小儿心力衰竭.pptx

目 录12346心力衰竭概念心力衰竭病因与诱因心力衰竭分类心力衰竭临床表现心力衰竭诊疗心力衰竭治疗5小儿心力衰竭第1页心脏收缩和(或)舒张功能发生障碍第一节 心力衰竭概念心输出量绝对或相对下降不能满足机体代谢需要（Concept of heart failure）小儿心力衰竭第2页 小儿心衰60次/min，幼儿50次/min，儿童40次/min2、心动过速：婴儿180次/min，幼儿160次/min儿童120次/min，不能用发烧或缺氧解释3、肝脏肿大，达肋下3cm以上4、心音显著低顿或出现奔马律5、突发烦躁不安，面色苍白或发黑。而不能用原有疾病解释6、除外其它原因引发尿少、水肿小儿心力衰竭第14页诊断（二）具备以上前4项结合其它几项加以下1项即可进一步确诊心衰（1）X-线胸片检验：心影增大，肺淤血、肺水肿。（2）心电图检验：不能表明有没有心衰，但有利于病因诊疗及指导洋地黄应用（3）心功效检验和血液动力学测定巨大室缺，心衰，肺动脉高压小儿心力衰竭第15页心功效检验和血液动力学测定无创检验（超声心动图）（1）射血分数（EF）：心搏量与左室舒张末期容量之比；正常值50%，心衰时50%（2）短轴缩短率（FS）：左室收缩时缩短百分率；正常2838%，心衰14cmH2O提醒右心衰竭（3）心导管检验：肺毛细血管嵌压15mmHg提醒肺淤血或肺水肿小儿心力衰竭第17页012出汗呼吸过快呼吸呼吸次数01y16y710y1114y心率01y16y710y1114y肝大（肋缘下）头部偶然正常50352518160105908060453528170115100903cm二、改良ROSS心衰分级记分法改注：02分无心衰，36分轻度心衰，79分中度心衰，1012分重度心衰小儿心力衰竭第18页心衰超声心动图 可检测心腔内径及形状、心壁厚度、心室 收缩及舒张功效。各种技术参数：M 型 超 声 心 动 图LVEF10 ug/min/kg）兴奋a1受体小儿心力衰竭第36页 适应症：急性心衰伴有心源性休克、低血压、少尿等 缺点：正性变速性作用，心肌耗氧增加-受体激动剂小儿心力衰竭第37页-受体激动剂（2）多巴酚丁胺：多巴胺衍生物，主要作用于1受体，增加心肌收缩力，增加心排量易产生耐药，普通不超出2472小时适应症：不伴有低血压急性心衰，尤其是先心术后低心排综合症小儿心力衰竭第38页-受体激动剂多巴胺、多巴酚丁胺：心肌收缩力减弱造成急性心衰、慢性心衰急性发作及难治性心衰心源性休克短期用药，二者适用有协同作用缺点：心律失常、增加耗氧、静脉用药小儿心力衰竭第39页磷酸二酯酶抑制剂氨力农：首剂0.75-1mg/Kg IV，然后5-10ug/kg.min维持米力农（10倍）：首剂25-75ug/Kg IV，然后0.25-0.5ug/kg.min维持。普通不超出3天，32 mm Hg）心排血量轻至中度下降者，宜选取静脉扩张药血管扩张剂主要用于心室充盈压增高者，可使心排血量增加，而对左室充盈压降低或正常者不宜使用。选取血管扩张剂，应依据患儿血流动力学改变而定：小儿心力衰竭第44页血管扩张剂 对心排血量显著降低，全身血管阻力增加，而肺毛细血管嵌压在正常或略升高时，宜选取小动脉扩张药 心排血量显著降低，全身血管阻力增加，肺毛细血管嵌压升高时，宜选取均衡扩张小动脉和静脉药品急性心衰时惯用静脉注射硝酸甘油或硝普钠小儿心力衰竭第45页血管扩张剂主要用于难治性心衰，心脏后负荷或前后负荷均增加者，使用时须注意血容量是否足够，亲密注意疗效和血压，及时调整剂量，婴幼儿慎用。酚妥拉明0.1-0.3mg/Kg IV.2.5-15ug/kg.min小儿心力衰竭第46页血管扩张剂 硝酸甘油 1-5ug/kg.min硝普钠0.5-8ug/kg.min应用血管扩张剂时，需亲密观察动脉血压心排血量，有条件应监测肺毛细血管嵌压剂量普通从小剂量开始，疗效不显著时再逐步增加剂量小儿心力衰竭第47页慢性心衰治疗一、ACEI1、卡托普利：短效制剂，初始剂量0.5mg/kg.d,每周递增1次,每次增加0.3mg/kg.d,最大耐受量5mg/kg.d，q8h口服。连续时间最少6个月以上，平均2年，至心脏缩小至正常为止。2、苯那普利：长期有效制剂，初始剂量0.1mg/kg.d，每日1次口服，每七天递增1次，每次增加0.1mg/kg.d最大耐受量0.3mg/kg.d，维持时间同上。小儿心力衰竭第48页一、ACEI3、依那普利：长期有效制剂，初始剂量0.05mg/kg.d，每日1次口服，每七天递增1次，每次增加0.025mg/kg.d最大耐受量0.1mg/kg.d，维持时间同上。二、ARBS1、氯沙坦2、替米沙坦慢性心衰治疗小儿心力衰竭第49页ACEI和ARBS应用注意事项：1、必须在心衰稳定时使用，同时应与地高辛维持量联合应用；2、小剂量开始，逐步递增，剂量应个体化，长疗程；3、适应征以心肌疾患所致心衰为首选（如心内膜弹力纤维增生症、扩张型心肌病等）；4、低血压、肾功效不全，有血管神经性水肿者均不宜使用；慢性心衰治疗小儿心力衰竭第50页三、受体阻滞剂1、美托洛尔：为选择性1一受体阻滞剂，初始剂量0.2-0.5mg/kg.d，每七天递增1次，每次增加0.5mg/kg.d,最大耐受量2mg/kg.d，分2次口服，连续最少6个月以上，平均2年，至心脏缩小到接近正常为止。2、卡维地洛非选择性受体阻滞剂，兼有受体阻滞作用，故有血管扩张作用，降低肺楔压。初始剂量0.1mg/kg.d，分2次服，每七天递增1次，每次增加0.1mg/kg.d,最大耐受量0.3-0.8mg/kg.d慢性心衰治疗小儿心力衰竭第51页受体阻滞剂注意事项1、宜在心衰症状稳定时使用,可与其它抗心衰药品（地高辛维持量）合并应用；2、小剂量开始,逐步增加至最大耐受量,长疗程。3、适应证以心肌疾患所致心衰为首选（如心内膜弹力纤维增生症、扩张型心肌病等）。慢性心衰治疗小儿心力衰竭第52页四、利尿剂（醛固酮拮抗剂）惯用氨体舒通：2-4mg/Kg.d,分2次口服。慢性心衰治疗小儿心力衰竭第53页病历分析 男性，4个月，咳嗽35天，气喘12天。患儿35天前无显著诱因咳嗽，无发烧，静点头孢唑啉等治疗无效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗，病情时轻时重，近2天咳喘加重。发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，体重增加1kg，平素有夜惊，多汗史。既往体健，第2胎第1产，足月顺产，母乳喂养，未添加鱼肝油、钙剂及辅食。小儿心力衰竭第54页 查体：T37.2,P186次/分，R 70次/分，Bp80/50mmHg，体重8kg，身长63cm，头围40cm，胸围39cm，前囱22cm，发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动体位，皮肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀，全身浅表淋巴结未触及，头颅外形正常，枕秃(+)，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇(+),三凹征(+),胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音。小儿心力衰竭第55页 皮肤无发花，心界不大，心率186次/分，律齐，腹平软，肝肋下3cm，无压痛，脾及边，肠鸣音正常，双下肢轻度可凹性水肿，布氏征(-)，双巴氏征(-)化验：血常规：Hb 91g/L,RBC4.231012/L,WBC 11.0109/L,分叶65%，淋巴35%，plt135109/L。尿粪常规正常小儿心力衰竭第56页 1、该患儿诊疗及诊疗依据是什么？诊疗：支气管肺炎；心力衰竭 诊疗依据：先有上感表现咳嗽等,以喘憋、烦燥、呼吸急促、发烧为主要表现查体：口周发绀，鼻扇征(+),三凹征(+)，两肺可闻及喘鸣音及湿罗音,有心衰体征：呼吸增快60次/分，心率显著增快(180次/分),心音低钝,肝大,双下肢水肿血常规：WBC数及中性分叶粒细胞增高小儿心力衰竭第57页2、应深入做哪些检验？.查病原体（细菌培养和血清抗体）.血气分析、X线胸片.肝肾功效、血电解质.心电图、超声心动图小儿心力衰竭第58页