第10章感染性心内膜炎-内科学第8版第二篇.ppt
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1、 第二篇 循环系统疾病 第十章 感染性心内膜炎 内科学第八版内科学第八版1.概述n定义:感染性心内膜炎为心脏内膜表面的微生物感染,伴赘生物形成n赘生物特点:为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块,内含大量微生物和少量炎症细胞。n受累部位:瓣膜最常受累,其次为室间隔缺损部位、腱索或心壁内膜。2.分类n1.根据病程分为急性亚急性n2.根据获得途径分为卫生保健相关性社区获得性静脉毒品滥用n3.根据瓣膜材质分为自体瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎3.急性和亚急性感染性心内膜炎区别急性亚急性中毒症状明显轻病程进展迅速,数天至数周引起瓣膜破坏数周至数月感染迁移多见少见病原体主要为金黄色葡萄球菌以草绿色链球菌
2、多见其次为肠球菌4.内容n第一节 自体瓣膜心内膜炎n第二节 人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎5.第一节 自体瓣膜心内膜炎6.病因n链球菌和葡萄球菌是引起IE的主要病原微生物急性者,主要由金黄色葡萄球菌引起亚急性者,草绿色链球菌最常见7.发病机制n(一)亚急性1.血流动力学因素:器质性心脏病造成血流异常2.非细菌性血栓性心内膜炎:内皮受损形成无菌性赘生物,成为培养基。3.短暂性菌血症:身体抵抗力低下造成菌血症4.细菌感染无菌性赘生物:细菌定居在赘生物上,使赘生物继续扩大。8.发病机制n(二)急性尚不清楚,主要累及正常瓣膜。主动脉瓣最常受累。可能与细菌数量巨大,细菌毒力强有关。正虚邪胜9.病理n(一)
3、心内膜感染和局部扩散:1.感染致瓣膜破损、穿孔或腱索断裂2.局部扩散:瓣环/心肌脓肿,传导组织破坏,乳头肌断裂,室间隔穿孔和化脓性心包炎n(二)赘生物碎片脱落致栓塞n(三)血源性播散:形成迁移性脓肿n(四)免疫系统激活:脾大;肾小球肾炎;关节炎、心包炎和微血管炎(引起皮肤黏膜体征和心肌炎)10.图:瓣叶破坏、穿孔的 大体形态照片 11.主动脉瓣,感染性心内膜炎12.临床表现n(一)发热 是最常见的症状(例外:老年、心肾衰竭重症患者)亚急性:热型:弛张热(39),午后及晚上高,头痛、背痛、关节痛(麻黄汤症);非特异性症状如全身不适、乏力、食欲不振、体重减轻等急性:热型:寒战高热,呈爆发性败血症过
4、程;突发心衰常见13.临床表现n(二)心脏杂音产生的原因:基础心脏病和/或心内膜炎导致瓣膜损害急性:比亚急性者更容易出现杂音强度和性质的变化或出现新的杂音。14.临床表现n(三)周围体征多为非特性近年来已经不多见原因:微血管炎或微栓塞线线状出血状出血OslerOsler结节结节JanewayJaneway损损害害RothRoth斑斑瘀点瘀点周围体征15.临床表现n(四)动脉栓塞:赘生物栓塞体循环栓塞肺循环栓塞:肺梗死、肺坏死、脓气胸n(五)感染的非特异性症状脾大:免疫系统激活贫血:多见于亚急性患者,表现为苍白乏力和多汗。多为轻中度贫血。16.并发症n(一)心脏并发症最常见17.并发症n(二)细
5、菌性动脉瘤:多见于亚急性者;一般见于病程晚期,多无症状。破裂可致死。18.并发症n(三)迁移性脓肿:多见于急性患者。肝、脾、骨髓、神经系统n(四)神经系统:脑栓塞、脑细菌性动脉瘤、脑出血、中毒性脑病、脑脓肿、化脓性脑膜炎 n(五)肾脏 肾动脉栓塞、肾梗死;局灶性和弥漫性肾小球肾炎19.实验室和其他检查n(一)常规检查1.尿液:血尿、蛋白尿、管型尿2.血液:急性:白细胞高;亚急性:贫血、WBC正常。ESR高n(二)免疫学检查丙种球蛋白高、出现循环免疫复合物、类风湿因子高20.实验室和其他检查n(三)血培养 诊断IE最重要的方法亚急性p未经治疗:第1日间隔1小时采血3次培养;次日无细菌生长再采血3
6、次即开始治疗。p已用抗生素:停药2-7日采血治疗;急性:入院即采血3次,之后马上治疗。21.实验室和其他检查n(四)X线检查肺部多处小片状阴影:脓毒性肺栓塞所致的肺炎肺淤血或肺水肿征:左心衰竭主动脉增宽:主动脉细菌性动脉瘤,需经血管造影证实。CT:脑梗死、脓肿和出血22.实验室和其他检查n(五)ECGAMI、AVB、室内阻滞(IVB)提示主动脉瓣环或室间隔脓肿23.实验室和其他检查n(六)超声心动图n1.赘生物:经胸壁可检出1:8002.心内膜受累证据(符合以下至少1项标准)p(1)超声心动图异常(赘生物、脓肿、人工瓣膜裂开)p(2)新出现的瓣膜反流32.Duke诊断标准n次要诊断标准1.易患
7、因素:心脏本身存在易患因素或静脉药物成瘾者2.发热:体温383.血管征象:主要动脉栓塞、感染性肺梗死、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点及Janeway损害4.免疫性征象:肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性5.致病微生物感染证据:不符合主要诊断标准,或与IE一致的活动性致病微生物感染的血清学证据。33.诊断及鉴别nIE的临床表现涉及全身多脏器,既多样化,又缺乏特异性,需要鉴别的疾病很多。n与亚急性IE鉴别急性风湿热SLE左房粘液瘤淋巴瘤腹腔内感染结核病n与急性IE鉴别金葡菌、淋球菌、肺炎球菌和G-杆菌败血症34.治疗n(一)抗微生物药物治疗n抗微生物药物治疗原则:早期应用:3
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