痛风诊治PPT课件.ppt

高尿酸血症和痛风诊治进展高尿酸血症和痛风诊治进展主要内容主要内容阐述痛风阐述痛风诊断痛风诊断痛风治疗痛风治疗痛风n无症状高尿酸血症无症状高尿酸血症n急性关节炎发作期急性关节炎发作期n急性发作的间歇期急性发作的间歇期预防痛风预防痛风阐述痛风阐述痛风 -痛痛 风风遗遗传传和和（或或）获获得得性性原原因因引引起起嘌嘌呤呤代代谢谢紊紊乱乱,使使尿尿酸酸产产生生过过多多及及/或或尿尿酸酸排排泄泄减减少少所所引引起起的的一一组组疾病疾病(如关节炎如关节炎,痛风石痛风石,痛风性肾病等痛风性肾病等)。痛风发病的先决条件是高尿酸血症。痛风发病的先决条件是高尿酸血症。痛风成长日记痛风成长日记公元前公元前26402640年，埃及首次记载至年，埃及首次记载至1818世纪世纪 帝王病帝王病 富贵病富贵病16341634年年Antonj Van Leeuwenhock Antonj Van Leeuwenhock 用显微镜找到痛风石尿酸用显微镜找到痛风石尿酸盐结晶盐结晶17761776年年 瑞典药剂师瑞典药剂师Carl W.ScheelsCarl W.Scheels证实尿酸结石中有证实尿酸结石中有“结石酸结石酸”17981798年年 法国化学家法国化学家Antoine de FrurcroyAntoine de Frurcroy重新命名尿酸重新命名尿酸18761876年年 Afred B.GarrodAfred B.Garrod证实尿酸与痛风有密切关系证实尿酸与痛风有密切关系1960s Hollander&McCarty 1960s Hollander&McCarty 关节腔注射单水尿酸钠关节腔注射单水尿酸钠,滑液滑液中发现尿酸盐晶体中发现尿酸盐晶体1980s H.Ralph Schumacher 1980s H.Ralph Schumacher 无症状关节中发现尿酸盐晶体无症状关节中发现尿酸盐晶体高尿酸血症是灵长类动物的专利！高尿酸血症是灵长类动物的专利！哺乳动物不患此病：虎、狮、熊、鹿、马、牛、羊、狗哺乳动物不患此病：虎、狮、熊、鹿、马、牛、羊、狗体内都有体内都有尿酸酶尿酸酶，可进一步分解为水溶性的尿囊素，而，可进一步分解为水溶性的尿囊素，而人类没有；人类没有；灵长类动物如猩猩、猿、猴都没有尿酸酶；灵长类动物如猩猩、猿、猴都没有尿酸酶；灵长类进化过程中尿酸渐高，其意义可能是尿酸是一种灵长类进化过程中尿酸渐高，其意义可能是尿酸是一种有害活性物质的有效清除剂；有害活性物质的有效清除剂；有研究认为，尿酸、胆红素、维生素有研究认为，尿酸、胆红素、维生素C C构成人体三类主要构成人体三类主要抗氧化剂。抗氧化剂。亚历山大大帝亚历山大大帝法国国王路易七世、路易十四法国国王路易七世、路易十四英国皇后安妮，国王英国皇后安妮，国王JamesJames和国王和国王George George 美国总统富兰克林美国总统富兰克林我国元始祖忽必烈皇帝我国元始祖忽必烈皇帝宗教领袖马丁路德宗教领袖马丁路德达达芬奇芬奇培根、牛顿、歌德培根、牛顿、歌德我国风湿病学界的名流我国风湿病学界的名流 谁人与痛风有缘？谁人与痛风有缘？（此处隐去若干字此处隐去若干字）阐述痛风阐述痛风 -高尿酸血症高尿酸血症指指 3737时时 血血 尿尿 酸酸 含含 量量 男男 性性 416umol/l,416umol/l,女女 性性357umol/l357umol/l；该该值值是是尿尿酸酸在在血血液液中中的的饱饱和和度度,超超过过该该值值则则尿尿酸酸盐可在组织中沉积盐可在组织中沉积,引起痛风症状。引起痛风症状。阐述痛风阐述痛风 -高尿酸血症的危害高尿酸血症的危害血血 尿尿 酸酸 升升 高高沉积于关节沉积于关节沉积于关节沉积于关节沉积于肾脏沉积于肾脏沉积于肾脏沉积于肾脏沉积于血管壁沉积于血管壁沉积于血管壁沉积于血管壁痛风性关节炎痛风性关节炎痛风性肾病痛风性肾病尿酸结石尿酸结石动脉粥样硬化动脉粥样硬化关节肿痛关节肿痛尿尿 毒毒 症症冠心病冠心病高血压高血压尿酸的代谢尿酸的代谢外源性尿酸外源性尿酸外源性尿酸外源性尿酸肾脏排泄肾脏排泄肾脏排泄肾脏排泄600mg/600mg/日日日日内源性尿酸内源性尿酸80%20%每天产生每天产生每天产生每天产生750mg750mg尿酸池尿酸池(1200mg)(1200mg)肠内分解肠内分解肠内分解肠内分解200mg/200mg/日日日日进入尿酸进入尿酸进入尿酸进入尿酸池60%60%参与代谢参与代谢参与代谢参与代谢（每天排泄约每天排泄约每天排泄约每天排泄约5001000mg5001000mg)2/31/3凡凡是是影影响响血血尿尿酸酸生生成成和和（或或）排排泄泄的的因因素素均均可可以以导导致致血血尿尿酸酸水水平平增增加加肾脏对尿酸的排泄肾脏对尿酸的排泄阐述痛风阐述痛风 -高尿酸血症与痛风高尿酸血症与痛风高尿酸血症是痛风最重要的生化基础。高尿酸血症是痛风最重要的生化基础。痛风患者发生急性关节炎时痛风患者发生急性关节炎时,多同时有高尿酸血多同时有高尿酸血症症(70%)(70%)。约约5-12%5-12%的高尿酸血症者最终患痛风的高尿酸血症者最终患痛风阐述痛风阐述痛风 -发病情况发病情况发病率发病率(全球分布全球分布)欧洲及北美高尿酸血症欧洲及北美高尿酸血症2-18%,2-18%,世界各地痛风总患病率介于世界各地痛风总患病率介于0.13-15.30.13-15.3之间；之间；19581958年之前，我国仅报道痛风年之前，我国仅报道痛风2525例例,70,70年代，我国痛风的年代，我国痛风的发病率出现逐年上升趋势，发病率出现逐年上升趋势，8080年代，则呈现出直线上升趋年代，则呈现出直线上升趋势。表现特点：南方势。表现特点：南方 北方北方,东部东部 西部；西部；目前我国高尿酸血症整体患病率目前我国高尿酸血症整体患病率13.2-21.0413.2-21.04；痛风的整体患病率痛风的整体患病率1.331.33。阐述痛风阐述痛风 -发病情况发病情况性别性别:男女比例为男女比例为20:120:1。雄激素可使细胞器的磷脂膜对尿酸盐结晶有易感性而雄激素可使细胞器的磷脂膜对尿酸盐结晶有易感性而引起细胞反应引起细胞反应n雌激素使细胞器的磷脂膜抵抗尿酸钠结晶的沉淀雌激素使细胞器的磷脂膜抵抗尿酸钠结晶的沉淀n雌激素促肾排尿酸雌激素促肾排尿酸年龄年龄:多多4040岁岁,女性几乎都在绝经后发生女性几乎都在绝经后发生1717的的冠心病冠心病者有高尿酸血症者有高尿酸血症,高尿酸血症是冠心高尿酸血症是冠心病的危险因素；病的危险因素；25-50%25-50%的痛风者有的痛风者有高血压高血压,12-20%,12-20%高血压者患痛风；高血压者患痛风；0.1-50%0.1-50%的痛风有的痛风有糖尿病糖尿病；75-84%75-84%的痛风者有的痛风者有高血脂。高血脂。阐述痛风阐述痛风 -发病情况发病情况48-78%48-78%的痛风者肥胖的痛风者肥胖青年时期肥胖是发生痛风的危险因素青年时期肥胖是发生痛风的危险因素肥胖者内分泌紊乱、雄激素和促肾上腺肥胖者内分泌紊乱、雄激素和促肾上腺 皮质激素水平下降或酮酸生成增加皮质激素水平下降或酮酸生成增加,可可 抑制尿酸排泄抑制尿酸排泄 肥胖者常肥胖者常摄入增多摄入增多,尤其是动物蛋白及尤其是动物蛋白及 脂肪脂肪,嘌呤合成加速嘌呤合成加速,尿酸生成增加尿酸生成增加阐述痛风阐述痛风 -肥胖易患痛风肥胖易患痛风阐述痛风阐述痛风 -饮酒易发痛风饮酒易发痛风痛风患者中痛风患者中,50%,50%有规律饮酒史；有规律饮酒史；酒可提供嘌呤原料酒可提供嘌呤原料,还加速腺嘌还加速腺嘌呤核苷酸分解呤核苷酸分解,产生尿酸增多产生尿酸增多；酒后摄食减少，酮体增加，可酒后摄食减少，酮体增加，可 竞争性地竞争性地抑制肾脏排泄尿酸抑制肾脏排泄尿酸；啤酒尽管嘌呤含量不高啤酒尽管嘌呤含量不高,但有但有 较多的鸟苷较多的鸟苷,可代谢为尿酸。可代谢为尿酸。阐述痛风阐述痛风 -痛风性关节炎痛风性关节炎是痛风最常见的一种临床表现是痛风最常见的一种临床表现典型性表现为急性关节炎典型性表现为急性关节炎:关节局部红肿热痛关节局部红肿热痛 在所有关节炎中在所有关节炎中,本病本病 的疼痛最为剧烈的疼痛最为剧烈,如刀如刀 割样割样阐述痛风阐述痛风 -痛风关节炎发作原因痛风关节炎发作原因晶体沉积或痛风石表面析出碎结晶晶体沉积或痛风石表面析出碎结晶被蛋白包裹被蛋白包裹附着于细胞表面附着于细胞表面(巨巨噬细胞噬细胞,血小板等血小板等)蛋白介质的直接激活蛋白介质的直接激活细胞吞噬作用细胞吞噬作用释放趋化因子和酶类释放趋化因子和酶类引起急性炎症反应引起急性炎症反应尿酸水平突然尿酸水平突然 或或阐述痛风阐述痛风 -痛风石痛风石是是尿尿酸酸钠钠结结晶晶被被包包被被后后形形成成的的慢慢性性异物性肉芽肿异物性肉芽肿典典型型痛痛风风石石在在耳耳轮轮,最最常常见见部部位位在在第第1 1跖趾关节周围跖趾关节周围为为黄黄白白色色赘赘生生物物,可可破破溃溃排排出出白白色色糊糊状物状物,难愈合难愈合阐述痛风阐述痛风 -痛风肾损害痛风肾损害长期痛风者长期痛风者1/31/3有肾损害有肾损害,而尸检几乎而尸检几乎100%100%损害程度与关节炎严重程度及痛风石形成不成比例损害程度与关节炎严重程度及痛风石形成不成比例有有3 3种主要形式种主要形式n痛风性肾病痛风性肾病(常见常见)n尿酸性肾结石尿酸性肾结石(常见常见)n急性梗阻性肾病急性梗阻性肾病(少少)阐述痛风阐述痛风维维持持终终身身不不发发病病的的高高尿尿酸酸血血症症,称称无无症症状状性性高高尿酸血症尿酸血症只只有有当当高高尿尿酸酸血血症症引引起起尿尿酸酸盐盐结结晶晶沉沉积积并并导导致致出出现现急急性性关关节节炎炎,痛痛风风石石,痛痛风风性性肾肾病病等等临临床床表表现时现时,才诊断痛风才诊断痛风主要内容主要内容阐述痛风阐述痛风诊断痛风诊断痛风治疗痛风治疗痛风n无症状高尿酸血症无症状高尿酸血症n急性关节炎发作期急性关节炎发作期n急性发作的间歇期急性发作的间歇期预防痛风预防痛风诊断痛风诊断痛风 -关节炎发作特点关节炎发作特点急性发作急性发作:病初病初24-48h24-48h达高峰达高峰常于凌晨常于凌晨3-63-6时发病时发病典型急性关节炎典型急性关节炎,疼痛剧烈疼痛剧烈病程短病程短:3-5:3-5天或天或1 1周左右自行缓解周左右自行缓解间歇期如常人间歇期如常人消肿后局部表皮有脱屑消肿后局部表皮有脱屑诊断痛风诊断痛风 -关节炎受累特点关节炎受累特点85%85%单单关关节节起起病病,以以第第一一跖跖趾趾关关节节首首发发占占60-78%,60-78%,整整个个病病程程累及率累及率90%90%；反复发作可多关节；反复发作可多关节；其其它它累累及及最最多多关关节节依依次次为为:足足跗跗跖跖关关节节（11.711.7）,掌掌指指、指间关节指间关节8.9%,8.9%,踝（踝（8.78.7）,膝（膝（3.93.9）,腕（腕（2.82.8）等；）等；很少累及中轴关节及髋、肩关节很少累及中轴关节及髋、肩关节诊断痛风诊断痛风 -第一跖趾关节炎好发原因第一跖趾关节炎好发原因局部温度较低局部温度较低使尿酸钠盐溶解度降低使尿酸钠盐溶解度降低与血浆白蛋白或球蛋白结合减少与血浆白蛋白或球蛋白结合减少,而易沉淀而易沉淀软骨、滑膜及关节周围组织血管少，组织液软骨、滑膜及关节周围组织血管少，组织液pHpH值值低低,使尿酸易析出使尿酸易析出局部有结缔组织局部有结缔组织,使尿酸有附着部位使尿酸有附着部位承受压力大，容易损伤承受压力大，容易损伤诊断痛风诊断痛风 -痛风石特点痛风石特点病病程程较较长长者者易易出出现现(3-42(3-42年年,平平均均11.611.6年年,多多1010年年)，提示疾病转慢性；，提示疾病转慢性；除除中中枢枢外外,其其他他部部位位均均可可沉沉积积,多多数数在在肢肢端端和和末末梢梢(体体温温低低),),典典型型部部位位在在耳耳轮轮,最最多多位位于于第第一一跖跖趾趾关关节节附近；附近；广泛的不对称和不规则分布；广泛的不对称和不规则分布；芝芝麻麻-鸡鸡蛋蛋大大,黄黄白白色色赘赘生生物物,破破溃溃后后排排白白色色糊糊状状物物,经久不愈经久不愈,很少继发感染很少继发感染。诊断痛风诊断痛风 -痛风石特点痛风石特点为阴性结石为阴性结石,X,X线下不显影线下不显影B B超检查才能发现超检查才能发现诊断痛风诊断痛风 -痛风石微观结构痛风石微观结构抽内容物抽内容物,查尿酸盐结晶查尿酸盐结晶,必要时活检必要时活检(无水乙醇脱水无水乙醇脱水)尿酸盐结晶呈细针或钝棒状尿酸盐结晶呈细针或钝棒状,长长5-20 m5-20 m主要为细胞外的游离态主要为细胞外的游离态,呈针状呈针状,有折光现象有折光现象(见见A A图图)关节炎急性期则常被吞噬在细胞内关节炎急性期则常被吞噬在细胞内(见见B B图图)A A A AB B B B阐述痛风阐述痛风 -痛风肾损害痛风肾损害长期痛风者长期痛风者1/31/3有肾损害有肾损害,而尸检几乎而尸检几乎100%100%损害程度与关节炎严重程度及痛风石形成不成比例损害程度与关节炎严重程度及痛风石形成不成比例有有3 3种主要形式种主要形式n痛风性肾病痛风性肾病(常见常见)n尿酸性肾结石尿酸性肾结石(常见常见)n急性梗阻性肾病急性梗阻性肾病(少少)诊断痛风诊断痛风 -痛风性肾病痛风性肾病 病病理理:尿尿酸酸盐盐结结晶晶先先沉沉于于肾肾髓髓质质,引引起起慢慢性性间间质质性性肾肾炎炎,肾肾小小管管萎萎缩缩,纤纤维维化化和和硬硬化化,后后期期进进一步累及肾小球一步累及肾小球 右右图图:肾肾小小管管和和肾肾间间质质中中大大量量尿酸盐沉积尿酸盐沉积髓质髓质髓质髓质皮质皮质皮质皮质诊断痛风诊断痛风 -痛风性肾病痛风性肾病常见于中年以上男性常见于中年以上男性,起病隐袭起病隐袭临床表现临床表现n早早期期:腰腰痛痛,轻轻度度浮浮肿肿,水水肿肿,血血压压中中度度高高,夜夜尿尿多多,尿尿比比重低和轻度蛋白尿重低和轻度蛋白尿(47.6-100(47.6-100)n晚期晚期:肾功能衰竭肾功能衰竭右图右图:充满晶体的部分充满晶体的部分 为炎性肉芽肿包绕为炎性肉芽肿包绕,肾肾 小管肥大小管肥大,间质炎和纤间质炎和纤 维化维化诊断痛风诊断痛风 -尿酸性肾结石尿酸性肾结石尿尿酸浓度增加并沉积于泌尿道形成结石尿尿酸浓度增加并沉积于泌尿道形成结石尿酸性结石仅占尿石症病例的尿酸性结石仅占尿石症病例的2.1-37.72.1-37.7(草酸钙或磷酸草酸钙或磷酸钙结石最多钙结石最多,占占75%)75%)尿钙及草酸排泄量较其他类型尿石症明显为低尿钙及草酸排泄量较其他类型尿石症明显为低,这有助于这有助于鉴别诊断鉴别诊断与血尿酸水平正相关与血尿酸水平正相关,血尿酸血尿酸13mg/dl(780umol/l)13mg/dl(780umol/l)以上以上,发生率达发生率达50%50%10-15%10-15%可发生于关节炎之前可发生于关节炎之前诊断痛风诊断痛风 -急性梗阻性肾病急性梗阻性肾病最常见于儿童恶性血液病化疗和放疗过程中最常见于儿童恶性血液病化疗和放疗过程中因肿瘤组织破坏因肿瘤组织破坏,核酸分解亢进核酸分解亢进,尿酸快速增高尿酸快速增高,过饱和过饱和,沉积在肾小管中沉积在肾小管中起病急起病急,有少尿、无尿及迅速发生的氮质血症有少尿、无尿及迅速发生的氮质血症,尿中有大尿中有大量尿酸结晶及红、白细胞量尿酸结晶及红、白细胞,如不如不 及时治疗及时治疗,可死于急性肾衰可死于急性肾衰预防预防:化疗或放疗时化疗或放疗时,同时用别同时用别 嘌呤醇嘌呤醇0.2-0.6g/d0.2-0.6g/d及大量饮水及大量饮水诊断痛风诊断痛风 -痛风关节炎的诊断痛风关节炎的诊断根据典型症状和化验易确诊根据典型症状和化验易确诊临床症状不典型或化验不完全支持时临床症状不典型或化验不完全支持时,可抽取受可抽取受累关节的关节液查尿酸盐结晶累关节的关节液查尿酸盐结晶n约约85%85%的急性期患者可查到的急性期患者可查到n间歇期和慢性痛风者阳性率仅间歇期和慢性痛风者阳性率仅50%50%n阳性可确诊痛风阳性可确诊痛风,但阴性不能否但阴性不能否 定痛风诊断定痛风诊断诊断痛风诊断痛风-痛风关节炎的诊断标准痛风关节炎的诊断标准(1990(1990年年ACRACR标准标准)n急性关节炎发作急性关节炎发作1 1次以上次以上n1 1天内关节炎症达高峰天内关节炎症达高峰n寡关节炎发作寡关节炎发作n关节发红关节发红n第一跖趾关节肿胀或疼痛第一跖趾关节肿胀或疼痛n单侧第一跖趾关节发作单侧第一跖趾关节发作 n单侧跗骨关节炎发作单侧跗骨关节炎发作n可疑或证实的痛风石可疑或证实的痛风石n高尿酸血症高尿酸血症n经影像学证实的不对称性关节内经影像学证实的不对称性关节内肿胀肿胀n关节炎的发作可完全缓解关节炎的发作可完全缓解符合以下符合以下1111项中的项中的6 6项可确诊项可确诊敏感度为敏感度为敏感度为敏感度为84.8%,84.8%,84.8%,84.8%,特异度为特异度为特异度为特异度为92.7%92.7%92.7%92.7%诊断痛风诊断痛风影像学表现影像学表现(MRIMRI)左股骨外髁前部骨质内见一团块状病灶左股骨外髁前部骨质内见一团块状病灶,中间有一分隔中间有一分隔,有环状低信号硬化边有环状低信号硬化边;外髁后方关节面骨质见局灶性斑外髁后方关节面骨质见局灶性斑点状侵蚀。图点状侵蚀。图1 T1W I1 T1W I病灶呈低信号。图病灶呈低信号。图2 T2W I2 T2W I病灶呈病灶呈高信号。图高信号。图3 3增强后见病灶边缘明显强化。增强后见病灶边缘明显强化。诊断痛风诊断痛风 影像学表现影像学表现(Dual-energy CT)分析组织的化学组成成分分析组织的化学组成成分例如双能量痛风检查（显示例如双能量痛风检查（显示尿酸盐的结晶，对痛风结节进行定性分析），改变了以往尿酸盐的结晶，对痛风结节进行定性分析），改变了以往只能通过只能通过CTCT值来做密度分辨率对比的局面。值来做密度分辨率对比的局面。股骨下端可见与股骨骨面近乎平行的高、强回股骨下端可见与股骨骨面近乎平行的高、强回声线，距离骨面约声线，距离骨面约0.189-0.2940.189-0.294诊断痛风诊断痛风 影像学表现影像学表现(超声检查超声检查)滑膜内及软骨表面不同程度地沉积有尿酸盐结晶滑膜内及软骨表面不同程度地沉积有尿酸盐结晶,外观呈白垩状。外观呈白垩状。诊断痛风诊断痛风 关节镜下关节镜下表现表现诊断痛风诊断痛风 -鉴别诊断鉴别诊断急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎 急性蜂窝织炎急性蜂窝织炎 化脓性关节炎化脓性关节炎 反应性关节炎反应性关节炎 创伤性关节炎创伤性关节炎 复发性风湿症复发性风湿症 其它晶体性关节炎其它晶体性关节炎慢性痛风性关节炎慢性痛风性关节炎 骨关节炎骨关节炎 类风湿关节炎类风湿关节炎 银屑病关节炎银屑病关节炎 骨肿瘤骨肿瘤急性蜂窝织炎急性蜂窝织炎（皮下软组织肿胀明显，无关节压痛，无自发缓解趋势，（皮下软组织肿胀明显，无关节压痛，无自发缓解趋势，血清尿酸正常血清尿酸正常，抗生素治疗有效）；，抗生素治疗有效）；复发性风湿症复发性风湿症（游走性关节肿痛，下肢关节少见，关节红、痛程度轻，（游走性关节肿痛，下肢关节少见，关节红、痛程度轻，血清尿酸正常，血清尿酸正常，缺乏慢性化过程缺乏慢性化过程）；）；化脓性关节炎化脓性关节炎（血清尿酸正常血清尿酸正常，关节液中有大量白细胞，培养阳性，关节液中有大量白细胞，培养阳性，抗感染治疗有效）；抗感染治疗有效）；反应性关节炎反应性关节炎（前驱感染史，跖趾关节受累少见，关节红肿程度轻，（前驱感染史，跖趾关节受累少见，关节红肿程度轻，血清尿酸正常血清尿酸正常，其它伴随症状）；，其它伴随症状）；创伤性关节炎创伤性关节炎（创伤史，血性关节液，跖趾关节受累少见，（创伤史，血性关节液，跖趾关节受累少见，血清尿酸血清尿酸正常，正常，全身炎症不明显）；全身炎症不明显）；其它晶体性关节炎其它晶体性关节炎。诊断痛风诊断痛风 -急性痛风性关节炎鉴别诊断急性痛风性关节炎鉴别诊断诊断痛风诊断痛风 -其它晶体性关节炎鉴别诊断其它晶体性关节炎鉴别诊断急性痛风性关急性痛风性关节炎节炎假性痛风假性痛风磷灰石沉积症磷灰石沉积症类固醇晶体性类固醇晶体性关节炎关节炎性别性别男男 女女男男 女女男男 女女男男 55次次诊断痛风诊断痛风 -主要死因主要死因肾功受损导致肾功受损导致慢性肾功衰竭和尿毒症慢性肾功衰竭和尿毒症,及急性肾功不及急性肾功不全者全者(20%-30%)(20%-30%)皮肤的痛风石破溃并发感染或引起皮肤的痛风石破溃并发感染或引起菌血症和败血症菌血症和败血症与痛风与痛风伴发的疾病伴发的疾病如高血压、动脉硬化和糖尿病等如高血压、动脉硬化和糖尿病等泌尿系结石或肾盂积水导致顽固性泌尿系感染泌尿系结石或肾盂积水导致顽固性泌尿系感染,尤其尤其是肾盂肾炎引起的是肾盂肾炎引起的坏死性肾乳头炎坏死性肾乳头炎等等主要内容主要内容阐述痛风阐述痛风诊断痛风诊断痛风治疗痛风治疗痛风n无症状高尿酸血症无症状高尿酸血症n急性关节炎发作期急性关节炎发作期n急性发作的间歇期急性发作的间歇期预防痛风预防痛风治疗痛风治疗痛风 -治疗原则治疗原则终止急性关节炎发作终止急性关节炎发作n快速彻底快速彻底n越早越好越早越好n不使用降尿酸药物不使用降尿酸药物控制疼痛控制疼痛预防再发预防再发治疗痛风治疗痛风 -碱化尿液碱化尿液碱化尿液适合于任何时期碱化尿液适合于任何时期n无症状高尿酸血症无症状高尿酸血症n急性关节炎发作期急性关节炎发作期n急性发作的间歇期急性发作的间歇期使用排尿酸药时必需碱化尿液使用排尿酸药时必需碱化尿液,防止尿路结石防止尿路结石服碳酸氢钠服碳酸氢钠,使尿使尿pHpH在在6.2-6.86.2-6.8之间之间,不要超过不要超过7.0,7.0,否则易引起草酸钙或其它结石形成否则易引起草酸钙或其它结石形成 尿尿尿尿PH PH PH PH 尿酸溶解度尿酸溶解度尿酸溶解度尿酸溶解度(mg/dl)(mg/dl)(mg/dl)(mg/dl)5 155 155 155 156 226 226 226 227 158-2007 158-2007 158-2007 158-2008 15208 15208 15208 1520治疗痛风治疗痛风 -无症状高尿酸血症无症状高尿酸血症血尿酸升高不明显血尿酸升高不明显,无关节炎发作及痛风石无关节炎发作及痛风石,可不用药可不用药(利利大于弊大于弊)；寻找病因寻找病因,控制饮食控制饮食,降低尿酸降低尿酸,预防发作；预防发作；积极治疗相关疾病如高血脂、高血压、冠心病及糖尿病积极治疗相关疾病如高血脂、高血压、冠心病及糖尿病,并防止肥胖；并防止肥胖；要重视要重视,长期得不到控制可带来危害；长期得不到控制可带来危害；n女性血尿酸女性血尿酸10mg/dl,10mg/dl,男性男性13mg/dl13mg/dl时对肾功能产生影响时对肾功能产生影响治疗痛风治疗痛风 -急性关节炎发作期急性关节炎发作期卧床休息卧床休息,抬高患肢抬高患肢,局部冷敷局部冷敷及时抗炎止痛及时抗炎止痛n口口服服1 1种种非非甾甾类类抗抗炎炎药药,第第1 1天天剂剂量量加加倍倍,次次日日降降至至常常规规量量,症症状消失停用状消失停用,多多22周周,并配合外用药并配合外用药n以以下下禁禁用用非非甾甾类类抗抗炎炎药药:肾肾功功不不全全,近近期期的的胃胃肠肠溃溃疡疡/出出血血或或严重心衰严重心衰n胃肠道副作用危险的患者可用胃肠道副作用危险的患者可用 选择性环氧化酶选择性环氧化酶-2-2抑制剂抑制剂Cheung R et al.Clin Ther 2007;29 Suppl:2498-2510.治疗痛风治疗痛风 -急性关节炎发作期急性关节炎发作期及时抗炎止痛及时抗炎止痛n不不首首选选秋秋水水仙仙碱碱,但但对对诊诊断断不不明明但但又又怀怀疑疑该该诊诊断断可可早早期期试试用用(1(1片片,1,1次次/h,/h,直直至至症症状状缓缓解解或或有有胃胃肠肠反反应应,最大量最大量12 50CrCl 50）0.6mg0.6mg，2/2/日。日。肾功能轻度异常者肾功能轻度异常者（CrCl 35-49CrCl 35-49）0.6mg 0.6mg，1/1/日。日。肾功能中度异常者肾功能中度异常者（CrCl 10-34CrCl 10-34）0.6mg 0.6mg，1/1-21/1-2日。日。肾功能重度异常者肾功能重度异常者（CrCl 10 CrCl 30ml/min,30ml/min,血尿素氮血尿素氮14.2mmol/L)9mg/dl(536mol/L),9mg/dl(536mol/L),而而尿尿酸尿尿酸600-700mg/d(3571.4-4166.67mol/d)600-700mg/d(3571.4-4166.67mol/d)尿尿酸尿尿酸尿尿酸尿尿酸600mg/d600mg/d600mg/d600mg/d90%);600mg/d90%);600mg/d90%);600mg/d为尿酸产生过多为尿酸产生过多为尿酸产生过多为尿酸产生过多(占占占占10%)10%)10%)10%)治疗痛风治疗痛风 -关节炎发作的间歇期关节炎发作的间歇期排尿酸药的用法排尿酸药的用法n丙磺舒丙磺舒n开始开始 0.25g,1-2/0.25g,1-2/日日,饭后服饭后服,每隔每隔1 1周增周增0.25-0.5g,0.25-0.5g,直直至至1.0-2.0g/1.0-2.0g/日维持日维持,最大量最大量3.0g/3.0g/日日n不良反应不良反应:5%:5%有过敏性皮炎、发热和胃肠道反应有过敏性皮炎、发热和胃肠道反应n禁忌症禁忌症:活动性溃疡活动性溃疡,磺胺药过敏或肾功不全及关节磺胺药过敏或肾功不全及关节炎急性发作期炎急性发作期n注意注意:大量饮水大量饮水,加碳酸氢钠加碳酸氢钠,合用有机弱酸合用有机弱酸(如青霉如青霉素等素等),),应减少后者的剂量应减少后者的剂量治疗痛风治疗痛风 -关节炎发作的间歇期关节炎发作的间歇期排尿酸药的用法排尿酸药的用法n痛风利仙痛风利仙(苯溴马龙苯溴马龙)n开始开始25-50mg,25-50mg,早餐后服用早餐后服用,1/,1/日日,可递增至可递增至50-50-100mg/d100mg/dn不良反应与丙磺舒相似不良反应与丙磺舒相似,一般较轻一般较轻,大多能耐受大多能耐受,仅少数有腹泻、肾绞痛及诱发关节炎发作仅少数有腹泻、肾绞痛及诱发关节炎发作治疗痛风治疗痛风 -关节炎发作的间歇期关节炎发作的间歇期抑制尿酸合成药的适应证抑制尿酸合成药的适应证n排尿酸药治疗无效或不能耐受排尿酸药治疗无效或不能耐受n中等程度以上的肾功损害中等程度以上的肾功损害(肌酐清除率肌酐清除率35ml/min)900mg/d(1000mg/900mg/d(1000mg/天天,形成结石概率达形成结石概率达50%)50%)n有痛风石有痛风石,且血尿酸且血尿酸7mg/dl(410mol/L),7mg/dl(410mol/L),尿尿酸尿尿酸700mg/d700mg/d者者治疗痛风治疗痛风 -关节炎发作的间歇期关节炎发作的间歇期抑制尿酸合成药的用法抑制尿酸合成药的用法n别嘌呤醇别嘌呤醇n开始开始0.1g 2/0.1g 2/日日,可每可每2 2周递增周递增0.1g,0.1g,至至0.2g 3/0.2g 3/日，每日最日，每日最大剂量不超过大剂量不超过800mg/800mg/日，超过日，超过300mg/300mg/日分次口服。日分次口服。n不良反应不良反应:10-15%:10-15%有过敏性皮疹和药物热有过敏性皮疹和药物热,0.4%,0.4%有毒性上皮有毒性上皮溶解坏死和剥脱性皮炎等。还可有胃肠反应溶解坏死和剥脱性皮炎等。还可有胃肠反应,骨髓抑制和肝功骨髓抑制和肝功损害等。损害等。治疗痛风治疗痛风 -发作间歇期是否长期治疗发作间歇期是否长期治疗下列情况应考虑长期用药下列情况应考虑长期用药,降低血尿酸降低血尿酸n病情反复发作病情反复发作n可能发生痛风石或慢性痛风关节炎可能发生痛风石或慢性痛风关节炎n有相应的肾病有相应的肾病n年轻患者有高尿酸血症或有心脏或肾病家族史年轻患者有高尿酸血症或有心脏或肾病家族史n通过改变生活方式通过改变生活方式(减肥减肥,禁酒禁酒,低嘌呤饮食低嘌呤饮食)不能维不能维持正常血尿酸水平持正常血尿酸水平治疗痛风治疗痛风 -合并高血压的药物选择合并高血压的药物选择利尿剂利尿剂n禁用速尿和噻嗪类禁用速尿和噻嗪类:抑制尿酸排泄（抑制尿酸排泄（可逆性可逆性）。）。n选用安体舒通或氨苯蝶定选用安体舒通或氨苯蝶定:促进尿酸排泄作用促进尿酸排泄作用 受体阻断剂（受体阻断剂（普萘洛尔普萘洛尔）或钙拮抗剂（硝苯地平）或钙拮抗剂（硝苯地平）:n使肾血流量减少使肾血流量减少,不利于尿酸排泌不利于尿酸排泌,不宜用不宜用阿司匹林：阿司匹林：n 小剂量阿司匹林抑制尿酸排泄，大剂量阿司匹林则会促进尿酸排小剂量阿司匹林抑制尿酸排泄，大剂量阿司匹林则会促进尿酸排泄。可考虑使用噻氯吡啶或氯吡格雷代替。泄。可考虑使用噻氯吡啶或氯吡格雷代替。治疗痛风治疗痛风 -急性高尿酸性肾病急性高尿酸性肾病尽早用利尿剂尽早用利尿剂:短时间较大量用速尿和噻嗪类短时间较大量用速尿和噻嗪类,尽快将尿路中的尿酸清尽快将尿路中的尿酸清除体外除体外,病情缓解即停用病情缓解即停用大剂量用别嘌醇大剂量用别嘌醇:开始开始8mg/(kg.d),8mg/(kg.d),分分2 2次服次服,3-4,3-4天后改为天后改为200-100mg,200-100mg,一日一日1 1次次低嘌呤饮食低嘌呤饮食,大量饮水及碱化尿液大量饮水及碱化尿液,维持尿维持尿pHpH在在6.5-6.86.5-6.8之间之间:碳酸氢碳酸氢钠静脉滴注钠静脉滴注必要时必要时,行透析行透析治疗痛风治疗痛风 -慢性高尿酸性肾病慢性高尿酸性肾病饮食疗法饮食疗法多饮水多饮水,并碱化尿液并碱化尿液用降尿酸药用降尿酸药n肾功能无明显损害肾功能无明显损害,尿酸排泄量减少或正常时尿酸排泄量减少或正常时,可选促可选促尿酸排泄药尿酸排泄药n中度以上的肾功能障碍中度以上的肾功能障碍,用抑制尿酸合成药用抑制尿酸合成药-别嘌醇别嘌醇,但用量应小但用量应小妥善选择合并高血压时的药物妥善选择合并高血压时的药物吡格列酮：吡格列酮：胰岛素增敏剂，动物试验证实其对尿酸钠诱导的体内炎症反胰岛素增敏剂，动物试验证实其对尿酸钠诱导的体内炎症反应的抑制作用（应的抑制作用（合并糖尿病者合并糖尿病者）。）。爱西特（爱西特（药用炭片药用炭片）：新型广谱高分子吸附剂，作用机制是在肠道内吸新型广谱高分子吸附剂，作用机制是在肠道内吸附非蛋白氮及尿酸附非蛋白氮及尿酸（合并痛风性肾病，肾功能不全者）（合并痛风性肾病，肾功能不全者）。非诺贝特非诺贝特/阿托伐他汀：阿托伐他汀：两者降血脂的同时也降尿酸，前者适于以甘油三两者降血脂的同时也降尿酸，前者适于以甘油三酯增高为主者，后者适于以胆固醇增高为主者。非诺贝特还有一定的抗酯增高为主者，后者适于以胆固醇增高为主者。非诺贝特还有一定的抗炎特性，降尿酸时较少诱发痛风的急性发作。炎特性，降尿酸时较少诱发痛风的急性发作。（非诺贝特（非诺贝特200mg/d200mg/d治疗治疗3 3周或周或160mg/d160mg/d治疗治疗2 2个月后血尿酸可分别降低个月后血尿酸可分别降低19%19%和和23%23%。高脂血症者）。高脂血症者）。氨氯地平：氨氯地平：三代长效钙通道拮抗剂，有降尿酸作用。能明显降低肾移植三代长效钙通道拮抗剂，有降尿酸作用。能明显降低肾移植后用环孢素后用环孢素A A诱发的高尿酸血症的尿酸水平诱发的高尿酸血症的尿酸水平（合并高血压者）（合并高血压者）。转换酶抑制剂转换酶抑制剂(开搏通开搏通,依那普利依那普利)或血管紧张素或血管紧张素IIII受体拮抗剂受体拮抗剂(氯沙坦氯沙坦):):保护肾功能。尤保护肾功能。尤氯沙坦氯沙坦抑制肾小球近曲小管对尿酸的重吸收，使尿酸排抑制肾小球近曲小管对尿酸的重吸收，使尿酸排泄增加，抑制泄增加，抑制HCOHCO3 3-回吸收使尿液碱化，避免形成尿酸结石回吸收使尿液碱化，避免形成尿酸结石（合并高血压（合并高血压者）者）。老药新用老药新用新药现世！新药现世！抑制尿酸生成药物抑制尿酸生成药物 奥昔嘌呤，非布索坦奥昔嘌呤，非布索坦促进尿酸排泄药物促进尿酸排泄药物 RDEARDEA594594尿酸降解药物尿酸降解药物 拉布立酶，培戈洛酶拉布立酶，培戈洛酶抑制痛风炎症反应药物（抑制痛风炎症反应药物（IL-1IL-1抑制剂）抑制剂）阿那白滞素，利纳西普，卡那奴单抗阿那白滞素，利纳西普，卡那奴单抗特性：别嘌呤醇的活性代谢产物。特性：别嘌呤醇的活性代谢产物。作用机制：其药理作用与别嘌呤醇相似作用机制：其药理作用与别嘌呤醇相似,但对黄嘌呤氧化酶有更强的抑但对黄嘌呤氧化酶有更强的抑制作用。制作用。适应征：适应征：20042004年年6 6月月3030美国美国FDAFDA批准奥昔嘌醇用于别嘌呤醇不耐受的高批准奥昔嘌醇用于别嘌呤醇不耐受的高尿酸血症（痛风）患者。尿酸血症（痛风）患者。推荐剂量：推荐剂量：300300800mg/800mg/日。日。不良反应：与别嘌醇类似。不良反应：与别嘌醇类似。治疗新药治疗新药 -奥昔嘌呤奥昔嘌呤(OXYPURINOL)(OXYPURINOL)N Engl J Med 2006;354;(14):1532特性：特性：新型非嘌呤类选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂。新型非嘌呤类选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂。20092009年年2 2月月1313号美国号美国FDAFDA批准批准Uloric(Uloric(非布索坦非布索坦)40)40毫克和毫克和8080毫克上市（毫克上市（近近40年来美国年来美国FDA批准的第批准的第一个用于治疗高尿酸症药物一个用于治疗高尿酸症药物），用于长期治疗痛风高尿酸血症患者。但是），用于长期治疗痛风高尿酸血症患者。但是不推荐用于无高尿酸血症的痛风患者。不推荐用于无高尿酸血症的痛风患者。作用机制：作用机制：通过抑制通过抑制黄嘌呤氧化酶（黄嘌呤氧化酶（XODXOD）的活性来减少尿酸生成。该药具）的活性来减少尿酸生成。该药具有非嘌呤分子结构有非嘌呤分子结构,对黄嘌呤氧化酶的抑制更具有特异性对黄嘌呤氧化酶的抑制更具有特异性,因此疗效优于别因此疗效优于别嘌呤。嘌呤。适应征：适应征：适用于对别嘌醇过敏的患者。适用于对别嘌醇过敏的患者。非布索坦可以降低高尿酸血症痛风非布索坦可以降低高尿酸血症痛风患者血液中的尿酸水平，在临床研究中已经证明了非布索坦的安全性和有患者血液中的尿酸水平，在临床研究中已经证明了非布索坦的安全性和有效性，而且在中、重度肝肾功能不全的患者中也不需要进行剂量调整。效性，而且在中、重度肝肾功能不全的患者中也不需要进行剂量调整。推荐剂量：推荐剂量：40-80mg 140-80mg 1次次/日。日。治疗新药治疗新药 -非布索坦非布索坦(Febuxostat)(Febuxostat)Rheumatology 2009 48(Supplement 2):ii15-ii19 治疗新药治疗新药 -非布索坦非布索坦(Febuxostat)(Febuxostat)与别嘌呤相比，非布索坦具有明显优势（与别嘌呤相比，非布索坦具有明显优势（更强大、更持久、更安全更强大、更持久、更安全）：）：n别嘌呤醇只对还原型的别嘌呤醇只对还原型的XOR有抑制作用，而非布索坦对氧化型和还有抑制作用，而非布索坦对氧化型和还原型的原型的XOR均有显著的抑制作用，半衰期也长于前者，因而其降低均有显著的抑制作用，半衰期也长于前者，因而其降低尿酸的作用尿酸的作用更强大、更持久更强大、更持久；n由于别嘌呤醇为嘌呤类似物，不可避免的造成涉及嘌呤及吡啶代谢由于别嘌呤醇为嘌呤类似物，不可避免的造成涉及嘌呤及吡啶代谢其他酶活性的影响。别嘌呤醇治疗中，需要重复大剂量给药来维持其他酶活性的影响。别嘌呤醇治疗中，需要重复大剂量给药来维持较高的药物水平。由此也带来由于药物蓄积所致的严重甚至致命的较高的药物水平。由此也带来由于药物蓄积所致的严重甚至致命的不良反应。而非布索坦为非嘌呤类不良反应。而非布索坦为非嘌呤类XOR抑制剂，因此抑制剂，因此安全性更好安全性更好。抑制尿酸生成