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肝硬化肝硬化 Hepatic cirrhosis 定义定义肝硬化是一种常见的由不同病因引起的慢性、肝硬化是一种常见的由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。是在肝细胞广泛变性和进行性、弥漫性肝病。是在肝细胞广泛变性和坏死基础上产生肝脏纤维组织弥漫性增生，并坏死基础上产生肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致正常肝小叶结构形成再生结节和假小叶，导致正常肝小叶结构和血管解剖的破坏。病变逐渐进展，晚期出现和血管解剖的破坏。病变逐渐进展，晚期出现肝功能衰竭、门静脉高压和多种并发症，是严肝功能衰竭、门静脉高压和多种并发症，是严重和不可逆的肝脏疾病。重和不可逆的肝脏疾病。病因病因 病毒性肝炎病毒性肝炎 慢性酒精中毒慢性酒精中毒胆汁郁积胆汁郁积药物或毒物药物或毒物 肝脏血液循环障碍肝脏血液循环障碍 遗传和代谢性疾病遗传和代谢性疾病 免疫紊乱免疫紊乱 血吸虫病血吸虫病 隐原性肝硬化隐原性肝硬化 其他可能的病因其他可能的病因 发病机制发病机制 肝星形细胞（肝星形细胞（HSC）激活）激活细胞因子生成增加细胞因子生成增加细细胞胞外外间间质质(ECM)成成分分合合成成增增加加、降降解解减减少少，其其成成分分发发生变化、分布改变生变化、分布改变肝窦毛细血管化导致弥漫性屏障形成肝窦毛细血管化导致弥漫性屏障形成降降低低了了肝肝细细胞胞的的合合成成功功能能和和/或或影影响响门门静静脉脉血血流流动动力力学学，加重肝细胞坏死加重肝细胞坏死正常肝小叶结构的破坏正常肝小叶结构的破坏再生结节再生结节形成假小叶形成假小叶形成肝硬化形成肝硬化病理病理 肝脏肝脏1.小结节性肝硬化小结节性肝硬化 2.大结节性肝硬化大结节性肝硬化 3.大小结节混合性肝硬化大小结节混合性肝硬化脾脏脾脏胃肠道胃肠道肾脏肾脏 内分泌腺内分泌腺 病理生理病理生理 门静脉高压症门静脉高压症门静脉阻力增加门静脉阻力增加门静脉血流量增加门静脉血流量增加 3门静脉高压的后果门静脉高压的后果(1)侧枝循环形成侧枝循环形成(2)腹水形成腹水形成(3)脾肿大脾肿大(三三)内分泌变化内分泌变化(四四)呼吸系统呼吸系统 1.肝性胸水肝性胸水 2.肝肺综合征肝肺综合征(五五)泌尿系统泌尿系统 临床表现临床表现 根根据据是是否否出出现现黄黄疸疸、腹腹水水等等临临床床表表现现和和食食道道静静脉脉出出血血、肝肝性性脑脑病病等等并并发发症症，可可将将肝肝硬硬化化分分为为代代偿偿期和失代偿期期和失代偿期。代偿期肝硬化代偿期肝硬化代偿期肝硬化病人无特异性症状。代偿期肝硬化病人无特异性症状。可有食欲减退、乏力、消化不良、腹泻等非特可有食欲减退、乏力、消化不良、腹泻等非特异性症状。异性症状。临床表现同慢性肝炎，鉴别常需依赖肝脏病理临床表现同慢性肝炎，鉴别常需依赖肝脏病理 失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化 症状症状(1)食欲减退：为最常见症状食欲减退：为最常见症状(2)乏乏力力：为为早早期期症症状状之之一一，常常与与肝肝病病活活动动程程度度一一致。致。(3)腹腹胀胀：可可能能由由于于低低钾钾血血症症、胃胃肠肠胀胀气气、腹腹水水和和肝脾肿大所致。肝脾肿大所致。(4)腹痛腹痛 常常为肝区隐痛常常为肝区隐痛(5)腹腹泻泻 较较普普遍遍，常常与与肠肠壁壁水水肿肿，吸吸收收不不良良和和肠肠腔腔菌群失调有关。菌群失调有关。(6)体体重重减减轻轻 为为多多见见症症状状，腹腹水水及及浮浮肿肿有有时时会会使使体体重减轻不明显。重减轻不明显。(7)出血倾向出血倾向 凝血功能障碍凝血功能障碍(8)内内分分泌泌系系统统失失调调 男男性性有有性性功功能能减减退退，男男性性乳乳房房发发育育，女女性性常常有有闭闭经经及及不不孕孕。肝肝硬硬化化病病人人的的糖糖尿尿病病发发病病率率增增加加。进进展展性性肝肝硬硬化化伴伴严严重重肝肝细细胞胞功功能能衰衰竭竭病人常发生低血糖。病人常发生低血糖。(9)神神经经精精神神症症状状 出出现现昼昼夜夜颠颠倒倒、嗜嗜睡睡、兴兴奋奋等等症症状，应考虑肝性脑病可能。状，应考虑肝性脑病可能。体征体征慢性病容，面色黝黑，面部有毛细血管扩张、口角炎等。慢性病容，面色黝黑，面部有毛细血管扩张、口角炎等。皮皮肤肤表表现现常常见见蜘蜘蛛蛛痣痣、肝肝掌掌，可可出出现现男男性性乳乳房房发发育育，胸胸、腹腹壁壁皮皮下下静静脉脉可可显显露露或或曲曲张张，甚甚至至在在脐脐周周静静脉脉突突起起形形成成水母头状，静脉上可听到静脉杂音。水母头状，静脉上可听到静脉杂音。黄疸常提示病程已达到中期，随着病变进展而加重。黄疸常提示病程已达到中期，随着病变进展而加重。1/3病人常有不规则发热，与病情活动及感染有关。病人常有不规则发热，与病情活动及感染有关。腹水、肝性胸水、下肢水肿常发生在晚期病人腹水、肝性胸水、下肢水肿常发生在晚期病人肝脏在早期肿大，晚期坚硬缩小、肋下常不易触及肝脏在早期肿大，晚期坚硬缩小、肋下常不易触及3550病人有脾脏肿大，常为中度，少数重度病人有脾脏肿大，常为中度，少数重度 并发症的临床表现并发症的临床表现(1)食管胃底静脉破裂出血食管胃底静脉破裂出血(2)自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎(3)原发性肝癌原发性肝癌(5)肝肺综合征肝肺综合征(6)肝性脑病肝性脑病(7)门静脉血栓形成门静脉血栓形成 晚期的临床表现总结晚期的临床表现总结 门脉高压所致的侧枝循环、脾肿大、脾机能亢进、门脉高压所致的侧枝循环、脾肿大、脾机能亢进、腹水等；腹水等；肝功能损害所致的蛋白合成功能降低肝功能损害所致的蛋白合成功能降低(包括白蛋白，包括白蛋白，凝血酶原凝血酶原)、黄疸、内分泌失调及皮肤表现等；、黄疸、内分泌失调及皮肤表现等；并可出现并发症相关的临床表现。并可出现并发症相关的临床表现。实验室检查实验室检查 1.血常规检查血常规检查 2.尿常规尿常规 3.粪常规粪常规4.肝功能试验肝功能试验(1)血清胆红素：失代偿期可出现结合胆红素和总胆血清胆红素：失代偿期可出现结合胆红素和总胆红素升高红素升高(2)蛋白质代谢：白蛋白合成减少蛋白质代谢：白蛋白合成减少 (3)凝血酶原时间：晚期肝硬化及肝细胞损害时明显凝血酶原时间：晚期肝硬化及肝细胞损害时明显延长，如用维生素延长，如用维生素K后不能纠正，后不能纠正，(4)血清酶学检查血清酶学检查 ALT和和AST：肝硬化活动时可升高：肝硬化活动时可升高 -GT：90肝硬化病人可升高肝硬化病人可升高 AKP(ALP)：70的肝硬化病人可升高的肝硬化病人可升高(5)反映肝纤维化的血清学指标反映肝纤维化的血清学指标 型前胶原氨基末端肽型前胶原氨基末端肽(PP)：主要反映活动性纤维：主要反映活动性纤维化化 型胶原：与肝纤维化的相关性优于其他指标型胶原：与肝纤维化的相关性优于其他指标 透明质酸：肝硬化病人血清透明质酸升高透明质酸：肝硬化病人血清透明质酸升高 层粘连蛋白：与肝纤维化有良好的相关性。层粘连蛋白：与肝纤维化有良好的相关性。(6)脂肪代谢：代偿期病人，血中胆固醇正常或偏低，脂肪代谢：代偿期病人，血中胆固醇正常或偏低，失代偿期总胆固醇特别是胆固醇酯明显降低。失代偿期总胆固醇特别是胆固醇酯明显降低。(7)定量肝功能试验定量肝功能试验 吲哚菁试验吲哚菁试验(ICG)：反映肝细胞储备功能：反映肝细胞储备功能 利多卡因代谢产物生成试验利多卡因代谢产物生成试验(MEGX)：反映肝细胞代：反映肝细胞代谢功能谢功能 5.血清免疫学检查血清免疫学检查(1)甲胎蛋白甲胎蛋白(AFP)：肝硬化活动时，：肝硬化活动时，AFP可升高可升高 (2)病毒性肝炎标记的测定病毒性肝炎标记的测定(3)血清抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗核抗体血清抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗核抗体：前者：前者在在PBC病人阳性率病人阳性率95，后二者阳性提示自身免疫性肝病，后二者阳性提示自身免疫性肝病影象学检查影象学检查 1.超声检查超声检查B超：肝硬化的声像；门脉高压症的声像图改变（脾肿超：肝硬化的声像；门脉高压症的声像图改变（脾肿大、门静脉扩张和门腔侧支开放，腹水）。大、门静脉扩张和门腔侧支开放，腹水）。多普勒检查可发现门腔侧支开放、门静脉血流速率降低多普勒检查可发现门腔侧支开放、门静脉血流速率降低和门静脉血流到逆等改变。和门静脉血流到逆等改变。2.CT：与：与B超检查所见相似超检查所见相似 3.放射性核素显像放射性核素显像 99mTC-经直肠同位素扫描测定的心经直肠同位素扫描测定的心/肝比值能间接反映门肝比值能间接反映门静脉高压和门体分流程度静脉高压和门体分流程度4.上消化道钡餐摄片上消化道钡餐摄片：食管及：食管及胃底静脉曲张征象胃底静脉曲张征象 5.MRA：食管及胃底静脉曲张征象：食管及胃底静脉曲张征象 特殊检查特殊检查 1胃镜检查：可直接观察并确定食管及胃底有无胃镜检查：可直接观察并确定食管及胃底有无静脉曲张静脉曲张 2腹腔镜检查诊断不明确时，腹腔镜检查有重要腹腔镜检查诊断不明确时，腹腔镜检查有重要价值价值 3肝活组织检查一秒钟快速穿刺或肝活组织检查一秒钟快速穿刺或B超指引下肝超指引下肝穿刺，对肝硬化确定诊断和明确病因有重要价值。穿刺，对肝硬化确定诊断和明确病因有重要价值。4门静脉测压是评价降门脉压力药物疗效的金标门静脉测压是评价降门脉压力药物疗效的金标准。准。5腹水检查腹水检查：诊断性穿刺：诊断性穿刺诊断诊断 主要依据：主要依据：病史病史 症状体征症状体征 肝功能试验肝功能试验 影像学检查影像学检查 病因诊断病因诊断应作病毒性肝炎标志物排除由肝炎引起的肝硬化。应作病毒性肝炎标志物排除由肝炎引起的肝硬化。怀疑怀疑Wilson病应由眼科检查病应由眼科检查K-F环，测定血清铜兰蛋环，测定血清铜兰蛋白、尿铜、血铜等。白、尿铜、血铜等。病理诊断：肝活组织检查可明确诊断及病理分病理诊断：肝活组织检查可明确诊断及病理分类类肝脏储备功能诊断肝脏储备功能诊断：Child-Pugh分级分级 鉴别诊断鉴别诊断 肝、脾肿大：与血液病、代谢性疾病的肝脾肿大鉴别肝、脾肿大：与血液病、代谢性疾病的肝脾肿大鉴别腹水的鉴别诊断腹水的鉴别诊断 并发症的诊断和鉴别诊断并发症的诊断和鉴别诊断 1.胃底食管静脉破裂出血胃底食管静脉破裂出血诊断：表现为上消化道大出血，急症胃镜检查诊断：表现为上消化道大出血，急症胃镜检查(一般一般在入院后在入院后6 h内内)明确出血部位和原因明确出血部位和原因鉴别诊断：鉴别诊断：门静脉高压性胃病或溃疡病引起的出血门静脉高压性胃病或溃疡病引起的出血单纯肝硬化引起门静脉高压还是由门脉血栓或癌栓引起的单纯肝硬化引起门静脉高压还是由门脉血栓或癌栓引起的 2.感染感染：需要确定有无感染以及感染的部位和病原。需要确定有无感染以及感染的部位和病原。患者在短期内腹水迅速增加，伴腹痛、腹胀、发热、患者在短期内腹水迅速增加，伴腹痛、腹胀、发热、腹水检查白细胞腹水检查白细胞0.5X109/L或中性白细胞或中性白细胞0.25X109/L，就可诊断，就可诊断SBP 3.肝肾综合征肝肾综合征诊断主要标准为：在没有休克、持续细菌感染、失诊断主要标准为：在没有休克、持续细菌感染、失水和使用肾毒性药物情况下，血清肌酐水和使用肾毒性药物情况下，血清肌酐132.6 mol/L或或24小时肌酐清除率小时肌酐清除率40ml/分；在停用利尿剂和分；在停用利尿剂和用用1.5L血浆扩容后，上述二项肾功能指标没有稳定血浆扩容后，上述二项肾功能指标没有稳定持续的好转。蛋白尿持续的好转。蛋白尿500mg/d，超声检查未发现梗，超声检查未发现梗阻性泌尿道疾病或肾实质疾病。阻性泌尿道疾病或肾实质疾病。附加标准附加标准 尿量尿量500ml/d；尿钠尿钠血浆渗透压；血浆渗透压；尿尿RBC50/高倍视野；高倍视野；血钠血钠130mmol/L。鉴别诊断：急慢性肾功能衰竭；医源性肾衰鉴别诊断：急慢性肾功能衰竭；医源性肾衰 4.原发性肝癌原发性肝癌：患者出现肝肿大、肝区疼痛、有或：患者出现肝肿大、肝区疼痛、有或无血性腹水、无法解释的发热要考虑此症，血清甲无血性腹水、无法解释的发热要考虑此症，血清甲胎蛋白持续升高或胎蛋白持续升高或B超提示肝占位病变时应高度怀疑，超提示肝占位病变时应高度怀疑，CT可确诊。可确诊。5.肝性脑病肝性脑病 6.肝肺综合征肝肺综合征HPS临床表现，立位呼吸室内空气时动脉氧分压临床表现，立位呼吸室内空气时动脉氧分压20mmHg。鉴别诊断：肺动脉高压鉴别诊断：肺动脉高压治疗治疗 一、治疗原则一、治疗原则肝肝硬硬化化治治疗疗应应该该是是综综合合性性的的，首首先先针针对对病病因因进进行行治治疗，晚期主要针对并发症治疗。疗，晚期主要针对并发症治疗。二、一般治疗二、一般治疗1休息休息 2饮饮食食 营营养养疗疗法法对对于于肝肝硬硬化化病病人人特特别别是是营营养养不不良良者降低病残率及死亡率有作用。者降低病残率及死亡率有作用。三、药物治疗三、药物治疗 无肯定有效的逆转肝硬化的药物无肯定有效的逆转肝硬化的药物活血化瘀软坚的中药已取得一定疗效活血化瘀软坚的中药已取得一定疗效 四、腹水治疗四、腹水治疗五、并发症的治疗五、并发症的治疗（一）胃底食管静脉破裂出血（一）胃底食管静脉破裂出血1重症监护重症监护 2控制急性出血控制急性出血 3预防再出血预防再出血(二二)自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎主要致病菌为革兰阴性菌主要致病菌为革兰阴性菌(占占70)由于由于SBP后果严重，如临床上怀疑后果严重，如临床上怀疑SBP或腹水中性白或腹水中性白细胞细胞250/mm3，应立即行经验性治疗，应立即行经验性治疗抗生素首选头孢噻肟抗生素首选头孢噻肟(凯福隆凯福隆)2g q12h v或头孢三嗪或头孢三嗪2g qd v，在用药后，在用药后48小时再行腹水检查，如中性白小时再行腹水检查，如中性白细胞数减少一半，可认为抗生素治疗有效，疗程细胞数减少一半，可认为抗生素治疗有效，疗程510天。天。为了预防复发，可口服环丙沙星为了预防复发，可口服环丙沙星400mg/天。天。高危病人高危病人(腹水蛋白腹水蛋白95，B级级7595，C级级为为5080。呕血、黄疸、腹水是预后不利的因素。呕血、黄疸、腹水是预后不利的因素。肝移植的开展已明显地改变了肝硬化病人的预后。肝移植的开展已明显地改变了肝硬化病人的预后。