规范血液透析过程中抗凝技术及技巧.pptx
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1、规范血液透析过程中抗凝技术及技规范血液透析过程中抗凝技术及技巧巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第1 1页页血液透析血液透析是当前治疗急、慢性肾衰竭最主要是当前治疗急、慢性肾衰竭最主要治疗方法。治疗方法。血液透析血液透析作为一个体外循环治疗,实施血液作为一个体外循环治疗,实施血液透析治疗,绝大多数情况下需要应用抗凝剂透析治疗,绝大多数情况下需要应用抗凝剂 。怎样合理应用抗凝剂规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第2 2页页l保持良好体外循环状态l预防因体外循环诱发凝血活化造成机体合并血栓性疾病危险l降低血液细胞与透析膜接触诱发炎症
2、反应。提升生物相容性,确保血液透析治疗有效进行提升生物相容性,确保血液透析治疗有效进行 血液透析应用抗凝剂目标血液透析应用抗凝剂目标规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第3 3页页血液透析抗凝治疗工作流程血液透析抗凝治疗工作流程评定治疗前凝血状态评定治疗前凝血状态明确抗凝剂使用禁忌明确抗凝剂使用禁忌选择抗凝剂种类选择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量选择抗凝剂剂量监测凝血状态监测凝血状态处理并发症处理并发症透析治疗前透析治疗前透析过程中透析过程中透析结束后透析结束后调整剂量调整剂量规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第4 4页页评定治疗前患者凝
3、血状态评定治疗前患者凝血状态为何治疗前需要评定患者凝血状态需要进行血液透析治疗患者需要进行血液透析治疗患者因原发疾病、炎症反应、感染、应激等原因普遍存在血管内因原发疾病、炎症反应、感染、应激等原因普遍存在血管内皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板活化,处于高凝血状态皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板活化,处于高凝血状态经常接收各种手术和合并消化道出血等存在出血风险或表现;经常接收各种手术和合并消化道出血等存在出血风险或表现;尿毒症患者存在血小板功效障碍尿毒症患者存在血小板功效障碍血液透析抗凝治疗是一个精细治疗血液透析抗凝治疗是一个精细治疗治疗前必须正确评定患者凝血状态治疗前必须正确评定患者凝血状态规
4、范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第5 5页页评定治疗前患者凝血状态评定治疗前患者凝血状态评定患者出血性疾病发生风险评定患者出血性疾病发生风险 l有没有血友病等遗传性出血性疾病有没有血友病等遗传性出血性疾病l是否长久使用华法林等抗凝血药品或抗血小板药品是否长久使用华法林等抗凝血药品或抗血小板药品l既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险疾既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险疾病病l是否存在严重创伤或外科手术后是否存在严重创伤或外科手术后2424小时内小时内规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第6 6页页评定治疗前患者凝
5、血状态评定治疗前患者凝血状态评定患者临床上血栓栓塞性疾病发生风险评定患者临床上血栓栓塞性疾病发生风险l明确患者是否患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血明确患者是否患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤基础疾病管炎等伴有血管内皮细胞损伤基础疾病l既往是否存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死既往是否存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病等血栓栓塞性疾病l有没有有效循环血容量不足和低血压状态有没有有效循环血容量不足和低血压状态l有没有先天性抗凝血酶有没有先天性抗凝血酶缺乏或合并大量蛋白尿造成抗缺乏或合并大量蛋白尿造成抗凝血酶凝血酶从尿中丢失过多从尿中丢失
6、过多l是否长久卧床或合并严重创伤、外科手术、急性感染。是否长久卧床或合并严重创伤、外科手术、急性感染。规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第7 7页页评定治疗前患者凝血状态评定治疗前患者凝血状态外源性凝血系统状态评定外源性凝血系统状态评定l凝血酶原时间(凝血酶原时间(PTPT)l凝血酶原活动度凝血酶原活动度l国际标准化比值(国际标准化比值(INRINR)pPT、凝血酶原活动度和、凝血酶原活动度和INR延长延长、凝血因子凝血因子存在数量或质量异常存在数量或质量异常血中存在抗凝物质血中存在抗凝物质pPT、凝血酶原活动度和、凝血酶原活动度和INR缩短缩短外源性凝血系统活
7、化,易于凝血、发生血栓栓塞性疾病外源性凝血系统活化,易于凝血、发生血栓栓塞性疾病规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第8 8页页评定治疗前患者凝血状态评定治疗前患者凝血状态内源性凝血系统状态评定内源性凝血系统状态评定l部份凝血活酶时间(部份凝血活酶时间(APTTAPTT)l凝血时间(凝血时间(CTCT)l活化凝血时间(活化凝血时间(ACTACT)pAPTT、CT和和ACT 延长延长、凝血因子存在数量或质量异常凝血因子存在数量或质量异常血中存在抗凝物质血中存在抗凝物质pAPTT、CT和和ACT 缩短缩短内源性凝血系统活化,血液高凝状态内源性凝血系统活化,血液高凝状态
8、规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第9 9页页评定治疗前患者凝血状态评定治疗前患者凝血状态凝血共同路径状态评定凝血共同路径状态评定l内、外源凝血系统各项指标均延长内、外源凝血系统各项指标均延长p患者凝血共同路径异常或血中存在抗凝物质患者凝血共同路径异常或血中存在抗凝物质检测纤维蛋白原(检测纤维蛋白原(FIBFIB)凝血酶时间(凝血酶时间(TTTT)pFIBFIB水平正常水平正常血中存在抗凝物质血中存在抗凝物质FIBFIB功效异常。功效异常。l内、外源凝血系统各项指标均缩短内、外源凝血系统各项指标均缩短p患者存在血液高凝状态,易于发生血栓栓塞性疾病患者存在血液高凝
9、状态,易于发生血栓栓塞性疾病规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第1010页页评定治疗前患者凝血状态评定治疗前患者凝血状态血小板活性状态评定血小板活性状态评定l全血血小板计数和出血时间(全血血小板计数和出血时间(BTBT)p血小板数量降低伴出血时间延长血小板数量降低伴出血时间延长患者止血功效异常,易于出血患者止血功效异常,易于出血p血小板数量增多伴出血时间缩短血小板数量增多伴出血时间缩短易于产生血小板性血栓易于产生血小板性血栓l单位时间内血小板数量进行性降低单位时间内血小板数量进行性降低p血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白-140-140p血中血中GMP-140GMP-
10、140阳性血小板数量阳性血小板数量pD-dimerD-dimer规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第1111页页评定治疗前患者凝血状态评定治疗前患者凝血状态止血功效障碍止血功效障碍手术或外伤创口手术或外伤创口血小板数量降低或功效障碍血小板数量降低或功效障碍内皮细胞损伤内皮细胞损伤凝血功效障碍凝血功效障碍凝血因子缺乏或功效异常凝血因子缺乏或功效异常长久服用抗凝药品长久服用抗凝药品内皮细胞损伤内皮细胞损伤止血功效障碍止血功效障碍 +凝血功效亢进凝血功效亢进内皮细胞损伤内皮细胞损伤规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第1212页页动脉针管
11、端反应动脉针管端反应体内凝血状态体内凝血状态静脉针管端反应体静脉针管端反应体外循环凝血状态外循环凝血状态检测凝血指标:检测凝血指标:内源性内源性:APTTAPTT、CTCT和和ACT ACT 外源性外源性:PTPT、INRINR共同路径共同路径:FbgFbg、TTTT血小板活化血小板活化:计数、:计数、BTBT怎样判断血液透析时体外、体内凝血状态怎样判断血液透析时体外、体内凝血状态规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第1313页页血液透析抗凝治疗工作流程血液透析抗凝治疗工作流程评定治疗前凝血状态评定治疗前凝血状态明确抗凝剂使用禁忌明确抗凝剂使用禁忌选择抗凝剂种类选
12、择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量选择抗凝剂剂量监测凝血状态监测凝血状态处理并发症处理并发症透析治疗前透析治疗前透析过程中透析过程中透析结束后透析结束后调整剂量调整剂量规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第1414页页l增强凝血抑制因子活性药品增强凝血抑制因子活性药品:肝素和低分子肝素:肝素和低分子肝素l直接抑制凝血因子活性药品直接抑制凝血因子活性药品:阿加曲班、甲磺酸萘:阿加曲班、甲磺酸萘莫司他、枸橼酸钠莫司他、枸橼酸钠l抗血小板药品抗血小板药品:阿司匹林等:阿司匹林等 血液透析常见抗凝剂血液透析常见抗凝剂 规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技
13、巧第第1515页页肝素普通肝素(普通肝素(heparinheparin)为分子量)为分子量500050000 0粘多糖蛋白,含有大量阴电荷。粘多糖蛋白,含有大量阴电荷。肝素作肝素作为抗凝血酶为抗凝血酶(ATAT)辅助因子,能增强)辅助因子,能增强ATAT与凝血酶、活化型凝血因子与凝血酶、活化型凝血因子aa、aa、aa、aa和激肽释放酶结合,并抑制其活性;而且,在肝素存在和激肽释放酶结合,并抑制其活性;而且,在肝素存在下,下,ATAT可与可与aa结合,抑制组织因子结合,抑制组织因子/a/a复合物形成。所以,肝复合物形成。所以,肝素在体内含有很强抗凝活性。素在体内含有很强抗凝活性。普通肝素抗凝作用
14、依赖于体内抗凝普通肝素抗凝作用依赖于体内抗凝血酶血酶存在存在,是当前我国血液透析时最常见抗凝剂。,是当前我国血液透析时最常见抗凝剂。规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第1616页页低分子肝素(低分子肝素(LMWHLMWH):):分子量分子量1 1,是普通肝素经化学或酶促方法解聚而成。,是普通肝素经化学或酶促方法解聚而成。规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第1717页页ATIII五聚糖五聚糖标准肝素标准肝素Xa因子IIa因子低分子肝素低分子肝素肝肝素素和和低低分分子子肝肝素素抗抗凝凝机机制制规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透
15、析过程中抗凝技术及技巧第第1818页页 7500 道尔顿道尔顿%2500-7500道尔顿之间道尔顿之间%2500道尔顿道尔顿%肝素分子量分布与功效NadroparinNadroparin速碧林速碧林EnoxaparinEnoxaparin克赛克赛DalteparinDalteparin法安明法安明ParnaparinParnaparin栓复欣栓复欣ardeparinardeparintinzaparintinzaparinCY 222CY 222certoparincertoparinHeparin(PM)Heparin(PM)普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素 15000150
16、001500015000600060006000600054005400540054004500450045004500抗因子抗因子抗因子抗因子XaXaXaXa活性活性活性活性抑制凝血酶产生抑制凝血酶产生抑制凝血酶产生抑制凝血酶产生PF4PF4PF4PF4敏感性敏感性敏感性敏感性白蛋白非特异性结合白蛋白非特异性结合白蛋白非特异性结合白蛋白非特异性结合抗凝血酶活性抗凝血酶活性抗凝血酶活性抗凝血酶活性规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第1919页页局部枸橼酸盐抗凝法局部枸橼酸盐抗凝法pp钙钙钙钙离离离离子子子子是是是是凝凝凝凝血血血血因因因因子子子子4 4 4 4,
17、为为为为内内内内外外外外缘缘缘缘性性性性凝凝凝凝血血血血所所所所必必必必须须须须。枸枸枸枸橼橼橼橼酸酸酸酸能能能能够够够够螯合离子钙,离子钙降至螯合离子钙,离子钙降至螯合离子钙,离子钙降至螯合离子钙,离子钙降至0.35mmol/l0.35mmol/l0.35mmol/l0.35mmol/l以下,可发挥抗凝作用。以下,可发挥抗凝作用。以下,可发挥抗凝作用。以下,可发挥抗凝作用。pp进进进进入入入入体体体体内内内内枸枸枸枸橼橼橼橼酸酸酸酸钙钙钙钙经经经经代代代代谢谢谢谢,个个个个别别别别钙钙钙钙可可可可释释释释放放放放入入入入血血血血。枸枸枸枸橼橼橼橼酸酸酸酸盐盐盐盐在在在在肝肝肝肝、肾肾肾肾、肌
18、肌肌肌细细细细胞胞胞胞内内内内代代代代谢谢谢谢,产产产产生生生生枸枸枸枸橼橼橼橼酸酸酸酸与与与与碳碳碳碳酸酸酸酸氢氢氢氢根根根根。另另另另有有有有个个个个别别别别可经血液净化滤器排出。可经血液净化滤器排出。可经血液净化滤器排出。可经血液净化滤器排出。既防止了肝素副作用,也不增加滤器凝血机率既防止了肝素副作用,也不增加滤器凝血机率规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第2020页页阿加曲班阿加曲班(ArgatrobanArgatroban)l为人工合成高度选择性凝血酶抑制为人工合成高度选择性凝血酶抑制 剂,能特异性、可逆性与凝血酶活性剂,能特异性、可逆性与凝血酶活性
19、部位结合部位结合,不但对循环中凝血酶,而且对与纤维蛋白结合凝血酶,不但对循环中凝血酶,而且对与纤维蛋白结合凝血酶均含有抑制作用。所以,含有良好抗纤维蛋白形成和抗血小板积均含有抑制作用。所以,含有良好抗纤维蛋白形成和抗血小板积聚作用。聚作用。l因为本药因为本药对凝血酶抑制含有高度选择性,对凝血因子对凝血酶抑制含有高度选择性,对凝血因子X X和纤溶酶和纤溶酶抑制作用很小抑制作用很小,所以本药不引发出血时间延长。,所以本药不引发出血时间延长。规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第2121页页l主要在肝脏代谢,主要在肝脏代谢,25%25%从肾脏排出,但从肾脏排出,但肾脏功
20、效不全肾脏功效不全不影响其代谢不影响其代谢。l半衰期为半衰期为15152020分钟分钟。l本药本药抗凝作用不依赖于抗凝血酶抗凝作用不依赖于抗凝血酶lArgatrobanArgatroban监测指标为监测指标为APTTAPTT,其血中浓度与,其血中浓度与APTT APTT 呈呈直线关系。直线关系。l大剂量使用有出血危险大剂量使用有出血危险 阿加曲班阿加曲班(ArgatrobanArgatroban)规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第2222页页n选择适当剂量阿加曲班由血液净化管路动脉端输入,选择适当剂量阿加曲班由血液净化管路动脉端输入,到达滤器充分抗凝;阿加曲班
21、回输入体内后,经稀释到达滤器充分抗凝;阿加曲班回输入体内后,经稀释和快速代谢,而不影响体内凝血过程。和快速代谢,而不影响体内凝血过程。选择适当剂量阿加曲班经血液净化管路连续注射能到选择适当剂量阿加曲班经血液净化管路连续注射能到达单纯体外抗凝效应。达单纯体外抗凝效应。规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第2323页页明确抗凝剂使用禁忌明确抗凝剂使用禁忌不宜选择肝素或低分子肝素不宜选择肝素或低分子肝素l肝素或低分子肝素过敏史肝素或低分子肝素过敏史l肝素诱发血小板降低症肝素诱发血小板降低症(HIT)(HIT)l合并显著出血性疾病合并显著出血性疾病l血浆抗凝血酶血浆抗凝血
22、酶活性活性50%50%不宜选择阿加曲班不宜选择阿加曲班l合并显著肝功效障碍患者合并显著肝功效障碍患者规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第2424页页明确抗凝剂使用禁忌明确抗凝剂使用禁忌不宜选择枸橼酸钠不宜选择枸橼酸钠l合并严重肝功效障碍合并严重肝功效障碍l低氧血症(动脉氧分压低氧血症(动脉氧分压60mmHg60mmHg)和)和/或组织灌注不足或组织灌注不足l代谢性碱中毒代谢性碱中毒l高钠血症患者高钠血症患者不宜使用抗血小板药品不宜使用抗血小板药品l血小板生成障碍或功效障碍血小板生成障碍或功效障碍加强抗血小板治疗加强抗血小板治疗l血小板进行性降低、伴血小板活化或凝
23、血功效亢进血小板进行性降低、伴血小板活化或凝血功效亢进规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第2525页页血液透析抗凝治疗工作流程血液透析抗凝治疗工作流程评定治疗前凝血状态评定治疗前凝血状态明确抗凝剂使用禁忌明确抗凝剂使用禁忌选择抗凝剂种类选择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量选择抗凝剂剂量监测凝血状态监测凝血状态处理并发症处理并发症透析治疗前透析治疗前透析过程中透析过程中透析结束后透析结束后调整剂量调整剂量规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第2626页页选择抗凝剂种类选择抗凝剂种类选择普通肝素作为抗凝药品选择普通肝素作为抗凝药品 临床上没有出
24、血性疾病发生和风险;血浆抗凝血酶临床上没有出血性疾病发生和风险;血浆抗凝血酶活性活性50%以以上;血小板数量、血浆个别活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、上;血小板数量、血浆个别活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、国际标准化比值、D-双聚体、纤维蛋白原定量正常或升高双聚体、纤维蛋白原定量正常或升高选择低分子肝素作为抗凝药品选择低分子肝素作为抗凝药品 临床上没有活动性出血性疾病,血浆抗凝血酶临床上没有活动性出血性疾病,血浆抗凝血酶活性在活性在50%以以上,血小板数量基础正常;但脂代谢和骨代谢异常程度较重,或上,血小板数量基础正常;但脂代谢和骨代谢异常程度较重,或血浆个别凝血活酶时间、凝血
25、酶原时间和国际标准化比值轻度延血浆个别凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值轻度延长含有潜在出血风险长含有潜在出血风险规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第2727页页选择抗凝剂种类选择抗凝剂种类选择阿加曲班、枸橼酸钠作为抗凝药品,或采取无抗凝选择阿加曲班、枸橼酸钠作为抗凝药品,或采取无抗凝剂方式实施血液净化治疗剂方式实施血液净化治疗l临床上存在明确活动性出血性疾病或显著出血倾向,或血浆临床上存在明确活动性出血性疾病或显著出血倾向,或血浆个别凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值显著延个别凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值显著延长长l合并肝素诱发血
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