常见心律失常和其处置.pptx

常见心律失常及其处理常见心律失常及其处理解放军总医院心内科解放军总医院心内科常见心律失常和其处置第1页心脏传导系统心脏传导系统常见心律失常和其处置第2页常见心律失常和其处置第3页心脏激动正常传导次序及心电图表现心脏激动正常传导次序及心电图表现常见心律失常和其处置第4页常见心律失常和其处置第5页室上性心动过速室上性心动过速阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速,简称室上速，广义室上速包简称室上速，广义室上速包含房颤，房扑，房速等一大类心动过速，临床上通含房颤，房扑，房速等一大类心动过速，临床上通常所说室上速主要指房室结折返及旁路折返引发室常所说室上速主要指房室结折返及旁路折返引发室上速。大多数室上速患者不伴有器质性心脏病，临上速。大多数室上速患者不伴有器质性心脏病，临床常见类型为房室结双径路床常见类型为房室结双径路AVNRTAVNRT ，房室旁路（包，房室旁路（包含显性及隐匿性预激）含显性及隐匿性预激）AVRT 折返引发室上性心动过折返引发室上性心动过速，约占全部室上速速，约占全部室上速90%90%。常见心律失常和其处置第6页uu房室结折返型心动过速约占室上性心动过速房室结折返型心动过速约占室上性心动过速房室结折返型心动过速约占室上性心动过速房室结折返型心动过速约占室上性心动过速40%40%40%40%uuAVNRTAVNRT发病率随年纪增加而逐步增加并成为青年发病率随年纪增加而逐步增加并成为青年发病率随年纪增加而逐步增加并成为青年发病率随年纪增加而逐步增加并成为青年人室上速主要类型人室上速主要类型人室上速主要类型人室上速主要类型 uuAVNRTAVNRT仅占全部儿童室上速仅占全部儿童室上速仅占全部儿童室上速仅占全部儿童室上速13-16%13-16%13-16%13-16%AVNRT临床特点临床特点常见心律失常和其处置第7页AVNRT发病机制发病机制常见心律失常和其处置第8页预激综合征（综合征）预激综合征（综合征）常见心律失常和其处置第9页预激综合征（综合征）预激综合征（综合征）心电图显示心电图显示P-RP-R间期缩短，间期缩短，QRSQRS波起始部有波起始部有波波 常见心律失常和其处置第10页常见心律失常和其处置第11页AVRT临床特点临床特点这类心律失常约占室上速这类心律失常约占室上速50-60%50-60%，大约，大约20-30%20-30%预预激综合征患者可能合并有心房纤颤。激综合征患者可能合并有心房纤颤。WPWWPW综合征综合征人群发病率为人群发病率为0.1-30.1-3，男性患者约占总发病人数，男性患者约占总发病人数60-70%60-70%常见心律失常和其处置第12页AVRT发病机制发病机制常见心律失常和其处置第13页多数多数AVRT旁路仅能逆传旁路仅能逆传常见心律失常和其处置第14页少数情况下旁路前传，形成宽少数情况下旁路前传，形成宽心动过速心动过速常见心律失常和其处置第15页预激合并房颤预激合并房颤常见心律失常和其处置第16页患者心电图显示患者心电图显示B B型预激综合征型预激综合征 心电图示预激伴房颤心电图示预激伴房颤 房颤演变为室颤房颤演变为室颤 常见心律失常和其处置第17页发作性心慌，呈突发突止，脉律快而规整发作性心慌，呈突发突止，脉律快而规整 咳嗽，深呼吸，刺激咽部，按压眼球可使其终咳嗽，深呼吸，刺激咽部，按压眼球可使其终止止 发作时血流动力学稳定，但发作时间过长可有发作时血流动力学稳定，但发作时间过长可有头晕，胸闷，低血压头晕，胸闷，低血压 症状轻重取决于心室率快慢以及连续时间长短，症状轻重取决于心室率快慢以及连续时间长短，也与心脏原发病严重程度相关。也与心脏原发病严重程度相关。室上速临床表现室上速临床表现 常见心律失常和其处置第18页室上速非药品转复室上速非药品转复刺激迷走神经刺激迷走神经Valsva动作动作刺激咽部刺激咽部按压眼球按压眼球按压颈动脉窦按压颈动脉窦常见心律失常和其处置第19页室上速药品转复室上速药品转复惯用药品惯用药品异搏定异搏定西地兰西地兰心律平心律平胺碘酮胺碘酮常见心律失常和其处置第20页 异搏定异搏定5mg+5%5mg+5%葡萄糖葡萄糖10-20ml10-20ml中迟缓静脉注射，中迟缓静脉注射，心动过速终止即停顿用药。如无效心动过速终止即停顿用药。如无效1010分钟后重复分钟后重复上述剂量。上述剂量。预激合并房颤时禁用该药。预激合并房颤时禁用该药。乙胺碘呋酮（可达龙）乙胺碘呋酮（可达龙）150mg+5%150mg+5%葡萄糖葡萄糖20ml20ml在在1010分钟内注射完。分钟内注射完。心律平心律平70mg70mg稀释于稀释于5%5%葡萄糖葡萄糖40ml40ml中迟缓静脉注射。中迟缓静脉注射。西地兰西地兰0.4mg+5%0.4mg+5%葡萄糖葡萄糖20ml20ml在在1010分钟内推完。分钟内推完。预预激合并房颤时禁用该药。激合并房颤时禁用该药。药品使用方法及用量药品使用方法及用量常见心律失常和其处置第21页EnergyLesion(Scar)3 3室上速射频消融治疗室上速射频消融治疗常见心律失常和其处置第22页射频消融造成深约射频消融造成深约1-21-2mmmm凝固性坏死凝固性坏死常见心律失常和其处置第23页心房扑动发病机制心房扑动发病机制常见心律失常和其处置第24页常见心律失常和其处置第25页AF心电图特征心电图特征各导联各导联P P波消失，代之以形态，大小，节律规则快速连波消失，代之以形态，大小，节律规则快速连续性锯齿样扑动波（续性锯齿样扑动波（F F波），频率波），频率250-350250-350次次/分。分。常见心律失常和其处置第26页心房纤颤发病机制心房纤颤发病机制常见心律失常和其处置第27页常见心律失常和其处置第28页Af心电图特征心电图特征各导联各导联P P波消失，代之以形态振幅间距完全不一致房颤波波消失，代之以形态振幅间距完全不一致房颤波（f f波），频率达波），频率达350-600350-600次次/分，心室率绝对不齐。分，心室率绝对不齐。常见心律失常和其处置第29页Ashman现象现象常见心律失常和其处置第30页房扑与房颤临床表现房扑与房颤临床表现房颤时心律绝对不齐，心音强弱不等，有短绌脉。房房颤时心律绝对不齐，心音强弱不等，有短绌脉。房扑时多为快而规则心室率。假如传导百分比不恒定，扑时多为快而规则心室率。假如传导百分比不恒定，也有心律不齐也有心律不齐患者可有胸闷，心悸，气短，以初发或阵发性发作时患者可有胸闷，心悸，气短，以初发或阵发性发作时显著。当心室率较快时，在一些严重心脏病如扩张性显著。当心室率较快时，在一些严重心脏病如扩张性心肌病，缺血性心肌病，风心病二尖瓣狭窄可诱发急心肌病，缺血性心肌病，风心病二尖瓣狭窄可诱发急性左心衰及肺水肿。性左心衰及肺水肿。当预激综合征合并房扑房颤时，因为心室率过快，可当预激综合征合并房扑房颤时，因为心室率过快，可出现急性心衰，休克，室颤，甚至猝死。出现急性心衰，休克，室颤，甚至猝死。房颤时心房内易于形成血栓，血栓脱落可引发动脉系房颤时心房内易于形成血栓，血栓脱落可引发动脉系统栓塞。统栓塞。常见心律失常和其处置第31页房扑与房颤基础病因房扑与房颤基础病因风心病风心病心肌病心肌病甲亢甲亢肺心病肺心病心力衰竭心力衰竭特发性特发性房扑与房颤房扑与房颤常见心律失常和其处置第32页常见心律失常和其处置第33页房扑与房颤治疗房扑与房颤治疗房扑与房颤房扑与房颤直流电转复直流电转复预防血栓预防血栓药品转复药品转复控制心室率控制心室率常见心律失常和其处置第34页控制心室率控制心室率西地兰西地兰异搏定异搏定倍他乐克倍他乐克胺碘酮胺碘酮常见心律失常和其处置第35页药品转复药品转复心律平心律平胺碘酮胺碘酮奎尼丁奎尼丁索他洛尔索他洛尔常见心律失常和其处置第36页直流电转复直流电转复适应征适应征房颤房颤611年年合并病窦合并病窦心房显著扩大心房显著扩大合并心力衰竭合并心力衰竭直流电转复直流电转复常见心律失常和其处置第38页复律前准备复律前准备纠正酸中毒纠正酸中毒纠正低血钾纠正低血钾口服洋地黄口服洋地黄取出口腔内异物取出口腔内异物华法令抗凝华法令抗凝直流电转复直流电转复常见心律失常和其处置第39页放电能量选择放电能量选择房扑：房扑：50-10050-100焦耳焦耳 房颤：房颤：100-150100-150焦耳焦耳 常见心律失常和其处置第40页电极板上均匀涂上导电糊或以生理盐水纱布包裹，分电极板上均匀涂上导电糊或以生理盐水纱布包裹，分别放在心尖部和右胸骨第二肋间，并贴紧胸壁。安装别放在心尖部和右胸骨第二肋间，并贴紧胸壁。安装永久起搏器者，电极应防止与起搏器太近，禁止放在永久起搏器者，电极应防止与起搏器太近，禁止放在起搏器上起搏器上 常见心律失常和其处置第41页电除颤应采取同时复律（上图），非同时电复律可造成电除颤应采取同时复律（上图），非同时电复律可造成室颤（下列图）室颤（下列图）常见心律失常和其处置第42页房颤抗凝治疗房颤抗凝治疗房颤房颤4848小时需给予抗凝治疗小时需给予抗凝治疗年纪大于年纪大于6565岁，高血压，女性，糖尿病，左心岁，高血压，女性，糖尿病，左心衰，风心病伴二尖瓣狭窄，既往有栓塞病史，衰，风心病伴二尖瓣狭窄，既往有栓塞病史，是房颤发生脑中风主要危险原因，需采取华法是房颤发生脑中风主要危险原因，需采取华法令令抗凝抗凝,要求要求INRINR（国际标准化比值）到达（国际标准化比值）到达2.0-2.0-3.03.0年纪小于年纪小于65岁岁,无上述危险原因无上述危险原因,可采取阿司匹林可采取阿司匹林常见心律失常和其处置第43页房性早搏及房速房性早搏及房速常见心律失常和其处置第44页房早及房速发病机制房早及房速发病机制青少年房早，房速主要发病机理是异常自律性增高。大部青少年房早，房速主要发病机理是异常自律性增高。大部分自律性心肌存在于右心房或左房肺静脉肌袖，成年及老分自律性心肌存在于右心房或左房肺静脉肌袖，成年及老年人多为心房肌组织退行性变增加折返，触发活动造成房年人多为心房肌组织退行性变增加折返，触发活动造成房早及房速发生。早及房速发生。常见心律失常和其处置第45页房早时心电图特征房早时心电图特征提前出现异位提前出现异位P P波，早搏后代偿间歇不完全。波，早搏后代偿间歇不完全。P-R0.12sP-R0.12s常见心律失常和其处置第46页房速与房扑心电图判别房速与房扑心电图判别ATATAFAF房速与房扑判别点在于房速时房速与房扑判别点在于房速时P P波之间等电位线仍存在波之间等电位线仍存在,房扑房扑等电位线消失等电位线消失常见心律失常和其处置第47页肺心病肺心病风心病风心病房早房早 房速房速甲亢甲亢高血压高血压特发性特发性心力衰竭心力衰竭房性心律失常基础病因房性心律失常基础病因常见心律失常和其处置第48页房早及房速临床表现房早及房速临床表现病人有心悸，心跳停顿感，听诊可闻及提前出现病人有心悸，心跳停顿感，听诊可闻及提前出现早搏，常有第一心音增强，并可闻及其后代偿间早搏，常有第一心音增强，并可闻及其后代偿间歇。歇。房速时可有胸闷，憋气，伴有冠心病及心衰患者房速时可有胸闷，憋气，伴有冠心病及心衰患者可出现心绞痛及心衰症状加重。房室传导百分比可出现心绞痛及心衰症状加重。房室传导百分比有改变时，听诊心律不恒定。有改变时，听诊心律不恒定。常见心律失常和其处置第49页房早及房速治疗房早及房速治疗不伴器质性心脏病或临床症状不显著时可不予治疗不伴器质性心脏病或临床症状不显著时可不予治疗有器质性心脏病时应主动治疗原发病有器质性心脏病时应主动治疗原发病频频发发房房早早症症状状显显著著，或或出出现现频频繁繁发发作作房房速速，房房早早诱诱发发房房扑扑房房颤颤时时可可给给予予口口服服胺胺碘碘酮酮，索索他他洛洛尔尔，心心律律平平等等药药品品，心心功功效效较较差差及及心心脏脏扩扩大大患患者者尽尽可可能能防防止止使使用用I I类抗心律失常药品，类抗心律失常药品，利多卡因无效利多卡因无效部分房早诱发房颤患者，可经过射频消融治愈部分房早诱发房颤患者，可经过射频消融治愈常见心律失常和其处置第50页室性心律失常及其处理室性心律失常及其处理常见心律失常和其处置第51页室性心律失常分类室性心律失常分类（1 1）恶性室性心律失常恶性室性心律失常：指有器质性心脏病，：指有器质性心脏病，连续性室速或室颤。连续性室速或室颤。（2 2）潜在性恶性室性心律失常潜在性恶性室性心律失常：指伴有器质性：指伴有器质性心脏病，其心律失常为室早或短阵室速。心脏病，其心律失常为室早或短阵室速。（3 3）良性室性心律失常良性室性心律失常：指无器质性心脏病，：指无器质性心脏病，其心律失常为室早或短阵室速。其心律失常为室早或短阵室速。常见心律失常和其处置第52页室性早搏心电图特征室性早搏心电图特征提前出现宽大畸形提前出现宽大畸形QRSQRS波群，其前无相关波群，其前无相关P P波，波，ST-TST-T呈继发性改变，其后有完全代偿间歇。呈继发性改变，其后有完全代偿间歇。常见心律失常和其处置第53页R ON T 室早室早 室早发生于前一室早发生于前一QRS-TQRS-T波群波群T T波波峰或附近，此时波波峰或附近，此时正处于心室易损期，易诱发室速，室颤正处于心室易损期，易诱发室速，室颤 常见心律失常和其处置第54页室性心律失常室性心律失常室性心律失常发生机制室性心律失常发生机制自律性增高自律性增高折返激动折返激动触发活动触发活动常见心律失常和其处置第55页室性早搏临床表现室性早搏临床表现症状：患者可有心悸，咽部胀满感等不适。如伴症状：患者可有心悸，咽部胀满感等不适。如伴有冠心病或左心功效不全，频发室早有可能引发有冠心病或左心功效不全，频发室早有可能引发心绞痛或加重心衰。心绞痛或加重心衰。体征：心脏听诊发觉节律不齐，早搏时第一心音体征：心脏听诊发觉节律不齐，早搏时第一心音显著增强，脉搏减弱，其后有代偿间歇，患者自显著增强，脉搏减弱，其后有代偿间歇，患者自觉有漏跳现象。觉有漏跳现象。常见心律失常和其处置第56页室性早搏治疗标准室性早搏治疗标准良性室早良性室早无症状无症状有症状有症状观察观察抗心律失常药品抗心律失常药品潜在恶性室早潜在恶性室早主动治疗原发病主动治疗原发病抗心律失常药品抗心律失常药品常见心律失常和其处置第57页针对室早抗心律失常药品针对室早抗心律失常药品无基础心脏病患者可采专心律平无基础心脏病患者可采专心律平,慢心律慢心律,胺碘酮胺碘酮,乙吗噻嗪乙吗噻嗪对心肌梗塞后或扩张性心肌病造成心功效不全所对心肌梗塞后或扩张性心肌病造成心功效不全所伴发室早宜给予伴发室早宜给予小剂量小剂量受体阻滞剂或受体阻滞剂或类抗心类抗心律失常药如胺碘酮律失常药如胺碘酮，不宜选取不宜选取类抗心律失常药类抗心律失常药常见心律失常和其处置第58页应紧急处理室早应紧急处理室早该类室早有可能演变为室速，室颤等致命性心律失常该类室早有可能演变为室速，室颤等致命性心律失常急性冠脉综合征时出现室早，尤其是频发，多源，短联律急性冠脉综合征时出现室早，尤其是频发，多源，短联律间期，成对成串早搏间期，成对成串早搏心肺复苏后出现室早，正处于室速频繁发作期室早，处于心肺复苏后出现室早，正处于室速频繁发作期室早，处于心功效急剧恶化时室早。心功效急剧恶化时室早。心动过缓，抗心律失常药品，低血钾造成心动过缓，抗心律失常药品，低血钾造成QTQT延长时出现室延长时出现室早。早。应首先改进心肌缺血，纠正心衰等原发原因，在此基础上应首先改进心肌缺血，纠正心衰等原发原因，在此基础上可恰当使用抗心律失常药品。静脉注射利多卡因为首选也可恰当使用抗心律失常药品。静脉注射利多卡因为首选也可静脉注射胺碘酮。可静脉注射胺碘酮。常见心律失常和其处置第59页室性心动过速室性心动过速自发连续三个以上室性期前收缩，频率在自发连续三个以上室性期前收缩，频率在100100次次/分以上分以上 常见心律失常和其处置第60页室速基础病因室速基础病因急性心梗急性心梗缺血性心肌病缺血性心肌病室速室速扩张性心肌病扩张性心肌病长长QTQT综合征综合征BrugadaBrugada综合征综合征先天右室发育不良先天右室发育不良 常见心律失常和其处置第61页心肌梗塞后，坏死区周围心肌形成折返环路心肌梗塞后，坏死区周围心肌形成折返环路常见心律失常和其处置第62页室速临床表现室速临床表现患者可有心悸，心前区不适，胸闷，胸痛，乏力。患者可有心悸，心前区不适，胸闷，胸痛，乏力。严重时可伴有血压下降，休克，心力衰竭，晕厥，严重时可伴有血压下降，休克，心力衰竭，晕厥，频率极快室速可发生频率极快室速可发生Adams-strokeAdams-stroke综合征（阿综合征（阿-斯斯综合征）综合征）室速时症状及血流动力学改变取决于室速时心室室速时症状及血流动力学改变取决于室速时心室率快慢，发作连续时间，基础心脏病情况率快慢，发作连续时间，基础心脏病情况常见心律失常和其处置第63页尖端扭转性室速尖端扭转性室速(TDP)QRSQRS波形态振幅不停改变，约波形态振幅不停改变，约3-53-5次心搏扭转其波峰方次心搏扭转其波峰方向。该型室速常发生于长向。该型室速常发生于长Q-TQ-T综合征综合征,有先天性和取得有先天性和取得性性,后者见于服用奎尼丁或胺碘酮所致后者见于服用奎尼丁或胺碘酮所致QTQT延长延长 常见心律失常和其处置第64页尖端扭转性室速尖端扭转性室速常见心律失常和其处置第65页图中图中C C为窦性夺获，为窦性夺获，F F为融合波为融合波室速伴窦性夺获及融合波室速伴窦性夺获及融合波常见心律失常和其处置第66页Brugada综合征综合征 V1 V1心电图表现为右束支阻滞及心电图表现为右束支阻滞及V1V13 3导联导联STST段上抬段上抬 常见心律失常和其处置第67页室速治疗室速治疗室速发作期间应马上给予静脉注射抗心律失常药，惯用药室速发作期间应马上给予静脉注射抗心律失常药，惯用药为利多卡因，为利多卡因，首次注射剂量为首次注射剂量为1mg/kg,1mg/kg,静脉维持量为静脉维持量为2-4 2-4 mg/mg/分。分。也可使用乙胺碘呋酮（可达龙）也可使用乙胺碘呋酮（可达龙）150 mg+150 mg+生理盐水生理盐水20ml20ml静脉注射。静脉注射。如药品未能转复，且伴有显著血流动力学异常，应给予同如药品未能转复，且伴有显著血流动力学异常，应给予同时直流电转复。时直流电转复。取得性长取得性长QTQT造成间歇依赖性尖端扭转性室性心动过速给予造成间歇依赖性尖端扭转性室性心动过速给予静脉点滴异丙肾上腺速（静脉点滴异丙肾上腺速（1mg+500ml1mg+500ml生理盐水）或给予安装生理盐水）或给予安装暂时起搏器，快速起搏。伴血流动力学异常或晕厥者应首暂时起搏器，快速起搏。伴血流动力学异常或晕厥者应首选电转复。选电转复。对于特发性室速可经过射频消融治愈。有高猝死危险室速对于特发性室速可经过射频消融治愈。有高猝死危险室速患者可安装患者可安装ICD(ICD(埋藏式转复除颤器埋藏式转复除颤器)常见心律失常和其处置第68页室速监护关键点室速监护关键点应马上给予心电图及血压监测，快速建立静脉通道。注意患应马上给予心电图及血压监测，快速建立静脉通道。注意患者生命体征及血流动力学是否稳定，将除颤器，利多卡因，者生命体征及血流动力学是否稳定，将除颤器，利多卡因，胺碘酮，气管插管等抢救设备在床旁备好。胺碘酮，气管插管等抢救设备在床旁备好。仔细观察患者有没有头晕，意识冷淡，意识丧失或抽搐等阿仔细观察患者有没有头晕，意识冷淡，意识丧失或抽搐等阿斯综合征表现斯综合征表现 静脉注射利多卡因，胺碘酮时亲密注意心电监护上心率显示，静脉注射利多卡因，胺碘酮时亲密注意心电监护上心率显示，因利多卡因可引发低血压，窦房，房室传导阻滞，中枢性抑因利多卡因可引发低血压，窦房，房室传导阻滞，中枢性抑制，所以要注意患者神志，呼吸，血压改变。如室速终止应制，所以要注意患者神志，呼吸，血压改变。如室速终止应马上停顿注射马上停顿注射 如药品治疗无效且患者快速出现血流动力学恶化，应马上给如药品治疗无效且患者快速出现血流动力学恶化，应马上给与直流电转复与直流电转复 常见心律失常和其处置第69页迟缓性心律失常及其处理迟缓性心律失常及其处理常见心律失常和其处置第70页病态窦房结综合征（病态窦房结综合征（SSS）病态窦房结综合征病态窦房结综合征(sick sinus syndrome)简称病窦，是简称病窦，是由窦房结病变造成功效减退，产生各种心律失常综合表由窦房结病变造成功效减退，产生各种心律失常综合表现，以迟缓心律失常为主要表现，部分伴有快速房性心现，以迟缓心律失常为主要表现，部分伴有快速房性心律失常称为慢律失常称为慢-快综合征（快综合征（bradycardia-tachycardia syndrome）常见心律失常和其处置第71页病窦心电图特征病窦心电图特征严重及连续窦性心动过缓，且对阿托品，异丙肾上腺素严重及连续窦性心动过缓，且对阿托品，异丙肾上腺素反应较差反应较差窦性停搏和或窦房阻滞窦性停搏和或窦房阻滞在未用药品情况下，房颤伴迟缓心室率，在房颤发作前在未用药品情况下，房颤伴迟缓心室率，在房颤发作前及发作后都有窦性心动过缓，窦性停搏或窦房阻滞及发作后都有窦性心动过缓，窦性停搏或窦房阻滞房室交界区逸搏心律房室交界区逸搏心律心动过缓心动过缓-心动过速综合征心动过速综合征2424小时动态心电图检验显示最快窦性心率小于小时动态心电图检验显示最快窦性心率小于9090次次/分，分，并可伴有上述心律失常并可伴有上述心律失常常见心律失常和其处置第72页窦房阻滞窦房阻滞常见心律失常和其处置第73页窦性停搏及交界性逸搏窦性停搏及交界性逸搏停搏停搏逸搏逸搏常见心律失常和其处置第74页慢快综合征慢快综合征常见心律失常和其处置第75页病窦发病原因病窦发病原因退行性变退行性变淀粉样变性淀粉样变性病窦病窦甲减甲减心肌病变心肌病变窦房结动脉闭塞窦房结动脉闭塞脂肪浸润脂肪浸润常见心律失常和其处置第76页病窦诊疗试验病窦诊疗试验诊疗方法诊疗方法阿托品试验阿托品试验异丙肾上腺素试验异丙肾上腺素试验固有频率测定固有频率测定窦房结恢复时间窦房结恢复时间窦房结传导时间窦房结传导时间常见心律失常和其处置第77页病窦处理病窦处理口服提升心率药品，惯用药为舒氟美（茶碱缓释片）口服提升心率药品，惯用药为舒氟美（茶碱缓释片），或阿托品，或阿托品，654-2654-2等等纠正引发窦房结功效低下原因，如电解质紊乱，甲纠正引发窦房结功效低下原因，如电解质紊乱，甲状腺功效减低，禁用抑制窦房结功效药品。状腺功效减低，禁用抑制窦房结功效药品。如出现心动过缓伴有头晕，血压下降时，应马上给如出现心动过缓伴有头晕，血压下降时，应马上给予静脉注射阿托品予静脉注射阿托品0.5-10.5-1mgmg，或异丙肾上腺素或异丙肾上腺素1 1mgmg加加入入500500mlml生理盐水中静脉点滴以提升患者心率，并生理盐水中静脉点滴以提升患者心率，并在床旁备好暂时起搏电极，如药品治疗效果欠佳，在床旁备好暂时起搏电极，如药品治疗效果欠佳，应及时安装暂时起搏器。应及时安装暂时起搏器。常见心律失常和其处置第78页病窦安装起搏器指征病窦安装起搏器指征有晕厥或阿有晕厥或阿-斯综合征发生斯综合征发生有显著头晕气短乏力，活动显著受限有显著头晕气短乏力，活动显著受限无显著临床症状，但逸搏心律无显著临床症状，但逸搏心律4033秒秒慢慢-快综合征，快速心律失常发作频繁需要快综合征，快速心律失常发作频繁需要治疗治疗常见心律失常和其处置第79页房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞度度AVB度度AVB度度AVB度度型型AVB度度型型AVB度房室结阻滞度房室结阻滞三束支阻滞三束支阻滞常见心律失常和其处置第80页度房室传导阻滞度房室传导阻滞PRPR间期延长超出间期延长超出0.200.20S,S,全部心房激动均可下传心室，当全部心房激动均可下传心室，当PRPR间期显著延长时，间期显著延长时，P P波可隐伏于前一心动周期波可隐伏于前一心动周期T T波内。波内。临床无自觉症状，有时可闻第一心音减弱。临床无自觉症状，有时可闻第一心音减弱。度房室传度房室传导阻滞部位多在房室结，导阻滞部位多在房室结，QRSQRS波多为正常。波多为正常。常见心律失常和其处置第81页度度型房室传导阻滞型房室传导阻滞又称文氏阻滞，又称文氏阻滞，PRPR间期进行性延长，直至一个间期进行性延长，直至一个P P波受阻不波受阻不能下传心室。相邻能下传心室。相邻RRRR间期进行性缩短，包含受阻间期进行性缩短，包含受阻P P波在内波在内RRRR间期小于正常窦性间期小于正常窦性PPPP间期两倍。间期两倍。度度型房室传导阻滞型房室传导阻滞常见，多为常见，多为迷走张力增高引发迷走张力增高引发，阻滞部位多在房室结或希，阻滞部位多在房室结或希氏束近端，氏束近端，QRSQRS波群多为正常。波群多为正常。常见心律失常和其处置第82页度度型型AVBAVB莫氏阻滞，莫氏阻滞，PRPR间期固定，每隔一个或数个心动周期出间期固定，每隔一个或数个心动周期出现心室漏搏，现心室漏搏，PRPR间期能够正常或延长。间期能够正常或延长。度度型房室型房室传导阻滞多为持久性，阻滞部位多在希氏束以下，传导阻滞多为持久性，阻滞部位多在希氏束以下，QRSQRS波多增宽。波多增宽。常见心律失常和其处置第83页度房室传导阻滞度房室传导阻滞完全性房室传导阻滞，全部心房激动均不能下传心室，心完全性房室传导阻滞，全部心房激动均不能下传心室，心室节律受阻滞点以下辅助起搏点控制。心房与心室活动各室节律受阻滞点以下辅助起搏点控制。心房与心室活动各自独立互不相关，心房率快于心室率，自独立互不相关，心房率快于心室率，度房室结传导阻度房室结传导阻滞，可见于滞，可见于急性下壁心肌梗塞引发迷走神经反射急性下壁心肌梗塞引发迷走神经反射，三束支，三束支传导阻滞，多见于传导阻滞，多见于急性广泛前壁心肌梗塞急性广泛前壁心肌梗塞造成弥漫性心肌造成弥漫性心肌损害。损害。常见心律失常和其处置第84页急性心梗急性心梗迷走张力过高迷走张力过高房室传导阻滞房室传导阻滞抗心律失常药品抗心律失常药品电解质紊乱电解质紊乱LevLev和和LenegreLenegre病病 心肌炎心肌炎房室传导阻滞病因房室传导阻滞病因常见心律失常和其处置第85页度及度及度度型房室传导阻滞普通预后良好，型房室传导阻滞普通预后良好，经主动治疗原发病常可恢复。如阻滞点位于希经主动治疗原发病常可恢复。如阻滞点位于希氏束远端，则可能进展为氏束远端，则可能进展为度度型甚至型甚至度房度房室传导阻滞室传导阻滞,应严密观察随访应严密观察随访严重严重度房室传导阻滞可引发舒张晚期返流度房室传导阻滞可引发舒张晚期返流,影响心功效影响心功效,必要时需安装起搏器治疗必要时需安装起搏器治疗度及度及度度型房室传导阻滞处理型房室传导阻滞处理常见心律失常和其处置第86页度度型房室传导阻滞部位常在希氏束以下，易型房室传导阻滞部位常在希氏束以下，易发展成为高度或发展成为高度或度房室传导阻滞，需亲密关注度房室传导阻滞，需亲密关注病情发展，必要时植入起搏器。病情发展，必要时植入起搏器。度房室传导阻滞如阻滞点位置较高，逸搏心律度房室传导阻滞如阻滞点位置较高，逸搏心律稳定，在稳定，在5050次次/分以上，无显著症状需亲密监护，分以上，无显著症状需亲密监护，对逸搏位置较低，心律不稳定，伴有晕厥或阿斯对逸搏位置较低，心律不稳定，伴有晕厥或阿斯综合征发作者，应及时安装起搏器。综合征发作者，应及时安装起搏器。度度型及型及度房室传导阻滞处理度房室传导阻滞处理常见心律失常和其处置第87页药品治疗药品治疗阿托品阿托品房室结水平阻滞房室结水平阻滞度度型型AVBAVB度房室结阻滞度房室结阻滞改进房室传导改进房室传导常见心律失常和其处置第88页异丙肾上腺素异丙肾上腺素束支水平阻滞束支水平阻滞度度型型AVBAVB三束支阻滞三束支阻滞提升逸搏频率提升逸搏频率常见心律失常和其处置第89页房室传导阻滞监护关键点房室传导阻滞监护关键点度及度及度度型房室传导阻滞患者普通不需监护，但型房室传导阻滞患者普通不需监护，但度度型或型或度房室传导阻滞患者要给予心电图及血压监测，度房室传导阻滞患者要给予心电图及血压监测，注意心率改变，观察传导阻滞有没有进行性加重注意心率改变，观察传导阻滞有没有进行性加重注意患者生命体征及血流动力学是否稳定，并将阿托品，注意患者生命体征及血流动力学是否稳定，并将阿托品，异丙肾上腺素，暂时起搏器，除颤器等在床旁备好。建立异丙肾上腺素，暂时起搏器，除颤器等在床旁备好。建立静脉通道静脉通道静脉注射及点滴阿托品，异丙肾上腺素时亲密注意心电监静脉注射及点滴阿托品，异丙肾上腺素时亲密注意心电监护上心率显示，如心率过快应停顿或放慢给药速度护上心率显示，如心率过快应停顿或放慢给药速度,药品药品治疗无效，患者血流动力学处于不稳定状态，应及时安装治疗无效，患者血流动力学处于不稳定状态，应及时安装暂时起搏器。暂时起搏器。常见心律失常和其处置第90页心脏骤停及心肺复苏心脏骤停及心肺复苏心脏骤停心脏骤停指心脏突然出现机械活动停顿造成射血指心脏突然出现机械活动停顿造成射血功效丧失，造成大动脉搏动消失，意识丧失，呼功效丧失，造成大动脉搏动消失，意识丧失，呼吸停顿临床综合征，常见原因为室颤，心室停搏，吸停顿临床综合征，常见原因为室颤，心室停搏，电机械分离。电机械分离。心肺复苏指心肺复苏指经过对心搏呼吸骤停快速识别和主动经过对心搏呼吸骤停快速识别和主动抢救，人工重建自主呼吸与循环。抢救，人工重建自主呼吸与循环。当前认为在心当前认为在心搏停顿后搏停顿后4 4分钟内给与基本生命支持（分钟内给与基本生命支持（BLSBLS），在），在8 8分钟内给与高级生命支持分钟内给与高级生命支持(ACLS)(ACLS)可取得较高复苏可取得较高复苏成功率成功率 常见心律失常和其处置第91页室扑及室颤室扑及室颤常见心律失常和其处置第92页心室停搏心室停搏常见心律失常和其处置第93页急性心梗急性心梗心肌炎心肌炎 心肌病心肌病心脏骤停心脏骤停预激并房颤预激并房颤电解质紊乱电解质紊乱急性心包填塞急性心包填塞 长长QTQT综合征综合征 心脏骤停原因心脏骤停原因常见心律失常和其处置第94页初级初级ABCD策略策略A:Airway 开放气道开放气道 B:Breath 建立正压通气建立正压通气C:Circulation 胸外按压胸外按压D:Defibrillation 除颤除颤连续性室颤或室速连续性室颤或室速二级二级ABCD策略策略常见心律失常和其处置第95页呼吸停顿后，咽部肌张力丧失，舌与会厌阻塞呼吸停顿后，咽部肌张力丧失，舌与会厌阻塞咽喉，舌坠至咽喉部是最常见阻塞原因。将下咽喉，舌坠至咽喉部是最常见阻塞原因。将下颌向前推进，使抬高舌体离开喉头和咽部而开颌向前推进，使抬高舌体离开喉头和咽部而开放气道。如有口腔内异物或呕吐物应马上去除放气道。如有口腔内异物或呕吐物应马上去除 开放气道开放气道常见心律失常和其处置第96页口对口人工呼吸可快速有效为患者提供足够口对口人工呼吸可快速有效为患者提供足够氧需求，用仰头氧需求，用仰头-抬颌法开通气道，按抬颌法开通气道，按10-1210-12次次/分频率行呼吸支持，如口腔不能打开，也分频率行呼吸支持，如口腔不能打开，也可行口对鼻呼吸，人工呼吸时应采取纱布隔可行口对鼻呼吸，人工呼吸时应采取纱布隔离，可防止疾病传染。离，可防止疾病传染。人工呼吸支持人工呼吸支持常见心律失常和其处置第97页一旦确诊心脏骤停，马上尝试捶击复律，即从一旦确诊心脏骤停，马上尝试捶击复律，即从20-20-2525cmcm高度向高度向胸骨中下胸骨中下1/31/3交界处交界处捶击捶击1-21-2次。次。如无效可与胸外按压，经过增高胸腔内压和或直接如无效可与胸外按压，经过增高胸腔内压和或直接挤压心脏维持血压循环，胸外按压时手臂伸直，确挤压心脏维持血压循环，胸外按压时手臂伸直，确保按压力量垂直作用在胸骨上，保按压力量垂直作用在胸骨上，按压幅度应在按压幅度应在3-3-5 5cm,cm,按压后放手应充分，以利胸廓位置恢复正常，按压后放手应充分，以利胸廓位置恢复正常，外周血液流入胸腔及心脏外周血液流入胸腔及心脏按压与放松时间比为按压与放松时间比为1 1：1 1。频率为。频率为80-10080-100次次/分分，按，按压有效指标：压有效指标：可扪及大动脉搏动，血压维持在可扪及大动脉搏动，血压维持在6060mmHgmmHg以上，皮肤颜色转变，睫毛反射恢复以上，皮肤颜色转变，睫毛反射恢复 循环支持循环支持常见心律失常和其处置第98页常见心律失常和其处置第99页胸外按压正确手法胸外按压正确手法常见心律失常和其处置第100页心搏停顿病人中，心搏停顿病人中，80%80%为室颤，除颤每延迟为室颤，除颤每延迟一分钟，转复成功率下降一分钟，转复成功率下降7-10%7-10%，所以尽早，所以尽早除颤恢复有效心律是复苏成功至关主要一除颤恢复有效心律是复苏成功至关主要一部部当前推荐除颤电量第一次当前推荐除颤电量第一次200200焦耳焦耳，第二次，第二次200-300200-300焦耳，第三次焦耳，第三次360360焦耳。初始焦耳。初始1-21-2次次放电失败提醒预后不良，但不应放弃复苏放电失败提醒预后不良，但不应放弃复苏努力努力电除颤电除颤常见心律失常和其处置第101页植入植入ICDICD检测到室速后自动放电转复检测到室速后自动放电转复常见心律失常和其处置第102页A:Airway 建立机械性通气建立机械性通气B:Breath 确保气道通畅确保气道通畅C:Circulation 静脉通路静脉通路C:Circulation 心电监护心电监护D:Drug 给予适当药品给予适当药品二级二级ABCD策略策略常见心律失常和其处置第103页连续室速连续室速/室颤电转复三次室颤电转复三次 继续继续CPR,气管插管，静脉通道气管插管，静脉通道 肾上腺素肾上腺素 1mg iv,3-5min重复一次重复一次 除颤，除颤，360360焦耳，焦耳，30-6030-60秒内秒内肾上腺素加量肾上腺素加量抗心律失常药抗心律失常药碳酸氢钠碳酸氢钠利多卡因利多卡因溴卞胺溴卞胺胺碘酮胺碘酮硫酸镁硫酸镁failurefailurefailurefailure常见心律失常和其处置第104页心肺复苏惯用药品心肺复苏惯用药品肾上腺素：肾上腺素是复苏时改进血流动力学最肾上腺素：肾上腺素是复苏时改进血流动力学最为有效药品，它可作用于为有效药品，它可作用于，受体，造成外周受体，造成外周血管收缩，提升主动脉压和冠脉灌注压，增加心血管收缩，提升主动脉压和冠脉灌注压，增加心脏和大脑血供，并可使细颤波转为粗颤波，有利脏和大脑血供，并可使细颤波转为粗颤波，有利于电转复成功。惯用量为每次于电转复成功。惯用量为每次1 1mg,3-5mg,3-5分钟重复分钟重复一次，如效果不佳也可提升给药即一次，如效果不佳也可提升给药即1 1mg-3mg-5mg,mg-3mg-5mg,大剂量时可达大剂量时可达0.10.1mg/kgmg/kg。常见心律失常和其处置第105页心肺复苏惯用药品心肺复苏惯用药品利多卡因是在电除颤治疗顽固性室颤后或血流动力学不利多卡因是在电除颤治疗顽固性室颤后或血流动力学不稳定室速首选药品，首次负荷剂量为稳定室速首选药品，首次负荷剂量为1 1mg/kg,mg/kg,今后给予今后给予2-2-4 4mg/mg/分钟连续静脉点滴分钟连续静脉点滴乙胺碘呋酮适合用于急性心肌梗塞，充血性心衰伴心律乙胺碘呋酮适合用于急性心肌梗塞，充血性心衰伴心律失常治疗。可采取失常治疗。可采取150150mgmg静脉注射静脉注射溴苄胺适合用于对除颤，利多卡因，肾上腺素效果不佳溴苄胺适合用于对除颤，利多卡因，肾上腺素效果不佳室速或室颤，首剂室速或室颤，首剂5 5mg/kg,mg/kg,如室颤连续，则如室颤连续，则5 5分钟后继续分钟后继续给予给予1010mg/kgmg/kg阿托品适合用于心跳停搏前心动过缓或传导阻滞。静脉阿托品适合用于心跳停搏前心动过缓或传导阻滞。静脉注射注射3 3mgmg可完全阻断迷走神经作用可完全阻断