休克的治疗和护理.pptx

休克休克休克的治疗和护理1/38v第一节第一节 概概 述述v第二节第二节 休克分类与特点休克分类与特点v第三节第三节 休克发展过程休克发展过程v第四节第四节 休克临床表现休克临床表现v第五节第五节 休克治疗标准休克治疗标准v第六节第六节 休克抢救流程休克抢救流程v第七节第七节 休克护理办法休克护理办法休克的治疗和护理2/38 休克休克是指机体在各种致病原因侵袭下引发以有效是指机体在各种致病原因侵袭下引发以有效循环血量锐减，微循环灌注不足，细胞代谢紊乱及循环血量锐减，微循环灌注不足，细胞代谢紊乱及主要脏器损害所产生一个危急综合征。所以，休克主要脏器损害所产生一个危急综合征。所以，休克本身不是一个独立疾病，而是由各种原因造成一个本身不是一个独立疾病，而是由各种原因造成一个共同病理生理过程，常可发展成为多器官功效障碍共同病理生理过程，常可发展成为多器官功效障碍综合征，其临床死亡率较高。综合征，其临床死亡率较高。第一节第一节 概概 述述休克概念休克概念休克的治疗和护理3/38休克发病机制休克发病机制血容量充分血容量充分心泵功效正常心泵功效正常血管容量正常血管容量正常正常血液循环条件休克的治疗和护理4/38血容量血容量 心泵功效障碍心泵功效障碍血管容量血管容量 休休克克休克的治疗和护理5/38第二节第二节 休克分类与特点休克分类与特点v休克分为低血容量休克，感染性休休克分为低血容量休克，感染性休克，心源性休克、神经源必性休克克，心源性休克、神经源必性休克和过敏性休克五类。和过敏性休克五类。休克的治疗和护理6/38一一 低血容量休克低血容量休克v（一）急性大量出血（如上消化道出血，肝脾破裂（一）急性大量出血（如上消化道出血，肝脾破裂 、官外、官外孕及外伤性大出血等）引发，临床上称为失血性休克。孕及外伤性大出血等）引发，临床上称为失血性休克。v（二）大量血浆丧失（如严重烧伤时）引发，临床上称烧伤（二）大量血浆丧失（如严重烧伤时）引发，临床上称烧伤休克，主要因为大量血浆样体液丧失所致。休克，主要因为大量血浆样体液丧失所致。v（三）脱水（如急性肠梗阻、高位空肠瘘等）引发。因为猛（三）脱水（如急性肠梗阻、高位空肠瘘等）引发。因为猛烈呕吐，大量体液丢失所致。烈呕吐，大量体液丢失所致。v（四）严重创伤（如骨折、挤压伤、大手术等）引发，常称（四）严重创伤（如骨折、挤压伤、大手术等）引发，常称为创伤性休克，除主要原因为出血外，组织损伤后大量体液为创伤性休克，除主要原因为出血外，组织损伤后大量体液渗出，分解毒素释放以及细菌污染，神经原因等，均是发病渗出，分解毒素释放以及细菌污染，神经原因等，均是发病原因。原因。休克的治疗和护理7/38二二 感染性休克感染性休克（又称中毒性休克）（又称中毒性休克）休克的治疗和护理8/38 因为严重细菌感染（如败血症，阻塞性胆管因为严重细菌感染（如败血症，阻塞性胆管炎及腹膜炎等）引发，多见于严重革兰氏阴性杆炎及腹膜炎等）引发，多见于严重革兰氏阴性杆菌，也可见于革兰氏阳性菌，以及霉菌，病毒和菌，也可见于革兰氏阳性菌，以及霉菌，病毒和立克次体感染。临床上按其血液动力学改变分为立克次体感染。临床上按其血液动力学改变分为低排高阻型（低动力型、心输出量降低、周围血低排高阻型（低动力型、心输出量降低、周围血管收缩）和高排低阻型（高动力型、心输出量增管收缩）和高排低阻型（高动力型、心输出量增加，周围血管扩张）两类型。低排高阻型休克在加，周围血管扩张）两类型。低排高阻型休克在血液动力学方面改变，与普通低血容量休克相同，血液动力学方面改变，与普通低血容量休克相同，高排低阻型休克主要特点是血压靠近正常或略低，高排低阻型休克主要特点是血压靠近正常或略低，心输出量靠近正常或略高，外周总阻力降低，中心输出量靠近正常或略高，外周总阻力降低，中心静脉压靠近正常或更高，动静脉血氧分压差缩心静脉压靠近正常或更高，动静脉血氧分压差缩小等。小等。休克的治疗和护理9/38三三 心源性休克心源性休克 因为急性心肌梗塞，严重心律失常，心包填塞、肺动脉栓塞等引发，使左心室收缩功效减退，或舒张期充盈不足，致心输出量锐减。休克的治疗和护理10/38四四 神经源性休克神经源性休克 因为猛烈刺激（如疼痛、外伤等），引发强烈神经反射性血管扩张，周围阻力锐减，有效循环量相对不足所致。休克的治疗和护理11/38五五 过敏性休克过敏性休克 一些物质和药品、异体蛋白等，可使人一些物质和药品、异体蛋白等，可使人体发生过敏反应致全身血管骤然扩张，引体发生过敏反应致全身血管骤然扩张，引发休克。外科发休克。外科 常见休克多为低血容量休克，常见休克多为低血容量休克，尤其是创伤性休克，其次为感染性休克，尤其是创伤性休克，其次为感染性休克，在外科病人中多因为化脓性胆管炎、弥漫在外科病人中多因为化脓性胆管炎、弥漫性腹膜炎、绞窄性肠梗阻及烧伤败血症等性腹膜炎、绞窄性肠梗阻及烧伤败血症等引发。引发。休克的治疗和护理12/38第三节第三节 休克发展过程休克发展过程v依据休克病情发展过程，将休依据休克病情发展过程，将休克分为三期。克分为三期。休克的治疗和护理13/38一一 休克早期休克早期(轻度轻度)连续时间较短，病人表现为兴奋或烦躁不连续时间较短，病人表现为兴奋或烦躁不安、面包苍白、皮肤湿冷、心率加紧、脉搏安、面包苍白、皮肤湿冷、心率加紧、脉搏细数、收缩压正常或稍高，舒张压升高，故细数、收缩压正常或稍高，舒张压升高，故脉压差缩小，呼吸加紧，尿量降低等。脉压脉压差缩小，呼吸加紧，尿量降低等。脉压差缩小是血压下降先兆，对诊疗甲期休克很差缩小是血压下降先兆，对诊疗甲期休克很有意义，应子重视。有意义，应子重视。休克的治疗和护理14/38二二 休克期休克期(中度中度)连续时间较长，经典表现为表连续时间较长，经典表现为表情冷淡、反应迟钝、皮肤紫绍。情冷淡、反应迟钝、皮肤紫绍。呼吸急促、四肢颁冷、浅静脉下呼吸急促、四肢颁冷、浅静脉下陷、少尿或无尿，血压下降，脉陷、少尿或无尿，血压下降，脉压差更小。压差更小。休克的治疗和护理15/38三三 休克晚期休克晚期(重度重度)病情恶化，发生于心、肺、病情恶化，发生于心、肺、肾等器官功效衰竭为本期待征。肾等器官功效衰竭为本期待征。病人昏迷、无脉搏、无血压、无病人昏迷、无脉搏、无血压、无尿、全身广泛出血倾向，缺氧难尿、全身广泛出血倾向，缺氧难以纠正。以纠正。休克的治疗和护理16/38第四节第四节 休克临床表现休克临床表现v评价休克时应注意病人神志，皮评价休克时应注意病人神志，皮肤黏膜色泽和温度、血压、脉搏、肤黏膜色泽和温度、血压、脉搏、体温、尿量等。体温、尿量等。休克的治疗和护理17/38一一 休克早期休克早期 机体对休克代偿，相当于微循环痉挛期。机体对休克代偿，相当于微循环痉挛期。病人神志清醒、精神兴奋、躁动不安、面色病人神志清醒、精神兴奋、躁动不安、面色苍白、脉搏增快、血压改变不大，舒张压升苍白、脉搏增快、血压改变不大，舒张压升高脉压差高脉压差 变小、尿量正常或降低。如在此期变小、尿量正常或降低。如在此期给予诊疗及抗休克治疗，休克症状可快速得给予诊疗及抗休克治疗，休克症状可快速得以控制和逆转。以控制和逆转。休克的治疗和护理18/38二二 休克期休克期 机体失代偿进入微循环扩张期，机体失代偿进入微循环扩张期，精神由兴奋转为抑制，表情冷淡、感精神由兴奋转为抑制，表情冷淡、感觉迟钝、皮肤黏膜由苍白转为发绀或觉迟钝、皮肤黏膜由苍白转为发绀或出现花斑。四肢湿冷、呼吸浅促、脉出现花斑。四肢湿冷、呼吸浅促、脉搏细数、血压进行性下降、脉压差更搏细数、血压进行性下降、脉压差更小、尿量显著减小或无尿，并可出现小、尿量显著减小或无尿，并可出现进行性加重代谢性酸中毒。进行性加重代谢性酸中毒。休克的治疗和护理19/38三三 休克晚期休克晚期 病人神志不清、无脉搏、无血压、无病人神志不清、无脉搏、无血压、无尿、体温不升、呼吸微弱或不规则、全身尿、体温不升、呼吸微弱或不规则、全身出血倾向，如皮肤、黏膜出现瘀血斑，提出血倾向，如皮肤、黏膜出现瘀血斑，提醒已经有醒已经有DIC可能。另外见鼻衄、便血、可能。另外见鼻衄、便血、呕吐、咯血、腹胀，继之出现多脏器功效呕吐、咯血、腹胀，继之出现多脏器功效衰竭而死亡。衰竭而死亡。休克的治疗和护理20/38第五节第五节 休克治疗标准休克治疗标准v不论哪种休克，都有循环血量不不论哪种休克，都有循环血量不足，微循环障碍和不一样程度体足，微循环障碍和不一样程度体液代谢紊乱，所以治疗休克时应液代谢紊乱，所以治疗休克时应按以下标准处理。按以下标准处理。休克的治疗和护理21/38一一 扩容扩容 这是抗休克最基本也是最首要办这是抗休克最基本也是最首要办法之一，必须及时、快速、足量地补法之一，必须及时、快速、足量地补充血容量。充血容量。休克的治疗和护理22/38（一）（一）扩充血容量扩充血容量 普通采取两条静脉通道，一条通道确普通采取两条静脉通道，一条通道确保扩容需要，给予快速输液；另一路则确保扩容需要，给予快速输液；另一路则确保各种药品按时输入，但要注意药品配伍，保各种药品按时输入，但要注意药品配伍，详细统计给药种类、浓度、时间、反应等。详细统计给药种类、浓度、时间、反应等。休克的治疗和护理23/38（二）（二）惯用扩容液体惯用扩容液体 v电解质溶液：平衡盐溶液或等渗盐水，普通电解质溶液：平衡盐溶液或等渗盐水，普通先输入晶体液增加回心血量，降低血液黏稠先输入晶体液增加回心血量，降低血液黏稠度，改进微循环。度，改进微循环。v补充血容量：输全血、血浆等。补充血容量：输全血、血浆等。v右旋糖酐：能提升渗透压，惯用中、低分子右旋糖酐：能提升渗透压，惯用中、低分子两种。其中低分子右旋糖酐不但能扩容，也两种。其中低分子右旋糖酐不但能扩容，也可降低血液黏滞度及疏通微循环。可降低血液黏滞度及疏通微循环。休克的治疗和护理24/38二二 主动处理原发疾病主动处理原发疾病 外科治疗休克主要办法是主动地、适时地处理外科治疗休克主要办法是主动地、适时地处理原发疾病，这是抗休克治疗根本办法。但处理原发原发疾病，这是抗休克治疗根本办法。但处理原发疾病应在有效扩容同时主动准备和治疗。如因为腹疾病应在有效扩容同时主动准备和治疗。如因为腹膜炎引发休克，应在扩容基础上快速引流腹腔，降膜炎引发休克，应在扩容基础上快速引流腹腔，降低细菌及毒素；肠坏死、中毒性休克时在抢救休克低细菌及毒素；肠坏死、中毒性休克时在抢救休克同时快速开腹切除坏死肠管，解除原发疾病。切忌同时快速开腹切除坏死肠管，解除原发疾病。切忌因长时间抗休克治疗以至延误原发病抢救和治疗。因长时间抗休克治疗以至延误原发病抢救和治疗。休克的治疗和护理25/38三三 纠正酸碱平衡失调纠正酸碱平衡失调 休克时因为微循环障碍组织缺氧，产生大休克时因为微循环障碍组织缺氧，产生大量酸性产物，在休克早期主动扩容改进微循量酸性产物，在休克早期主动扩容改进微循环障碍情况下，普通酸中毒较易纠正。但重环障碍情况下，普通酸中毒较易纠正。但重度休克时酸性产物堆积结果机体发生严重酸度休克时酸性产物堆积结果机体发生严重酸中毒，应马上输入中毒，应马上输入5碳酸氢钠，详细剂量应碳酸氢钠，详细剂量应视酸中毒程度和血气分析结果来确定。视酸中毒程度和血气分析结果来确定。休克的治疗和护理26/38四四 应用血管活性药品应用血管活性药品 血管活性物质应用有两大类。血管活性物质应用有两大类。v其中一类为升压药品。其中一类为升压药品。这类药品为血管收缩剂，惯用有间羟胺、去甲肾这类药品为血管收缩剂，惯用有间羟胺、去甲肾上腺素，该类药除过敏性休克、神经性休克外，休上腺素，该类药除过敏性休克、神经性休克外，休克早期不用。克早期不用。v另一类为血管扩张药另一类为血管扩张药 惯用为小剂量多巴胺、多巴酚酊胺、酚妥拉明等，惯用为小剂量多巴胺、多巴酚酊胺、酚妥拉明等，该类药要在扩容完成之后应用。详细何时应用血管该类药要在扩容完成之后应用。详细何时应用血管收缩药，何时应用血管扩张药应视病情发展而定。收缩药，何时应用血管扩张药应视病情发展而定。休克的治疗和护理27/38 普通扩容后，血压仍低于普通扩容后，血压仍低于8.0kPa8.0kPa（60mmHg60mmHg），可应用血管收缩药，），可应用血管收缩药，但扩容后血压能维持在但扩容后血压能维持在12kPa12kPa（90mmHg90mmHg）以上时可适应用一些）以上时可适应用一些血管扩张药品。血管扩张药品。有心衰时可应用一些强心药品，以有心衰时可应用一些强心药品，以增加心肌收缩力和增加心搏出量。惯用增加心肌收缩力和增加心搏出量。惯用中剂量多巴胺、西地兰等。中剂量多巴胺、西地兰等。休克的治疗和护理28/38第六节第六节 休克抢救流程休克抢救流程v 卧床休息，头低位。开放气道并保持通畅，必要时气管插管卧床休息，头低位。开放气道并保持通畅，必要时气管插管v 建立大静脉通道、紧急配血备血建立大静脉通道、紧急配血备血v 大流量吸氧，保持血氧饱和度大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上以上v 监护心电、血压、脉搏和呼吸监护心电、血压、脉搏和呼吸v 留置导尿留置导尿/中心静脉置管测中心静脉压（中心静脉置管测中心静脉压（CVP），记每小时出入量（尤），记每小时出入量（尤其是尿量）其是尿量）v 镇静：地西泮镇静：地西泮510mg或劳拉西泮或劳拉西泮12mg肌肉注射或静脉注射肌肉注射或静脉注射v 假如有显著体表出血尽早外科止血，以直接压迫为主假如有显著体表出血尽早外科止血，以直接压迫为主血压：收缩压血压：收缩压90mmHg和（或）脉压差和（或）脉压差301休克的治疗和护理29/382 2v 初步容量复苏（血流动力学不稳定者），双通路输液：快速输液2040ml/kg等渗晶体液（如林格液或生理盐水 ）及胶体液（低分子右旋糖酐或羟基淀粉）100 200ml/510minv 经适当容量复苏后仍连续低血压则给予血管加压药：收缩压70100mmHg 多巴胺2.520g/（kgmin）收缩压70mmHg 去甲肾上腺素0.530g/minv 纠正酸中毒：机械通气和液体复苏无效严重酸中毒则考虑碳酸氢钠100250ml静脉滴注休克的治疗和护理30/38 评定休克情况：评定休克情况：v 血压：（体位性）低血压、脉压血压：（体位性）低血压、脉压 v 心率：多增快心率：多增快v 皮肤表现：苍白、昏暗、出汗、瘀斑皮肤表现：苍白、昏暗、出汗、瘀斑 v 体温：高于或低于正常体温：高于或低于正常v 呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭、肺部啰音、粉红色泡沫样痰呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭、肺部啰音、粉红色泡沫样痰 v 肾脏：少尿肾脏：少尿v 代谢改变：早期呼吸性碱中毒、后期代谢性酸中毒代谢改变：早期呼吸性碱中毒、后期代谢性酸中毒 v 神志：不一样程度改变神志：不一样程度改变v 头部、脊柱外伤史头部、脊柱外伤史 v 可能过敏原接触史可能过敏原接触史v 血常规、电解质异常血常规、电解质异常 v 心电图、心肌标志物异常心电图、心肌标志物异常3 3休克的治疗和护理31/38病因诊疗及治疗病因诊疗及治疗心源性心源性休克休克低血容量低血容量性休克性休克脓毒性脓毒性休克休克过敏性休克（见过敏性休克（见“过敏反应抢救流程过敏反应抢救流程”）神经源性神经源性休克休克4 45 56 67 78 89 9 纠纠正正心心律律失失常常、电电解解质质紊紊乱乱 若若合合并并低低血血容容量量：予予胶胶体体液液（如如低低分分子子右右旋旋糖糖酐酐）100200ml/510min，观观察休克征象有没有改进察休克征象有没有改进 如如血血压压允允许许，予予硝硝酸酸甘甘油油5mg/h，如如血血压压低低，予予正正性性肌肌力力药药品品（如如多多巴巴胺胺、多多巴酚丁胺）巴酚丁胺）吗啡：吗啡：2.5mg静脉注射静脉注射 重重度度心心衰衰：考考虑虑气气管管插插管管机机械械通通气气（见见“急急性性左左心心衰抢救流程衰抢救流程”）必要时动脉血管球囊反搏必要时动脉血管球囊反搏 主动复苏，加强气道管理主动复苏，加强气道管理 稳稳定定血血流流动动力力学学状状态态：每每510分分钟钟快快 速速 输输 入入 晶晶 体体 液液 500ml（儿儿 童童20ml/kg），共共46L（儿儿童童60ml/kg），如血红蛋白如血红蛋白70mmHg，不不然然加加用用正正性性肌肌力力药药（多多巴巴胺胺、多巴酚丁胺）多巴酚丁胺）严严重重心心动动过过缓缓：阿阿托托品品0.51mg静静脉脉推推注注，必必要要时时每每5分分钟钟重重复复，总总量量3mg，无无效效则考虑安装起搏器则考虑安装起搏器 激激素素：脊脊髓髓损损伤伤8小小时时内内甲甲基基泼泼尼尼松松龙龙30mg/kg注注 射射 15分分 钟钟以以上上，继继以以5.4mg/（kgh），连连续静脉滴注续静脉滴注23小时小时 请相关专科会诊请相关专科会诊见框12101011111212休克的治疗和护理32/38第七节第七节 休克护理办法休克护理办法v 休克护理办法包含补充血容量，改进组休克护理办法包含补充血容量，改进组织灌注等等，详细护理办法请看以下详织灌注等等，详细护理办法请看以下详细讲解。细讲解。休克的治疗和护理33/38一一 补充血容量补充血容量 v（1）建立静脉通路：快速）建立静脉通路：快速建立建立12条静脉输液通道。条静脉输液通道。如静脉穿刺困难时，应马上如静脉穿刺困难时，应马上行中心静脉插管，可同时监行中心静脉插管，可同时监测测CVP。v（2）合理补液：普通先快）合理补液：普通先快速输入晶体液后输胶体液。速输入晶体液后输胶体液。参考中心静脉压、血压与补参考中心静脉压、血压与补液关系。液关系。v（3）统计出入量。）统计出入量。v（4）严密观察病情改变：）严密观察病情改变：每每1530分钟监测分钟监测1次生命次生命体征。体征。CVpbp原因v处理标准低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低v心功效不全或血容量相对过多给强心药，纠正酸中毒，舒张血管高正常v容量血管过分收缩舒张血管正常低v心功效不全或血容量不足 补液试验 休克的治疗和护理34/38二二 改进组织灌注改进组织灌注 v（1）休克体位：病人头和躯干抬高）休克体位：病人头和躯干抬高2030，下肢抬高，下肢抬高1520，可增加回心血量。，可增加回心血量。v（2）使用抗休克裤。）使用抗休克裤。v（3）应用血管活性药品：使用时从低浓度、）应用血管活性药品：使用时从低浓度、慢速度开始，控制滴速，严防药品外渗。慢速度开始，控制滴速，严防药品外渗。休克的治疗和护理35/38三三 遵医嘱给予强心剂遵医嘱给予强心剂v（1）观察呼吸形态。）观察呼吸形态。v（2）防止误吸、窒息。）防止误吸、窒息。v（3）帮助病人咳嗽、咳痰，病情许可时，每）帮助病人咳嗽、咳痰，病情许可时，每 2小时翻身、拍背小时翻身、拍背1次。次。四四 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 休克的治疗和护理36/38五五预防感染预防感染 严格无菌操作，遵医嘱应用抗生素严格无菌操作，遵医嘱应用抗生素 v（1）亲密观察体温改变。）亲密观察体温改变。v（2）保暖忌加温。）保暖忌加温。v（3）库存血复温。）库存血复温。v（4）高热时降温。）高热时降温。六六 调整体温调整体温 七七 预防意外损伤预防意外损伤 休克的治疗和护理37/38休克的治疗和护理38/38