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查对制度1复习条款病人身份唯一标识管理制度无名患者身份确认的方法住院患者身份识别制度腕带标识使用制度重点环节患者身份识别制度查对制度内容目录2第三章 患者安全一、确立查对制度，识别患者身份六条、六款六条3.1.1-3.1.6每条下一款，共六款3.1.1.13.1.6.13【C】对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。3.1.1 对就诊患者施行唯一标识管理。（如医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）4【B】符合“C”，并对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。【A】符合“B”，并对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、ICU、手术室）使用条码管理。53.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（）【C】1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、实施仪器检查等各类诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、性别、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。6【B】符合“C”，并1.各科室严格执行查对制度。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。73.1.3.1实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。【C】1.明文規定实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或家属告知，记录在病历之中。2.重点是对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品与耗材等时履行书面知情同意手续。（与2.6.3.1条款相同）83.1.4.1 完善肿瘤急重症关键流程（留观、病房、手术室、ICU之间流程）的患者识别措施，有转科交接登记制度。【C】1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其留观、病房、手术室、ICU之间的转接。2.对重点患者，如手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。4.对儿童、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。93.1.5 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、手术室、急重症留观等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等。【C】1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。2.至少在ICU、手术室、急重症留观使用“腕带”识别患者身份。10【B】符合“C”，并1.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并有信息系统支持使用条形码“腕带”识别患者身份。11患者身份识别的重要性-是诊疗活动中的重要步骤。是确保各项检查、治疗安全的基础患者身份识别的内容姓名 床号 科室 性别 年龄住院号 门诊号 身份证123.1.6.1职能部门要落实其督导职能，并有记录。【C】1.职能部门将“确立查对制度，识别患者身份”作为医疗安全管理与监督的重点内容。2.对执行程序与内容有工作记录。3.制订需由多部门连贯/协同实施“查对、识别、转接”的制度与程序。【B】符合“C”，并1.有定期（至少每季一次）向院科两级“反馈”情况的制度与记录，并提出改进措施。2.抽查相关人员知晓“反馈”的情况与落实的改进措施。【A】符合“B”，并用数据或实例证实对反馈的问题持续改进有成效。一、目的：通过严格执行查对制度，提高对患者身份识别的正确性，确保执行的诊疗活动过程准确无误，保障患者安全。二、范围：适用门、急诊、住院患者正。病人身份唯一标识管理制度133.1.6.1职能部门要落实其督导职能，并有记录。【C】1.职能部门将“确立查对制度，识别患者身份”作为医疗安全管理与监督的重点内容。2.对执行程序与内容有工作记录。3.制订需由多部门连贯/协同实施“查对、识别、转接”的制度与程序。【B】符合“C”，并1.有定期（至少每季一次）向院科两级“反馈”情况的制度与记录，并提出改进措施。2.抽查相关人员知晓“反馈”的情况与落实的改进措施。【A】符合“B”，并用数据或实例证实对反馈的问题持续改进有成效。三、内容：1、每位来院就诊病人必须如实提供身份信息，收费建卡处工作人员输入病人信息时必须加以核对，对有疑问的病人信息加以核实。2、门急诊护士在对病人评估时需核对患者姓名、年龄、性别等基本信息，发现不符及时纠正。3、门诊病人在医院就诊，建立就诊卡注册信息时应用软件产生唯一标识病人ID。病人身份唯一标识管理制度143.1.6.1职能部门要落实其督导职能，并有记录。【C】1.职能部门将“确立查对制度，识别患者身份”作为医疗安全管理与监督的重点内容。2.对执行程序与内容有工作记录。3.制订需由多部门连贯/协同实施“查对、识别、转接”的制度与程序。【B】符合“C”，并1.有定期（至少每季一次）向院科两级“反馈”情况的制度与记录，并提出改进措施。2.抽查相关人员知晓“反馈”的情况与落实的改进措施。【A】符合“B”，并用数据或实例证实对反馈的问题持续改进有成效。三、内容：4、病人在门诊就诊时，应用软件通过病人ID确认病人身份，通过挂号号码来确定本次就诊信息。5、病人在换卡、挂失卡时，病人ID 保持不变。6、病人办理入院时，病人ID保持不变，由病人ID 产生住院号，住院号也是唯一标识，住院号由 固定号码+住院次数 组成。出入院工作人员必须核对病人姓名、性别、年龄、住院号、诊断、入住科室、身份证号、联系方式等信息，发现不符及时纠正。病人身份唯一标识管理制度153.1.6.1职能部门要落实其督导职能，并有记录。身份确认流程16无名患者身份确认的方法1、身份确认前：（1）首诊护士给患者戴上腕带并注明：姓名（无名日期）；性别（男女）；年龄（不详）；病历号；过敏史（不详）。（2）如需检查、手术、住院，各类单子均填写无名、病历号、性别等。（3）报告总值班或保卫科，联系政府相关部门协助确认患者身份。172、身份确认后：（1）联系患者家属，确认患者姓名，并换上标有患者正确姓名、年龄等信息的腕带。（2）未住院的无名患者如在离开急诊室时其身份已得到确认，应在急诊病历上记录。18无名患者身份确认流程无名患者就诊佩戴腕带填写：姓名（无名日期 序号）；性别（男/女）；年龄（不详）；病历号；过敏史（不详）如需检查、手术、住院，各类单子均填写无名日期、病历号、性别等所有治疗操作前须核对手腕带上的信息，作为患者身份识别的依据至少同时使用两项病人基本信息作为识别的方法，不得仅以房间或床号作为识别的依据标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时由护士或医技人员核对患者身份心电图、B超、拍胸片、CT、MRI、病理检查等辅助检查时，由辅助科室医技人员及护送的工作人员核对患者身份19住院患者身份识别制度-护理制度-第七章 病区管理制度-第六节 1、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，使用姓名、性别、年龄三项内容识别患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。2、患者入院后建立床头卡，保持字迹清晰，信息准确。护士接待新患者再次核对床头卡信息是否准确。3、护理人员在护理活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种（姓名、性别、年龄、职业、住院号、地址及联系电话等）方法确认患者身份，不得仅以床号作为识别的依据，邀请患者说出自己的姓名。4、介入治疗或有创治疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食及其他诊疗活动前，医护人员应严格查对，确认患者身份，并让患者或家属陈述患者姓名，确保患者身份无误。205、对重症监护病房、急诊、手术患者；对病情危重、意识不清、急救、镇静期间患者；对语言交流障碍、年龄3岁患者、身份无法识别等患者必须使用“腕带”标识作为患者身份识别信息载体。对意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，如有陪同人员，还必须由陪同人员陈述患者姓名。6、腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目至少包括：姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、诊断、血型等信息。必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对无误后佩戴。217、患者使用腕带应舒适，松紧度适宜，皮肤完整无破损。8、患者转床、转科时，严格执行患者身份识别和交接规定，必须及时更新床头牌、住院患者一览牌、病历夹等，认真做好识别和交接记录，并做到二人核对，确保患者身份识别各种信息的一致性,并双签名于交接登记本上。9、无法进行患者身份确认的无名患者，应由两名医务人员共同核定患者信息，填写为无名氏，同时注明患者性别及其他相关信息。如同时存在两名及两名以上者，应按序号依次排列。转科交接时，核对腕带，由双方共同确认患者身份。22 患者身份识别是诊疗活动中的重要步骤,是确保各项检查,治疗安全的基础。病情危重、意识障碍、新生儿、手术、不同语种或语言交流障碍等患者必须按规定使用“腕带”标识。1、凡手术病人、小儿、危重、意识障碍、不同语种或语言交流障碍病人均需要佩戴腕带标识。2、需要系腕带的患者,在患者入院时,由责任护士为其佩戴，并填全腕带内容。手术和危重病人在医生开出医嘱后，由责任护士为其佩戴腕带。腕带标识使用制度-护理制度-第四章 护理安全管理制度-第五节 233、将腕带系于病人的左手腕,松紧适宜,以防脱落，并嘱咐病人无特殊情况不得卸下腕带。4、腕带填写内容有科室、床号、姓名、年龄、性别、住院号，填写后需经二人核查并告知病人佩戴注意事项。5、病人出院时由责任护士为其卸除腕带，使用后的腕带投入医疗垃圾。腕带标识使用制度-护理制度-第四章 护理安全管理制度-第五节 241、转科患者的身份识别程序（1）患者需要办理转科时，由转出及转入科室护士，按照患者身份识别制度的有关规定共同确认患者身份，认真做好识别并进行详细交接班。（2）患者转出入病房和ICU之间，由病房护士和ICU护士按照患者身份识别制度的有关规定共同确认患者身份，认真做好识别并进行详细交接记录。（3）患者转科时，必须及时更新床头牌、住院患者一览牌、病历夹等，由转出科室和转入科室医务人员认真做好识别并进行详细交接登记。重点环节患者身份识别制度-护理制度-第四章 护理安全管理制度-第七节 25（4）病房与手术室间相互转接患者：手术前由病房责任护士确认患者身份，为需手术患者佩戴“腕带”。主管医生进行手术部位标记。对手术患者核对，依据手术通知单和患者病历查对：患者姓名、性别、年龄、住院号、诊断、血型、手术名称、手术部位(左、右)等。接患者之前：手术室工作人员与病房护士到床头交接查对患者，填写“手术患者转送交接单”；还必须与清醒的患者交谈查对，进行患者上述信息的核对确认。进入手术间之后，麻醉医师、手术医师和手术室护士要严格按手术安全核查表的要求核对，并及时规范填写相关内容，入病案保存。手术后，手术医师、麻醉医师、工作人员与病区（ICU）护士做好病情、药品及物品的交接，填写手术室与病房患者交接记录单，无误后方可离开。26（5）对意识不清、语言交流障碍、身份无法识别患者等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，在交接时，除使用“腕带”对患者进行识别交接外，如有陪同人员，还必须由陪同人员陈述患者姓名或确认患者身份。273、输血患者身份识别程序 （1）采集血样核对：按流程要求由两名医护人员核对“输血申请单”和贴好标签的试管，核对患者姓名、性别、年龄、住院号（门诊号）、科别（病房/急诊）、床号、血型（含Rh因子）和诊断等信息，并邀请患者说出自己的姓名，与患者核实无误后再采集血样。采血者核对执行后，在临时医嘱执行单上签全名。采血时严禁同时采集两个患者的血样本。（2）取血时核对：由取血者和发血者认真核对输血申请单、交叉配血报告单、血袋标签上的内容，逐一仔细核对三者是否一致；检查血袋有无破损、渗漏、血液有无凝块、变色等异常情况。确认无误，签全名方可把血取回。283、输血患者身份识别程序 （3）输血时核对：输血前，医护人员再次核查受血者姓名、性别、年龄、床号、住院号等资料，输血时，由两位医务人员认真进行三查八对（三查：检查血制品的质量、有效期及输血装置是否完好；八对：床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉实验配血结果、血液的剂量及种类）。邀请患者说出自己的姓名，确认无误后方可输入29 4、介入或有创诊疗活动患者身份识别程序 护士采用“患者姓名、性别、年龄、住院号、病区”不少于三种方式，以及邀请患者或者陪护人员说出患者姓名来确认的方法，识别患者身份，根据医嘱做好术前准备。介入或有创诊疗活动开始前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保患者身份明确并实施正确的操作。305、标本采集、给药、发放特殊饮食患者身份识别程序 采用“患者姓名、性别、年龄、住院号、病区”不少于三种方式，以及邀请患者或者陪护人员说出患者姓名来确认的方法，识别患者身份，严格执行“三查七对”制度，为患者进行相关服务。31查对制度 -护理制度 第二章 护理工作制度 第十六节 查对制度1、医嘱查对制度（1）处理医嘱，应做到班班查对。（2）一般情况下医嘱需经第二人核对无误后方可执行。对有疑问的医嘱，需向有关医师询问清楚后方可执行。（3）临时医嘱执行后签全名和执行时间，对过敏试验和输血需两人核对签名，长期药类医嘱每日需要两人核对，核对后在医嘱执行单床号和姓名之间打蓝勾，在医嘱核对登记簿双签名。（4）抢救患者执行口头医嘱时，护士应向医生重复背述，准确无误后方可执行。在执行前需经双人核对检查，并保留用过的空安瓿，经两人核对准确无误后方可弃去，抢救结束及时准确记录。（5）在执行医嘱时患者提出疑问，应再次复核、无误后方可执行。32查对制度-护理制度 第二章 护理工作制度 第十六节 2、服药、注射、处置查对制度（1）发药、注射、处置前必须严格执行“三查七对”。三查：操作前查、操作中查、操作后查；七对：住院号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。（2）摆药前要检查药品质量，水剂、片剂有无变质，安瓿、针剂有无裂痕、沉淀、变色、杂质等，药品有效期和批号不符合要求或标签不清者，不得使用。摆药后必须经第二人核对后方可配制。（3）配制好药物后，护士在输液袋上签全名及时间，字迹清晰可辨。（4）易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史，过敏试验结果应有两人验证并签名。使用毒麻、精神性药物时，需两人严格仔细核对，用后保留空安瓿。（5）如在服药、注射、处置过程中，患者发生异常反应，应及时停药，保留剩余药物。做好记录，通知医生并上报药剂科和护理部。如对药液有异议，封存药物，可通知相关部门进行检验。（6）发药、注射时，患者如提出疑问，应及时查对，无误时方可执行。33查对制度-护理制度 第二章 护理工作制度 第十六节 3、输血查对制度（1）根据医嘱，两名医护人员持输血申请单和贴好交叉配血实验条码的试管，核对病历中患者科室、床号、姓名、住院号、性别、年龄、血型和诊断，床前再次核对后采集血样。（2）由医护人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。（3）配血合格后，由医护人员到输血科取血。34查对制度-护理制度 第二章 护理工作制度 第十六节 3、输血查对制度（4）取血者与发血者必须共同核对患者床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血相容实验结果、血液种类和剂量，以及保存血的外观、有效期等，准确无误并经双方共同签字后方可取回。（5）、输血前查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。（6）、输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋完整性，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。35查对制度-护理制度 第二章 护理工作制度 第十六节3、输血查对制度（7）、输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到病人床旁核对床号，询问病人姓名，询问血型，以确认受血者输血信息。（8）、完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存24小时。36查对制度-护理制度 第二章 护理工作制度 第十七节 1、每日查对患者医嘱饮食种类，核对患者床头饮食标志，并向患者做好相应的宣教指导。2、患者就餐时，查对床头饮食卡与患者饮食种类是否相符，自备饮食与医嘱饮食种类是否相符。3、对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实。4、对禁食患者，应设有醒目标志，并告诉患者或家属禁食的原因和时限。5、因病情限制食物的患者，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。37总结-身份识别的最终目标-病人的安全将正确的治疗护理在正确的时间用正确的方法落实在正确的患者身上3839