痹症的分类与辨证治疗.ppt

痹症的分类与辨证治疗痹症的分类与辨证治疗一.痹证的分类（一）.内经中的分类内经中的痹证可按发病部位归为肢体痹和脏腑痹两大类:前者系痹邪侵袭肢体，气血经气不利，导致肢体出现疼痛、麻木等表现。后者为痹邪人脏，出现藏气不宣行的一类病证。内经中肢体痹包括了按邪气偏盛和症状特点所分的行痹、痛痹、著痹三痹，根据病变部位、发病时间所分的骨痹、筋痹、脉痹、肌痹、皮痹五体痹;脏腑痹主要论述了五脏痹证与胞痹、肠痹。其中对五脏痹除素问痹论有所论述外，还散见于素问的“五藏生成篇”、“玉机真藏论”、“四时刺逆从论”及灵枢的“邪气藏府”、“官针”等篇中。其具体所指又稍有不同，如素问痹论云:“肝痹者，夜卧则惊，多饮数小便，上为引如怀”。为肝气痹阻、水液失于疏泄之证。而素问五藏生成篇中描述的肝痹则基本为寒湿侵犯肝经所致，其症“青脉之至也，长而左右弹，有积气在心下支肤，名日肝痹，得之寒湿，与疝同法，腰痛足清头痛”。此为肝经气滞的表现。但从总体上言，内经中的脏腑痹都是以脏腑气不宣行为主要病机的一类病证，其定义是含糊的，从而将许多具有气血痹阻不通之病机但不一定有痹邪外袭的脏腑病证亦包含其中。(二).现代分类现代对痹证亦可将之分为的肢体痹与脏腑痹两类，但其分类更为细致,更加有效地指导临床实践。肢体痹除保留内经中的三痹、五体痹的名称和概念，又出现了许多新的概念。如涉及多组织病变的有抵痹、痛风，在内经中均未曾提及。廷痹，为现代提出的病名，主要表现为关节晨僵，小关节对称性多发性肿痛，活动受损，甚至僵硬变形。是由于风寒湿之邪留滞于筋骨关节，造成气血痹阻，久之还会损伤肝肾阴血。痛风病名出于丹溪，指因饮食失宜、脾肾不足、外邪痹阻、痰癖沉积于关节周围所致之病证，以拇指、肠趾关节等小关节红肿、剧痛、畸形反复发作为主要表现。另外象发病部位固定的一类痹证，现称为顽痹(包括项痹、肩痹、腰痹、膝痹、足跟痹等)、偏痹、脊痹、落枕等病名，均在内经中未曾涉及。顽痹以固定部位的筋骨关节复发作性疼痛为主要表现，是对多种慢性迁延性关节疾患共同特点的概括，根据患病部位的不同又分为项痹、肩痹、腰痹、膝痹、足跟痹等。偏痹是经气痹阻，以腰痛向一侧下肢后外侧放射、麻木、疼痛为主要表现。脊痹是因肾虚于先，寒邪深人骨髓，使气血凝滞，脊失温煦所致，可致腰脊疼痛，两腕活动受限，严重者以脊柱弯曲变形、肌肉僵硬沉重感等为主要表现。落枕是因睡眠姿势不当或水中感受风寒所致，以睡后一侧颈项疼痛、酸胀、活动不利为主要表现。当然，这些病名都具有肢体局部发生闭塞不通的病变，故归入肢体痹。肢体痹的表现形形色色，大体病位在肢体、关节，但具体的病位又各不相同，每一具体部位都有与其它部分相区别的特征性的临床表现。现在痹证多以肢体关节的痹证为主，脏腑痹已很少论及，现代脏腑痹中应用较为广泛的概念是胸痹和心痹。胸痹(现代亦称心痛)指胸中气血闭阻塞滞而导致的以胸闷及反复发作性的心胸疼痛为主要表现的疾病，其病证没有明显的肢体痹的表现。而心痹则主要指肢体痹内传致心脉痹阻不通的心脏疾病。与之比较，内经中心痹的范畴可能已包含了现代的胸痹与心痹二者在内。二.痹症的辨证治疗1.治痹证当首辨虚实虚和实是中医鉴别疾病邪正盛衰的两个纲领。素问称“邪气盛则实，精气夺则虚。”又称“脉盛、皮热、腹胀、前后不通、闷瞥，此谓五实。脉细皮寒、气少、泄利前后，饮食不入，此谓五虚。”中医诊断学将虚证的表现概括为:身体虚弱、饮食不佳、语声低、气短一身无力、精神萎靡、消瘦、视力减退、舌净无苔、舌体胖嫩、脉细弱无力等。实证表现则为:体质壮实、腹满拒按、小便不利、大便干结、精神兴奋、语声高、气粗、恶寒无汗、舌苔厚，脉有力等。医宗金鉴最早提出认虚实来归纳诸痹:“痹虚者，谓气血虚之人病诸痹也;痹实者，谓气血实之人病诸痹也”。虚痹包括气血虚、阴虚、阳虚，临床多为本虚标实，或虚实挟杂，实痹包括风寒湿热顽痹。由于中医学在辨证分类上具有灵活性，因此只能视作相对固定的形式，未可执拘。河南贾天安对数百例观察分析，发现气虚之人多患着痹，治拟补气健脾，佐以除湿散寒，活血通络，方用补中益气汤加减;阳虚之人多患痛痹，治拟温阳散寒，佐以祛风除湿，通络止痛，方用阳和汤增损;血虚阴虚之人多患行痹，血虚者治以补养气血，通络止痛，佐以祛风除湿，方用黄蔑桂枝五物汤出入;阴虚者治拟滋阴养血，除风通络，方用六味地黄汤进退。说明因人体质之不同，临床用药变具有灵活性。2.祛麻木应调理气血麻木是指肌肤知觉消失，不知痛痒。早在内经及金匾要略中称“不仁”。素问病机气宜保命集始有麻木症名。朱丹溪谓“曰麻曰木，以不仁中而分为二也。”痹证出现麻木有以下几种情况:一是风寒入络所致。症见:肌麻伴疼痛，遇阴雨天加重兼见恶风寒，肢凉，舌淡，苔白润，脉浮。二是气滞血瘀所致，除局部麻木外，多兼见面色晦暗，口唇发紫，舌质紫，脉涩。三是痰湿阻络:症见形肥或咳嗽痰多，舌苔薄微腻，脉滑或濡。四是气血失荣所致麻木:症见面色萎黄气短心悸、头晕健忘、舌质淡红、脉细弱。由上可知，麻木的出现总与气血痹涩不通有关。盖气为血帅，血为气母，气虚则血虚，气滞则血滞，气行则血行。治疗上，本着医宗必读痹篇:“大抵参以补脾补气之剂，盖土强以胜湿，而气足自无顽麻也。”因此调理气血实为治疗麻木求本之法。此外，尚应重视麻木之久暂，邪正之虚实，于祛风剂中配伍参芪以益气，归芍以养血，不可专事消散。3.定疼痛须鉴别性质疼痛是痹证所表现出的主要症状，祖国医学对疼痛产生机制不外乎是“不通”和“不营”。前者多为实痛，主要表现在痹证的急性期，后者多为虚痛，主要表现在痹证的慢性期。痹证出现疼痛，多见于寒痹证。因寒性凝滞，易阻遏阳气。诚如素问举痛论所言“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”导致不通的原因实为气血阻滞不行所致。正如素问痹论云:“痛者，寒气多也，有寒故痛也。”其症状多表现为关节冷痛、苔白、脉紧.治疗上宜散寒为主，寒去则阳通、营卫调和而痛止，非大辛大热之附子、乌头之属不能除其寒气。常配肉桂、干姜、细辛等温通之品。然应注意乌头辛热有毒，炮制不佳易出事故，且易伤脾胃，用之应慎。但附子作用较乌头平稳，有效成分与乌头相同，多为医家所喜用。符合中医“通则不痛，痛则不通”的理论。说明采用温通法则治疗痹证疼痛是行之有效的一种方法。4.疗顽痹宜温肾祛瘀顽痹系风寒湿侵袭日久，伤及肾阳所致。其特点是痹痛彻骨，昼轻夜重，腰部冷痛，腿膝无力，四肢关节发凉，喜暖畏寒。治宜补肾助阳法，精气足则骨坚痛缓。朱良春认为该病系邪气入经隧骨骸、胶着不去、凝涩不通，邪正混淆，如油裹面，绝非草木之品所能祛除，必借“虫蚁搜剔”之性，窜走钻透，始克奏功。并创制了“益肾调痛汤”效果确实。焦树德主张把痹证发生关节肿大，僵直、畸形改变，筋缩肉卷，肢体不能屈伸等症状者统称为厄痹。以补肾祛寒治厄汤为主治疗52例，显效24例，有效24例，无效4例，总有效率78.7%。顽痹从瘀治乃根据祖国医学“久病多瘀”的特点，用药选择味温热辛散之活血祛瘀药为宜。如痛在肩背常重用姜黄，痛在腰脊重用穿山甲。痛处肿胀加鸡血藤、泽兰、苏木。新病体实酌加三棱、莪术。其癖多为寒凝而成，治疗中温散寒邪，驱除内寒，不仅有助于通瘀，而且可去除致瘀之因。若外寒不散，辄痹痛难解。治疗上应注意调肝，因活血祛瘀药主要作用大部份归经是入肝经。需选用白芍、木瓜、吴茱萸滋肝养肝，才会使肝不受邪所侵。再有顽痹屡发不愈者，伴肢体拘挛，屈伸不利，或麻木不仁，肢体瘫痪,系邪痹络脉，筋脉失养所致。治宜舒筋通络，气血流通，筋脉得养，则肢体伸展自如，可选用伸筋草、松节、千年健、稀签草、老鹳草、海风藤、络石藤、路路通、白花蛇之类。对于顽痹遍尝祛风诸药无效者，采用助阳益气，柔筋养血之品治疗，每收事半功倍成效。