上消化道出血的护理查房.doc

上消化道出血的护理查房
时间：2016.11.10
地点：护办室
主讲人：张梅
查房内容：上消化道出血
护士长：大家好，今天把大家召集在一起组织这次的护理查房是为了讨论一下上消化道出血病人的有关知识及护理
护士长：首先请责任护士来阐述一下上消化道出血的概念及病因
朱成玲：
（一）概念
1、上消化道（考点）：Treitz屈氏韧带以上：包括食管、胃、十二指肠、空肠上段和胰胆道。胃空肠吻合术后（毕Ⅱ式）的空肠病变出血亦属此范围。下消化道：Treitz韧带以下。
2、上消化道大量出血一般指在数小时内的失血量超过l000ml或循环血容量的20%，其主要临床表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。这是临床常见的急症。
（二）病因
1、上消化道大量出血的病因很多，常见者有消化性溃疡，急性胃粘膜损害，食管、胃底静脉曲张和胃癌。出血也是消化性溃疡最常见的并发症。
2、食管贲门粘膜撕裂综合征、血管畸形、胃癌以外的上消化道肿瘤、上胃肠道邻近器官或组织的病变累及或破入上胃肠道以及全身性疾病引起上胃肠道的损害或出血倾向等也都可以导致上消化道大出血。
3、注：一个病人服用了阿斯匹林之类的药物引起的上消化道出血——急性胃炎；一个病人有上腹痛，进食后缓解，然后引起出血——十二指肠溃疡引起的出血；一个病人有肝病史，出现了出血——食管胃底静脉曲张引起的出血；一个孕妇反复呕吐引起的上消化道出血——贲门粘膜撕裂。
护士长：下面请责任护士来介绍一下病人基本情况及病情
朱成玲
患者刘金涛男 48岁，因“呕紫红色液体伴黑便一天”入院。患者有转氨酶偏高史，具体病因不详。体格检查：T：36.2℃ P:78次/分 R：20次/分 BP：130/90mmHɡ 神志清楚，精神差，步入病房。辅助检查：大便镜示RBC（++） 颜色黑色，隐血（+）；入院诊断：1.上消化道出血 2.胆囊结石 3.脂肪肝。医嘱给予一级护理，病重，暂禁食，卧床休息。予抑酸护胃 止血及补液等对症支持治疗。嘱家属加强陪护。
护士长：请阐述该疾病的临床表现
程莹：
（一）呕血、黑便
　　呕血黑便是特征性表现，每日出血量5~10ml，粪隐血试验可呈阳性反应，每日出血量50—100ml可出现黑便。胃内积血量200—300ml，可引起呕血，一次出血量不超过400ml，无全身症状。如出血后血液在胃内潴留，因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色，如出血量多，速度快则常呕新鲜血液。黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经腔内硫化物作用形成硫化铁所致。
（二）失血性周围循环衰竭
　　消化道失血因失血量过大，出血速度过快，出血不止可致急性周围循环衰竭。临床上可出现头昏、乏力、心悸、恶心、口渴、出冷汗、黑蒙或昏厥、皮肤灰白、湿冷，进一步四肢湿冷、心率加快、血压下降，甚至休克，需要积极抢救治疗
（三）贫血
　　慢性严重消化道出血患者可出现贫血相关临床表现，如疲乏困倦，轻度无力、活动后气促心悸，头昏眼花以及皮肤粘膜、甲床苍白。
（四）氮质血症
　　可分为肠源性、肾性和肾前性氮质血症，肠源性氮质血症指在大量上消化道出血后，血液蛋白的分解物在肠道被吸收，以致血中氮质升高。
（五）发热
　　大量出血，多数病人在24小时内常出血低热，持续数日～一星期，发热原因可能是由于血流量减少、贫血、周围循环衰竭，血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍

护士长：根据患者病情提出以下几个护理问题
常静茹：
1. 体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，体液摄入不足有关。
2. 活动无耐力：与血容量减少有关。
3. 排便异常：与上消化道出血有关。
4. 焦虑：与陌生环境，健康受到威胁，担心疾病后果有关。
5. 潜在并发症：窒息。

胡护士长：简述根据患者病情给出的治疗方案
常静茹：
一．一般治疗
大出血宜取平卧位，并将下肢抬高，头侧位，以免大量呕血时血液反流引起窒息，必要时吸氧、禁食。少量出血可适当进流食，对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。应加强护理，记录血压、脉搏、出血量及每小时尿量，保持静脉通路，必要时进行中心静脉压测定和心电图监护。

二.补充血容量
当血红蛋白低于70g/L、收缩压低于90mmHg时，应立即输入足够量全血。肝硬化患者应输入新鲜血。开始输液应快，但老年人及心功能不全者输血输液不宜过多过快，否则可导致肺水肿，最好进行中心静脉压监测。如果血源困难可给右旋糖酐或其他血浆代用品。

三.止血措施
（1）药物治疗①近年来对消化性溃疡疗效最好的药物是质子泵抑制剂奥美拉唑，H2受体拮抗剂西米替丁或雷尼替丁，或雷尼替丁在基层医院亦较常用。上述三种药物用药3～5日血止后皆改为口服。对消化性溃疡和糜烂性胃炎出血，可用去甲肾上腺素8mg加入冰盐水100ml口服或作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶口服应用。凝血酶需临床用时新鲜配制，且服药同时给予H2受体拮抗剂或奥美拉唑以便使药物得以发挥作用。②食管、胃底静脉曲张破裂出血时，垂体后叶素是常用药物，但作用时间短，主张小剂量用药。患高血压病、冠心病或孕妇不宜使用。
（2）三腔气囊管压迫止血适用于食管、胃底静脉曲张破裂出血。如药物止血效果不佳，可考虑使用。该方法即时止血效果明显，但必须严格遵守技术操作规程以保证止血效果，并防止窒息、吸入性肺炎等并发症发生。
（3）内镜直视下止血对于门脉高压出血者，可采取①急诊食管曲张静脉套扎术；②注射组织胶或硬化剂如乙氧硬化醇、鱼肝酸油钠等。一般多主张注射后用H2受体拮抗剂或奥美拉唑，以减少硬化剂注射后因胃酸引起溃疡与出血；对于非门脉高压出血者，可采取①局部注射1/10000肾上腺素盐水；②采用APC电凝止血；③血管夹（钛夹）止血。
（4）手术治疗经上述处理后，大多数上消化道大出血可停止。如仍无效可考虑手术治疗。食管、胃底静脉曲张破裂可考虑口腔或脾肾静脉吻合等手术。胃、十二指肠溃疡大出血患者早期手术可降低死亡率，尤其是老年人不宜止血又易复发，更宜及早手术，如并发溃疡穿孔、幽门梗阻或怀疑有溃疡恶变者宜及时手术。
护士长：根据患者病情讲一下护理措施及健康教育
赵炳丽：
[病情观察］
1．观察血压、体温、脉搏、呼吸的变化。
2．在大出血时，每15—30min测脉搏、血压，有条件者使用心电血压监护仪进行监测。
3．观察神志、末梢循环、尿量、呕血及便血的色、质、量。
4．有头晕、心悸、出冷汗等休克表现，及时报告医师对症处理并做好记录。
[对症护理］
（一）出血期护理
1．绝对卧床休息至出血停止。
2．烦躁者给予镇静剂，门脉高压出血患者烦躁时慎用镇静剂。
3．耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，消除紧张、恐惧心理。
4．污染被服应随时更换，以避免不良刺激。
5．迅速建立静脉通路，尽快补充血容量，用5％葡萄糖生理盐水或血浆代用品，大量出血时应及时配血、备血，准备双气囊三腔管备用。6．注意保暖。
（二）呕血护理
1．根据病情让患者侧卧位或半坐卧位，防止误吸。
2．行胃管冲洗时，应观察有无新的出血。
[一般护理]
1．口腔护理出血期禁食，需每日2次清洁口腔。呕血时应随时做好口腔护理保持口腔清洁、无味。
2．便血护理大便次数频繁，每次便后应擦净，保持臀部清洁、干燥，以防发生湿疹和褥疮。
3．饮食护理出血期禁食；出血停止后按序给予温凉流质、半流质及易消化的软饮食；出血后3d未解大使患者，慎用泻药。
4．使用双气囊三腔管压迫治疗时，参照双气囊三腔管护理常规。
5．使用特殊药物，如施他宁、垂体后叶素时，应严格掌握滴速不宜过快，如出现腹痛、腹泻、心律失常等副作用时，应及时报告医师处理。
[健康指导]
1．保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。
2．注意饮食卫生、合理安排作息时间。
3．适当的体育锻炼、增强体质。
4．禁烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物。
5．在好发季节注意饮食卫生，注意劳逸结合。
6．对一些可诱发或加重溃疡病症状，甚至引起并发症的药物应忌用如水杨酸类、利血平、保泰松等
护士长：最后我们来讲一下该疾病的饮食调理
经常喝牛奶可预防上消化道出血。溃疡病所致的上消化道出血，多因酸性胃液销蚀胃壁，损伤血管所致，为防止晚间胃酸分泌高峰期分泌过多胃酸，临睡时喝杯热牛奶，可保护胃黏膜并中和胃酸，并可有效地预防反复发作的胃出血。
宜多吃新鲜蔬菜和水果。凡有出血倾向者，宜多吃含维生素C、维生素 K 食物，绿叶蔬菜中维生素中C含量很丰富，柑橘、柚子、番茄、柠檬中维生素C的含量也很高。菠菜、卷心菜、花菜、油菜和植物油中维生素 K 的含量较高。多吃含维生素C、维生素 K 新鲜水果和蔬菜， 能改善毛细血管的渗透性，降低血管的脆性，有利于止血。还可多进食花生衣、白木耳、荠菜、金针菜、百合、藕汁、乌贼骨等，有止血作用的食物。
饮食禁忌
1、忌食酒、烟、浓茶、咖啡：经常饮用烈性酒，对胃黏膜有较大刺激，上消化道出血患者应禁饮。长期嗜酒，对肝脏的损害也较大，会影响凝血因子的合成，极易诱发上消化道出血。
烟叶中的有害成分对消化道黏膜有较大的刺激作用，易使消化道黏膜发炎，造成幽门及食道下端括约肌功能紊乱，以致胆汁及胃内容物返流，加重病情。对有上消化道出血病史的患者4，禁烟尤为重要。
浓茶、浓咖啡可强烈刺激胃酸分泌，不利于消化道炎症的消退和溃疡面的愈合，因而有消化道出血病史的患者不宜喝浓茶和浓咖啡。
2、禁忌辛辣及刺激性食物：辛辣、香燥、油煎等食品性热动火，另外海腥发物刺激性较大，可损伤胃肠黏膜，引起出血。