消化道出血量的评估.doc

消化道出血量的评估
消化道出血量的评估
一般每日出血量在5ml以上,大便色不变,但匿血试验就可以为阳性，50～100ml以上出现黑粪。如果出血量比较大的话，一般根据血容量减少导致周围循环的改变，作出判断.现代消化道出血诊治指南
一、一般状况
失血量少，在400ml以下，血容量轻度减少，可由组织液及脾贮血所补偿，循环血量在1h内即得改善，故可无自觉症状.当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时，表示急性失血在400ml以上；如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，表示出血量大，失血至少在1200ml以上；若出血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急性失血已达2000ml以上。
二、脉搏
脉搏的改变是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减、最初的机体代偿功能是心率加快。小血管反射性痉挛，使肝、脾、皮肤血窦内的储血进入循环，增加回心血量，调整体内有效循环量,以保证心、肾、脑等重要器官的供血。一旦由于失血量过大，机体代偿功能不足以维持有效血容量时,就可能进入休克状态.所以，当大量出血时,脉搏快而弱（或脉细弱），脉搏每分钟增至100～120次以上，失血估计为800～1600ml；脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达1600ml以上。
有些病人出血后，在平卧时脉搏、血压都可接近正常，但让病人坐或半卧位时，脉搏会马上增快，出现头晕、冷汗，表示失血量大。如果经改变体位无上述变化,测中心静脉压又正常,则可以排除有过大出血。
三、血压
血压的变化同脉搏一样，是估计失血量的可靠指标.
当急性失血800ml以上时（占总血量的20％），收缩压可正常或稍升高，脉压缩小。尽管此时血压尚正常，但已进入休克早期,应密切观察血压的动态改变。急性失血800～1600ml时(占总血量的20%～40%），收缩压可降至9.33～10.67kPa（70～80mmHg），脉压小.急性失血1600ml以上时（占总血量的40%),收缩压可降至6.67~9.33kPa(50～70mmHg），更严重的出血，血压可降至零.
有人主张用休克指数来估计失血量,休克指数=脉率/收缩压＊。正常值为0。58，表示血容量正常,指数=1，大约失血800～1200ml（占总血量20％~30%），指数〉1，失血1200～2000ml（占总血量30%～50%）. 有时，一些有严重消化道出血的病人，胃肠道内的血液尚未排出体外，仅表现为休克，此时应注意排除心源性休克（急性心肌梗死）、感染性或过敏性休克，以及非消化道的内出血（宫外孕或主动脉瘤破裂）。若发现肠鸣音活跃，肛检有血便，则提示为消化道出血.
四、血象
血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度.但在急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，上述数值可以暂时无变化.一般需组织液渗入血管内补充血容量，即3～4h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至7g以下，表示出血量大，在1200ml以上。大出血后2～5h，白细胞计数可增高，但通常不超过15×109/L。然而在肝硬化、脾功能亢进时,白细胞计数可以不增加。
五、尿素氮
上消化道大出血后数小时，血尿素氮增高，1～2天达高峰，3~4天内降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液进入小肠，含氮产物被吸收.而血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降，则不仅尿素氮增高，肌酐亦可同时增高.如果肌酐在133μmol/L（1。5mg％）以下，而尿素氮
〉14.28mmol/L(40mg％)，则提示上消化道出血在1000ml以上。