恶性室性心律失常的治疗.ppt

恶性室性心律失常的治疗恶性室性心律失常的治疗随着我国心血管疾病，特别是冠心病发病率的随着我国心血管疾病，特别是冠心病发病率的逐渐升高，恶性心律失常和猝死已经成为影响逐渐升高，恶性心律失常和猝死已经成为影响民众健康的一个重要因素民众健康的一个重要因素在在CAST试验之后，对心律失常的治疗曾有相试验之后，对心律失常的治疗曾有相当一段时间困惑时期当一段时间困惑时期随着多项大规模临床试验的结果的公随着多项大规模临床试验的结果的公 布，思布，思路已经逐渐清晰路已经逐渐清晰室性心律失常的分类室性心律失常的分类以心脏基础分类以心脏基础分类 不合并器质性心脏病不合并器质性心脏病 合并器质性心脏病合并器质性心脏病以预后分类以预后分类 良性：无器质性心脏病者发生的室良性：无器质性心脏病者发生的室 性心律失常，性心律失常，一般为室性早搏或短阵室性心动过一般为室性早搏或短阵室性心动过 速速 潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状的短阵室性心动过速性早搏或无症状的短阵室性心动过速 恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或心室颤动性心动过速或心室颤动 恶性室性心律失常恶性室性心律失常定义：定义：恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括 频率在频率在230 bpm以上的单形性室性心动以上的单形性室性心动过速。过速。心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或或(和和)心室颤动的趋势心室颤动的趋势 室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭心衰竭 多形性室性心动过速，发作时伴晕厥多形性室性心动过速，发作时伴晕厥 特发性心室扑动或特发性心室扑动或(和和)心室颤动心室颤动恶性室性心律失常恶性室性心律失常病因：病因：器质性心脏病器质性心脏病 冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌病（扩张型心肌冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌病（扩张型心肌病，致心律失常性右室心肌病，病，致心律失常性右室心肌病，等），心肌炎，瓣膜病，等），心肌炎，瓣膜病，等等 无无器质性心脏病器质性心脏病 LQTS,BrugadaLQTS,Brugada综合症，特发性室速，特发性心室扑综合症，特发性室速，特发性心室扑动或动或(和和)心室颤动，等心室颤动，等恶性室性心律失常恶性室性心律失常类型：类型：恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括 频率在频率在230 bpm以上的单形性室性心动以上的单形性室性心动过速。过速。心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或或(和和)心室颤动的趋势心室颤动的趋势 室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭心衰竭 多形性室性心动过速，发作时伴晕厥多形性室性心动过速，发作时伴晕厥 特发性心室扑动或特发性心室扑动或(和和)心室颤动心室颤动急诊心律失常处理程序急诊心律失常处理程序恶性室性心律失常的恶性室性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则病人的评价：病人的评价：病病人人血血流流动动力力学学是是否否稳稳定定，有有无无严严重重的的症症状状和和体体征征，这这些些症症状状和和体体征征是是否否由由心心律律失失常常所所致致若病人血流动力学情况不稳定：若病人血流动力学情况不稳定：不不稳稳定定的的证证据据：快快速速心心率率是是症症状状和和体体征征的的原因，一般心率超过原因，一般心率超过150150次次/分。分。不不要要过过份份强强调调心心律律失失常常的的诊诊断断，应应立立即即准准备电转复备电转复恶性室性心律失常的恶性室性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则若病人情况稳定：若病人情况稳定：一般有以下四种情况一般有以下四种情况 房颤房颤/房扑房扑 窄窄QRS心动过速心动过速 稳定的宽稳定的宽QRS心动过速心动过速 室性心动过速（单形或多形）室性心动过速（单形或多形）应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴别诊断别诊断恶性室性心律失常的恶性室性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则房颤房颤/房扑房扑 评评价价：病病人人临临床床是是否否稳稳定定，心心功功能能是是否否受受损，有无损，有无WPWWPW，持续是否，持续是否4848小时小时 治治疗疗：按按房房颤颤/房房扑扑的的处处理理程程序序治治疗疗，包包括括立即治疗不稳定病人，控制室率，转复，抗凝立即治疗不稳定病人，控制室率，转复，抗凝恶性室性心律失常的恶性室性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则窄窄QRS心动过速：心动过速：尽尽量量明明确确诊诊断断：方方法法包包括括12导导心心电电图图，临床资料，刺激迷走操作，腺苷临床资料，刺激迷走操作，腺苷 可可能能的的类类型型：包包括括异异位位性性房房速速，多多源源性性房房速，室上速速，室上速 按室上性心律失常治疗按室上性心律失常治疗恶性室性心律失常的恶性室性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRS心动过速：心动过速：首先需要明确诊断：病史、首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管导联心电图、食管心电图心电图若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并差若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并差传，按室上速处理传，按室上速处理在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电转复普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮外，只可使用胺碘酮不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可用不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可用于室上速）于室上速）稳定的单形或多形室速处理程序稳定的单形或多形室速处理程序恶性室性心律失常的恶性室性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则血流动力学稳定的单形室速：血流动力学稳定的单形室速：可首先进行药物治疗可首先进行药物治疗应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和碘酮和-阻滞剂阻滞剂利多卡因终止室速相对疗效不好利多卡因终止室速相对疗效不好有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮可以使用电转复可以使用电转复恶性室性心律失常的恶性室性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则多形性室速：多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长延长伴伴QT延长的扭转性室速延长的扭转性室速 停止使用可致停止使用可致QT延长的药物延长的药物 纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂（未确定类）静脉注射镁剂（未确定类）临时起搏临时起搏 （未确定类）（未确定类）异丙肾上腺素（未确定类）异丙肾上腺素（未确定类）利多卡因（未确定利多卡因（未确定类）恶性室性心律失常的恶性室性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则多形性室速：多形性室速：不伴不伴QT延长的多形性室速延长的多形性室速 病因治疗病因治疗 缺血者可使用缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、卡因胺、索它洛尔、-阻滞剂、苯妥英钠阻滞剂、苯妥英钠室颤室颤/无脉搏室速处理程序无脉搏室速处理程序关于急诊治疗的目标关于急诊治疗的目标治疗的目标治疗的目标 终止发作终止发作 预防发作预防发作终止发作终止发作 要用积极的终止发作来换取预防发作的机要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化会，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化 终止发作可以用药物，但更有效的方法是终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，少数病例可用快速心室刺激用电转复，少数病例可用快速心室刺激关于急诊治疗的目标关于急诊治疗的目标 预防发作预防发作 在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义应用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是建立预防是建立预防 药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现 在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱关于终止发作关于终止发作根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的心根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果疗的效果 可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂镁剂血流动力学稳定者可考虑先使用药物血流动力学稳定者可考虑先使用药物 文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系对象、用药方法、剂量不同有很大关系 不能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望不能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望完全寄托在药物终止发作上完全寄托在药物终止发作上 可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律律反复试用多种药物有以下缺点：反复试用多种药物有以下缺点：药物的治疗作用并不一定协同药物的治疗作用并不一定协同 不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制的抑制 室速持续时间延长造成血流动力学的恶化室速持续时间延长造成血流动力学的恶化关于终止发作关于终止发作关于反复电转复是否可造成心肌损害关于反复电转复是否可造成心肌损害 尽管心肌酶高，但肌钙蛋白一般并不升高尽管心肌酶高，但肌钙蛋白一般并不升高现在的观点认为，所谓心肌酶的升高，实际是胸大肌等骨骼现在的观点认为，所谓心肌酶的升高，实际是胸大肌等骨骼肌的损伤肌的损伤在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反复转复者可使为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反复转复者可使用粘贴式电极用粘贴式电极如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别是经过抗心律如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室临时起搏电失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止极，在发作时行频率递增刺激终止 目前对各类抗心律失常药物的评价目前对各类抗心律失常药物的评价 I 类类药药：有有致致心心律律失失常常和和负负性性肌肌力力作作用用，对对病病态态心心肌肌、重重症症心心功功能能障障碍碍和和缺缺血血心心肌肌特特别别敏敏感感，可可能能增增加加心心脏脏病病患患者者的的死死亡亡率率，因因此此对对心心梗梗后后或或严严重重心心衰衰病病人人不不宜宜使使用用但但在在无无明明显显器器质质心脏病的患者中，仍可选用此类药。心脏病的患者中，仍可选用此类药。受受体体阻阻滞滞剂剂：可可降降低低心心梗梗后后和和心心衰衰病病人人的的猝猝死死率率，因因此此常常作为此类病人的起始治疗作为此类病人的起始治疗类类药药：胺胺碘碘酮酮和和索索他他洛洛尔尔可可用用于于伴伴有有器器质质性性心心脏脏病病的的复复杂杂室室性性心心律律失失常常，胺胺碘碘酮酮可可降降低低总总死死亡亡率率，特特别别适适于于有有心心功功能能不不全全者者，索索他他洛洛尔尔的的长长期期疗疗效效还还有有待待证证实实。胺胺碘碘酮酮与与受受体体阻滞剂合用对于降低室性心律失常的死亡率可能有协同作用阻滞剂合用对于降低室性心律失常的死亡率可能有协同作用钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂：主主要要用用于于室室上上性性心心律律失失常常和和部部分分特特发发性性室室速速的治疗的治疗急诊药物的选择急诊药物的选择利多卡因利多卡因 传统以利多卡因为首选传统以利多卡因为首选 医生十分熟悉医生十分熟悉 应用方法比较简单应用方法比较简单近年来对利多卡因的疗效提出了质疑近年来对利多卡因的疗效提出了质疑 认为在终止心动过速方面疗效相对不好认为在终止心动过速方面疗效相对不好 而短期大量应用出现副作用的可能性很大而短期大量应用出现副作用的可能性很大 汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道率的报道目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择的药物，只是它的地位有所下降以选择的药物，只是它的地位有所下降急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率 可以减少心衰病人的死亡率可以减少心衰病人的死亡率静静脉脉胺胺碘碘酮酮可可用用于于急急诊诊室室性性心心律律失失常常的的治治疗疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者特别是伴有心肌缺血和心功能不全者急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮电生理作用电生理作用多因素作用多因素作用多因素作用多因素作用III类药物：钾通道阻滞，延长动作电位时程类药物：钾通道阻滞，延长动作电位时程钠通道阻滞钠通道阻滞(轻度轻度)钙通道阻滞钙通道阻滞(轻度轻度)非竞争性抑制非竞争性抑制a a、b b肾上腺素能肾上腺素能受体受体延长动作电位时程：主要延长延长动作电位时程：主要延长延长动作电位时程：主要延长延长动作电位时程：主要延长2 2相相相相(平台期平台期平台期平台期)急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮 药理作用（药理作用（1 1）抗心律失常作用抗心律失常作用抗心律失常作用抗心律失常作用减慢窦性心律减慢窦性心律延长心肌动作电位时程和有效不应期延长心肌动作电位时程和有效不应期减慢心房、房室结和房室旁路的传导减慢心房、房室结和房室旁路的传导急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮 药理作用（药理作用（2 2）l l抗心肌缺血作用抗心肌缺血作用降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量口服负性肌力作用轻或无口服负性肌力作用轻或无降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮心电图改变心电图改变PRPR间期延长间期延长QTQT间期延长，目前认为可延长至间期延长，目前认为可延长至0.50-0.55s0.50-0.55sQRSQRS波通常不增宽波通常不增宽可出现独特的分裂双峰可出现独特的分裂双峰T T波波胺碘酮药代动力学胺碘酮药代动力学口服口服静脉静脉 达峰时间达峰时间(Tmax)2.5-5小时小时15-30分钟分钟 半衰期半衰期(T1/2)20-100天天最短可在数小时之内最短可在数小时之内 生物利用度生物利用度50%蛋白结合率蛋白结合率67%-98%67%-98%组织分布组织分布肺、肝、肾、心、脂肪等肺、肝、肾、心、脂肪等 肺、肝、肾、心、脂肪等肺、肝、肾、心、脂肪等 组织蓄积组织蓄积脂肪脂肪脂肪脂肪 代谢代谢/代谢产物代谢产物肝脏肝脏/去乙基乙胺去乙基乙胺 碘呋酮盐酸盐碘呋酮盐酸盐肝脏肝脏/去乙基乙胺去乙基乙胺 碘呋酮盐酸盐碘呋酮盐酸盐 排泄排泄胆汁，粪便，肾排泄极少胆汁，粪便，肾排泄极少 胆汁，粪便，肾排泄极少胆汁，粪便，肾排泄极少特点：负荷期和半衰期长并且因人而异特点：负荷期和半衰期长并且因人而异特点：负荷期和半衰期长并且因人而异特点：负荷期和半衰期长并且因人而异急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮应用适应症应用适应症主要是用于反复发作的持续室速主要是用于反复发作的持续室速/室颤室颤 胺碘酮终止持续室速发作的效果胺碘酮终止持续室速发作的效果 文文献献报报告告结结果果不不一一，总总的的来来说不太好说不太好 主要疗效主要疗效 体体现现在在增增强强电电复复律律的的效效果果和和预防发作上预防发作上电除颤无效的情况下电除颤无效的情况下 使用胺碘酮增强除颤的效果使用胺碘酮增强除颤的效果 （300mg，一次静注），一次静注）口口服服明明确确有有效效但但因因维维持持量量过过小小而而复复发发者者，静静脉脉胺胺碘碘酮可用于急性再负荷酮可用于急性再负荷 急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮应用适应症应用适应症胺胺碘碘酮酮不不宜宜用用于于没没有有器器质质性性心心脏脏病病的的室室早早，短短阵阵室速。特发性室速一般也不宜首选胺碘酮室速。特发性室速一般也不宜首选胺碘酮不不论论那那种种心心律律失失常常，如如果果有有心心功功能能不不全全，胺胺碘碘酮酮可以作为首选的药物治疗可以作为首选的药物治疗急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮应用禁忌症应用禁忌症l病窦综合症未安置起搏器者l高度传导障碍未安置起搏器者l甲状腺功能障碍l已知碘过敏l与可致尖端扭转型室速的药物合用l妊娠，除非特殊情况l哺乳急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮l静脉用药仅用于病情严重并要求快速反应或口服不允许的静脉用药仅用于病情严重并要求快速反应或口服不允许的情况下情况下 静脉胺碘酮的用法静脉胺碘酮的用法静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法静静脉脉负负荷荷量量35mg/kg，稀稀释释后后10分分钟钟内内静静注注。如如果果需需要要，1530分钟后或以后需要时可重复分钟后或以后需要时可重复1.53mg/kg静静脉脉维维持持量量应应在在负负荷荷量量之之后后立立即即开开始始，开开始始剂剂量量1.01.5mg/分。以后根据病情减量。具体要根据病情决定分。以后根据病情减量。具体要根据病情决定静静脉脉维维持持最最好好不不超超过过45天天。但但少少数数顽顽固固室室速速病病例例可可能能需需要要更长的时间更长的时间在在治治疗疗过过程程中中出出现现已已控控制制的的室室速速又又复复发发的的情情况况，可可以以再再给给一一剂负荷量后将维持量增加剂负荷量后将维持量增加急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮静脉胺碘酮的剂量静脉胺碘酮的剂量文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一般认为每文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一般认为每日总量日总量1200mg是比较合适的剂量是比较合适的剂量只要病情需要，在严密观察下可以使用大剂量只要病情需要，在严密观察下可以使用大剂量静脉胺碘酮静脉胺碘酮,最大剂量不超过最大剂量不超过2000mg急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮副作用副作用l静脉局部：静脉炎全身反应：-脸红、多汗、恶心、血压下降-轻、中度的心动过缓-一过性转氨酶升高-心律失常加剧急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮药物间相互作用药物间相互作用l禁止与致尖端扭转型室速的药物合用禁止与致尖端扭转型室速的药物合用l谨慎与谨慎与受体阻滞剂使用，不宜钙拮抗剂合用受体阻滞剂使用，不宜钙拮抗剂合用l与苯妥英合用可提高苯妥英血药水平与苯妥英合用可提高苯妥英血药水平l与华法令、洋地黄合用时，此二药用量减半与华法令、洋地黄合用时，此二药用量减半l术前应通知麻醉师，病人正服用胺碘酮术前应通知麻醉师，病人正服用胺碘酮急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮静脉应用胺碘酮的注意事项静脉应用胺碘酮的注意事项不不同同病病人人用用量量、反反应应均均不不同同，没没有有一一个个固固定定的的公公式可循，要因人而异式可循，要因人而异静静脉脉胺胺碘碘酮酮早早期期主主要要是是、类类作作用用，类类作作用用不不明明显显，短短时时间间内内使使用用不不会会造造成成QT延延长长、窦窦缓等现象缓等现象静静脉脉用用药药时时间间过过长长，也也会会出出现现口口服服给给药药的的效效应应，出现这些效应的时间不同病人相差很多出现这些效应的时间不同病人相差很多急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮静脉应用胺碘酮的注意事项静脉应用胺碘酮的注意事项必须在必须在CCU进行，严密的临床和心电图监护下应用进行，严密的临床和心电图监护下应用剂量要准确，尽量用输液泵剂量要准确，尽量用输液泵注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药负负荷荷量量静静注注的的速速度度不不能能过过快快，否否则则极极易易造造成成低低血血压压，在在10分钟以上完成，也可在分钟以上完成，也可在30分钟内快速静滴分钟内快速静滴每每日日记记录录静静脉脉、口口服服、当当日日总总药药量量和和总总累累计计剂剂量量。静静脉脉用用药药期期间间每每日日至至少少做做一一次次心心电电图图，记记录录心心率率、PR、QRS、QT、QTc等参数等参数胺碘酮用药记录表胺碘酮用药记录表日期日期静脉剂量静脉剂量口服剂量口服剂量日总量日总量累计量累计量心率心率QTc备注备注10.1215002001700170076380VT10次次10.13900600150032007240010.147206001320452066400急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮口服与静脉胺碘酮的关系口服与静脉胺碘酮的关系胺胺碘碘酮酮的的药药代代动动力力学学特特点点，其其口口服服制制剂剂需需相相当当长长的时间才能达到稳态浓度的时间才能达到稳态浓度文献建议文献建议 在在静静脉脉胺胺碘碘酮酮用用至至45天天时时开开始始口口服服，采采用用较较大大的的口口服服负负荷荷量量。但但可可能能要要延延长长静静脉脉用用药药时时间间，或或者者在在口口服服和和静静脉脉间间产产生生一一个个空空隙隙，造造成成室速复发室速复发 目目前前没没有有公公认认的的静静脉脉与与口口服服交交接接的的方方法法，没有有关的临床试验资料没有有关的临床试验资料急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮心律失常复发后的再负荷心律失常复发后的再负荷胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成室速复发过小而造成室速复发因为胺碘酮药代动力学的特点，单纯改变维持量是因为胺碘酮药代动力学的特点，单纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷不能奏效的，应该进行再负荷室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药并无太大差异，但一般用量较起始负荷小始用药并无太大差异，但一般用量较起始负荷小静脉再负荷大约是起始负荷量的静脉再负荷大约是起始负荷量的60%，但应根据情，但应根据情况因人而异况因人而异再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量量急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮关于顽固室速关于顽固室速/室颤的治疗室颤的治疗 注意寻找并纠正病因及诱因注意寻找并纠正病因及诱因应确定是否用足了剂量应确定是否用足了剂量 如如果果无无明明确确的的副副作作用用，应应该该坚坚持持使使用用下下去，只有达到了一定的量后才能有效去，只有达到了一定的量后才能有效考虑联合用药考虑联合用药 联合使用利多卡因，美西律等联合使用利多卡因，美西律等 与与-阻滞剂联合：阿替洛尔、美托洛尔阻滞剂联合：阿替洛尔、美托洛尔恶性室性心律失常的长期治疗恶性室性心律失常的长期治疗有器质性心脏病的室性早博有器质性心脏病的室性早博基础心脏病的治疗是首要的任务基础心脏病的治疗是首要的任务注意寻找有无造成早搏的诱因注意寻找有无造成早搏的诱因 心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素-血血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加 -受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效一般不要使用一般不要使用I I类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用复杂室早，可以使用IIIIII类药物类药物 有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆恶性室性心律失常的先兆应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因心腔内电生理检查是评价预后的方法之一心腔内电生理检查是评价预后的方法之一 有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速电生理检查进行诱发试验电生理检查进行诱发试验可以诱发持续室速：可以诱发持续室速：安装安装ICD（MADIT适应症）适应症）无条件安装者按持续性室速进行药物无条件安装者按持续性室速进行药物治疗治疗未诱发持续室速：未诱发持续室速：药物治疗药物治疗有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速药物治疗：药物治疗：治疗器质性心脏病治疗器质性心脏病纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因应用应用-阻滞剂有助于改善症状和预后阻滞剂有助于改善症状和预后对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁、症状明对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁、症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药物，预防或减显者可以按持续性室速用抗心律失常药物，预防或减少发作少发作 ICDICD在一级预防中的应用在一级预防中的应用（摘自20022002年ACC/AHA/NASPEACC/AHA/NASPE指南）冠心病、既往心梗、左室功能不全。电生理试验中诱发持续冠心病、既往心梗、左室功能不全。电生理试验中诱发持续VT,VT,不能被不能被I I类抗心律失常药物所终止（类抗心律失常药物所终止（I I，证据级别，证据级别A)A)心肌梗死后心肌梗死后1 1个月或冠状动脉搭桥手术后个月或冠状动脉搭桥手术后3 3个月左室射血分数个月左室射血分数小于等于小于等于30%(IIa30%(IIa，证据级别，证据级别 B)B)推测由室颤造成的心脏骤停，由于其他医疗原因不能行电生推测由室颤造成的心脏骤停，由于其他医疗原因不能行电生理检查理检查 (IIb.(IIb.证据级别证据级别 C)C)有危及生命的室性快速心律失常的家族史或遗传史的高危患有危及生命的室性快速心律失常的家族史或遗传史的高危患者，如者，如QTQT延长综合征或肥厚性心肌病。延长综合征或肥厚性心肌病。(IIb(IIb，证据级别，证据级别B)B)冠心病、既往冠心病、既往MI MI、左室功能不全的患者在电生理试验中诱、左室功能不全的患者在电生理试验中诱发出持续室颤或室速（发出持续室颤或室速（IIbIIb，证据级别，证据级别B)B)ICDICD在一级预防中的应用在一级预防中的应用（摘自20022002年ACC/AHA/NASPEACC/AHA/NASPE指南）存在心功能不全，电生理试验诱发室性心律失常的反复晕厥存在心功能不全，电生理试验诱发室性心律失常的反复晕厥患者，不能用其他原因解释（患者，不能用其他原因解释（IIbIIb，证据级别，证据级别C)C)不可解释的晕厥或有不可解释的猝死家族史，伴有典型或不不可解释的晕厥或有不可解释的猝死家族史，伴有典型或不典型的典型的RBBBRBBB和和STST抬高抬高 (Brugada syndrome)(IIb(Brugada syndrome)(IIb，证据级别，证据级别C)C)晚期器质性心脏病晚期器质性心脏病 的晕厥患者，创伤或无创检查不能确定的晕厥患者，创伤或无创检查不能确定原因原因 (IIb(IIb，证据级别，证据级别C)C)Trials Therapy Study Size All-cause mortality Population (F-U duration)CASCADEWever Wever et alet alAVIDCASHCIDSEmpirical amiodarone vs guided conventional AADImplantable defibrillator as first choice Implantable defibrillator vs class III(mainly amiodarone)Groups:implantable defibrillator,amiodarone,metoprolol,PropafenoneImplantable defibrillator vs amiodaronen=202(6 years)n=60(24 months)n=1016(18.2 months)n=346(2 years)n=659n=659(3 years)(3 years)Including resuscitated VF and syncopal defibrillator shocks 47%vs 60%P=0.007Including sudden circulatory arrest and terminal pump failure 14%vs 35%p=0.0215.8%vs 24.0%(drugs)P0.02Propafenone limb interrupted due to excess mortality 12.1%vs 19.6%(drug limb)p=0.04725%vs 30%(amiodarone)p=0.072Cardiac arrest survivorsCardiac arrest survivors Pts resuscitated from cardiac arrest or poorly tolerated VT Cardiac arrest survivorsCardiac arrest survivors and patients with poorly tolerated VT 抗心律失常治疗对猝死二级预防的研究汇总抗心律失常治疗对猝死二级预防的研究汇总结结 论论:目前支持用目前支持用ICDsICDs进行二级预防，进行二级预防，ICDsICDs已成为心脏猝死病人复苏后已成为心脏猝死病人复苏后首选的预防措施首选的预防措施ICDICD在二级预防中的应用在二级预防中的应用（摘自20022002年ACC/AHA/NASPEACC/AHA/NASPE指南）非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏骤停非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏骤停 (I.(I.证据级证据级别别A)A)与器质性心脏病有关的自发持续性室速与器质性心脏病有关的自发持续性室速 (I.(I.证据级别证据级别B)B)晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关的有血流动力学晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关的有血流动力学意义的室速，药物治疗无效，不可耐受或不优先考虑意义的室速，药物治疗无效，不可耐受或不优先考虑 (I.(I.证证据级别据级别B)B)无器质性心脏病的自发持续室速，不服从其他治疗无器质性心脏病的自发持续室速，不服从其他治疗 (I.(I.证据证据级别级别C)C)抗心律失常药物在维持治疗中的地位抗心律失常药物在维持治疗中的地位 类药物在治疗中的地位明显下降类药物在治疗中的地位明显下降aa类类药药物物只只有有静静脉脉普普鲁鲁卡卡因因胺胺适适用用于于急急性性治治疗疗，其其他他aa药药物若无明确适应症不应使用物若无明确适应症不应使用bb类美西律仍在使用类美西律仍在使用 在单用胺碘酮效果不好时可考虑与美西律合用在单用胺碘酮效果不好时可考虑与美西律合用cc类药我国现常用者为普罗帕酮。莫雷西嗪也认为属类药我国现常用者为普罗帕酮。莫雷西嗪也认为属cc类类 由由于于明明显显的的负负性性肌肌力力作作用用，负负性性传传导导作作用用，促促心心律律失失常常作作用用，在在心心肌肌缺缺血血和和心心功功能能不不全全时时耐耐受受性性下下降降，在在伴伴有器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用有器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用从从CAST研究中得到的启示研究中得到的启示 CAST CAST试验，试验，研究了抗心律失常药物抑制心梗后无症状或轻度研究了抗心律失常药物抑制心梗后无症状或轻度症状的室早是否能降低心律失常死亡率症状的室早是否能降低心律失常死亡率 研究结果表明，英卡尼、氟卡胺及莫雷西嗪治疗虽然能有效研究结果表明，英卡尼、氟卡胺及莫雷西嗪治疗虽然能有效抑制室早，但明显增加心律失常死亡率及总死亡率抑制室早，但明显增加心律失常死亡率及总死亡率 否定了以往否定了以往 “抑制心律失常即可降低死亡率抑制心律失常即可降低死亡率”的观点，使的观点，使人们意识到，抗心律失常治疗并不是对所有病人都有益处，人们意识到，抗心律失常治疗并不是对所有病人都有益处，在某些情况下可能带来不良后果在某些情况下可能带来不良后果 评价抗心律失常药物的疗效不能单凭其对心律失常本身的作评价抗心律失常药物的疗效不能单凭其对心律失常本身的作用，更重要的是其对心律失常死亡率和总死亡率的影响用，更重要的是其对心律失常死亡率和总死亡率的影响抗心律失常药物在维持治疗中的地位抗心律失常药物在维持治疗中的地位-阻滞剂的应用日益增多阻滞剂的应用日益增多-阻阻滞滞剂剂能能够够减减少少猝猝死死，改改善善心心功功能能，改改善善缺缺血血，减减少少心心衰病人的总死亡率，提倡使用衰病人的总死亡率，提倡使用在在已已使使用用胺胺碘碘酮酮的的病病人人，联联合合使使用用-阻阻滞滞剂剂的的呼呼声声甚甚高高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者一般用于单独胺碘酮疗效不理想者不不宜宜用用具具有有内内源源性性拟拟交交感感作作用用的的药药品品。其其他他制制剂剂目目前前没没有有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性抗心律失常药物在维持治疗中的地位抗心律失常药物在维持治疗中的地位 类药物在治疗中占有主导地位类药物在治疗中占有主导地位对新近有心肌梗死或心力衰竭的患者对新近有心肌梗死或心力衰竭的患者,预防性应用胺碘酮可预防性应用胺碘酮可减少其心律失常减少其心律失常/猝死的发生率，并最终减少猝死的发生率，并最终减少13%13%的总死亡率的总死亡率增加医院外心脏骤停并顽固性室性心律失常患者的存活率增加医院外心脏骤停并顽固性室性心律失常患者的存活率 CASTCAST试验后，胺碘酮应用逐渐增多试验后，胺碘酮应用逐渐增多 对心功能抑制小，可用于心衰病人对心功能抑制小，可用于心衰病人 危重心律失常病人主张早用，量要用足危重心律失常病人主张早用，量要用足 非器质性心脏病的心律失常一般不宜应用非器质性心脏病的心律失常一般不宜应用抗心律失常药物在维持治疗中的地位抗心律失常药物在维持治疗中的地位 类药物在治疗中占有主导地位类药物在治疗中占有主导地位在下列适应征中首选胺碘酮：在下列适应征中首选胺碘酮：威胁生命的室速或室颤威胁生命的室速或室颤(猝死存活者猝死存活者)心肌梗塞后心律失常心肌梗塞后心律失常心律失常伴心功能不全心律失常伴心功能不全房颤、房扑的转律和窦律的维持房颤、房扑的转律和窦律的维持抗心律失常药物在维持治疗中的地位抗心律失常药物在维持治疗中的地位胺碘酮以外的胺碘酮以外的类药物类药物索他洛尔可以用于恶性心律失常索他洛尔可以用于恶性心律失常副副作作用用与与剂剂量量有有关关，随随剂剂量量增增加加扭扭转转性性室室速速的的发发生生率率上上升升。电电解解质质紊紊乱乱如如低低钾钾、低低镁镁可可加加重重索索他他洛洛尔尔的的毒毒性性作作用用，当当QTc0.55秒时应考虑减量或暂时停药秒时应考虑减量或暂时停药Drenadarone为为胺胺碘碘酮酮去去掉掉碘碘原原子子的的化化合合物物，初初步步观观察察电电生生理作用与胺碘酮相似，尚需进一步临床观察理作用与胺碘酮相似，尚需进一步临床观察抗心律失常药物在维持治疗中的地位抗心律失常药物在维持治疗中的地位钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 目前尚无前瞻性试验评价钙拮抗剂治疗室性心律