髋部骨折治疗指南课件.ppt

文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。髋部骨折治疗指南髋部骨折治疗指南v导读导读：目前很多国家针对髋部骨折制定了治疗指南，目前很多国家针对髋部骨折制定了治疗指南，包括包括2011年英国国家健康与临床优化研究所年英国国家健康与临床优化研究所（NICE）制定的髋部骨折指南）制定的髋部骨折指南3、2009年苏格兰年苏格兰校际指南组织（校际指南组织（SIGN）出版的髋部骨折指南）出版的髋部骨折指南4、2009年澳大利亚国家卫生和医学研究委员会年澳大利亚国家卫生和医学研究委员会（NHMRC）发布的老年髋部骨折指南）发布的老年髋部骨折指南5和和2014年年美国骨科医师学会（美国骨科医师学会（AAOS）制定的老年髋部骨折指）制定的老年髋部骨折指南南6等。各国指南均在符合本国国情、医疗资源等。各国指南均在符合本国国情、医疗资源配置的基础上制定，本文在借鉴各国指南的基础上，配置的基础上制定，本文在借鉴各国指南的基础上，结合我国医疗现状，分别从院前救治、急诊室处理、结合我国医疗现状，分别从院前救治、急诊室处理、术前准备、手术时机、血栓防治、麻醉方法、镇痛、术前准备、手术时机、血栓防治、麻醉方法、镇痛、预防性使用抗生素、骨折内固定方法、营养支持和康预防性使用抗生素、骨折内固定方法、营养支持和康复等方面进行逐一解读。复等方面进行逐一解读。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。v髋髋 部骨折占成人全身骨折的部骨折占成人全身骨折的7.01%，65岁岁以上的老年人中，以上的老年人中，髋髋部骨折占全身骨折的部骨折占全身骨折的23.79%1。我国已。我国已进进入老入老龄龄化社会，据化社会，据推推测测到到2020年我国用于年我国用于髋髋部骨折的医部骨折的医疗费疗费用将达用将达600亿亿美元，到美元，到2040年年约约需需2 400亿亿美元美元2。老年人的。老年人的髋髋部骨折常因部骨折常因处处置不置不当，只有当，只有30%的患者能恢复到的患者能恢复到伤伤前的生活前的生活状状态态，给给患者家庭和社会造成沉重的患者家庭和社会造成沉重的经济经济负负担。担。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。v为为了了详细阐详细阐述原文述原文观观点，本文援引了推荐等点，本文援引了推荐等级级4，包括，包括4级级vA级级：至少一至少一项项Meta分析、系分析、系统统分析或随机分析或随机对对照照试验试验研究的研究的1+级证级证据据4，且直接适用于目，且直接适用于目标标人群；或一系列以人群；或一系列以1+级为级为主的研究主的研究证证据，直接适据，直接适用于目用于目标标人群，且人群，且显显示出示出总总体体结结果的一致性。果的一致性。vB级级：一系列一系列2+级级的研究的研究证证据，直接适用于目据，直接适用于目标标人群，且人群，且显显示出示出总总体体结结果的一致性；或由果的一致性；或由1+级级或或l+级级研究研究证证据推断的据推断的证证据。据。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。vC级级：一系列一系列2+级级的研究，直接适用于目的研究，直接适用于目标标人群，人群，且且显显示出示出总总体体结结果的一致性；或由果的一致性；或由2+级级研究研究证证据推断的据推断的证证据。据。vD级级：3或或4级级研究研究证证据；或由据；或由2+级级研究研究证证据推断据推断的的证证据。据。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。目录目录从院前救治到急诊室处理从院前救治到急诊室处理1术前准备术前准备2手术过程手术过程3术后处理术后处理4术后康复术后康复5文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。髋部骨折治疗指南髋部骨折治疗指南二、术前准备二、术前准备三、手术过程三、手术过程四、术后处理四、术后处理术前准备术前准备1.手术时机手术时机2.术前牵引术前牵引3.术前预防压疮术前预防压疮4.吸氧吸氧5.预防深静脉血栓预防深静脉血栓形成形成6.镇痛镇痛7.预防性使用抗生素预防性使用抗生素8.营养支持营养支持术后处理术后处理1.术后镇痛术后镇痛2.吸氧吸氧3.维持水和电解质平衡维持水和电解质平衡 与严格的容量管理与严格的容量管理4.术后输血术后输血5.导尿导尿6.营养状态营养状态7.减少术后谵妄减少术后谵妄一、从院前救治到急诊室处理一、从院前救治到急诊室处理五、术后康复五、术后康复文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一、从院前救治到急一、从院前救治到急诊诊室室处处理理vSIGN指南制定了指南制定了详细详细的院前的院前处处理理规规范：范：对对于有于有髋髋部受部受伤伤史、史、髋髋部疼痛和患肢短部疼痛和患肢短缩缩或旋或旋转转畸形的患畸形的患者，者，应应高度高度怀怀疑疑髋髋部骨折，并尽快运送至医院。部骨折，并尽快运送至医院。同同时时采集相关的信息，如患者受采集相关的信息，如患者受伤伤史、疾病及治史、疾病及治疗疗史、史、伤伤前肢体功能和前肢体功能和认认知水平等。知水平等。转转运途中可运途中可视视情况情况给给予予镇镇痛治痛治疗疗，并注意，并注意预预防防压疮压疮。如运送。如运送需需较长时间较长时间，可考，可考虑虑留置尿管。留置尿管。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。v对怀对怀疑疑髋髋部骨折的患者，并在部骨折的患者，并在2 h内将其收入院内将其收入院（D级级），国内急救网），国内急救网络络与欧美与欧美发发达国家尚存在达国家尚存在一定差距，欧美一定差距，欧美发发达国家达国家创伤发创伤发生后平均生后平均5 min左左右救右救护车护车即可到达即可到达现场现场，我国，我国经济发经济发达的上海市达的上海市的平均到达的平均到达时间则为时间则为15 min，30 min后才能到达后才能到达现场现场的省份占很大比例。的省份占很大比例。v评评估内容包括：估内容包括：压疮风险压疮风险、营营养状况、水和养状况、水和电电解解质质平衡、疼痛、体温、内科并平衡、疼痛、体温、内科并发发症、精神状症、精神状态态、伤伤前活前活动动度和功能等（度和功能等（D级级），），给给予予对对症症处处理并理并进进行影像学行影像学检查检查（X线线、CT或或MRI扫扫描）。描）。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二、二、术术前准前准备备v1.手手术时术时机：机：SIGN指南提出要尽早（入院当天或指南提出要尽早（入院当天或第第2天）手天）手术术。早期手。早期手术术可减可减轻轻患者疼痛，尽早患者疼痛，尽早进进行功能行功能锻炼锻炼，可降低，可降低术术后并后并发发症症发发生的生的风险风险。48 h以后手以后手术术的患者出的患者出现现并并发发症的概率是早期手症的概率是早期手术术的的2倍以上，并倍以上，并发发症主要包括症主要包括压疮压疮、肺部感染、泌尿、肺部感染、泌尿系系统统感染、深静脉血栓形成和肺栓塞等。此外，感染、深静脉血栓形成和肺栓塞等。此外，手手术时术时机也影响患者的机也影响患者的预预期生存率，期生存率，1篇篇Meta分分析析报报道道48 h后手后手术术的患者的患者术术后后30 d和和术术后后1年病死年病死率比率比48 h内手内手术术患者分患者分别别增加增加41%和和32%。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。v术术前内科并前内科并发发症症较较多的患者多的患者术术后并后并发发症的症的发发生率生率较较高。因此高。因此,应应尽早明确尽早明确诊诊断相关并断相关并发发症，并症，并积积极极对对症治症治疗疗。对对于短期内可于短期内可纠纠正的内科并正的内科并发发症，如症，如贫贫血、高血血、高血压压、低蛋白血症、凝血功能障碍、血、低蛋白血症、凝血功能障碍、血容量不足、容量不足、电电解解质质紊乱、糖尿病、心力衰竭、心紊乱、糖尿病、心力衰竭、心律失常等，通律失常等，通过补过补充血容量充血容量纠纠正正贫贫血、控制血血、控制血压压、纠纠正凝血功能障碍和正凝血功能障碍和电电解解质质紊乱、紊乱、调节调节血糖、控血糖、控制心力衰竭等治制心力衰竭等治疗疗改善患者的一般情况，改善患者的一般情况，为为早期早期手手术创术创造条件。造条件。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。vNHMRC和和SIGN指南同指南同时时指出指出,服用抗血小板聚集服用抗血小板聚集药药物的患者可不推物的患者可不推迟迟手手术术。对对于常于常规规服用服用华华法林法林抗凝的患者，抗凝的患者，术术前停用前停用华华法林，法林，联联合静脉或肌内合静脉或肌内注射注射维维生素生素K（1.02.5 mg）以减弱）以减弱华华法林的抗法林的抗凝作用（凝作用（B）；不推荐首）；不推荐首选选新新鲜鲜冰冰冻冻血血浆浆，因其，因其会会产产生多种不良反生多种不良反应应，如感染、，如感染、过过敏、急性肺敏、急性肺损损伤伤和溶血等。和溶血等。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。v2.术术前前牵牵引：引：NHMRC、SIGN和和AAOS指南均不指南均不建建议术议术前常前常规应规应用皮用皮牵牵引或骨引或骨牵牵引（引（A级级），多），多篇文献指出，篇文献指出，术术前前牵牵引不能减引不能减轻轻疼痛或减少麻醉疼痛或减少麻醉药药物用量，且会造成物用量，且会造成牵牵引引处处疼痛。目前国内未达疼痛。目前国内未达成共成共识识，一般做法是，一般做法是，对对于于24 h内不能完成手内不能完成手术术的患者的患者应给应给予皮予皮牵牵引，引，48 h内不能完成手内不能完成手术术的的给给予骨予骨牵牵引。引。v3.术术前前预预防防压疮压疮：所有患者原所有患者原则则上均上均应应使用防使用防压压疮垫疮垫（A级级），医生），医生应应根据根据实际实际情况尽量情况尽量应应用防用防压疮垫压疮垫并并进进行行规规范的防范的防压疮护压疮护理。理。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。v4.吸氧：吸氧：所有患者所有患者应应在入院至在入院至术术后后48 h评评估血氧估血氧状状态态，必要，必要时给时给予吸氧（予吸氧（B级级）。）。NHMRC指南建指南建议议：无：无论论血氧状血氧状态态如何，如何，术术后后12 h内均内均应应吸氧，吸氧，12 h后根据血氧状后根据血氧状态态决定是否决定是否继续继续吸氧。吸氧。v5.预预防深静脉血栓形成：防深静脉血栓形成：髋髋部骨折部骨折术术后后发发生血栓生血栓的的风险较风险较高。有文献高。有文献报报道，即使道，即使进进行了行了药药物物预预防防仍有仍有1.34%的患者的患者发发生了深静脉血栓形成，尤其生了深静脉血栓形成，尤其是老年患者可是老年患者可发发生伴有或不伴有生伴有或不伴有临临床症状的深静床症状的深静脉血栓形成及肺栓塞脉血栓形成及肺栓塞17。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。vSIGN指南推荐指南推荐髋髋部骨折部骨折术术后后6 h应应用磺达肝癸用磺达肝癸钠钠预预防深静脉血栓形成（防深静脉血栓形成（A级级），），连续连续使用使用28 d，有禁忌有禁忌证证除外。我国除外。我国2012年中国骨科年中国骨科创伤创伤患者患者围围手手术术期静脉血栓栓塞症期静脉血栓栓塞症预预防的防的专专家共家共识识针对针对髋髋部骨折手部骨折手术术血栓的血栓的预预防制定了具体方案防制定了具体方案(以下以下药药物物选择选择一种使用一种使用)：v（1）a因子抑制因子抑制剂剂：间间接接a因子抑制因子抑制剂剂（磺达（磺达肝癸肝癸钠钠）术术后后624 h后后(对对于延于延迟迟拔除硬膜外腔拔除硬膜外腔导导管的患者，管的患者，应应在拔管在拔管24 h后后)应应用；口服直接用；口服直接a因子抑制因子抑制剂剂（利伐沙班）：（利伐沙班）：术术后后610 h后后(对对于延于延迟迟拔除硬膜外腔拔除硬膜外腔导导管的患者，管的患者，应应在拔管在拔管610 h后后)应应用。用。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。v（2）低分子肝素：）低分子肝素：住院后开始住院后开始应应用常用常规剂规剂量至手量至手术术前前12 h停用，停用，术术后后12 h后后(对对于延于延迟迟拔除硬膜外拔除硬膜外腔腔导导管的患者，管的患者，应应在拔管在拔管24 h后后)继续应继续应用。用。v（3）维维生素生素K拮抗拮抗剂剂：硬膜外麻醉手硬膜外麻醉手术术前不建前不建议议使用；使用；术术后使用后使用时应监测时应监测国国际标际标准化比准化比值值，目，目标标为为2.5，范，范围围控制在控制在2.03.0。v（4）阿司匹林：）阿司匹林：应应用阿司匹林用阿司匹林预预防血栓的作用尚防血栓的作用尚有争有争议议，不建，不建议单议单独独应应用阿司匹林用阿司匹林进进行行预预防；推防；推荐荐药药物物预预防的防的时间为时间为1035 d18。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。v对对于蛛网膜下腔麻醉患者，于蛛网膜下腔麻醉患者，术术前不建前不建议议使用磺达使用磺达肝癸肝癸钠钠，因其会引起椎管内血，因其会引起椎管内血肿肿。不推荐。不推荐术术后后单单独独应应用肝素用肝素预预防血栓（防血栓（D级级）。如患者有抗凝禁）。如患者有抗凝禁忌忌证证，应应采取物理采取物理预预防（足底防（足底泵泵，梯度加，梯度加压弹压弹力力袜）。袜）。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。v6.镇镇痛：痛：术术前和前和术术后都后都应应充分充分镇镇痛，并将痛，并将镇镇痛痛纳纳入入护护理工作。无禁忌理工作。无禁忌证证者，者，术术前和前和术术后每后每6小小时时口口服服对对乙乙酰酰氨基酚，效果欠佳者可服用阿片氨基酚，效果欠佳者可服用阿片类药类药物，物，疼痛依然不疼痛依然不缓缓解者，可考解者，可考虑虑行神行神经经阻滞，不推荐阻滞，不推荐使用非甾体使用非甾体类类抗炎抗炎药药。NHMRC指南提到三合一指南提到三合一股神股神经经阻滞（股神阻滞（股神经经、股外、股外侧侧皮神皮神经经、闭闭孔神孔神经经）可用于可用于髋髋部骨折患者的部骨折患者的术术前前镇镇痛（痛（A级级）和）和术术后后镇镇痛（痛（A级级）。）。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。v7.预预防性使用抗生素：防性使用抗生素：SIGN和和NHMRC指南均支指南均支持持对对所有患者所有患者预预防性使用抗生素（防性使用抗生素（A级级）。）。Meta分析文献指出，分析文献指出，术术前前预预防性防性应应用抗生素能明用抗生素能明显显减减少切口周少切口周围围感染、表浅及深部感染，感染、表浅及深部感染，还还可减少泌可减少泌尿系尿系统统感染，但不能降低病死率。感染，但不能降低病死率。NHMRC指南指南同同时时提到无提到无证证据据证证明延明延长长使用抗生素使用抗生素时间时间有益于有益于预预防感染，亦无防感染，亦无证证据表明局部据表明局部应应用抗生素能减少用抗生素能减少伤伤口感染（口感染（C级级）。）。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。vSIGN抗生素使用指南建抗生素使用指南建议议在手在手术术前前60 min内静脉内静脉应应用抗生素（万古霉素用抗生素（万古霉素应应在在术术前前90 min内内应应用）。用）。对对于关于关节节置置换换者，者，术术中中联联合使用混有抗生素的骨合使用混有抗生素的骨水泥与水泥与单纯单纯静脉静脉应应用抗生素相比，其用抗生素相比，其术术后再手后再手术术率、无菌性松率、无菌性松动动率和感染率均率和感染率均较较低。一般在低。一般在术术前前30 min静脉静脉应应用抗生素，用抗生素，术术后后给给予予12 d。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。v8.营营养支持：养支持：NHMRC和和AAOS指南均推荐指南均推荐应对应对所所有患者有患者进进行行营营养状况养状况评评估，估，给给予必要的予必要的营营养支持养支持（B级级），），AAOS指南提出指南提出对髋对髋部骨折部骨折术术后患者后患者进进行行营营养支持能改善患者养支持能改善患者营营养状养状态态、降低病死率，、降低病死率，营营养不良养不良则则会会显显著增加著增加术术后后伤伤口感染等并口感染等并发发症的症的发发生率。因此生率。因此,所有患者所有患者应进应进行行营营养状养状态评态评估，必估，必要要时给时给予蛋白和其他能量予蛋白和其他能量营营养液能促养液能促进进患者康复，患者康复，并并发发症症发发生率和病死率。生率和病死率。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。三、手三、手术过术过程程v（一）麻醉（一）麻醉类类型型v髋髋部骨折手部骨折手术术麻醉方式包括蛛网膜下腔麻醉和全麻醉方式包括蛛网膜下腔麻醉和全身麻醉，尚无身麻醉，尚无证证据表明两种麻醉方式在病死率上据表明两种麻醉方式在病死率上有明有明显显差异，差异，AAOS指南指出两种麻醉方式指南指出两种麻醉方式应应用用于于髋髋部骨折手部骨折手术术的效果无明的效果无明显显差异。文献差异。文献报报道蛛道蛛网膜下腔麻醉患者网膜下腔麻醉患者术术后后谵谵妄的妄的发发生率稍低于全身生率稍低于全身麻醉患者。麻醉患者。NHMRC指南指出患者指南指出患者应应避免使用全避免使用全身麻醉，以减少身麻醉，以减少术术后后谵谵妄的妄的发发生（生（A级级），尤其），尤其对对于老年人，由于全身麻醉于老年人，由于全身麻醉术术后往往出后往往出现现痰液增痰液增多或排痰困多或排痰困难难，需，需雾雾化吸入，因此不建化吸入，因此不建议议全身麻全身麻醉。醉。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。vSIGN指南推荐使用蛛网膜下腔麻醉或硬膜外麻醉指南推荐使用蛛网膜下腔麻醉或硬膜外麻醉方式，方式，NICE指南推荐指南推荐术术中采用神中采用神经经阻滞作阻滞作为辅为辅助助手段，以减少阿片手段，以减少阿片类类或其他或其他镇镇痛痛药药物的用量及不物的用量及不良反良反应应。v单纯应单纯应用阿司匹林或用阿司匹林或氯氯吡格雷抗血小板聚集治吡格雷抗血小板聚集治疗疗不会造成椎管内血不会造成椎管内血肿肿，但与肝素或，但与肝素或华华法林合用法林合用时时可可导导致椎管内血致椎管内血肿肿，因此，因此,对对于于联联合合应应用抗血小板用抗血小板药药物的患者物的患者应应避免使用蛛网膜下腔麻醉或硬膜外避免使用蛛网膜下腔麻醉或硬膜外麻醉。麻醉。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。v（二）手（二）手术术方式方式v根据骨折部位与关根据骨折部位与关节节囊的关系，囊的关系，髋髋部骨折可分部骨折可分为为囊内骨折和囊外骨折，囊内骨折包括股骨囊内骨折和囊外骨折，囊内骨折包括股骨颈头颈头下骨下骨折和折和经颈经颈型骨折，囊外骨折包括股骨型骨折，囊外骨折包括股骨颈颈基底骨折、基底骨折、转转子子间间骨折和骨折和转转子下骨折。无子下骨折。无论论采用何种手采用何种手术术，应应尽量采用微尽量采用微创创方法，并方法，并缩缩短手短手术时间术时间，尤其，尤其对对于老于老年患者，可减少年患者，可减少软组织损伤软组织损伤、失血量和手、失血量和手术术并并发发症。症。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。v1.无移位的囊内骨折：无移位的囊内骨折：应选择应选择内固定手内固定手术术治治疗疗（A级级），手），手术术治治疗疗允允许许患者患者术术后早期后早期锻炼锻炼并并预预防骨防骨折移位。折移位。X线线片上片上显显示成人股骨示成人股骨颈颈不全骨折或嵌插不全骨折或嵌插骨折（骨折（Gardon 型）的患者，亦型）的患者，亦应应及早采用空及早采用空心螺心螺钉钉内固定。我内固定。我们们的研究的研究证证明，成人不存在股明，成人不存在股骨骨颈颈不全骨折不全骨折31，X线线片上片上显显示股骨示股骨颈颈不全不全骨折（骨折（Gardon 型）的，型）的，实际为实际为完全骨折无移完全骨折无移位，需采用空心螺位，需采用空心螺钉钉行内固定。行内固定。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。v2.移位的囊内骨折：移位的囊内骨折：移位的囊内骨折可移位的囊内骨折可选择选择关关节节置置换换或内固定手或内固定手术术（A级级）。半）。半髋髋关关节节置置换换（股（股骨骨头头置置换换）相）相对对于内固定来于内固定来说说，手，手术创伤术创伤大，但大，但术术后假体固定失后假体固定失败败率和再手率和再手术术率低。文献率低。文献报报道内道内固定和半固定和半髋髋关关节节置置换换的再手的再手术术率分率分别为别为17%36%和和5%18%，老年患者及女性患者的再手，老年患者及女性患者的再手术术率率较较高。半高。半髋髋关关节节置置换换短期（短期（35年）年）疗疗效良好，效良好，预预期寿命期寿命较长较长的患者更适合采用全的患者更适合采用全髋髋关关节节置置换换。因此，在决定手因此，在决定手术术入路或假体入路或假体选择时应综选择时应综合考合考虑虑骨折骨折类类型、年型、年龄龄、伤伤前功能、前功能、伤伤前精神状前精神状态态及骨及骨与关与关节节情况。情况。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。v我我们对们对患者年患者年龄龄、骨折、骨折类类型、骨密度、日常活型、骨密度、日常活动动能力和内科并能力和内科并发发症症进进行行赋赋分，以分，以总总分代表分代表对对患者患者的整体的整体评评估，据此估，据此选择选择不同的手不同的手术术方式。一般而方式。一般而言，年言，年轻轻患者或功能状患者或功能状态态好且身体条件允好且身体条件允许许的患的患者者应应行内固定行内固定术术；活；活动动能力下降、能力下降、预预期寿命短的期寿命短的老年患者，老年患者，应选择应选择半半髋髋置置换换。目前。目前临临床上广泛床上广泛应应用的用的标标准准为为年年龄龄70岁岁的关的关节节囊内移位骨折患者囊内移位骨折患者首先首先选择选择复位内固定治复位内固定治疗疗，70岁岁的老年患者的老年患者优优先先选择选择行关行关节节置置换换治治疗疗以减少并以减少并发发症。内固定症。内固定术术后后并并发发症取决于骨折症取决于骨折类类型、复位型、复位质质量及固定方式，量及固定方式，临临床中常常床中常常见见到股骨到股骨颈颈骨折患者因骨折断端相互骨折患者因骨折断端相互嵌插，嵌插，导导致手法复位失致手法复位失败败。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。v我我们们将此将此类类骨折定骨折定义为义为“难难复位性股骨复位性股骨颈颈骨折骨折”，即即经过经过3次手法整复，仍不能次手法整复，仍不能获获得理想复位的股骨得理想复位的股骨颈颈骨折。骨折。对对于此于此类类骨折，骨折，传统传统采用切开复位内固采用切开复位内固定定进进行治行治疗疗，但其，但其创伤创伤大、出血多，且易大、出血多，且易损伤损伤股股骨骨头头血供。血供。v半半髋髋关关节节置置换换假体可假体可选选用用单动头单动头型或双型或双动头动头型，型，无无证证据表明二者孰据表明二者孰优优孰劣。半孰劣。半髋髋置置换换治治疗疗囊内囊内髋髋部骨折可采用前部骨折可采用前侧侧入路或后入路或后侧侧入路，后入路，后侧侧入路假入路假体脱位或下肢深静脉血栓的体脱位或下肢深静脉血栓的发发生率生率较较高，但前高，但前侧侧入路手入路手术时间较长术时间较长、出血更多、感染、出血更多、感染风险风险更高，更高，术术者者应选择应选择自己更熟悉的入路自己更熟悉的入路为为佳。佳。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。v一篇一篇Meta分析指出分析指出7580岁伤岁伤前关前关节节活活动动好的好的髋髋部骨折患者行全部骨折患者行全髋髋关关节节置置换换的的疗疗效效优优于半于半髋髋关关节节置置换换，主要是由于半，主要是由于半髋髋关关节节置置换换会会产产生生髋髋臼磨臼磨损损。然而合并痴呆的患者不适合做全然而合并痴呆的患者不适合做全髋髋关关节节置置换换，该该类类患者假体脱位率患者假体脱位率较较高。尽管全高。尽管全髋髋关关节节置置换换手手术术时间时间比半比半髋髋关关节节置置换长换长，但效果更好。此外，全，但效果更好。此外，全髋髋关关节节置置换换可作可作为为内固定手内固定手术术失失败败后的后的备选备选方法。方法。SIGN指南建指南建议对议对于既往患有关于既往患有关节节疾病、活疾病、活动动度中度中等偏上或有一定等偏上或有一定预预期寿命的患者，期寿命的患者，应应首首选选全全髋髋关关节节置置换换（A级级）。）。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。v3.转转子子间间骨折（关骨折（关节节囊外囊外髋髋部骨折）：部骨折）：转转子子间间骨骨折不宜保守治折不宜保守治疗疗，老年患者保守治，老年患者保守治疗疗致残率和病致残率和病死率很高，手死率很高，手术术治治疗疗可降低致残率和病死率，可降低致残率和病死率，缩缩短住院短住院时间时间，有助于康复，有助于康复锻炼锻炼。SIGN指南建指南建议议所所有有转转子子间间骨折均骨折均应应行手行手术术治治疗疗，合并内科禁忌，合并内科禁忌证证除外（除外（B级级），常），常见见的禁忌的禁忌证证包括不能控制的患包括不能控制的患肢深静脉血栓形成、手肢深静脉血栓形成、手术术部位或全身感染、部位或全身感染、严严重重器官功能不全等。器官功能不全等。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。v治治疗转疗转子子间间骨折的手骨折的手术术方法包括髓外固定和髓内方法包括髓外固定和髓内固定，手固定，手术术方法的方法的选择选择仍存争仍存争议议。髓内。髓内钉钉具有生具有生物力学性能好、微物力学性能好、微创创植入等植入等优优点，且并点，且并发发症症发发生生率率较较低，适用于所有低，适用于所有转转子子间间骨折（骨折（A级级），尤其），尤其是逆是逆转转子子间间骨折、横行骨折和骨折、横行骨折和转转子下骨折（子下骨折（A级级）。）。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。v（三）切口（三）切口处处理理vNHMRC指南不建指南不建议议常常规规放置引流，如果放置引放置引流，如果放置引流，流，应应尽早拔除（一般尽早拔除（一般为术为术后后24 h）（）（A级级）。）。缝缝合切口合切口应应用可吸收用可吸收线线，其切口并，其切口并发发症症发发生率要生率要低于金属低于金属钉缝钉缝合合64。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四、四、术术后后处处理理v1.术术后后镇镇痛：痛：充分充分镇镇痛可有效降低患者出痛可有效降低患者出现现心血心血管系管系统统、呼吸系、呼吸系统统、消化系、消化系统统疾病和精神疾病和精神问题问题等等各种并各种并发发症的症的风险风险，也有益于患者早期康复，也有益于患者早期康复锻炼锻炼，早期出院。早期出院。v2.吸氧：吸氧：低氧血症的患者需吸氧（低氧血症的患者需吸氧（C级级），），SIGN指南建指南建议术议术后后624 h常常规规吸氧，有低氧血症者持吸氧，有低氧血症者持续续吸氧（吸氧（C级级）。）。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。v3.维维持水和持水和电电解解质质平衡与平衡与严严格的容量管理：格的容量管理：要要监监测测并及并及时纠时纠正可能存在的水和正可能存在的水和电电解解质质紊乱，尤其紊乱，尤其对对于老年患者（于老年患者（B级级）。保）。保证证重要器官灌注的同重要器官灌注的同时时要避免要避免补补液液过过度引起的心力衰竭。度引起的心力衰竭。这这种医源性种医源性心力衰竭在心力衰竭在临临床中并不少床中并不少见见，因此，因此,补补液液时时要注意要注意总总量控制和速度控制。量控制和速度控制。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。v4.术术后后输输血：血：SIGN和和AAOS指南均指出，血指南均指出，血红红蛋蛋白白80 g/L、无、无贫贫血症状的患者可不予血症状的患者可不予输输血（血（B级级）。国内尚无。国内尚无这这方面的循方面的循证证医学医学证证据，但在据，但在临临床床实实践中我践中我们们以血以血红红蛋白蛋白90 g/L为临为临界界值值，需要注意，需要注意，对对此此类类患者患者应应少量多次少量多次输输血，避免一次血，避免一次输输血血过过多多造成心力衰竭和肺水造成心力衰竭和肺水肿肿，有条件者可，有条件者可输输新新鲜鲜全血全血以增加抵抗力。以增加抵抗力。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。v5.导导尿：尿：避免避免长长期留置期留置导导尿管，建尿管，建议术议术后尽早拔后尽早拔出出导导尿管，否尿管，否则则会增加尿路感染的会增加尿路感染的风险风险（B级级）。）。v6.营营养状养状态态：所有患者都所有患者都应进应进行行营营养状养状态评态评估，估，必要必要时给时给予能量予能量补补充（充（B级级）。）。应应用蛋白和其他用蛋白和其他能量能量营营养液能改善患者一般情况，尽量养液能改善患者一般情况，尽量应应用用肠肠内内营营养，促养，促进进患者康复，减少并患者康复，减少并发发症，降低病死率。症，降低病死率。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。v7.减少减少术术后后谵谵妄：妄：SIGN指南指出指南指出对对于于术术后后谵谵妄的妄的患者需注意其血氧患者需注意其血氧饱饱和度、血和度、血压压、营营养状况等，养状况等，早期早期锻炼锻炼、处处理各种并理各种并发发症会减少症会减少术术后后谵谵妄的妄的发发生（生（B级级）。）。NHMRC指南指出指南指出预预防性防性应应用低用低剂剂量量的氟的氟哌啶哌啶醇能减醇能减轻谵轻谵妄妄发发作的作的严严重程度，重程度，缩缩短短发发作作时间时间和住院天数。和住院天数。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。五、五、术术后康复后康复vSIGN指南定指南定义义康复的目康复的目标标是：尽快恢复到患者是：尽快恢复到患者伤伤前的活前的活动动水平。在患者全身状水平。在患者全身状态态允允许许情况下，情况下，应应于于术术后后6 h内开始康复内开始康复锻炼锻炼，快速康复，并由多学，快速康复，并由多学科康复小科康复小组组提供帮助。早期康复提供帮助。早期康复锻炼锻炼可减少可减少压疮压疮或深静脉血栓形成的或深静脉血栓形成的发发生。助行器生。助行器辅辅助能加快助能加快术术后恢复，后恢复，缩缩短住院短住院时间时间（B级级）。可将上肢的有）。可将上肢的有氧氧训练训练增加到患者的康复增加到患者的康复计计划内，增加患者划内，增加患者对对氧氧的适的适应应和利用（和利用（B级级），关），关节节置置换换患者出院回家患者出院回家后要后要负负重重练习练习，增，增强强平衡能力（平衡能力（B级级）。医生指）。医生指导导下的院外康复下的院外康复锻炼锻炼更有助于提高身体功能和生更有助于提高身体功能和生活活质质量。量。