常见心律失常的诊断及治疗PPT课件.ppt

常常见心律失常的心律失常的诊断与治断与治疗内科心血管中心雷玉华1-心心律律失失常常是是指指心心脏冲冲动的的频率率、节律律、起起源源部部位位、传导速速度与激度与激动次序的异常次序的异常2-心律失常有功能性的、器心律失常有功能性的、器质性的；性的；有无害的、有有害的有无害的、有有害的临床工作的重点是正确床工作的重点是正确诊断心律断心律失常，正确判断心律失常的失常，正确判断心律失常的临床床意意义3-心律失常的常心律失常的常见原因及原因及发病机理病机理心肌心肌损伤：心肌炎症、缺血、退：心肌炎症、缺血、退变、纤维化等化等电解解质紊乱：低紊乱：低钾、低、低镁心功能不全：特心功能不全：特别是心室功能不全是心室功能不全心心脏结构异常：如房室旁路、右室构异常：如房室旁路、右室发育不良育不良自主神自主神经功能紊乱：迷走或交感神功能紊乱：迷走或交感神经张力增高力增高药物影响：如抗心律失常物影响：如抗心律失常药物、物、强心、利尿心、利尿剂4-判断心律失常是器判断心律失常是器质性或功能性的依据性或功能性的依据心心脏有无器有无器质性改性改变心律失常的种心律失常的种类与与类型型年年龄症状症状电解解质紊乱紊乱药物物5-器器质性心性心脏病所病所发生的心律生的心律失常多失常多为器器质性的，心性的，心脏正正常的人所常的人所发生的心律失常多生的心律失常多为功能性的功能性的6-以下的心律失常多以下的心律失常多为器器质性性室室颤、室扑、室性自主心律、室速、室扑、室性自主心律、室速（尖端扭（尖端扭转型、多型性）型、多型性）多型性、多源、成串（多型性、多源、成串（对）室早）室早度度型以上的房室型以上的房室传导阻滞阻滞预激并房激并房颤，房扑、紊乱性心房律，房扑、紊乱性心房律窦性停搏、性停搏、严重重窦性心性心动过缓7-判断心律失常是良性或判断心律失常是良性或恶性的依据性的依据心心脏病基病基础恶性心律失常性心律失常8-心心 脏 病病 基基 础急性心肌缺血、坏死、急性炎症患者急性心肌缺血、坏死、急性炎症患者发生生心律失常可能心律失常可能发展展为恶性心律失常，性心律失常，应积极治极治疗心心脏扩大、心功能不全患者出大、心功能不全患者出现心律失常，心律失常，特特别是室性心律失常可能是室性心律失常可能发展展为恶性心律性心律失常，失常，应积极治极治疗心心脏正常者很少因心律失常猝死正常者很少因心律失常猝死9-恶 性性 心心 律律 失失 常常心室心室颤动室速室速窦性停搏性停搏度度型以上的房室型以上的房室传导阻滞阻滞任何并任何并发休克或心衰的心律失常休克或心衰的心律失常10-常常见心律失常的心律失常的诊断与治断与治疗11-窦性心律失常性心律失常12-窦性心性心动过速速窦性心率性心率90次次/分分处理理原原则：积极极寻找找病病因因，去去除除诱 因因,针对心心动过速不需特殊治速不需特殊治疗13-14-窦性心性心动过缓窦性心率性心率50次次/分分处理理原原则：积极极寻找找与与治治疗病病因因，生生理理性性窦缓若若无无症症状状可可不不予予特特殊殊治治疗。病病理理性性窦缓除除积极极治治疗病病因因及及诱因因外外，若若有有心心排排血血量量不不足足症症状状，可可用用抑抑制制迷迷走走神神经或或兴奋交交感感神神经的的药物物，严重重病病人人需需行行永久性心永久性心脏起搏器植入起搏器植入术15-16-窦性停搏、性停搏、窦性静止、性静止、窦房房传导阻滞阻滞诊断方法断方法 依据心依据心电图诊断断病因病因 可可为功能性或器功能性或器质性性处理原理原则 同同窦性心性心动过缓17-窦性停搏性停搏18-病病态窦房房结综合征合征临床床特特点点 可可表表现为严重重而而持持续的的窦性性心心动过缓、窦性性停停搏搏、窦房房传导阻阻滞滞、慢慢-快快综合合征等多种心律失常征等多种心律失常处理理原原则 无无明明显心心动过缓症症状状可可定定期期复复查，有有症症状状的的需需行行心心脏起起搏搏器器治治疗。慢慢-快快综合合征征应在在起起搏搏器器植植入入的的情情况况下下给予予控控制制快快速速心律失常的心律失常的药物物19-早早 搏搏20-房房 性性 早早 搏搏临床意床意义 房性早搏可房性早搏可见于正常人，但与室性早搏相比，于正常人，但与室性早搏相比，病理意病理意义更大，更大，约2/3的房早是器的房早是器质性的性的处 理理 原原 则 针对早搏无需特殊治早搏无需特殊治疗，主要治，主要治疗病因，病因，若症状明若症状明显可可选用用-受体阻滞受体阻滞剂等等药物物21-22-交交 界界 性性 早搏早搏临床意床意义 比比较少少见，可，可为功能性或器功能性或器质性性处 理理 原原 则 早搏本身常无需特殊治早搏本身常无需特殊治疗23-24-室性早搏室性早搏临床意床意义 最最为常常见的心律失常，亦的心律失常，亦是最常是最常见的功能性心律失常的功能性心律失常25-26-处 理理 原原 则多多数数偶偶发室室早早无无特特殊殊意意义，成成对、频发、多多源源、特特宽、特特矮矮、R on T现象象的的室室早早可可为器器质性性心心脏病病的的表表现，甚甚至至是是室室速速、室室颤的的先先兆兆，应积极极治治疗原原发病病。特特别是是出出现在在急急性性心心肌肌梗梗死死、急急性性心心肌肌炎炎的的病病人人时，要要给予予积极极的的抗抗心心律律失失常常药物物治治疗。27-心心 动 过 速速28-分分 类快速室上性心快速室上性心动过速速1.窦性心性心动过速；速；2.房性心房性心动过速；速；3.阵发性室上性心性室上性心动过速；速；4.房房颤、房扑伴快室率。、房扑伴快室率。快速室性心快速室性心动过速速1.室性心室性心动过速；速；2.室扑、室室扑、室颤；29-房性心房性心动过速速分分类1.触触发性、自律性、折返性；性、自律性、折返性；2.短短阵自限性、自限性、阵发持持续性、无休止性、性、无休止性、阵发性伴房室阻滞；性伴房室阻滞；诊断断 根据心根据心电图诊断断30-阵发性室上性心性室上性心动过速速诊断断 临床表床表现 突突发突止、反复突止、反复发作；作；心心电图表表现 窄窄QRS，节律整律整齐，心率多心率多为130-220bpm之之间，RP48小小时v复律前复律前华法令抗凝法令抗凝3周，复律后周，复律后维持持4周，周，维持持INR23；v或通或通过TEE（经食道超声）排除血栓后食道超声）排除血栓后再复律。再复律。3.其他治其他治疗：预激伴房激伴房颤、房扑患者行、房扑患者行RFCA阻断旁道；特阻断旁道；特发性房性房颤可行可行RFCA术肺静脉肺静脉电隔离；隔离；峡部依峡部依赖型房扑可行型房扑可行RFCA术根治；外科迷根治；外科迷宫手手术等。等。39-室性心室性心动过速速心心电图特点：特点：3个个或或3个个以以上上的的室室性性早早搏搏连续出出现，QRS波波宽大大畸畸形形，ST-T波波与与QRS主主波波方方向向相相反反，心心率率100-250次次/分分，心心律律规则或或不不完完全全规则。房房室室分分离离，可可见心心室室夺获及室性融合波及室性融合波40-室性心室性心动过速速41-室上速伴差室上速伴差传与室速的与室速的鉴别1.心室心室夺获和和/或室性融合波支持或室性融合波支持VT；2.发作作图形与室性早搏形形与室性早搏形态一致支持一致支持VT；3.胸胸导同向支持同向支持VT；4.宽QRS0.14s支持支持VT；5.房室分离支持房室分离支持VT；6.RBBB时V6为QS或或R/S30ms或或RS间期期60ms支持支持VT。42-室室 扑扑心心电图特特点点：P-QRS-T波波群群消消失失，代代之之以以规则、连续的的、快快速速的的、大大幅幅度度的的“正正旋旋曲曲线样”波波形形。与与快快速速单型型室室速速波波形形相相似似，只只是是QRS-T波波群群不不易易分分辨辨，波波形形时间更更宽，频率率多多为180-250次次/分分。不不纯室扑在室扑室扑在室扑图形中形中夹杂有室有室颤波形波形43-室室 颤心心电图特特点点：P-QRS-T波波群群消消失失，代代之之以以快快速速、波波形形、振振幅幅、时距距绝对不不相相同同的的颤动波波，频率率多多为180-500次次/分分。颤动波的波形可粗波的波形可粗细不同不同44-45-处 理理 原原 则立立即即心心脏按按压、吸吸氧氧，同同时准准备电除除颤。抢救原救原则同心跳同心跳骤停停46-传 导 阻阻 滞滞47-房室房室传导阻滞阻滞心心电图特点：特点：I度度房房室室传导阻阻滞滞：P-R间期期延延长，成成人人大大于于0.20秒，儿童大于秒，儿童大于0.18秒。秒。II度度房房室室传导阻阻滞滞：II度度I型型表表现为PR间期期逐逐渐延延长，相相邻的的RR间期期逐逐渐缩短短，至至QRS波波脱脱落落。II度度II型型表表现为P-R间期期固固定定加加部部分分心心室室漏漏搏搏，房房室室传导比比例例可可固固定定或或不不固固定定。下下传的的QRS波波形形态正常或伴束支正常或伴束支传导阻滞阻滞48-III度（完全）房室度（完全）房室传导阻滞：阻滞：表表现为心心房与心室脱房与心室脱节，心房率快于心室率，心，心房率快于心室率，心房律可房律可为窦性、房性、房室交界性，心性、房性、房室交界性，心室律室律为阻滞部位以下的逸搏心律。阻滞部位以下的逸搏心律。49-50-处 理理 原原 则I度及度及II度度I型房室型房室传导阻滞若心室率不太阻滞若心室率不太慢，可不予特殊慢，可不予特殊处理。理。II度度II型以上的房型以上的房室室传导阻滞若心室率明阻滞若心室率明显缓慢，伴有血慢，伴有血流流动力学障碍，力学障碍，应给予及予及时治治疗，可用，可用药物提高心室率（阿托品、异丙物提高心室率（阿托品、异丙肾上腺上腺素），若治素），若治疗效果不佳或症状效果不佳或症状严重重应及及时行心行心脏起搏器植入起搏器植入术。51-室室 内内 传 导 阻阻 滞滞心心电图特点：特点：右束支阻滞右束支阻滞：V1导联为rsR型，型，V5、V6导联呈呈qRS型，型，S波波宽钝。QRS波增波增宽，继发性性ST-T改改变，表，表现为T波与主波方向相反。波与主波方向相反。左束支阻滞左束支阻滞：V1、V2导联呈呈QS或或rS型，型，V5、V6导联R波波宽大有切迹，其前无大有切迹，其前无q波，波，QRS波增波增宽，继发性性ST-T改改变，表，表现为T波与主波与主波方向相反波方向相反52-左前分支阻滞：左前分支阻滞：I、aVL导联呈呈qR型，型，II、III、aVF导联呈呈rS型。型。电轴左偏达左偏达-4590度。度。左后分支阻滞：左后分支阻滞：I、aVL导联呈呈rS型，型，II、III、aVF导联呈呈qR型。型。电轴右偏达右偏达+90120度。度。53-双分支阻滞：双分支阻滞：指指传导系系统中三分支中中三分支中的任何二分支同的任何二分支同时发生阻滞。生阻滞。三分支阻滞：三分支阻滞：三分支同三分支同时发生不同程生不同程度的阻滞，如三分支阻滞都度的阻滞，如三分支阻滞都为完全性完全性的可的可发生完全性房室生完全性房室传导阻滞。阻滞。54-55-处 理理 原原 则慢慢性性束束支支阻阻滞滞无无症症状状无无须治治疗，若若有有明明显症症状状或或急急性性心心肌肌梗梗死死合合并并双双分分支支阻阻滞滞、三三分分支支阻阻滞滞可可考考虑行行起起搏搏器器植植入入术。56-57-