血管损伤PPT课件.ppt
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1、血管损伤血管损伤血管损伤血管损伤张英泽张英泽河北医科大学第三医院创伤急救中心河北医科大学第三医院创伤急救中心刘玉坤,男,刘玉坤,男,刘玉坤,男,刘玉坤,男,20202020岁。岁。岁。岁。右大腿中段被自行车右大腿中段被自行车右大腿中段被自行车右大腿中段被自行车把撞伤把撞伤把撞伤把撞伤13131313天,肿胀疼天,肿胀疼天,肿胀疼天,肿胀疼痛痛痛痛5 55 5天入院。天入院。天入院。天入院。病例一病例一查体查体查体查体:右大腿明显肿右大腿明显肿右大腿明显肿右大腿明显肿胀,周径较对侧胀,周径较对侧胀,周径较对侧胀,周径较对侧大大大大13cm,13cm,13cm,13cm,皮肤发皮肤发皮肤发皮肤发红
2、,压痛明显,红,压痛明显,红,压痛明显,红,压痛明显,局部皮温较对侧局部皮温较对侧局部皮温较对侧局部皮温较对侧高。足背动脉较高。足背动脉较高。足背动脉较高。足背动脉较对侧博动减弱,对侧博动减弱,对侧博动减弱,对侧博动减弱,但皮肤温度无降但皮肤温度无降但皮肤温度无降但皮肤温度无降低。低。低。低。患肢患肢 健肢健肢田某,男,田某,男,2424岁,右岁,右上臂牵拉伤上臂牵拉伤1010天,右天,右上肢感觉运动功能丧上肢感觉运动功能丧失。右侧尺桡动脉搏失。右侧尺桡动脉搏动消失,皮温较对侧动消失,皮温较对侧明显降低。明显降低。病例二病例二如何判定有无血管损伤?如何判定有无血管损伤?是动脉损伤还是静脉损伤?
3、是动脉损伤还是静脉损伤?是截肢还是保守?是截肢还是保守?血管损伤如何处理?血管损伤如何处理?17611761年年LambertLambert报道第报道第1 1例血管损伤。例血管损伤。血管伤在战时及平时均较常见,两次血管伤在战时及平时均较常见,两次世界大战中,四肢血管伤均占世界大战中,四肢血管伤均占1%1%,美军在,美军在朝鲜战争中为朝鲜战争中为2.4%2.4%,越南战争中为,越南战争中为2.5%2.5%3.2%3.2%,(下肢占(下肢占56.8%,56.8%,其中股浅动脉其中股浅动脉30.5%,30.5%,腘动脉腘动脉21.7%;21.7%;上肢占上肢占34.2%,34.2%,其中其中肱动脉肱
4、动脉28.5%,28.5%,腋动脉腋动脉5.9%5.9%。)。)中越边境自卫反击战中四肢血管伤占中越边境自卫反击战中四肢血管伤占1.1%1.1%,近年来四肢血管伤有增加的趋势,近年来四肢血管伤有增加的趋势,约占创伤总数的约占创伤总数的3%3%。第一、二次世界大战中,四肢血管损第一、二次世界大战中,四肢血管损伤采用以结扎为主的方法处理,截肢伤采用以结扎为主的方法处理,截肢率高达率高达49%49%,近,近3030年来,治疗以修复年来,治疗以修复为主,截肢率降至为主,截肢率降至13.5%13.5%以下,休克以下,休克和多发伤诊疗技术的提高,使血管损和多发伤诊疗技术的提高,使血管损伤的死亡率明显降低。
5、伤的死亡率明显降低。血管损伤的原因血管损伤的原因血管损伤的原因血管损伤的原因一、开放性血管损伤一、开放性血管损伤一、开放性血管损伤一、开放性血管损伤 (71.6771.6771.6771.67)1.1.1.1.锐器伤锐器伤锐器伤锐器伤 刀、玻璃等。刀、玻璃等。刀、玻璃等。刀、玻璃等。特点:伤口较干净,断口较整齐,常合并肌腱、神经损特点:伤口较干净,断口较整齐,常合并肌腱、神经损特点:伤口较干净,断口较整齐,常合并肌腱、神经损特点:伤口较干净,断口较整齐,常合并肌腱、神经损伤。伤。伤。伤。2.2.2.2.火器伤火器伤火器伤火器伤 特点:特点:特点:特点:多为完全断裂、断口不规则、断口管壁坏死。多
6、为完全断裂、断口不规则、断口管壁坏死。多为完全断裂、断口不规则、断口管壁坏死。多为完全断裂、断口不规则、断口管壁坏死。弹道及周围神经、肌肉、骨骼均可损伤。弹道及周围神经、肌肉、骨骼均可损伤。弹道及周围神经、肌肉、骨骼均可损伤。弹道及周围神经、肌肉、骨骼均可损伤。3.3.3.3.爆炸伤爆炸伤爆炸伤爆炸伤 特点:特点:特点:特点:组织损伤广泛而严重,血管毁坏段较长。组织损伤广泛而严重,血管毁坏段较长。组织损伤广泛而严重,血管毁坏段较长。组织损伤广泛而严重,血管毁坏段较长。4.4.4.4.碾压或撕脱伤碾压或撕脱伤碾压或撕脱伤碾压或撕脱伤 特点:组织损伤广泛而严重,血管可长段受损或缺失。特点:组织损伤
7、广泛而严重,血管可长段受损或缺失。特点:组织损伤广泛而严重,血管可长段受损或缺失。特点:组织损伤广泛而严重,血管可长段受损或缺失。二、闭合性血管损伤(二、闭合性血管损伤(二、闭合性血管损伤(二、闭合性血管损伤(29.3329.3329.3329.33)1.1.1.1.钝性损伤钝性损伤钝性损伤钝性损伤 锤击、碰撞、跌落。锤击、碰撞、跌落。锤击、碰撞、跌落。锤击、碰撞、跌落。2.2.2.2.压迫损伤压迫损伤压迫损伤压迫损伤 可仅表现在管壁及内膜挫伤,血管未断裂,可仅表现在管壁及内膜挫伤,血管未断裂,可仅表现在管壁及内膜挫伤,血管未断裂,可仅表现在管壁及内膜挫伤,血管未断裂,无明显出血体症,未及时明
8、确诊断,其结局无明显出血体症,未及时明确诊断,其结局无明显出血体症,未及时明确诊断,其结局无明显出血体症,未及时明确诊断,其结局 可有:可有:可有:可有:(1 1 1 1)侧支循环建立)侧支循环建立)侧支循环建立)侧支循环建立 (2 2 2 2)血栓蔓延)血栓蔓延)血栓蔓延)血栓蔓延 充足肢体不坏死充足肢体不坏死不充足不充足肢体部分坏死肢体部分坏死缺血性功能障碍缺血性功能障碍血管损伤合并骨折占四肢血管损伤的血管损伤合并骨折占四肢血管损伤的血管损伤合并骨折占四肢血管损伤的血管损伤合并骨折占四肢血管损伤的46.67%46.67%46.67%46.67%临床表现及体征临床表现及体征l l大出血大出血
9、大出血大出血 喷射性或搏动性出血喷射性或搏动性出血喷射性或搏动性出血喷射性或搏动性出血 l l休克休克休克休克四肢动脉损伤休克发生率为四肢动脉损伤休克发生率为四肢动脉损伤休克发生率为四肢动脉损伤休克发生率为35%35%35%35%38%38%38%38%l l搏动性血肿搏动性血肿搏动性血肿搏动性血肿l l血管杂音血管杂音血管杂音血管杂音l l肢体远端血供障碍肢体远端血供障碍肢体远端血供障碍肢体远端血供障碍 损伤部位以远肢体损伤部位以远肢体损伤部位以远肢体损伤部位以远肢体皮肤苍白、发凉皮肤苍白、发凉皮肤苍白、发凉皮肤苍白、发凉(用皮肤温(用皮肤温(用皮肤温(用皮肤温度计测量,皮温较健侧低度计测量
10、,皮温较健侧低度计测量,皮温较健侧低度计测量,皮温较健侧低3-43-43-43-4以上)以上)以上)以上)、脉搏脉搏脉搏脉搏减弱或消失减弱或消失减弱或消失减弱或消失(四肢主要动脉伤患者中约(四肢主要动脉伤患者中约(四肢主要动脉伤患者中约(四肢主要动脉伤患者中约22.2%22.2%22.2%22.2%远远远远端动脉搏动仍存在)端动脉搏动仍存在)端动脉搏动仍存在)端动脉搏动仍存在)、毛细血管充盈时间延长、毛细血管充盈时间延长、毛细血管充盈时间延长、毛细血管充盈时间延长、疼痛疼痛疼痛疼痛 、感觉障碍、运动障碍、感觉障碍、运动障碍、感觉障碍、运动障碍、感觉障碍、运动障碍 、远端无活动性、远端无活动性、
11、远端无活动性、远端无活动性出血出血出血出血 。l l硬指标硬指标硬指标硬指标1.1.1.1.受伤肢体末端脉搏减弱或消失受伤肢体末端脉搏减弱或消失受伤肢体末端脉搏减弱或消失受伤肢体末端脉搏减弱或消失;2.2.2.2.伤口有活动性出血伤口有活动性出血伤口有活动性出血伤口有活动性出血;3.3.3.3.快速增大的血肿或搏动性血肿快速增大的血肿或搏动性血肿快速增大的血肿或搏动性血肿快速增大的血肿或搏动性血肿;4.4.4.4.肢体远端有缺血现象肢体远端有缺血现象肢体远端有缺血现象肢体远端有缺血现象;5.5.5.5.扪及震颤或扪及震颤或扪及震颤或扪及震颤或/和闻及杂音。和闻及杂音。和闻及杂音。和闻及杂音。诊
12、断要点诊断要点l l软指标软指标软指标软指标1.1.1.1.临床表现不典型临床表现不典型临床表现不典型临床表现不典型,包括小而稳定的非搏动性血包括小而稳定的非搏动性血包括小而稳定的非搏动性血包括小而稳定的非搏动性血肿肿肿肿;与血管解剖有关的神经损伤与血管解剖有关的神经损伤与血管解剖有关的神经损伤与血管解剖有关的神经损伤;2.2.2.2.难以解释的低血压难以解释的低血压难以解释的低血压难以解释的低血压;3.3.3.3.受伤当时曾有活动性出血受伤当时曾有活动性出血受伤当时曾有活动性出血受伤当时曾有活动性出血;4.4.4.4.大血管邻近部位的穿透性损伤。大血管邻近部位的穿透性损伤。大血管邻近部位的穿
13、透性损伤。大血管邻近部位的穿透性损伤。辅助检查辅助检查 无创性检查:无创性检查:1.Doppler1.Doppler超声波检查超声波检查 2.B2.B型超声波检查型超声波检查 3.CTA3.CTA 4.MRA 4.MRA有创性检查:有创性检查:血管造影术血管造影术1.B1.B1.B1.B超检查超检查超检查超检查 优点优点优点优点 1.1.1.1.不易触及远端动脉搏动时不易触及远端动脉搏动时不易触及远端动脉搏动时不易触及远端动脉搏动时,它可了解肢体血管及末稍它可了解肢体血管及末稍它可了解肢体血管及末稍它可了解肢体血管及末稍血管是否有血流血管是否有血流血管是否有血流血管是否有血流,测量血流压力测量
14、血流压力测量血流压力测量血流压力,判断肢体缺血程度。判断肢体缺血程度。判断肢体缺血程度。判断肢体缺血程度。2.2.2.2.是无创伤检测是无创伤检测是无创伤检测是无创伤检测 缺点缺点缺点缺点 肿胀或伴有开放性损伤、骨折、脱位,因周围组织的肿胀或伴有开放性损伤、骨折、脱位,因周围组织的肿胀或伴有开放性损伤、骨折、脱位,因周围组织的肿胀或伴有开放性损伤、骨折、脱位,因周围组织的血肿血肿血肿血肿,也会影响信号的传递。也会影响信号的传递。也会影响信号的传递。也会影响信号的传递。2.2.2.2.超声多普勒动脉压测定及超声显像超声多普勒动脉压测定及超声显像超声多普勒动脉压测定及超声显像超声多普勒动脉压测定及
15、超声显像()具有无创、快速、价廉等优点具有无创、快速、价廉等优点具有无创、快速、价廉等优点具有无创、快速、价廉等优点,对血管损伤诊对血管损伤诊对血管损伤诊对血管损伤诊断准确率达断准确率达断准确率达断准确率达96%96%96%96%98%,98%,98%,98%,假阴性率为假阴性率为假阴性率为假阴性率为1%1%1%1%3%3%3%3%。多。多。多。多普勒动脉压力指数普勒动脉压力指数普勒动脉压力指数普勒动脉压力指数()测定测定测定测定,对判断有无对判断有无对判断有无对判断有无肢体隐性动脉损伤的准确性与动脉造影相似。肢体隐性动脉损伤的准确性与动脉造影相似。肢体隐性动脉损伤的准确性与动脉造影相似。肢体
16、隐性动脉损伤的准确性与动脉造影相似。l l=受伤肢体远端血压受伤肢体远端血压受伤肢体远端血压受伤肢体远端血压/未受伤的对侧肢体未受伤的对侧肢体未受伤的对侧肢体未受伤的对侧肢体同一部位血压。同一部位血压。同一部位血压。同一部位血压。l l0.9,0.9,0.9,0.9,对动脉损伤判断的敏感性为对动脉损伤判断的敏感性为对动脉损伤判断的敏感性为对动脉损伤判断的敏感性为95%,95%,95%,95%,特异性为特异性为特异性为特异性为97%97%97%97%。多普勒可分为:数字型和模拟型多普勒可分为:数字型和模拟型多普勒可分为:数字型和模拟型多普勒可分为:数字型和模拟型1.1.1.1.数字型表现数字型表
17、现数字型表现数字型表现 动脉损伤时波幅较对侧明显降低,静脉损伤时动脉损伤时波幅较对侧明显降低,静脉损伤时动脉损伤时波幅较对侧明显降低,静脉损伤时动脉损伤时波幅较对侧明显降低,静脉损伤时波幅较对侧不明显。波幅较对侧不明显。波幅较对侧不明显。波幅较对侧不明显。2.2.2.2.模拟型表现模拟型表现模拟型表现模拟型表现 正常动脉搏动可闻及有节奏感的搏动音,与其正常动脉搏动可闻及有节奏感的搏动音,与其正常动脉搏动可闻及有节奏感的搏动音,与其正常动脉搏动可闻及有节奏感的搏动音,与其他部位动脉搏动一致。正常静脉可闻及连续吹他部位动脉搏动一致。正常静脉可闻及连续吹他部位动脉搏动一致。正常静脉可闻及连续吹他部位
18、动脉搏动一致。正常静脉可闻及连续吹风音。风音。风音。风音。3.CTA3.CTA:16/6416/64层螺旋层螺旋CTCT 优点:无创优点:无创优点:无创优点:无创 与周围结构关系清与周围结构关系清与周围结构关系清与周围结构关系清 鉴别软硬鉴别软硬鉴别软硬鉴别软硬 斑块斑块斑块斑块 立体感立体感立体感立体感4.MRA4.MRA 优点:无创优点:无创优点:无创优点:无创 与周围结构关系清晰与周围结构关系清晰与周围结构关系清晰与周围结构关系清晰 血管造影血管造影血管造影血管造影 血管造影可显示血管狭窄、缺损、中断或造影血管造影可显示血管狭窄、缺损、中断或造影血管造影可显示血管狭窄、缺损、中断或造影血
19、管造影可显示血管狭窄、缺损、中断或造影剂逸出等血管损伤表现剂逸出等血管损伤表现剂逸出等血管损伤表现剂逸出等血管损伤表现血管造影指征血管造影指征血管造影指征血管造影指征:受伤肢体无缺血征象受伤肢体无缺血征象受伤肢体无缺血征象受伤肢体无缺血征象,但有但有但有但有“软指标软指标软指标软指标”存在存在存在存在;经肢体创伤部位不能直接探查的可疑血管损经肢体创伤部位不能直接探查的可疑血管损经肢体创伤部位不能直接探查的可疑血管损经肢体创伤部位不能直接探查的可疑血管损伤伤伤伤,如猎枪伤或钝性伤后难以肯定有无血管损如猎枪伤或钝性伤后难以肯定有无血管损如猎枪伤或钝性伤后难以肯定有无血管损如猎枪伤或钝性伤后难以肯定
20、有无血管损伤和部位伤和部位伤和部位伤和部位;肢体创伤部位有神经损伤征象肢体创伤部位有神经损伤征象肢体创伤部位有神经损伤征象肢体创伤部位有神经损伤征象;膝关节脱位膝关节脱位膝关节脱位膝关节脱位,除非有除非有除非有除非有“硬指标硬指标硬指标硬指标”存在存在存在存在,否则否则否则否则应常规血管造影应常规血管造影应常规血管造影应常规血管造影,因合并血管损伤的机会较因合并血管损伤的机会较因合并血管损伤的机会较因合并血管损伤的机会较多多多多(60%(60%(60%(60%左右左右左右左右););););伴有恒定的血肿伴有恒定的血肿伴有恒定的血肿伴有恒定的血肿,且程度与骨关节、软组织且程度与骨关节、软组织且
21、程度与骨关节、软组织且程度与骨关节、软组织损伤不符合损伤不符合损伤不符合损伤不符合,因广泛的骨和软组织损伤可产因广泛的骨和软组织损伤可产因广泛的骨和软组织损伤可产因广泛的骨和软组织损伤可产生类似血管损伤的生类似血管损伤的生类似血管损伤的生类似血管损伤的“硬指标硬指标硬指标硬指标”;患者原有慢性血管疾病患者原有慢性血管疾病患者原有慢性血管疾病患者原有慢性血管疾病,且已有肢体脉搏减且已有肢体脉搏减且已有肢体脉搏减且已有肢体脉搏减弱或消失者弱或消失者弱或消失者弱或消失者;疑有创伤性动脉瘤或动静脉瘘存在时疑有创伤性动脉瘤或动静脉瘘存在时疑有创伤性动脉瘤或动静脉瘘存在时疑有创伤性动脉瘤或动静脉瘘存在时;
22、临床已确认有血管损伤临床已确认有血管损伤临床已确认有血管损伤临床已确认有血管损伤,但术前选择血管重建但术前选择血管重建但术前选择血管重建但术前选择血管重建的方式有困难时或不能确定损伤部位时的方式有困难时或不能确定损伤部位时的方式有困难时或不能确定损伤部位时的方式有困难时或不能确定损伤部位时(如多如多如多如多发性穿透伤等发性穿透伤等发性穿透伤等发性穿透伤等););););术中或术后用以判断血管修复后的通畅情况。术中或术后用以判断血管修复后的通畅情况。术中或术后用以判断血管修复后的通畅情况。术中或术后用以判断血管修复后的通畅情况。血管损伤的类型血管损伤的类型血管损伤的类型血管损伤的类型1.1.1.
23、1.血管痉挛血管痉挛血管痉挛血管痉挛2.2.2.2.血管挫伤血管挫伤血管挫伤血管挫伤3.3.3.3.血管受压血管受压血管受压血管受压4.4.部分断裂部分断裂假性动脉瘤假性动脉瘤动静脉瘘动静脉瘘部部分分断断裂裂腘动脉枪伤腘动脉枪伤腘动脉枪伤腘动脉枪伤假性动脉瘤合并动静脉瘘假性动脉瘤合并动静脉瘘假性动脉瘤合并动静脉瘘假性动脉瘤合并动静脉瘘5.5.完全断裂完全断裂血管损伤的治疗血管损伤的治疗目的目的1 1 1 1 及时止血,纠正休克,挽救生命及时止血,纠正休克,挽救生命及时止血,纠正休克,挽救生命及时止血,纠正休克,挽救生命2 2 2 2 恢复肢体血运,保全肢体,减少残疾恢复肢体血运,保全肢体,减少
24、残疾恢复肢体血运,保全肢体,减少残疾恢复肢体血运,保全肢体,减少残疾3 3 3 3 处理好骨、神经等合并伤,改善功能处理好骨、神经等合并伤,改善功能处理好骨、神经等合并伤,改善功能处理好骨、神经等合并伤,改善功能一、抢救休克一、抢救休克1.1.肢肢体体血血管管损损伤伤大大约约有有35%-38%35%-38%的的病病例例出出现现休休克。克。2.2.在在处处理理血血管管伤伤的的过过程程中中常常有有出出血血,应应及及时时输输血血补补液液,恢恢复复血血容容量量和和血血压压,纠纠正正脱脱水水和和水水电电解解质质失失调调。在在急急救救止止血血和和纠纠正正休休克克的的同同时时,应应迅迅速速处处理理多多发发伤
25、伤和和危危及及生生命命的的脏脏器器伤伤。如如疑疑胸胸、腹腹、颈颈根根部部以以及及股股部部有有大大血血管管损损伤伤时时,应应及及时时送送手手术术室室,或或在在作作动动脉脉造造影影的的同同时时,着着手手准准备备手术探查。手术探查。血管损伤的处理血管损伤的处理二、急救止血二、急救止血 (一一)加压包扎法加压包扎法 (二二)指压法指压法 (三三)止血带法止血带法 适应证适应证:股动脉、腘动脉和肱动脉损伤引起股动脉、腘动脉和肱动脉损伤引起的大出血,不能用加压包扎止血时,应立即使用的大出血,不能用加压包扎止血时,应立即使用止血带。止血带。(四四)钳夹止血法钳夹止血法 (五五)血管结扎法血管结扎法 三、血管
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