消毒供应中心质量管理与持续改进.pptx

消毒供给中心质量管理与连续改进消毒供应中心质量管理与持续改进第1页医院消毒供给中心管理规范 消毒供应中心质量管理与持续改进第2页医院消毒供给中心管理规范管理要求（医院）应采取集中管理方式，对全部重复使用诊疗器械、器具和物品由消毒供给中心回收，集中进行清洗、消毒、灭菌和供给；内镜、口腔诊疗器械清洗消毒，能够依据卫生部相关要求进行处理，也可集中由CSSD统一清洗、消毒。应理顺CSSD管理体制，使其在院长或相关职能部门直接领导下开展工作。应将CSSD纳入本机构建设规划，使之与本机构规模、任务和发展规划相适应；将消毒供给工作管理纳入医疗质量管理，保障医疗安全。消毒供应中心质量管理与持续改进第3页医院消毒供给中心管理规范勉励符合要求并有条件医院CSSD为附近医疗机构提供消毒供给服务。应建立健全岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理（包含外来医疗器械）及职业安全防护等管理制度和突发事件应急预案；应建立质量管理追溯制度、完善质量控制过程相关统计，确保供给物品安全。应建立与相关科室联络制度主动了解各科室专业特点、常见医院感染及原因，掌握专用器械、用具结构、材质特点和处理关键点。消毒供应中心质量管理与持续改进第4页医院消毒供给中心管理规范 对科室关于灭菌物品意见有调查、有反馈，落实连续改进，并有统计CSSD工作人员应该接收与其岗位职责对应岗位培训，正确掌握以下知识与技能:医院应依据工作量及各岗位需求，科学、合理配置护士、消毒员和其它工作人员；人员配置：a)各类诊疗器械、器具和物品清洗、消毒、灭菌知识与技能。b)相关清洗、消毒、灭菌设备操作规程。c)职业安全防护标准和方法。d)医院感染预防与控制相关知识。应建立CSSD 工作人员继续教育制度，依据专业进展，开展培训，更新知识消毒供应中心质量管理与持续改进第5页无菌物品存放区（清洁区）消毒供应中心质量管理与持续改进第6页辅助区域消毒供应中心质量管理与持续改进第7页缓冲间 传递窗 消毒供应中心质量管理与持续改进第8页工作区域照明要求消毒供应中心质量管理与持续改进第9页工作区域温度、相对湿度及机械通风换气次数要求消毒供应中心质量管理与持续改进第10页医院消毒供给中心管理规范清洗消毒设备及设施医院应依据CSSD规模、任务及工作量，合理配置清洗消毒设备及配套设施。设备、设施应符合国家相关标准或要求。应配有污物回收器具、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备及对应清洗用具等。宜配置机械清洗消毒设备。检验、包装设备：应配有带光源放大镜器械检验台、包装台、器械柜、敷料柜、包装材料切割机、医用热封机及清洁物品装载设备等。灭菌设备及设施消毒供应中心质量管理与持续改进第11页医院消毒供给中心管理规范清洁剂：应符合国家相关标准和要求。依据器械材质、污染物种类，选择适宜清洁剂。CSSD主要负责 消毒剂：应选择取得卫生部颁发卫生许可批件安全、低毒、高效消毒剂。洗涤用水：应有冷热自来水、软水、纯化水或蒸馏水供给。自来水水质应符合GB 5749 要求；纯化水符合电导率消毒供应中心质量管理与持续改进第12页消毒供给中心（CSSD）性质和任务性质：它是医院消毒灭菌系统中具备清洗，消毒，灭菌功效关键部门，是无菌物品供给周转物流中心，是临床医疗服务主要保障科室。它已成为一个独立专业领域！有“心脏”和“肝脏”之称任务：具备对医疗用具回收，清洗，包装，灭菌，储存，发放任务。确保灭菌物品质量是消毒供给中心工作关键，更是降低医院感染发生，确保医疗质量和病人安全主要步骤。消毒供应中心质量管理与持续改进第13页消毒供给中心（CSSD）工作与医院感染它是医院感染管理一个主要部分医院感染发生严重影响医疗质量病床周转率病人健康与预后以及造成巨大经济支出医院声誉乃至社会安定消毒供应中心质量管理与持续改进第14页消毒供给中心（CSSD）按其职能分类分散式消毒供给中心：指仅负担医院各临床科室部分需清洗，包装，消毒，灭菌物品处理，部分物品仍由各科室自行清洗，包装等处理集中式消毒供给中心：指医院各临床科室，全部需要消毒灭菌物品全部集中到该处统一处理，由经过专业化培训人员进行专业化管理，确保灭菌物品质量。消毒供给中心管理模式 分散式管理供给室 集中式管理消毒供给中心 CSSD消毒供应中心质量管理与持续改进第15页消毒供给中心（CSSD）优点物品处理整个过程由专业人员规范化操作，从而降低扩散污染机会，利于感染管理和无菌物品质量控制；降低人员和设备投入，到达资源共享，提升工作效果。消毒供应中心质量管理与持续改进第16页消毒供给中心（CSSD）感染控制保障要素硬件条件是控制医院感染有力确保确保灭菌质量是控制医院感染基础严格基础管理是控制医院感染关键职业素质提升是确保工作质量根本消毒供应中心质量管理与持续改进第17页消毒供给中心（CSSD）区域划分分为工作区域和辅助区域，其中工作区域分为去污区，检验，确保及灭菌区，无菌物品存放区，辅助区域占20%：前两区间提议设缓冲间。消毒供应中心质量管理与持续改进第18页消毒供给中心（CSSD）工作流程 回收分类清洗消毒干燥器械检验与保养包装灭菌储存发放消毒供应中心质量管理与持续改进第19页消毒供给中心（CSSD）领导体制应实施护理部垂直领导下护士长负责制，护理部责任人员调配和质量管理，应定时进行业务指导和工作质量监督感染管理科应定时进行业务指导，主要负责院内感染项目监控。消毒供应中心质量管理与持续改进第20页（一）物品回收清洗质量控制尽可能简化清点程序收送物品时洁，污分开，专用密闭容器，分类放置物品应密闭运输特殊感染性物品需专用标识在相对固定区域回收物品车辆应及时清洗消毒消毒供应中心质量管理与持续改进第21页诊疗器械，器具和物品处理基本标准清洁程序清洁“三部曲”清洗除锈润滑 改变过去污染器械先消毒，后清洗，再灭菌操作程序，污染器械操作程序应先清洗，后消毒或灭菌消毒供应中心质量管理与持续改进第22页诊疗器械，器具和物品处理基本标准先清洗后消毒优点预防蛋白质凝固，提升清洗质量使用消毒剂再次污染环境降低器械化学侵蚀，延长器械使用寿命节约资金消毒供应中心质量管理与持续改进第23页物品清洗方式和要求手工，机器，手工和机器结合清洗能够不灭菌，灭菌不能够不清洗！正确清洗步骤冲洗，洗涤，漂洗，终末漂洗；均为流动水多酶清洁剂是清洗需要保障条件消毒供应中心质量管理与持续改进第24页物品清洗要求1.有显著污染时加酶清洗。浓度百分比：重度污染1:100；中度污染1:150；轻度污染1:200；浸泡时间不超出5分钟；4小时更换一次。2.润滑剂一定要用水溶性石蜡油。浓度百分比：手工清洗1:15；机器清洗1:200；浸泡时间30秒即可。消毒供应中心质量管理与持续改进第25页清洗时需要防护装备帽子面罩或护目镜口罩防水围裙手套防水胶鞋消毒供应中心质量管理与持续改进第26页物品检验目测物品光洁如新，器械完好且无锈无斑点，关节灵活，剪刀及针头尖锐无钩镜检保养：除锈，润滑，器械干燥消毒供应中心质量管理与持续改进第27页（二）物品包装及质量控制正确包装方法：1.盆，盘，碗等器皿类物品，尽可能单个包装，不然器皿间应有毛巾或纱布隔开2.待灭菌物品如能拆卸，则必须拆卸包装3.包内物品齐全，性能良好，包名与内容物。4.物品捆扎不宜过紧，不使用别针，绳子等封包。用下排气式压力蒸汽灭菌物品，其体积不得超出30CM*30CM*25CM；用预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌物品，其体积不得超出30CM*30CM*50CM；金属包小于7KG，敷料包小于5KG；用环氧乙烷灭菌，其中体积不得超出30CM*25CM*25CM消毒供应中心质量管理与持续改进第28页（二）物品包装及质量控制5.打包程序规范化，标签去除，包外有指示胶带，高度危险性包内有指示卡；6.用于干热灭菌时，其包体积不得超出10CM*10CM*20CM，油剂，粉剂厚度不得超出0.635CM，凡士林纱布条厚度不得超出1.3CM消毒供应中心质量管理与持续改进第29页包装材料新棉布应先去浆后才能够使用包布清洁，无破损，最少两层，不允许缝补，重复使用包布应一用一洗；一次性无纺布，一次性复合材料必须经国家卫生行政部门同意后方可使用新包装材料在使用前应先用生物指示剂验证灭菌效果后方可使用；包装材料应允许物品内部空气排出和蒸汽透入。消毒供应中心质量管理与持续改进第30页自备包存在问题1.包内物品不干燥，器械容器不清洁有锈迹2.包内化学指示卡不放或不更换3.化学指示卡未放在难灭菌部位金属器械与敷料混合打包，体积超大超重包布赃物，破损7.储槽孔不打开，用铝饭盒盛装物品8.一次性包装处理重复使用等消毒供应中心质量管理与持续改进第31页（三）物品灭菌卸载1.用下排气式灭菌器物品卸载不得超出柜室容积80%；用预真空和脉动真空灭菌器不得超出柜室容积90%；同时预真空和脉动预真空灭菌器卸载量又分别不得小于柜室容积10%和5%2.物品装放时不能太紧，以利蒸汽置换空气3.难于灭菌大包放在上层，较易灭菌小包放在下层；金属包放下层，敷料包放上层；金属包应平放，敷料包应垂直放置。消毒供应中心质量管理与持续改进第32页（四）灭菌操作管理灭菌蒸汽灭菌过程失败原因1.空气排出不彻底2.蒸汽质量差3.循环温度不够4.时间不够5.不适当清洗、包装冷空气存在原因1.物品放置拥挤2.包裹过大过挤3.包装材料不透气4.灭菌性能不良消毒供应中心质量管理与持续改进第33页（五）灭菌物品取出1.清洁双手2.戴无菌手套3.尽可能降低接触无菌物品次数4.最好用双扉灭菌器5.无菌包掉地，湿包放到不洁处应视为污染，要重新处理包内物品并更换包布，进行重新灭菌6.观察指示胶带变色情况7.完善灭菌统计消毒供应中心质量管理与持续改进第34页（六）灭菌物品存放1.分类正确2.按灭菌日期次序摆放3.灭菌物品应放入洁净橱柜内4.一次性物品拆除外包装后进入无菌间保留5.灭菌物品应放在离地高20-25CM，离天花板50CM，离墙5CM处载物架上6.下送无菌物品应封闭存放或加防尘罩7.无菌间物体表面，空气，地面按时进行清洁和消毒8.专员管理，按要求着装，非无菌物品不得入内9.普通布类包装物品，灭菌使用期宜为7D消毒供应中心质量管理与持续改进第35页（七）无菌物品发放1.发放时严格检验无菌包名称，数量，使用期，禁止将过期包发出2.发放次序：先近期，后远期3.发放前统计好无菌包数量，对剩下包不得直接放回无菌室，需重新处理4.无菌物品过期应视为污染包，按清洗流程重新处理并更换包布。消毒供应中心质量管理与持续改进第36页（八）相关检测问题1.每一灭菌周期要进行工艺检测2.预真空和脉动真空灭菌器，天天早上第一锅必须要做B-D试验3.依据物品危险性，包内放置化学指示卡4.包外指示胶带封口粘贴，长度约3道黑线5.定时进行灭菌效果检测，合格率必须到达100%，每个月最少检验3-5个无菌包。6.每七天对灭菌器进行生物检测7.新灭菌器或维修后灭菌器，必须要做三次生物检测，合格后方可使用8.每个月进行环境卫生学检测消毒供应中心质量管理与持续改进第37页全程质量管理监测应定时进行监测材料质量检验，包含检验卫生部消毒产品卫生许可批件及使用期等，检验结果应符合要求。自制测试标准包应符合消毒技术规范相关要求。CSSD负责：定时：每批次，使用期、适应灭菌条件、入库登记。每个月或依据相关要求。索证：必须有卫生许可批件。储存要求 分析不合格原因医院感染管理部门负责首次验证消毒供应中心质量管理与持续改进第38页全程质量管理监测 设备维护与保养应遵照生产厂家使用说明或指导手册对清洗消毒器、灭菌器进行日常清洁和检验。按照以下要求进行设备检测与验证：a）清洗消毒器应遵照生产厂家使用说明或指导手册进行验证；b）压力蒸汽灭菌器应每年对压力和安全阀进行检测校验；c）干热灭菌器应每年用多点温度监测仪对灭菌器各层内、中、外各点温度进行物理监测；d）低温灭菌应遵照生产厂家使用说明或指导手册进行验证。CSSD负责日常维护，设备主管部门主要负责定时维护及维修质量确认。消毒供应中心质量管理与持续改进第39页清洗质量监测清洗质量监测器械、器具和物品清洗质量监测日常监测：定时抽查 清洗消毒器及其质量监测日常监测定时抽查。消毒供应中心质量管理与持续改进第40页消毒质量监测湿热消毒：应监测、统计每次消毒温度与时间或A0值。应每年检测清洗消毒器主要性能参数。化学消毒：定时监测消毒剂浓度、消毒时间和消毒时温度，并统计。消毒供应中心质量管理与持续改进第41页灭菌质量监测对灭菌质量采取物理监测法、化学监测法和生物监测法进行。物理监测不合格、包外化学监测不合格、包内化学监测不合格灭菌物品不得发放；并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求；生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来全部还未使用灭菌物品；灭菌植入型器械应每批次进行生物监测；按照灭菌装载物品种类，可选择含有代表性PCD进行灭菌效果监测。消毒供应中心质量管理与持续改进第42页消毒员培训与考评消毒员角色：消毒技术员感染控制员管理者消毒灭菌工作是一项技术性较强也较特殊工作，要求消毒员持证上岗消毒员应含有高度敬业精神和慎独工作能力，能熟练操作和日常维护灭菌设备对消毒员培训是多方面，包含医学理论，感染控制，基础护理操作等相关内容消毒供应中心质量管理与持续改进第43页供给室环境卫生学检测标准1.2类环境（无菌物品存放区）空气=200CFU/m3 物表=5CFU/cm22.3类环境（检验，包装及灭菌区）空气=500CFU/m3 物表=10CFU/cm2 医务人员手=6个月灭菌质量监测资料保留期限应=3年消毒供应中心质量管理与持续改进第45页（十）建立健全各项规章制度，操作规程并落实执行（一）制度：1.消毒供给室工作制度2.消毒供给室感染管理制度3.消毒供给室感染管理监测制度4.工作人员本身防护制度5.环氧乙烷灭菌器安全管理制度6.一次性使用无菌医疗用具管理制度7.库房管理制度8.查对制度9.清洁卫生制度10.工作人员考评制度消毒供应中心质量管理与持续改进第46页（十）建立健全各项规章制度，操作规程并落实执行（二）操作规程：1.下收下送岗位操作规程2.物品清洗岗位操作规程3.物品灭菌岗位操作规程4.物品方法岗位操作规程（三）质量标准：1.物品清洗质量标准2.物品包装质量标准3.包装材料质量标准4.灭菌物品装载质量标准5.无菌物品储存质量标准消毒供应中心质量管理与持续改进第47页（十一）B-D试验方法B-D试验包由100%脱脂纯棉布折叠成长约30CM,宽25CM,高25-28CM左右大小布包裹将专门B-D试纸，放入包中间包重量为4KG左右或用一次性B-D试验包将包水平放于灭菌柜前底层，靠近柜门排气孔处。消毒供应中心质量管理与持续改进第48页（十一）B-D试验方法柜内除测试包外，不得有任何物品温度，时间分别为：134度，3.5-4分钟；结果判断：B-D试纸变色均匀一致，说明冷空气排除效果好，灭菌气能够使用，反之，则灭菌器内有冷空气残留，需检验B-D试验失败原因，直至B-D试验结果合格该灭菌器才能够使用B-D试纸必须经卫生部同意且在使用期内使用。消毒供应中心质量管理与持续改进第49页PCD即灭菌过程挑战装置，是对灭菌过程有一定抵抗力模拟装置，对灭菌物品进行批量监测以及空腔器械灭菌质量监测，相关操作按照使用说明书进行。消毒供应中心质量管理与持续改进第50页谢 谢 观 看消毒供应中心质量管理与持续改进第51页