新型农村合作医疗制度方案.docx

新型农村合作医疗制度实施方案
第一章总则
第一条实行新型农村合作医疗制度，是党中央、国务院为切实减轻农民群众医疗费用负担，进一步缓解农民群众因病致贫、因病返贫，增强农民互助共济意识而采取的重要举措。为全面贯彻落实中央、省、市有关精神，稳步扎实做好我县2009年新型农村合作医疗工作，制定本实施方案。
第二条本方案所称的新型农村合作医疗制度是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
第三条新型农村合作医疗制度坚持“参加自愿、就医方便、报销及时、管理完善、运行透明、资金安全”的方针，本着“政府组织引导、农民自愿参加、突出大病重病、保证收支平衡、社会公开监督”的原则组织实施。
第四条凡不享受公费劳保医疗报销待遇的本县农业人口，均可以户为单位自愿参加新型农村合作医疗。
第五条参加合作医疗的农民，按规定享有医疗费用报销及对合作医疗管理和医疗卫生服务提出质询、实施监督的权利。同时履行按期缴纳参加合作医疗资金和遵守合作医疗各项规章制度的义务。
第二章组织管理与监督
第六条切实加强对此项工作的领导，成立县新型农村合作医疗管理委员会，主任由政府县长担任，副主任由县委、县政府有关副职担任，成员由县政府办、卫生局、财政局、农牧局、民政局、发改局、审计局、广电局、扶贫办等部门负责同志及21个乡镇乡镇长组成。具体职责是：
1、组织引导全县农民群众积极参加合作医疗；
2、制定新型农村合作医疗发展规划和计划；
3、制定新型农村合作医疗实施方案和各项管理规章制度，包括合作医疗管理制度、工作制度、报销制度、基金支付制度、不予报销的医疗范围、转诊制度以及监督、考核奖惩制度等；
4、确定农民参加合作医疗个人缴费标准、合作医疗基金支付范围和报销办法，组织收缴农民个人参合资金；
5、设立基金专用帐户，保证合作医疗基金专户储存，专款专用；
6、定期检查、监督合作医疗基金的筹集、使用和管理情况，保证财政补助资金按时足额拨付到位，保证基金公平合理使用、封闭运行，保持基金收支平衡；
7、及时研究协调解决合作医疗运行中的问题，使合作医疗基金发挥最大效益，公平、合理地报销参合农民的医疗费用，维护参合农民权益；
8、建立合作医疗信息网络和统计报告制度，及时收集、汇总、整理、分析、贮存、传递、反馈、上报合作医疗信息；
9、进行年度工作考核、总结，表彰先进，惩处违规行为。
第七条进一步加强对全县实施新型农村合作医疗制度的监督，成立县新型农村合作医疗监督委员会，由县人大常委会一名副主任任主任，县政协一名副主席任副主任，成员由县监察、审计、物价等部门负责同志及参合农民代表组成。县新型农村合作医疗监督委员会的职责是：
1、加强筹资工作的监督审计，确保筹集资金无截留和挪用，安全及时到位；
2、监督新型农村合作医疗各项制度的落实，确保新型农村合作医疗制度规范健康运行；
3、负责对合作医疗基金管理使用的监督审计，按照“封闭运行、规范管理、合理使用”的原则，确保基金安全；
4、负责对县内合作医疗定点医疗机构服务质量的监督，确保合理检查、合理用药、合理收费；
5、受理合作医疗管理、服务工作中违规现象的举报和投诉。
第八条县新型农村合作医疗管理委员会办公室（简称“县合管办”），为县新型农村合作医疗管理委员会的常设办事机构，地点设在县卫生局。县合管办的具体职责是：
1、开展基线调查，草拟合作医疗实施方案；
2、培训合作医疗管理人员；
3、制定合作医疗规章制度和管理规定；
4、对经办机构执行合作医疗政策规定和管理制度情况进行检查督导；
5、对定点医疗机构执行合作医疗规章制度和医疗服务提供情况进行检查监督，规范服务，严肃查处违规违纪行为；
6、及时研究分析和解决合作医疗运行中存在的问题；
7、按规定收集、汇总、统计、分析合作医疗信息并及时上报；
8、定期向县新型农村合作医疗管理委员会汇报合作医疗运行情况等。
第九条县新型农村合作医疗管理中心（以下简称“县合管中心”），为县新型农村合作医疗管理委员会的经办机构。县合管中心的具体职责是：
1、执行县新型农村合作医疗管理委员会的决议、决定，负责合作医疗具体业务管理工作；
2、按照标准审定新型农村合作医疗卫生机构；
3、严格执行新型农村合作医疗基金管理办法和基金财务核算制度，按照规定筹集、管理、使用合作医疗基金，做到合作医疗基金专户储存、专帐管理、专款专用、封闭运行，确保基金安全、公平、公正、合理、有效运行；
4、审批医疗转诊、审核报销医疗费用；
5、监督检查定点医疗卫生机构的服务行为和执行合作医疗管理规章制度的情况，包括医疗行为、服务质量、医疗收费、药品价格、报销程序、报销兑现等，及时纠正违规行为；
6、及时向社会公布合作医疗基金的收支和使用情况，主动接受参合农民监督；
7、按照规定按时准确填写各种统计报表并及时上报。
第三章基金的筹集
第十条基金筹集原则。在深入宣传、广泛动员的基础上，在农民自愿参加的前提下，实行农民个人缴费、集体扶持、政府予以资助的筹资机制。
第十一条筹资标准。参加新型农村合作医疗的农民，每人每年筹资总额为100元，其中，中央财政年人均补助40元，省、市、县三级财政年人均分别补助22元、12元、6元，农民个人筹资20元，其中10元作为大病统筹基金，10元作为个人家庭帐户基金。
第十二条筹资方式。
1、由乡镇组织村“两委”以户为单位统一收缴个人参合资金，村会计统一收款，做到户不漏人，并开具由省财政部门统一印制的专用票据。收缴资金上缴县财政局，由县财政局将参合资金统一转入县新型农村合作医疗基金帐户。
2、五保户和农村特困户参加合作医疗，其参合费用由县民政局代缴。同时，逐步建立长效医疗救助机制。
3、中央和省、市、县政府投入的补助资金由县财政部门一次性拨付到县新型农村合作医疗基金帐户。
第四章基金的分配
第十三条基金的分配补偿原则。采取大额医药费用补偿与小额医药费用补偿相结合的办法，以补大为主，以住院为主，兼顾一般门诊补偿，以收定支，保障适度，收支平衡，略有结余。
第十四条基金分配。
1、家庭帐户基金。家庭帐户基金为每人每年10元钱，用于支付一般疾病门诊费用，用完为止。未使用或有节余的，转入下一年内继续使用，家庭内其他成员也可互相使用，但不得顶替下一年个人缴费。
2、大病统筹基金。大病统筹基金具体划分为。住院统筹基金、特殊重大慢性病大额门诊统筹基金和正常产住院分娩补助基金三部分，分别用于参合农民住院补偿、特殊重大慢性病大额门诊补偿和正常产住院分娩补助。
3、风险基金。风险基金分年度从合作医疗基金中按比例提取。提取风险基金按当年大病统筹的10%，风险基金达到规定的规模后不再继续提取。
第五章医疗费用补偿标准
第十五条门诊费用补偿。
参合农民因患一般疾病在各医疗机构门诊就诊的，持合作医疗证直接在就诊医疗机构报销个人家庭帐户基金的10元钱，家庭通用，实报实销，报完为止。
第十六条住院费用和大额慢性病门诊的补偿。
1、参合患者在乡、县、县外定点医疗机构住院的医疗费用及慢性病参合患者医疗费用须超过设定的起付线之后才能报销，超过起付线部分按规定比例进行报销。具体报销比例如下表：
门诊补偿家庭帐户基金由农民个人用于县、乡、村三级一般疾病门诊医疗费用报销，家庭通用，实报实销，报完为止。
大额慢性病医疗机构起付点补偿比封顶线大病统筹补偿
全年累计封顶线
乡级以上医疗机构300元30%3000元30000元
住院补偿医疗机构起付点补偿比
乡级卫生院200元80%
中心卫生院200元75%
县级400元65%
县外二级医院1500元45%
县外三级医院2000元45%
住院分娩住院分娩（顺产）补100元/人，并发其它病症者可按疾病报销。
2、同一参合农民每人每年累计报销封顶线为30000元（包括住院补偿、特殊重大慢性病大额门诊补偿、正常产住院分娩补助和住院二次补偿）。
3、同一参合农民同年度在定点医疗机构再次住院的，再次扣除起付线费用，患恶性肿瘤需要多次住院进行化疗的除外。封顶线按年度实报销金额累计计算。
4、同一参合农民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线费用中扣除。
第十七条基金的补偿范围。
参加新型农村合作医疗对象因发生自然疾病或无责任人的意外伤害，在定点医疗机构住院所支出的医疗费用按新型农村合作医疗报销的范围、标准报销。
慢性病门诊统筹限定的慢性病。慢性心功能衰竭、高血压Ⅲ级高危及高危以上、脑血管病后遗症（有严重神经、精神、肢体功能障碍）、慢性中及重度病毒性肝炎、肝硬化（肝功能失代偿）、尿毒症肾透析、糖尿病（合并严重并发症）、恶性肿瘤放化疗、白血病、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎（伴严重肢体功能障碍）、系统性红斑狼疮、精神病（生活不能自理）、活动性结核病、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂等。
药品报销范围。乡级以上（含乡级）定点医疗机构按照《XX省新型农村合作医疗基本用药目录（试行）》执行；乡村医生按照《XX省乡村医生基本用药目录（试行）》执行。
单病种定额补助。正常分娩定额补助100元，并发其它病症者可按疾病报销。
第十八条不予报销范围。
1、特殊病种。不育不孕症；功能障碍。
2、点名手术附加费和外请专家会诊费；《XX省医疗服务项目规范及服务价格（试行）》范围外的诊疗项目（包括新项目、新技术、新器械、新材料等）；戒毒；全血及血液制品；保健按摩、足疗、水疗、体疗、食疗、气功疗法、音乐疗法、营养疗法、磁疗等；《XX省新型农村合作医疗基本药物目录（试行）》和《XX省乡村医生基本用药目录（试行）》以外药品。
3、挂号费、病历工本费、就医或转诊交通费及救护车费、尸体整理保管等非治疗性项目；特级护理、护工、陪护、病房包间等特需项目；住院取暖、空调、电视、电话、电炉、冰箱和洗理、营养、文娱活动、生活用品等生活服务类费用；各种咨询（心理咨询、保健咨询、婚育咨询、性咨询等）、健康教育、医疗鉴定、司法鉴定等。
4、各种美容、整容、矫形、生理缺陷矫治。如治疗色素斑、口吃、鼻鼾、兔唇、腋臭、多毛症、割双眼皮、打耳朵孔、脱痣、除皱、洁牙、牙列不整矫治等；各种减肥、增肥、增高项目；各种保健药品（健准字）、食品（食准字）及保健食品；疗养、视力矫正术、康复医疗等。
5、预防接种、预防用药、预防注射、疾病普查普治及其并发症的诊疗费用；妇女、儿童保健及其并发症的诊疗费用；婚前检查、妊娠遗传症诊断；国家免费治疗的疾病项目，减免费用的治疗项目减免费用部分。
6、自用保健、康复的各种按摩、磁疗、检查、化验、治疗的器械和用品。
7、打架斗殴致伤、服毒、酗酒、自杀、故意自伤自残等非正常疾病支出的医疗费；有其他责任人的各种意外伤害、事故，如交通事故、医疗事故、工伤事故；与计划生育有关的医疗费用按有关政策和规定处理。
8、未经转诊审批擅自县外住院或院外购药支出的费用；住院病人自医生开具出院通知后发生的医疗费用；违背《实施方案》规定，非以户为单位参加合作医疗的；非本实施年度发生的医药费用。
第六章参合农民就医和转诊
第十九条参加合作医疗人员在县内定点医疗机构就医时，必须持合作医疗证、户口簿、身份证等有效证件办理相关手续，否则不能享受报销待遇。
第二十条参合农民原则上实行就近就医，门诊可以在全县范围内村、乡、县定点医疗机构自由选择就诊；住院在全县乡级以上（含乡级）定点医疗机构自由选择就诊。
第二十一条确因病情需要转县外二级以上医院住院的，由县内二级医院开具转诊证明，并持转诊证明、合作医疗证、户口簿、身份证于转院当日到县合管中心进行备案，擅自县外就医者不予报销。危重病人可直接转院，3日内持合作医疗证、户口簿、身份证到县合管中心补办有关手续，否则，所发生的医疗费用不予报销。
参合农民在县外出差、打工住院的，须在3日内与县合管中心取得联系，由家属代为补办转诊登记手续（手续同县外转诊），否则，所发生的医疗费用不予报销。
第七章医药费用报销程序
第二十二条门诊医疗费用报销程序。
参合农民在村卫生所就诊的，由定点卫生所医生开具复式处方，经患者签字后，一份留存，一份作为上报依据；接诊医生填写门诊补偿登记表，并在合作医疗证上直接进行减免登记，经参合人员本人签字，享受就医用药直免。村卫生所月底前汇总上报乡镇卫生院合作医疗管理办公室审核报销。
参合农民在县级医院或乡镇卫生院就诊的，所发生的医药费用由患者持就诊医疗机构出具的医药费用清单和正式票据，到所就诊的县级医疗机构或乡镇卫生院合作医疗管理办公室按规定予以报销，各医疗机构合作医疗管理办公室要从个人门诊基金中扣除，同时填写合作医疗证。患者也可持本人清单、票据回本乡镇卫生院合作医疗管理办公室报销。
参合农民在县外乡镇卫生院以上就诊的，持医药费用清单、正式票据到本人所在地乡镇卫生院合作医疗管理办公室报销。
各医疗机构合作医疗管理办公室需审核、垫付门诊医疗费用，每月持垫付门诊费用清单到县合管中心核销；县合管中心审核后，报财政部门开具支付凭证，财政部门务必在3个工作日内将资金划转到相应的医疗机构帐户。
第二十三条住院医疗费用报销程序。
1、慢性病门诊统筹报销程序。疑患15种慢性病患者，经个人申请、定点医疗机构初审、县合管中心组织专家会诊、确诊。所花费的医疗费用，可凭户口簿原件及复印件、合作医疗证、医院诊断证明及正规收费票据每半年一次到县合管中心报销。
2、县内住院报销程序。参合农民在县内定点医疗机构住院所发生的住院医药费用实行“出院即报”制度。参合患者在住院当天凭合作医疗证、户口簿、身份证到所就医医疗机构办理登记手续。出院时凭住院费用清单、机打正规票据、诊断证明、病历复印件等手续到该医疗机构的合作医疗补偿窗口进行结算、领取报销金。各定点医疗机构每月底持相关手续到县合管中心核销。
县合管中心对各定点医疗机构合作医疗管理办公室垫付的资金进行审核汇总后，报财政部门开具支付凭证，财政部门在3个工作日内将资金转入各定点医疗机构的银行帐户。
3、对经县合管中心批准转往县外就医农民所发生的医疗费用，患者出院后10日内持住院备案表、转诊证明、诊断证明、病历复印件、住院费用清单、出院结算单据等资料，直接到县合管中心报销。
4、外出务工、旅游、出差、探亲期间在外所发生的医疗费用，在出院10日内凭病历复印件、诊断证明、当地二级以上医疗机构出具的住院费用清单、出院结算票据、备案表等资料到县合管中心进行报销。但住院3日内必须向县合管中心报告并办理相关手续，否则不予报销。
第八章定点医疗机构的建设和管理
第二十四条合作医疗实行定点医疗机构管理。凡取得医疗机构执业许可证的非营利性医疗卫生机构，经审核验收符合条件的，与县合管中心签订服务合同，方可确定为定点医疗机构。
第二十五条各定点医疗机构要加强人员、房屋、设备、技术的管理和建设，增强服务功能，提高服务质量，满足农民群众的就医需求。对合作医疗基金用药目录、价格和基本医疗卫生服务价格要进行公示，并严格执行物价政策，努力控制医疗费用。对于定点医疗机构自立项目乱收费、超出范围多收费、提高标准高收费、分解项目重复收费、合并打包搭车收费、自行定价擅自收费、扩大服务强行收费、不经窗口私自收费等情况，经举报查实，严格按照“违规收费分项全免制”相关规定进行处理。各定点医疗机构要充分发挥社会公益职能，严格执行《XX省卫生厅关于切实做好优抚对象医疗保障工作的通知》及《XX省卫生厅关于对我省加入新农合的“低保”与“五保户”患者落实医疗惠民政策的通知》等文件精神，认真落实“一免四减一降低”惠民政策，惠民政策落实不到位的，应减免的费用由医疗机构退还患者，年度内医疗机构不得被评为先进单位。同时，对定点医疗机构实行动态管理，凡违反定点医疗机构有关规定的，取消其定点医疗机构资格。
医务人员要坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理转诊的原则，为参合患者提供良好的医疗服务。要认真执行“目录外用药患者签字制”。目录内药品占使用药品总费用的比例，乡镇定点医疗机构（一级医院）不低于95%，县级定点医疗机构（或二级医院）不低于90%，市级二级定点医疗机构不低于85%，市级三级定点医疗机构不低于80%。目录内诊疗费用占总诊疗费用的达标比例，乡镇定点医疗机构不低于90%，县级定点医疗机构不低于85%，市级二级定点医疗机构不低于80%，三级定点医疗机构不低于80%。各级医疗机构大型设备检查阳性率要达到70%以上。超出目录用药或大型检查，必须经患者或家属签字。除急诊抢救危重病人情况之外，未经患者或家属签字同意使用合作医疗基本用药目录以外药品或进行大型检查，查实后给予医疗机构及直接责任人通报批评，其费用由所在医疗机构和直接责任人分别承担50%，退还患者。
第九章新型农村合作医疗的社会监督
第二十六条基金监督与管理。
1、合作医疗基金管理和使用坚持公开、公平、公正、便民的原则。
2、设立合作医疗基金专户，做到“四专”（专行、专户、专帐、专人）管理，封闭运行。
3、县合管中心、县财政局严格按照报销程序操作，真正做到管钱不管帐，管帐不管钱，钱帐分离，管办分开，专款专用。
4、各项筹集资金及时统一汇缴县财政新型农村合作医疗基金专户，任何单位和个人不准在任何环节截留、挤占或挪用，一经发现要严肃处理。
5、县合管中心对各医疗单位进行定期检查和不定期抽查，随时向县新型农村合作医疗管理委员会汇报合作医疗基金收支、使用情况，主动接受审计、财政、纪检监察等部门的监督。
6、建立和完善公示制度。
每月将合作医疗报销情况通过新闻媒体（广播、电视、报刊）公示。电视公示工作由县广播电视局负责，报刊公示工作由县委宣传部负责。
第十章考核与奖惩
第二十七条新型农村合作医疗实行年终考核制度，由县新型农村合作医疗管理委员会对全县新型农村合作医疗工作进行考核，对合作医疗工作做出突出贡献的单位和个人予以表彰。考核内容为农民个人参合资金的征缴、新型农村合作医疗资金的使用及新型农村合作医疗工作的监督等。
第二十八条参加合作医疗的农民有下列行为之一者，除向其追回已报销的医疗费用外，停止当事人当年度的合作医疗报销待遇，给予批评、教育。构成犯罪的，移交司法机关处理。
1、将本人合作医疗证转借他人就诊的；
2、开具虚假医药费收据、处方，冒领合作医疗报销资金的；
3、因本人原因，不遵守合作医疗章程，造成医疗费用不能报销而无理取闹的；
4、私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的；
5、私自涂改、仿造合作医疗证骗取合作医疗基金的；
6、利用合作医疗在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；
7、其他违反合作医疗管理规定的行为。
第二十九条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，由卫生行政部门追缴全部违规资金。对定点医疗机构给予警告，限期改正。期限内整改不到位的，取消定点医疗机构资格，2年内不再给予定点资格。根据情节轻重，对负有直接责任的医务人员依据《执业医师法》规定，给予警告或暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书。直接责任人技术职务晋升的时限延缓两年。造成合作医疗资金损失或参合群众多交费的，所发生的费用由定点医疗机构负责人、科室负责人、直接责任人按4：3：3的比例个人出资承担，对医疗机构主要负责人、相关责任人予以党纪政纪处分，情节严重或影响较大的，调离工作岗位，有职务的撤消其领导职务，构成犯罪的移交司法机关，依法追究刑事责任。
1、病历记录不真实，病历、医嘱、处方、费用清单、发票等资料不符的；
2、不严格执行合作医疗基本诊疗项目、药品目录和服务项目收费标准，分解收费、乱收费，不严格执行国家物价政策的；
3、不严格执行合作医疗有关政策、规定，虚开发票，造成合作医疗资金损失的；
4、不验证、不登记诊治而报销费用，允许未参加合作医疗的患者借用他人合作医疗证或允许患者冒名顶替住院，按合作医疗病人管理并出具合作医疗住院补助相关证明文书的；
5、将不符合入院标准的患者按住院患者治疗或故意延长住院时间的；
6、故意截留病人，不及时转诊延误病情，甚至误导病人就医，增加病人负担，损害合作医疗形象的；
7、违反合作医疗用药规定，开人情方、大处方、假处方、使用不必要贵重药品或做不必要大型检查的。目录外用药、特殊检查不执行“患者签字制”的；
8、利用工作之便，搭车开药或与患者联手造假，将自费药品、保健用品以及日常生活用品转换成基本用药的；
9、违反合作医疗药品目录管理及大型检查管理规定，目录外用药、特殊大型检查不执行“患者签字制”的；
10、采用挂名住院、做假病历、出假发票及其他任何不正当手段套取合作医疗基金的；
11、利用职权职务之便对参合人员索、拿、卡、要的；
12、定点医疗机构不能实现出院即报的；
13、擅自将合作医疗补偿金抵扣住院费用的；
14、擅自提高或降低补偿标准的；
15、不按规定每季度对合作医疗报销情况进行公示的；
16、未严格执行“入院告知制”的；
17、其他违反合作医疗管理规定的行为。
对于定点医疗机构及医务人员利用不正当手段套取合作医疗基金的违规行为，如冒名、挂床住院、串换药品、虚报费用、给门诊病人开住院发票、提供虚假病历、开假证明、假处方、假收据、搭车开药、搭车检查等，一经查实，对当事医务人员依照《执业医师法》等法律、法规，给予医务人员警告或者责令暂停6个月以上1年以下执业活动；同时追究院长及责任人的党、政纪责任，没收医疗机构非法所得。情节严重的，移交司法部门处理。
第19页 共19页