他诊断、手术、操作也会影响到DRGs分组诊疗信息通过诊疗信息通过疾病分类疾病分类和和手术操作分类的编码手术操作分类的编码作为作为DRGsDRGs分组的主要依据分组的主要依据（疾病库疾病库疾病库疾病库手术与操作字典库手术与操作字典库手术与操作字典库手术与操作字典库）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平；细化、信息化管理水平；加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，便于统计分析；理，便于统计分析；为付费方式改革提供技术基础；为付费方式改革提供技术基础；为方便对患者随访及统计患者来源等信息；为方便对患者随访及统计患者来源等信息；为与为与DRGsDRGs接轨做准备。接轨做准备。修订首页目的修订首页目的 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。医疗机构（组织机构代码：）医疗付费方式：住住 院院 病病 案案 首首 页页健康卡号：第 次住院 病案号：姓名姓名性别性别1.男2.女出生日期出生日期年月日年龄年龄国籍国籍（年龄不足1周岁的）年龄年龄月新生儿出生体重新生儿出生体重克新生儿入院体重新生儿入院体重克出生地出生地省（区、市）市县籍贯籍贯省（区、市）市民族民族身份证号身份证号职业职业婚姻婚姻1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他现住址现住址省（区、市）市县电话电话邮编邮编户口地址户口地址省（省（区、市）市县邮编邮编工作单位及地址工作单位及地址单位电话单位电话邮编邮编联系人姓名联系人姓名关系关系地址地址电话电话入院途径入院途径1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他入院时间入院时间年月日时入院科别入院科别病房病房转科科别转科科别出院时间出院时间年月日时出院科别出院科别病房病房实际住院实际住院天天门（急）诊诊断门（急）诊诊断疾病编码疾病编码 出院诊断出院诊断疾病编码疾病编码入院病入院病情情出院诊断出院诊断主要诊断：主要诊断：其他诊断：其他诊断：其他诊断：其他诊断：入院病情：入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因损伤、中毒的外部原因疾病编码疾病编码病理诊断：病理诊断：疾病编码疾病编码 病理号病理号药物过敏药物过敏1.无 2.有，过敏药物：死亡患者死亡患者尸检尸检 1.是2.否血型血型 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh Rh 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查科主任科主任主任（副主任）医师主任（副主任）医师主治医师主治医师住院医师住院医师责任护士责任护士进修医师进修医师实习医师实习医师编码员编码员病案质量病案质量1.甲2.乙3.丙质控医师质控医师质控护士质控护士质控日期年月日文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。手术及手术及操作编码操作编码手术及手术及操作日期操作日期手术手术级级别别手术及操作名称手术及操作名称手术及操作医师手术及操作医师切口愈切口愈合合等等级级麻醉方式麻醉方式麻醉医师麻醉医师术者术者助助助助/离院方式离院方式 1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划 1.无 2.有，目的:颅脑损伤患者昏迷时间：入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟住院费用（元）：总费用住院费用（元）：总费用_（自付金额：（自付金额：）1.综合医疗服务类：（综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：（3）护理费：（4）其他费用：2.诊断类：（诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：（8）临床诊断项目费：3.治疗类：（治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）4.康复类：（康复类：（11）康复费：5.中医类：（中医类：（12）中医治疗费：6.西药类：（西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）7.中药类：（中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：8.血液和血液制品类：（血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：9.耗材类：（耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：（23）手术用一次性医用材料费：10.其他类：（其他类：（24）其他费：说明：（一）医疗付费方式说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。配备专门的编码人员，提供专业培训配备专门的编码人员，提供专业培训加强医务人员对于病历书写培训加强医务人员对于病历书写培训印制常见疾病分类和编码手册印制常见疾病分类和编码手册组织医务人员组织医务人员ICD编码规则学习编码规则学习梳理现有梳理现有ICD电子编码电子编码病例首页信息准病例首页信息准确性和完整性确性和完整性DRGs实施准备工作实施准备工作文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病案首页填写常见问题1 1漏项漏项漏项漏项缺项缺项缺项缺项填写不准确填写不准确填写不准确填写不准确2主要诊断选择错误主要诊断选择错误主要诊断选择错误主要诊断选择错误其他诊断漏填其他诊断漏填其他诊断漏填其他诊断漏填 手术及操作项目漏填漏项手术及操作项目漏填漏项手术及操作项目漏填漏项手术及操作项目漏填漏项 诊断及手术操作编码错误诊断及手术操作编码错误诊断及手术操作编码错误诊断及手术操作编码错误3医师签名、科室医师签名、科室医师签名、科室医师签名、科室及亚科漏项、缺及亚科漏项、缺及亚科漏项、缺及亚科漏项、缺项、填写不准确项、填写不准确项、填写不准确项、填写不准确其它管理项目漏其它管理项目漏其它管理项目漏其它管理项目漏填、不准确等填、不准确等填、不准确等填、不准确等基本信息医疗信息管理信息文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。主要诊断选择主要诊断选择文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病因+部位+病理+临床表现 例：结核性例：结核性 胸膜胸膜 炎炎 病因病因 部位部位 临床表现临床表现 例：左上肺例：左上肺 鳞状细胞癌鳞状细胞癌 部位部位 病理病理疾病诊断的构成应包括这些成份，疾病诊断的构成应包括这些成份，但并不是每一个疾病诊断都必须含有这些成份。但并不是每一个疾病诊断都必须含有这些成份。多数诊断只包括：病因多数诊断只包括：病因+部位部位+临床表现三个部分临床表现三个部分 医师在填写诊断名称时，一定要尽量将上述的成份描述清楚，医师在填写诊断名称时，一定要尽量将上述的成份描述清楚，例如例如“心肌梗死心肌梗死”这样的诊断，缺少更详细的描述，这样的诊断，缺少更详细的描述，因为因为“急性急性”、“慢性慢性”“复发性复发性”、“透壁性透壁性”、“心内膜下心内膜下”这样的形容词和具体的部位都直接影响编码的结果。这样的形容词和具体的部位都直接影响编码的结果。疾病诊断的构成疾病诊断的构成 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。主要诊断选择的概念与意义概念：住院病人情况很复杂，有的因疾病就医，也有因创伤或中毒就医，也有因康复性治疗或疑诊而住院观察等等。对于有多个疾病诊断的病人，就需要选择主要诊断意义：（1）医院统计：从“出院人次统计”这个角度来讲,每一个出院患者,只能统计一次.（2）医疗付费:单病种、DRGs(主要诊断直接决定DRG组数及低风险死亡率）(3)医院管理文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。疾病诊断的填写顺序主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后严重的疾病在前，轻微的疾病在后对于一个复杂疾病诊断的填写，病因在前，症状在后 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。主要诊断的选择原则对患者健康危害最大对患者健康危害最大 1消耗医疗资源最多消耗医疗资源最多2住院时间最长住院时间最长3主要诊断一般应该是：主要诊断一般应该是：主要诊断一般应该是：主要诊断一般应该是：文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。主要诊断选择细则（1）如果临床表现是某种疾病的严重后果，或是疾病发展的某个阶段则选择这个临床表现为主要诊断例：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性膈面正后壁心肌梗死心功能级选择：急性膈面正后壁心肌梗死又如：糖尿病肾病，慢性肾功能衰竭尿毒症文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。主要诊断选择细则（2）对已治和未治疾病，选择已治的疾病为主要诊断例：急性胃肠炎（已治）高血压性心脏病（未治）选择：急性胃肠炎文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。主要诊断选择细则（3）内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤作为主要诊断。颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤作为主要诊断。颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血为主要诊断。骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨折为主要诊断文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。主要诊断的选择细则还有还有还有还有17171717条细则条细则条细则条细则文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。新病案首页填写基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照卫生部关于修订下发住院病案首页的通知（卫医发2001286号）执行。（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（三）凡栏目中有“”的，应当在“”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“”。如：联系人没有电话，在电话处填写“”。（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。云南省卫生厅关于印发住院病案首页附页的通知.doc文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“215/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（八）出生地：指患者出生时所在地点。（九）籍贯：指患者祖居地或原籍。（十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（十一）职业：按照国家标准个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“”内填写相应阿拉伯数字。（十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。（十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。（十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（十六）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照家庭关系代码国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。（十八）转科科别：如果超过一次以上的转科，用“”转接表示。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（二十一）出院诊断指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。主要诊断选择.ppt2.其他诊断：除主要诊断其他诊断，包括医院感染名称（诊断）外、并发症和合并症。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（二十二）入院病情（二十二）入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死，院内感染。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（二十三）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。（二十四）病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。（二十五）药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（二十六）死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在“”内填写“”。（二十七）血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检查结果填写。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（二十八）签名1.医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3.主诊医师：指为某一患者实施诊疗服务的一组医师中制定诊疗方案或主刀的负责医师。实行主诊医师的医疗机构必须填报此项，未实行主诊医师的医疗机构暂不填报。上报主诊医师数据时，还应同时上报主诊医师执业证书编码。4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。5.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。6.质控日期：由质控医师填写。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。编码员：指负责病案编目的分类人员。（二十九）手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（三十）手术级别：指按照医疗技术临床应用管理办法（卫医政发200918号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。昆明医科大学第一附属医院手术分级标准.doc（三十一）手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。切口愈合等级切口分组切口等级/愈合类别内涵0类切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口类切口/甲无菌切口/切口愈合良好/乙无菌切口/切口愈合欠佳/丙无菌切口/切口化脓/其他无菌切口/出院时切口愈合情况不确定类切口/甲沾染切口/切口愈合良好/乙沾染切口/切口愈合欠佳/丙沾染切口/切口化脓/其他沾染切口/出院时切口愈合情况不确定类切口/甲感染切口/切口愈合良好/乙感染切口/切口欠佳/丙感染切口/切口化脓/其他感染切口/出院时切口愈合情况不确定1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（三十四）离院方式（三十四）离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。5.死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。6.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（三十五）是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。（三十九）患者入住重症监护病房：如果患者本次住院期间入住过重症监护病房，则需要填写以下内容：1.重症监护病房（ICU）类型：包括CCU、RICU、NICU、PICU、SICU、综合ICU等ICU单元。2.进、出重症监护室时间：指患者入住、转出重症监护病房的时间。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（三十六）颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤（外伤）的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目发生的费综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。用。诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用治疗类：包括手术与非手术项目治疗类：包括手术与非手术项目康复类：对患者进行康复治疗产生的费用。包括康复评定和康复类：对患者进行康复治疗产生的费用。包括康复评定和治疗。治疗。中医类：利用中医手段进行治疗产生的费用。中医类：利用中医手段进行治疗产生的费用。西药类：包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。西药类：包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。中药类：包括中成药和中草药费用。中药类：包括中成药和中草药费用。住院费用住院费用文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血液和血液制品类：血液和血液制品类：耗材类：当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材。耗材类：当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材。按照医疗服务项目所属类别对一次性医用耗材进行分类。按照医疗服务项目所属类别对一次性医用耗材进行分类。“诊断类诊断类”操作项目中使用的耗材均归入操作项目中使用的耗材均归入“检查用一次性检查用一次性医用材料费医用材料费”；除；除“手术治疗手术治疗”外的其他治疗和康复项目外的其他治疗和康复项目（包括（包括“非手术治疗非手术治疗”、“临床物理治疗临床物理治疗”、“康复康复”、“中医治疗中医治疗”）中使用的耗材均列入）中使用的耗材均列入“治疗用一次性医用治疗用一次性医用材料费材料费”；“手术治疗手术治疗”操作项目中使用的耗材均归入操作项目中使用的耗材均归入“手术用一次性医用材料费手术用一次性医用材料费”。其他类：其他费：患者住院期间未能归入以上各类的费用其他类：其他费：患者住院期间未能归入以上各类的费用总和。总和。住院费用住院费用文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1、选取云南省部分综合性医院进行病案首页质量检查、填写指导及DRGs知识培训(已有初步计划、各医院可向卫生厅医管处主动申请）2、规范病历首页的填报，以保证DRGs评价的均衡性3、建立省级病案首页信息采集平台，开展日常监管近期工作计划近期工作计划近期工作计划近期工作计划文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。住院病案首页项目修订说明住院病案首页项目修订说明文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织机构代码”项目。二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。三、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。增加了“现住址”及“电话”、“邮编”，方便对患者随访及统计患者来源等信息。四、增加了“入院途径”。五、“病室”修订为“病房”。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。六、增加了门（急）诊诊断“疾病编码”。七、删除了“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确诊日期”。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。八、调整“出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加“其他诊断”的填写空间；删除了表格中“出院情况”栏目，修订为“入院病情”有关项目；“ICD-10”修订为“疾病编码”。九、增加了损伤、中毒的“疾病编码”。十、删除了“医院感染名称”。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。十一、增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码”、“病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码”等项目。十二、“药物过敏”增加了“有、无”选项。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。十三、删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。十四、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。十五、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。十六、将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”，删除了“研究生实习医师”签名项。十七、增加了“责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。十八、对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，“手术、操作”均修订为“手术及操作”；增加了“手术级别”项目；对“切口愈合等级”进行了调整。十九、增加了“离院方式”有关项目。二十、增加了“是否有出院31天内再住院计划”。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二十一、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。二十二、删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血反应”、“输血品种”等项目。二十三、对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。