抗菌药物培训.pptx

抗菌药物培训抗菌药物培训抗菌药物培训第1页2一、抗菌药品基础知识一、抗菌药品基础知识抗菌药物培训第2页3抗菌药品基础概念抗菌药品基础概念 抗感染药品抗感染药品 抗微生物药抗微生物药 抗寄生虫病药抗寄生虫病药 抗菌药品抗菌药品 抗病毒药品抗病毒药品 抗生素抗生素 合成抗菌药合成抗菌药 抗菌抗生素抗菌抗生素 抗肿瘤抗生素抗肿瘤抗生素抗菌药物培训第3页4抗菌药品基础知识抗菌药品基础知识抗菌药品概念 抗菌药品是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原药品，不包含治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病药品及含有抗菌作用中药制剂。抗菌药物培训第4页5抗菌药品基础知识抗菌药品基础知识v抗菌药品分类按化学结构分类b-内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、碳青霉烯类、单环类）氨基糖苷类（庆大霉素、阿米卡星等）大环内酯类（阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素等）喹诺酮类（诺氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等）四环素类林可酰胺类（克林霉素、林可霉素）糖肽类噁唑烷酮类硝基咪唑类（甲硝唑、奥硝唑等）抗菌药物培训第5页6青霉素类分类青霉素类分类v窄谱青霉素：青霉素和苄星青霉素窄谱青霉素：青霉素和苄星青霉素v耐酶青霉素：耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林v广谱青霉素：包含氨苄青霉素广谱青霉素：包含氨苄青霉素（氨苄青霉素和羟氨苄青霉素、阿莫西林等）v抗假单胞菌青霉素抗假单胞菌青霉素：羧苄青霉素、哌拉西林、替卡西林、美洛西林、阿洛西林抗菌药物培训第6页7青霉素类特点青霉素类特点v1、繁殖期杀菌剂，作用强、毒性低。、繁殖期杀菌剂，作用强、毒性低。v2、作作用用机机制制：抑抑制制细细菌菌细细胞胞壁壁合合成成，人人细细胞胞无无细细胞胞壁壁，对人类毒副反应小。对人类毒副反应小。v3、时间依赖性杀菌剂时间依赖性杀菌剂，其杀菌作用主要取决于血与组织，其杀菌作用主要取决于血与组织中药品浓度超出中药品浓度超出MIC时间，而与药品峰浓度关系不大时间，而与药品峰浓度关系不大该该组药品应用标准是缩短用药间隔、降低每次用量组药品应用标准是缩短用药间隔、降低每次用量、使血药、使血药浓度在浓度在24 h有有60时间超出时间超出MIC抗菌药物培训第7页8青霉素类1、该类药品生物半衰期短（、该类药品生物半衰期短（01.5h），），需要屡次给药。需要屡次给药。2、过敏反应是其主要皮疹多见，用前作皮试，其迟发型过敏反应经常是医疗纠、过敏反应是其主要皮疹多见，用前作皮试，其迟发型过敏反应经常是医疗纠纷诱因。纷诱因。3、性质不稳定，应现配现用，并单独使用。、性质不稳定，应现配现用，并单独使用。4、天然青霉素主要用于、天然青霉素主要用于革兰氏阳性菌和阴性球菌革兰氏阳性菌和阴性球菌，对革兰氏阴性菌多数无效对革兰氏阴性菌多数无效，易产生耐药性。易产生耐药性。5、半合成青霉素中耐酶青霉素如甲氧西林、氟氯西林等对葡萄球菌有效。、半合成青霉素中耐酶青霉素如甲氧西林、氟氯西林等对葡萄球菌有效。6、半合成广谱青霉素如氨苄西林、半合成广谱青霉素如氨苄西林、阿莫西林阿莫西林等对肠球菌、大肠埃希菌、流感嗜等对肠球菌、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌有效。血杆菌有效。7、羧苄西林、替卡西林、羧苄西林、替卡西林、哌拉西林哌拉西林、美洛西林美洛西林对对铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌有效有效抗菌药物培训第8页9头孢菌素类特点及合理应用头孢菌素类特点及合理应用 v1、头孢菌素类为杀菌剂头孢菌素类为杀菌剂 v2、抑制细菌细胞壁合成抑制细菌细胞壁合成 v3、头孢菌素对头孢菌素对内酰胺酶稳定性比青霉素类高内酰胺酶稳定性比青霉素类高，抗菌谱，抗菌谱比青霉素类广，作用也比青霉素类强比青霉素类广，作用也比青霉素类强 v4、按其创造年代先后和抗菌性能不一样而分为一、二、按其创造年代先后和抗菌性能不一样而分为一、二、三、三、四代四代抗菌药物培训第9页10第一代头孢菌素特点第一代头孢菌素特点v1 1、对对G G+菌抗菌作用优于第二代与第三代头孢菌素。菌抗菌作用优于第二代与第三代头孢菌素。v2 2、抗阴性杆菌作用较弱。、抗阴性杆菌作用较弱。v3 3、对绿脓杆菌与厌氧菌无效。、对绿脓杆菌与厌氧菌无效。v4 4、对、对-内酰胺酶不稳定；内酰胺酶不稳定；v5 5、第一代：头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢硫脒、第一代：头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢硫脒抗菌药物培训第10页11第二代头孢菌素特点第二代头孢菌素特点v1、第二代头孢菌素抗菌谱较第一代有所扩充第二代头孢菌素抗菌谱较第一代有所扩充,抗阴性杆菌抗阴性杆菌活性加强活性加强v2、对对G+菌稍逊于第一代头孢菌素，而比三代头孢菌素菌稍逊于第一代头孢菌素，而比三代头孢菌素强强v3、对厌氧菌有一定作用对厌氧菌有一定作用v5、对绿脓杆菌无效、对绿脓杆菌无效v6、第二代：、第二代：头孢呋辛、头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯等等抗菌药物培训第11页12第三代头孢菌素特点第三代头孢菌素特点v1 1、广广谱谱抗抗菌菌药药，有有强强大大抗抗阴阴性性杆杆菌菌作作用用，显显著著超超出出一一代代与二代头菌素与二代头菌素v2 2、对革兰氏阳性球菌作用不如一代和一些二代头孢菌素对革兰氏阳性球菌作用不如一代和一些二代头孢菌素v3 3、头孢他啶、头孢他啶、头孢哌酮头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好作用；对铜绿假单胞菌有良好作用；v4 4、对、对-内酰胺酶稳定；内酰胺酶稳定；v5 5、个别透过血脑屏障；、个别透过血脑屏障；v6 6、第三代：头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、第三代：头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、v头孢唑肟、头孢地嗪等头孢唑肟、头孢地嗪等抗菌药物培训第12页13第四代头孢菌素第四代头孢菌素v1 1、抗抗菌菌谱谱比比第第三三代代头头孢孢菌菌素素更更广广，对对G G+菌菌杀杀菌菌活活性性显显著著地地强于第三代头孢菌素强于第三代头孢菌素v2 2、对、对内酰胺酶比第三代头孢菌素更稳定内酰胺酶比第三代头孢菌素更稳定v3 3、对对厌厌氧氧菌菌和和耐耐甲甲氧氧西西林林金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌（MRSAMRSA）作作用用仍不理想仍不理想v第四代：头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定。第四代：头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定。抗菌药物培训第13页14抗菌药物培训第14页15头孢菌素类药品注意事项头孢菌素类药品注意事项 v1、预预防防过过敏敏反反应应：与与青青霉霉素素类类药药品品有有交交叉叉过过敏敏现现象象（1010左左右右），对对头头孢孢菌菌素素过过敏敏者者中中9090对对青青霉霉素素过过敏敏；对对青青霉素过敏者中霉素过敏者中5 51010对头孢菌素过敏。对头孢菌素过敏。v2 2、可可能能引引发发二二重重感感染染，用用药药期期间间出出现现腹腹泻泻，考考虑虑伪伪膜膜性性肠炎之可能，须及时停药，并给予对应治疗。肠炎之可能，须及时停药，并给予对应治疗。v3 3、注射溶液要现配现用，不能与、注射溶液要现配现用，不能与NaHCO3NaHCO3等碱性液体混装等碱性液体混装在一个容器内在一个容器内 抗菌药物培训第15页16单环类单环类内酰胺抗生素内酰胺抗生素v氨曲南氨曲南v抗菌谱狭窄，仅对大多数需氧抗菌谱狭窄，仅对大多数需氧革兰阴性菌革兰阴性菌有很强抗菌活性，有很强抗菌活性，对于病原菌未明严重感染，不能排除革兰阳性菌或厌氧菌对于病原菌未明严重感染，不能排除革兰阳性菌或厌氧菌混合感染时，联合应用，不宜单独用作肺炎经验疗法混合感染时，联合应用，不宜单独用作肺炎经验疗法v不良反应少而轻微不良反应少而轻微 ，无出血反应、无神经系统反应，也，无出血反应、无神经系统反应，也无肾脏毒性，本品与青霉素和头孢菌素类药品无交叉过敏无肾脏毒性，本品与青霉素和头孢菌素类药品无交叉过敏反应，二重感染发生率显著地低于第二四代头孢菌素反应，二重感染发生率显著地低于第二四代头孢菌素 抗菌药物培训第16页17 碳青霉烯类碳青霉烯类v亚胺培南西司他丁钠亚胺培南西司他丁钠v抗菌谱极广，抗菌活性极强，对绝大多数酶都稳定抗菌谱极广，抗菌活性极强，对绝大多数酶都稳定v主要主要适合用于医院内取得性重度耐药菌感染适合用于医院内取得性重度耐药菌感染，尤其是，尤其是免疫缺免疫缺点患者或需氧菌与厌氧菌混合感染者点患者或需氧菌与厌氧菌混合感染者v与青霉素和头孢菌素之间有一定交叉过敏反应，对与青霉素和头孢菌素之间有一定交叉过敏反应，对内酰胺内酰胺类药品过敏者慎用类药品过敏者慎用 v老年人、中枢神经系统感染、肾功效不全或伴有其它可诱发老年人、中枢神经系统感染、肾功效不全或伴有其它可诱发癫痫原因患者慎用癫痫原因患者慎用.肾功效减退，应调整剂量肾功效减退，应调整剂量 抗菌药物培训第17页18喹诺酮类药品喹诺酮类药品v1 1、化学合成抗菌药、化学合成抗菌药 v2 2、抑制细菌、抑制细菌DNADNA旋转酶，使旋转酶，使DNADNA不能控制不能控制mRNAmRNA和蛋白质合和蛋白质合成。属于杀菌剂。成。属于杀菌剂。v3 3、分三代、分三代v第一代：抗菌谱窄，口服吸收差，副作用多，已少用。第一代：抗菌谱窄，口服吸收差，副作用多，已少用。v第二代：抗菌谱扩充，对革兰阴性杆菌有效，用于肠道和第二代：抗菌谱扩充，对革兰阴性杆菌有效，用于肠道和泌尿道感染治疗。主要有吡哌酸泌尿道感染治疗。主要有吡哌酸v第三代第三代：抗菌谱广，体内分布广泛，组织浓度高；消除半抗菌谱广，体内分布广泛，组织浓度高；消除半减期长；每日仅需给药减期长；每日仅需给药1 12 2次，使用方便，次，使用方便，尤其对革兰阴尤其对革兰阴性杆菌抗菌活性强，性杆菌抗菌活性强，对结核杆菌含有一定抗菌作用，可作对结核杆菌含有一定抗菌作用，可作为二线抗结核药品。为二线抗结核药品。v氧氟沙星、诺氟沙星、左氧氟沙星氧氟沙星、诺氟沙星、左氧氟沙星 抗菌药物培训第18页19大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素v1、作用机理：作用于细菌细胞核糖体、作用机理：作用于细菌细胞核糖体50S亚单位，妨碍细菌蛋白亚单位，妨碍细菌蛋白质合成质合成v2、快效抑菌剂，抗菌谱窄，但比青霉素略广，主要为、快效抑菌剂，抗菌谱窄，但比青霉素略广，主要为G+菌，对菌，对G-菌作用较差，易形成耐药性菌作用较差，易形成耐药性v3、治疗支原体和衣原体感染，是、治疗支原体和衣原体感染，是治疗军团菌治疗军团菌感染首选药品感染首选药品v4、红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等。、红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等。抗菌药物培训第19页20大环内酯类抗生素不良反应大环内酯类抗生素不良反应v（1）肝毒性肝毒性 主要表现为胆汁淤积、肝酶升高等，普通停主要表现为胆汁淤积、肝酶升高等，普通停药后可恢复。药后可恢复。v（2）局部刺激）局部刺激 不宜肌内注射，静脉滴注可引发静脉炎，不宜肌内注射，静脉滴注可引发静脉炎，故滴注液宜稀故滴注液宜稀(01)，滴入速度不宜过快。，滴入速度不宜过快。v（3）胃肠道反应胃肠道反应v（4）可抑制茶碱代谢。联合应用，可致茶碱中毒，甚至）可抑制茶碱代谢。联合应用，可致茶碱中毒，甚至死亡死亡抗菌药物培训第20页21 氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素v抗抗菌菌机机理理：主主要要为为经经过过阻阻止止mRNA与与核核糖糖体体结结合合，阻阻断敏感菌蛋白质合成断敏感菌蛋白质合成v抗抗菌菌谱谱主主要要G-菌菌，对对多多数数需需氧氧G-杆杆菌菌和和少少数数耐耐药药金金葡葡菌菌有有较较强强抗抗菌菌活活性性，个个别别品品种种对对结结核核分分枝枝杆杆菌菌及及其其它它枝杆菌属也有很好抗菌活性枝杆菌属也有很好抗菌活性 v浓浓度度依依赖赖型型抗抗菌菌药药品品，杀杀菌菌作作用用与与药药品品峰峰浓浓度度相相关关，含有首次接触效应和抗生素后效应，可每日给药含有首次接触效应和抗生素后效应，可每日给药1次次 v阿米卡星、庆大霉素等阿米卡星、庆大霉素等抗菌药物培训第21页22氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素v变变态态反反应应发发生生率率较较低低：用用药药前前无无须须常常规规作作皮皮试试（链链霉霉素素除除外）外）v与与内内酰酰胺胺类类抗抗生生素素联联合合应应用用经经常常取取得得协协同同作作用用：青青霉霉素素和和头头孢孢菌菌素素类类作作用用于于细细菌菌细细胞胞壁壁，使使氨氨基基糖糖苷苷类类易易于于进进入入细菌体内，与核糖体结合而发挥其抗菌作用细菌体内，与核糖体结合而发挥其抗菌作用v耳耳、肾肾毒毒性性较较大大，对对神神经经肌肌肉肉有有阻阻滞滞作作用用，不不宜宜用用于于老老年年人、婴幼儿和孕妇人、婴幼儿和孕妇v神经肌肉阻滞神经肌肉阻滞抗菌药物培训第22页23氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素v与强利尿药与强利尿药(如呋塞米等如呋塞米等)联用可加强耳毒性。联用可加强耳毒性。v与与其其它它有有耳耳毒毒性性药药品品(如如红红霉霉素素等等)联联合合应应用用，耳耳中中毒毒可可能能加加强。强。v与与头头孢孢菌菌素素类类第第1-2代代联联合合应应用用，可可致致肾肾毒毒性性加加强强。右右旋旋糖糖酐可加强本类药品肾毒性。酐可加强本类药品肾毒性。v本本类类药药品品与与碱碱性性药药(如如碳碳酸酸氢氢钠钠、氨氨茶茶碱碱等等)联联合合应应用用，抗抗菌菌效能可增强，但同时毒性也对应增强，必须慎重。效能可增强，但同时毒性也对应增强，必须慎重。抗菌药物培训第23页24肽类抗生素特点及合理应用 v糖肽类抗生素被认为是糖肽类抗生素被认为是治疗治疗MRSAMRSA感染感染唯一有必定疗效抗感唯一有必定疗效抗感染药品染药品v万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、多属于多肽类抗生万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、多属于多肽类抗生素素v属属于于杀杀菌菌剂剂，抗抗菌菌谱谱窄窄、抗抗菌菌作作用用强强，临临床床疗疗效效确确切切，但但肾肾毒毒性性显显著著。所所以以临临床床上上普普通通不不作作为为首首选选药药品品，只只有有当当敏敏感菌引发严重感染，尤其是对其它药品耐药时才考虑应用感菌引发严重感染，尤其是对其它药品耐药时才考虑应用抗菌药物培训第24页25林可霉素和克林霉素 作用机制同红霉素。作用机制同红霉素。林可霉素与克林霉素抗菌谱相同，有林可霉素与克林霉素抗菌谱相同，有完全交叉耐药性，后者作用比前者强完全交叉耐药性，后者作用比前者强4 48 8倍。倍。二药对金葡二药对金葡萄（包含产酶株）、溶血性链球菌、肺炎球菌和草绿色链萄（包含产酶株）、溶血性链球菌、肺炎球菌和草绿色链球菌均具抗菌活性。白喉杆菌、破伤风杆菌、产气荚膜杆球菌均具抗菌活性。白喉杆菌、破伤风杆菌、产气荚膜杆菌、奴卡菌大多数对之敏感。各种厌氧菌及大多数放线菌菌、奴卡菌大多数对之敏感。各种厌氧菌及大多数放线菌也对之敏感。也对之敏感。全部全部GG菌及肠球菌均对之耐药。菌及肠球菌均对之耐药。抗菌药物培训第25页26品种：甲硝唑、替硝唑；品种：甲硝唑、替硝唑；氯霉素氯霉素 克林霉素克林霉素 头孢西丁、头孢美唑、拉氧头孢、亚胺培南；头孢西丁、头孢美唑、拉氧头孢、亚胺培南；抗厌氧菌药抗菌药物培训第26页27 甲硝唑抗菌特点：甲硝唑抗菌特点：1.对革兰阳性、阴性厌氧菌都有良好抗菌作用；对革兰阳性、阴性厌氧菌都有良好抗菌作用；2.用于治疗肠道及肠道外阿米巴病；用于治疗肠道及肠道外阿米巴病；3.口服可用于伪膜性肠炎口服可用于伪膜性肠炎 4.能透过血脑屏障；能透过血脑屏障；5.不良反应以消化道常见，尚可发生神经系统症状及过不良反应以消化道常见，尚可发生神经系统症状及过敏反应。敏反应。抗菌药物培训第27页28PD/PK理论指导意义一、抗菌药品杀菌活性可分为两类：一、抗菌药品杀菌活性可分为两类：A 浓度依赖型：浓度依赖型：在一定范围内血药水平与杀菌活性呈正比。在一定范围内血药水平与杀菌活性呈正比。如氨基糖苷类、喹诺如氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素酮类、两性霉素B、甲硝唑等、甲硝唑等，可经过，可经过增加药品剂量增加药品剂量取得更强抗菌效果。取得更强抗菌效果。B 时间依赖型：时间依赖型：浓度超出浓度超出MIC 4-5倍时，杀菌效力达饱和。杀菌效果与血药浓度倍时，杀菌效力达饱和。杀菌效果与血药浓度高于高于MIC时间长短呈正比。时间长短呈正比。如青霉素类、头孢类、大环内酯类，如青霉素类、头孢类、大环内酯类，可经过可经过增加增加给药频次给药频次取得更满意治疗效果。取得更满意治疗效果。二、毒副作用较强药品如二、毒副作用较强药品如氨基糖苷氨基糖苷类，提倡每日类，提倡每日1次给药。次给药。三、三、PAE（抗生素后效应）较强药品可适当降低给药次数，如碳青霉稀类、喹诺（抗生素后效应）较强药品可适当降低给药次数，如碳青霉稀类、喹诺酮类。酮类。抗菌药物培训第28页29二、抗菌药品临床应用基础标准二、抗菌药品临床应用基础标准抗菌药物培训第29页30 合理使用抗菌药品 系指在明确指征明确指征下选取适宜抗菌药品抗菌药品及给药途经给药途经，并采取适当剂量和疗程剂量和疗程，以到达杀灭致病微生物和(或)控制控制感染感染目标，同时采取各种对应办法以增强患者免疫免疫力力和预防各种不良反应不良反应发生。抗菌药物培训第30页31抗菌药品使用流程感染感染诊疗诊疗留取留取标本标本经验经验治疗治疗药敏药敏试验试验方案方案调整调整依据不一样感染部位，推测可能致依据不一样感染部位，推测可能致病菌，结合病情严重程度，选择不病菌，结合病情严重程度，选择不一样抗菌药和给药路径进行初治一样抗菌药和给药路径进行初治依据细菌培养和药敏试验依据细菌培养和药敏试验结果调整用药方案结果调整用药方案抗菌药物培训第31页32抗菌药品治疗性应用基础标准抗菌药品治疗性应用基础标准一、诊疗为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药品二、尽早查明感染病原，依据病原种类及细菌药品敏感试验结果选取抗菌药品三、按照药品抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药四、抗菌药品治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药品特点制订抗菌药物培训第32页33抗菌药品治疗方案制订标准（一）品种选择：依据病原菌种类及药敏结果选取抗菌药品。（二）给药剂量：按各种抗菌药品治疗剂量范围给药。（三）给药路径：轻症感染：口服 重症感染：静脉给药 好转 口服 应防止将主要供全身应用品种作局部用药。（四）给药次数：依据药代动力学和药效学相结合标准给药，青霉素类、头孢菌素类、红霉素、克林霉素等应一日屡次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等：一日给药一次（五）疗程：普通感染用至体温正常、症状消退后7296小时 以药品说明书为准抗菌药物培训第33页34（六）抗菌药品联合应用要有明确指征：病原菌未明严重感染 单一抗菌药品不能控制混合感染 单一抗菌药品无法控制重症感染（感染性心内膜炎、败血症等）需长程治疗，防耐药产生（结核、深部真菌病）利用药品协同作用，降低毒性大药品剂量（两性霉素B+氟胞嘧啶）抗菌药物培训第34页35联适用药联用方法联用方法I 繁殖期杀菌剂：青霉素类、头孢菌素类、单环繁殖期杀菌剂：青霉素类、头孢菌素类、单环内酰胺类内酰胺类II 静止期杀菌剂：氨基糖苷类、多粘菌素类静止期杀菌剂：氨基糖苷类、多粘菌素类III 快速抑菌剂：快速抑菌剂：林克胺类、大环内酯类、四环素类、氯霉素林克胺类、大环内酯类、四环素类、氯霉素IV 慢速抑菌剂：慢速抑菌剂：磺胺类磺胺类 I+II 协同作用协同作用 II+III 相加或协同相加或协同III+IV 相加相加 I+IV 影响不大影响不大I+III 拮抗作用拮抗作用禁止同类联用禁止同类联用禁止广谱联用禁止广谱联用内酰胺类与氨基糖苷类联用应分别配制内酰胺类与氨基糖苷类联用应分别配制内酰胺类与大环内酯类联用应注意先后次序内酰胺类与大环内酯类联用应注意先后次序抗菌药物培训第35页36抗菌药品预防用药标准抗菌药品预防用药标准v外科手术预防用药标准外科手术预防用药标准 预防用药目标：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生全身性感染。v清洁手术：仅在以下情况时可考虑预防用药：清洁手术：仅在以下情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术包括主要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺点者等高危人群。v清洁清洁-污染手术：污染手术：因为手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故这类手术需预防用抗菌药品。v污染手术：污染手术：因为胃肠道、尿路、胆汁大量溢出或开放性创伤未经扩创已污染手术野严重污染。抗菌药物培训第36页37外科手术预防用药外科手术预防用药v外科手术预防用药给药方法外科手术预防用药给药方法v预防使用百分比不超出30%；v术前：切皮前0.52h给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已到达足以杀灭手术过程中入侵切口细菌药品浓度。v术中：时间较短(1500 ml），可手术中给予第2剂v术后：抗菌药品有效覆盖时间应包含整个手术过程和手术结束后4小时，总预防用药时间不超出二十四小时，个别情况可延长至48小时v清洁-污染手术：2448hv污染手术：依据患者情况酌量延长抗菌药物培训第37页38外科手术预防用药药品选择外科手术预防用药药品选择手术名称抗菌药品选择颅脑手术颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术乳腺手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素周围血管外科手术周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素腹外疝手术腹外疝手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素胃十二指肠手术胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素阑尾手术阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术肝胆系统手术第二代头孢菌素，有重复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术胸外科手术(食管、肺食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术心脏大血管手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素泌尿外科手术泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星第一、二代头孢菌素，环丙沙星普通骨科手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素应用人工植入物骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；包括阴道时可加用甲硝唑剖宫产剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）抗菌药物培训第38页39外科手术预防用药外科手术预防用药v类切口手术常见预防抗菌药品为头孢唑啉或头孢拉定。v类切口手术常见预防抗菌药品单次使用剂量：v头孢唑啉 1-2g；v头孢拉定 1-2g；v头孢呋辛 1.5g；v头孢曲松 1-2g；v甲硝唑 0.5g。v对-内酰胺类抗菌药品过敏者，可选取克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染；选取氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。v应严格控制氟喹诺酮类药品作为外科围手术期预防用药。抗菌药物培训第39页40老年患者抗菌药品使用老年患者抗菌药品使用v肾功效呈生理性减退肾功效呈生理性减退 正常治疗量正常治疗量2/32/31/21/2v老年患者宜选取毒性低并具杀菌作用抗菌药品青霉素类、老年患者宜选取毒性低并具杀菌作用抗菌药品青霉素类、头孢菌素类等头孢菌素类等-内酰胺内酰胺类类v氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药品应尽可能防氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药品应尽可能防止应用止应用抗菌药物培训第40页41儿童抗菌药品应用儿童抗菌药品应用v总标准：肝、肾均未发育成熟，肝酶分泌不足或缺乏，肾去除功效较差应减量，并个体化用药（日龄、月龄）。v氨基糖苷类抗生素：该类药品有显著耳、肾毒性，小儿患者应尽可能防止应用。v四环素类抗生素：可造成牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿。v喹诺酮类抗菌药：因为对骨骼发育可能产生不良影响，该类药品防止用于18岁以下未成年人。v青霉素类、头孢菌素类：预防药品在体内蓄积造成严重中枢神经系统毒性反应发生，减量应用。抗菌药物培训第41页42 哺乳期：哺乳期：v治疗哺乳期患者时应防止选取氨基糖苷类、治疗哺乳期患者时应防止选取氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。v哺乳期患者应用任何抗菌药品时，均宜暂哺乳期患者应用任何抗菌药品时，均宜暂停哺乳。停哺乳。哺乳期患者抗菌药品应用哺乳期患者抗菌药品应用抗菌药物培训第42页43住院患者微生物送检住院患者微生物送检v1、住院患者抗菌药品使用前微生物检验样本送检率不低于30%；v2、接收限制使用级抗菌药品治疗住院患者抗菌药品使用前微生物检验样本送检率不低于50%；v3、接收特殊使用级抗菌药品治疗住院患者抗菌药品使用前微生物送检率不低于80%。抗菌药物培训第43页44口腔医院抗菌药品几个主要指标口腔医院抗菌药品几个主要指标v1、口腔医院住院患者抗菌药品使用率不超出70%，v2、门诊患者抗菌药品处方百分比不超出20%，v3、急诊患者抗菌药品处方百分比不超出50%，v4、抗菌药品使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。抗菌药物培训第44页45三、抗菌药品临床应用管理方法三、抗菌药品临床应用管理方法抗菌药物培训第45页46抗菌药品分级管理标准抗菌药品分级管理标准v抗菌药品临床应用实施分级管理。依据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等原因，将抗菌药品分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。医疗机构能够调高抗菌药品管理等级，但不得降低其管理等级。v详细划分标准以下：v（一）非限制使用级抗菌药品是指经长久临床应用证实安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低抗菌药品；v（二）限制使用级抗菌药品是指经长久临床应用证实安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高抗菌药品；v（三）特殊使用级抗菌药品是指含有以下情形之一抗菌药品：v1.含有显著或者严重不良反应，不宜随意使用抗菌药品；v2.需要严格控制使用，防止细菌过快产生耐药抗菌药品；v3.疗效、安全性方面临床资料较少抗菌药品；v4.价格昂贵抗菌药品。抗菌药物培训第46页47抗菌药品分级管理目录 分分 类类 品种序号品种序号品规序号品规序号药品通用名药品通用名剂型剂型规格规格非限制使用非限制使用 限制使用限制使用 特殊使用特殊使用 广谱青霉素 （2种3规）11阿莫西林胶囊 胶囊剂0.25g 2阿莫西林分散片分散片0.25g23美洛西林钠舒巴坦注射剂0.125g对青霉素酶不稳定青霉素 （1种1规）34青霉素钠注射剂80万u第一代 头孢菌素 （4种6规）45头孢拉定胶囊胶囊剂0.25g 56头孢氨苄胶囊剂0.25g67头孢唑林注射剂0.5g8五水头孢唑林钠注射剂1.0g710头孢硫脒注射剂1.0g抗菌药物培训第47页48第二代 头孢菌素 （2种3规）811头孢丙烯片剂0.25g912头孢克洛干混悬剂0.125g 13头孢克洛缓释片0.375g第三代 头孢菌素 （3种3规）1014头孢克肟分散片0.1g 1115头孢地尼胶囊剂0.1g 1216头孢地嗪钠注射剂0.5g头孢菌素 复合制剂 （1种1规）1317头孢曲松他唑巴坦注射剂2.0g其它 -内酰胺类 （1种1规）1418头孢西丁钠注射剂2.0g氨基糖苷类 （3种3规）1519硫酸阿米卡星注射剂0.2g1620硫酸庆大霉素注射剂80mg1721链霉素注射剂2ml:100万u抗菌药物培训第48页49大环内酯类 （5种7规）1822克拉霉素片剂0.5g 1923阿奇霉素颗粒剂 干混悬剂0.1g 24阿奇霉素软胶囊剂软胶囊剂0.125g25乳糖酸阿奇霉素注射剂0.25g2026地红霉素胶囊剂0.25g2127罗红霉素胶囊 胶囊剂0.15g 2228乙酰螺旋霉素片剂0.1g喹诺酮类 （3种3规）2329诺氟沙星胶囊剂0.1g2430左氧氟沙星针注射剂100ml:0.3g:0.9g2531氧氟沙星片片剂0.1g 磺胺类 （1种1规）2632复方磺胺甲噁唑（磺胺甲恶唑-甲氧苄啶）片剂0.4g:80mg林可酰胺类 （2种2规）2733林可霉素注射剂0.6g2834盐酸克林霉素注射剂0.15g四环素类 （1种1规）2935盐酸米诺环素胶囊胶囊剂50mg 抗菌药物培训第49页50硝基咪唑类 （3种8规）3036甲硝唑片片剂0.2g37甲硝唑(塑料瓶)注射剂100ml:0.5g3138替硝唑片片剂 0.5g39替硝唑针注射剂100ml:0.4g:5.0g3240奥硝唑分散片0.25g41奥硝唑胶囊剂0.25g42奥硝唑氯化钠注射液注射剂100ml:0.25g 43奥硝唑氯化钠注射液注射剂100ml:0.5g其它抗菌药品 （1种1规）3344夫西地酸钠注射剂125mg抗真菌药 （1种1规）3445制霉素片剂50万u抗菌药物培训第50页51医师抗菌药品使用处方权怎样取得医师抗菌药品使用处方权怎样取得v二级以上医院要按年度对医师和药师开展抗菌药品临床应用知识和规范化管理培训、考评工作，医师经培训并考评合格后，授予对应等级抗菌药品处方权；v含有高级专业技术职务任职资格医师，可授予特殊使用级抗菌药品处方权；v含有中级以上专业技术职务任职资格医师，可授予限制使用级抗菌药品处方权；v含有初级专业技术职务任职资格医师，在乡、民族乡、镇、村医疗机构独立从事普通执业活动执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药品处方权。药师经培训并考评合格后，方可取得抗菌药品调剂资格。抗菌药物培训第51页52各级抗菌药品应用标准各级抗菌药品应用标准v医务人员应该严格掌握使用抗菌药品预防感染指证。v(1)预防感染、治疗轻度或者局部感染应该首选非限制使用级抗菌药品；v(2)严重感染、免疫功效低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药品敏感时，方可选取限制使用级抗菌药品。v(3)特殊使用级抗菌药品不得在门诊使用。v临床应用特殊使用级抗菌药品应该严格掌握用药指证，经医疗机构药事管理委员会认定、含有抗感染临床经验感染或相关专业教授会诊同意，由含有高级专业技术职务任职资格医师开具处方后方可使用。v因抢救生命垂危患者等紧急情况，医师能够越级使用抗菌药品。越级使用抗菌药品应该详细统计用药指证，并应该于二十四小时内补办越级使用抗菌药品必要手续抗菌药物培训第52页53门诊医师怎样选择抗菌药品？门诊医师怎样选择抗菌药品？v1、门诊患者标准上只能选择一线药。如因病情需要使用二线药品，应经含有中级医师及以上任职资格医师同意，并在处方上加签。禁止在门诊治疗中使用三线抗菌药品。v2、门诊标准上应使用单一抗菌药品治疗，尽可能防止联适用药。需要联合应用抗菌药品，只能选择两种作用机制不一样一线抗菌药品。禁止三种抗菌药品联合应用（抗结核、抗麻风等治疗除外）。v3、门诊抗菌药品使用，应以口服或肌肉注射为主，严格控制静脉输液或静脉注射形式使用抗菌药品。抗菌药物培训第53页54不合理使用抗菌药品处罚不合理使用抗菌药品处罚v医疗机构应该对出现抗菌药品超常处方3次以上且无正当理由医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药品处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由，取消其抗菌药品处方权。v医师出现以下情形之一，医疗机构应该取消其抗菌药品处方权：（一）抗菌药品培训考评不合格；（二）限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由；（三）不按照要求开具处方，造成严重后果；（四）不按照要求使用药品，造成严重后果；（五）因开具抗菌药品处方牟取私利；v医师处方权资格取消后，在六个月内不得恢复其处方权。抗菌药物培训第54页55不合理使用抗菌药品处罚不合理使用抗菌药品处罚v医师有以下情形之一，由县级以上卫生行政部门按照执业医师法第三十七条相关要求，给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重，吊销其执业证书；组成犯罪，依法追究刑事责任：v（一）未按照抗菌药品临床应用管理方法法要求开具抗菌药品处方，造成严重后果；v（二）使用未经国家药品监督管理部门同意抗菌药品；v（三）使用本机构抗菌药品供给目录以外品种、品规，造成严重后果；抗菌药物培训第55页56遴选和引进抗菌药品程序遴选和引进抗菌药品程序一、新引进抗菌药品品种，应该一、新引进抗菌药品品种，应该v1、由临床科室提交申请汇报v2、经药学部门提出意见后，提交抗菌药品管理工作组审议。v3、抗菌药品管理工作组三分之二以上组员审议同意，并经药事管理与药品治疗学委员会三分之二以上委员审核同意后方可列入采购供给目录。二、抗菌药品品种清退二、抗菌药品品种清退v抗菌药品品种或者品规存在安全隐患、疗效不确定、耐药率高、性价比差或者违规使用等情况，v1、临床科室、药学部门、抗菌药品管理工作组能够提出清退或者更换意见。v2、清退意见经抗菌药品管理工作组二分之一以上组员同意后执行，并报药事管理与药品治疗学委员会立案；更换意见经药事管理与药品治疗学委员会讨论经过后执行。v3、清退或者更换抗菌药品品种或者品规标准上12个月内不得重新进入本机构抗菌药品供给目录。抗菌药物培训第56页57暂时采购程序暂时采购程序v1、临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药品名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，v2、经本机构抗菌药品管理工作组审核同意后，由药学部门暂时一次性购入使用。v3、同一通用名抗菌药品品种开启暂时采购程序标准上每年不得超出5例次。假如超出5例次，应该讨论是否列入本机构抗菌药品供给目录。调整后抗菌药品供给目录总品种数不得增加。（口腔医院35种）v4、每六个月将抗菌药品暂时采购情况向核发医疗机构执业许可证卫生行政部门立案。抗菌药物培训第57页