动脉瘤指南解读.pptx

颅内动脉瘤相关指南解读颅内动脉瘤相关指南解读动脉瘤指南解读第1页背景背景vISAT、ISUIA、UCAS研究公布研究公布v神经介入治疗颅内动脉瘤疗效已经得到广神经介入治疗颅内动脉瘤疗效已经得到广泛认可泛认可动脉瘤指南解读第2页Hot Tipv国际蛛网膜下腔出血颅内动脉瘤研究国际蛛网膜下腔出血颅内动脉瘤研究（ISAT）动脉瘤指南解读第3页ISATv随访了英国随访了英国22个神经外科中心个神经外科中心v1644接收开颅夹闭接收开颅夹闭（835）和介入栓塞和介入栓塞（809）治疗病人治疗病人v随访时长约随访时长约10年至年至18.5年年v术后死亡率术后死亡率（OR1.35,95%CI 1.06-1.73）v生存依赖率生存依赖率（OR1.34,95%CI 1.07-1.67）v生活质量生活质量（OR1.25,95%CI 0.92-1.71）动脉瘤指南解读第4页背景背景v动脉瘤治疗理念深入丰富动脉瘤治疗理念深入丰富v动脉瘤治疗仍有部分争议及迷惑动脉瘤治疗仍有部分争议及迷惑动脉瘤指南解读第5页Hot Tipv年韩国公布年韩国公布颅内动脉瘤临床治疗指南颅内动脉瘤临床治疗指南动脉瘤指南解读第6页Hot Tipv年年Stroke发表发表未破裂颅内动脉瘤多学科共识未破裂颅内动脉瘤多学科共识动脉瘤指南解读第7页Hot Tipv年年Stroke发表发表动脉瘤性蛛网膜下腔出血治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血治疗指南指南动脉瘤指南解读第8页Hot Tipv年欧洲卒中组织发表年欧洲卒中组织发表颅内动脉瘤和蛛网膜下颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血治疗指南腔出血治疗指南动脉瘤指南解读第9页v年长海医院公布年长海医院公布颅内动脉瘤血管内介入治疗中颅内动脉瘤血管内介入治疗中国教授共识国教授共识动脉瘤指南解读第10页背景背景v颅内动脉瘤是颅内动脉血管壁局部异常膨出颅内动脉瘤是颅内动脉血管壁局部异常膨出v总人群发病率总人群发病率2%-7%v地域及种族差异地域及种族差异v40-60岁常见岁常见动脉瘤指南解读第11页背景背景vaSAH致死、致残率高致死、致残率高v10%-15%直接猝死直接猝死v首次出血死亡率首次出血死亡率35%v再出血死亡率再出血死亡率60%-80%，遗留功效残疾遗留功效残疾v对于具备手术指证对于具备手术指证aSAH进行治疗得到认可进行治疗得到认可动脉瘤指南解读第12页背景背景v开颅夹闭与血管介入治疗开颅夹闭与血管介入治疗v年年ISAT结果公布结果公布v证实了血管介入治疗有效性证实了血管介入治疗有效性动脉瘤指南解读第13页颅内动脉瘤诊疗颅内动脉瘤诊疗v临床表现多样，缺乏特异性表现临床表现多样，缺乏特异性表现偶然发觉头痛眼睑下垂v高危患者无创筛查是合理（高危患者无创筛查是合理（CTA、MRA）吸烟、酗酒、高血压、性别原因家族性颅内动脉瘤病史遗传疾病：多囊肾、I型神经纤维瘤、马凡综合症未破裂动脉瘤未破裂动脉瘤动脉瘤指南解读第14页颅内动脉瘤诊疗颅内动脉瘤诊疗v临床表现经典临床表现经典猛烈爆炸样头痛头痛不显著（少数不经典）v怀疑怀疑aSAH头颅CT、MRI、腰椎穿刺v确诊确诊头颅CTA、MRA、DSA破裂动脉瘤破裂动脉瘤动脉瘤指南解读第15页环中脑出血环中脑出血v环中脑出血是一个良性环中脑出血是一个良性SAHv头颅头颅CTA和和DSA可明确诊疗可明确诊疗v2.5%-5%环中脑出血由后循环动脉瘤所致环中脑出血由后循环动脉瘤所致 vDSA明确诊疗明确诊疗动脉瘤指南解读第16页破裂动脉瘤治疗破裂动脉瘤治疗v一旦破裂尽早手术治疗一旦破裂尽早手术治疗 v后循环动脉瘤行介入治疗后循环动脉瘤行介入治疗v大脑中动脉动脉瘤争议较多大脑中动脉动脉瘤争议较多巨大血肿提议行手术治疗血管痉挛提议行介入治疗Hunt-hess 分级高、高龄患者提议行介入治疗v技术上推荐行介入治疗技术上推荐行介入治疗动脉瘤指南解读第17页未破裂动脉瘤治疗未破裂动脉瘤治疗v症状性动脉瘤都应主动治疗症状性动脉瘤都应主动治疗 动脉瘤体积增大动眼神经麻痹少许渗血前哨性头痛（10%-43%）v动脉瘤大小与破裂出血充满争议动脉瘤大小与破裂出血充满争议 ISUIA表明动脉瘤越大出血风险越高（7mm）日本SUAVe表明5mm与5-10mm无统计学意义长海医院破裂动脉瘤直径中位数为5.63mm,7mm动脉瘤占70.3%韩国研究表明破裂动脉瘤直径中位数为6.28mm，71.8%7mm动脉瘤指南解读第18页未破裂动脉瘤治疗未破裂动脉瘤治疗v7mm）v小动脉瘤经常是造成小动脉瘤经常是造成SAH常见原因，评定出血常见原因，评定出血风险需深入考虑其它原因风险需深入考虑其它原因动脉瘤指南解读第33页未破裂颅内动脉瘤多学科共识未破裂颅内动脉瘤多学科共识v已确定主要原因已确定主要原因 患者年纪、预期寿命合并相关慢性疾病（糖尿病、冠心病）危险原因（家族aSAH史、遗传病史、使用尼古丁）动脉瘤位置、大小、形态（不规则、分叶）动脉瘤生长速度、改变（非线性生长，可能是插曲式生长，比如突然增大，继而稳定）合并临床症状（神经症状、占位症状等）手术风险相关原因v未破裂动脉瘤治疗术前需充分评定未破裂动脉瘤治疗术前需充分评定动脉瘤指南解读第34页Hot Tipv年年Stroke发表发表动脉瘤性蛛网膜下腔出血治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血治疗指南指南动脉瘤指南解读第35页动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）v发病率、危险原因发病率、危险原因v预防、诊疗预防、诊疗v自然病史转归自然病史转归v手术和介入治疗手术和介入治疗 v术中麻醉术中麻醉v术后并发症术后并发症动脉瘤指南解读第36页动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）v动脉瘤危险原因及预防动脉瘤危险原因及预防控制血压能够降低SAH风险（I级B类）防止吸烟、饮酒降低SAH风险（I级B类）讨论动脉瘤破裂风险，除大小、位置、年纪等，还需要考虑形态及动力学（IIb级B类）食用蔬菜可降低SAH风险（IIb级B类）对SAH家族史或既往SAH患者进行无创筛查时，筛查风险和益处需深入评定（IIb级B类）动脉瘤术后提议即时行DSA识别动脉瘤瘤颈是否残留或复发（I级B类）动脉瘤指南解读第37页动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）vaSAH自然史及转归自然史及转归 推荐简单有效量表（Hunt-hess,WFNS分级量表）评定SAH患者临床严重程度（I级B类）aSAH再出血发生率高，对怀疑aSAH患者应紧急评定和治疗（I级B类）动脉瘤指南解读第38页动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）vaSAH临床表现及诊疗临床表现及诊疗突发猛烈头痛高度怀疑aSAH（I级B类）早期诊疗包含头颅CT，阴性则深入行腰穿（I级B类）CTA可指导动脉瘤治疗方式，但结果不明确，提议行DSA（IIb级C类）对CT或MRI都为阴性SAH患者，提议行脑脊液分析（IIb级C类）除CTA非常明确手术治疗方案，提议行DSA确定治疗方案（I级B类）动脉瘤指南解读第39页动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）vaSAH再出血内科治疗再出血内科治疗aSAH发病后到手术治疗前，提议静脉滴注药品控制血压平稳，权衡脑灌注与再出血风险（I级B类）详细血压控制幅度不明确，提议控制在160mmHg以下（IIa级C类）对于无法早期行手术治疗aSAH,再出血几率很高且无禁忌症患者可给予短期（72h内）止血药品降低再出血风险（IIa级B类）动脉瘤指南解读第40页动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）vaSAH手术治疗和血管内治疗手术治疗和血管内治疗尽早行开颅夹闭或血管内治疗（I级B类）尽可能完全闭塞动脉瘤（I级B类）手术方案由经验丰富外科医生和介入医师共同制订（I级C类）技术允许，优先考虑血管内治疗（I级B类）术后复发患者，强烈提议再次行血管内栓塞或外科夹闭处理（I级B类）对于合并脑内血肿（50ml）或大脑中动脉瘤提议行开颅夹闭，高龄、预后差、基底动脉顶动脉瘤行血管内栓塞治疗（IIb级C类）支架治疗aSAH增加残死率，应慎重（III级C类）动脉瘤指南解读第41页动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）v动脉瘤术中麻醉管理动脉瘤术中麻醉管理 术中可能需要降低低血压幅度，缩短低血压连续时间（IIa级B类）动脉瘤手术期间不推荐应用诱导性低温（III级B类）动脉瘤手术需预防术中高血糖（IIa级B类）aSAH血管内治疗推荐全麻（IIa级C类）动脉瘤指南解读第42页Hot TipvaSAH后CVS和DCI 全部aSAH患者均应口服尼莫地平（I级A类）推荐维持体液平衡和正常循环血容量，预防DCI（I级B类）在发生影像学CVS前，不推荐预防扩容或球囊成型术（III级B类）提议TCD监测CVS发生（IIa级B类）对症状性CVS，控制血压不能起效患者，行脑血管成形术或选择动脉内灌注血管活性药是合理（IIa级B类）动脉瘤指南解读第43页动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）vaSAH后脑积水后脑积水 aSAH后急性脑积水推荐行腰大池引流或脑室外引流（I级B类）对 aSAH后慢性症状性脑积水应考虑行永久性脑脊液分流术（I级C类）aSAH后晚期（超出24h）停顿脑室外引流并不能降低行脑室分流术患者（III级B类）动脉瘤指南解读第44页动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）vaSAH后癫痫后癫痫充分权衡抗癫痫药益处和风险，对SAH急性期可考虑预防给予抗惊厥药（IIb级B类）不推荐长久服用抗惊厥药（III级B类），除非有已知危险原因如癫痫病史、脑实质血肿、脑梗塞等（IIb级B类）动脉瘤指南解读第45页动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）vaSAH后相关内科并发症处理后相关内科并发症处理SAH急性期主动控制体温正常是合理（IIa级B类）主动控制血糖，防止低血糖可作为重症监护管理一部分（IIb级B类）对存在脑缺血风险SAH患者，输注红悬纠正贫血是有益，但Hb详细目标尚不明确（IIb级B类）SAH肝素诱导血小板降低和合并深静脉血脉血栓并不少见，应早期识别并针对性治疗（I级B类）动脉瘤指南解读第46页Hot Tipv年欧洲卒中组织发表年欧洲卒中组织发表颅内动脉瘤和蛛网膜下颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血治疗指南腔出血治疗指南动脉瘤指南解读第47页颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血治疗指南（欧洲）颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血治疗指南（欧洲）v危险原因危险原因 吸烟是动脉瘤形成、增加和破裂最主要可干预危险原因，应戒烟（III级C类）酗酒，尤其是摄入大量酒精是动脉瘤破裂危险原因，应阻止（III级C类）1名亲属受累不提议筛查动脉瘤（III级C类）2名及2名以上亲属受累则提议深入筛查（III级C类）动脉瘤指南解读第48页颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血治疗指南（欧洲）颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血治疗指南（欧洲）vaSAH诊疗诊疗 vaSAH普通内科治疗普通内科治疗对SAH患者为颅内压深入升高，应卧床；在动脉瘤处理之前给予止吐、止痛药品治疗SAH后血糖大于10mmol/L提议治疗（III级C类）血压控制在180mmHg以下，平均动脉压最少维持在90mmHg以上术后预防DVT患者，低分子肝素应在动脉瘤夹闭后12h应用，而介入治疗后应立刻使用（II级B类）动脉瘤指南解读第49页颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血治疗指南（欧洲）颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血治疗指南（欧洲）vaSAH后再出血后再出血应尽早处理动脉瘤，降低再出血风险（条件允许应控制在72h以内）基本适合用于全部临床分级患者（III级C类）vaSAH后手术治疗方案后手术治疗方案动脉瘤指南解读第50页颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血治疗指南（欧洲）颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血治疗指南（欧洲）vaSAH后脑积水后脑积水腰穿、脑室外引流、脑室腹腔分流 vaSAH后后DCI口服尼莫地平60mg/4h能够预防DCI事件发生（I级A类）无法口服患者可采取静脉给予尼莫地平泵入不推荐硫酸镁预防DCI（I级A类）动脉瘤指南解读第51页颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血治疗指南（欧洲）颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血治疗指南（欧洲）v未破裂动脉瘤未破裂动脉瘤 动脉瘤越大，破裂风险越高（II级B类）是否手术需综合评定风险和利益，结合本身原因（年纪、吸烟、高血压、家族史）、动脉瘤原因（体积、部位、形态）及手术相关风险，多学科决议动脉瘤指南解读第52页结语结语v颅内动脉瘤是复杂血管疾病颅内动脉瘤是复杂血管疾病v指南仅是指导性文件指南仅是指导性文件v个体化治疗个体化治疗结合患者各种原因临床医生丰富经验及充分判断动脉瘤指南解读第53页动脉瘤指南解读第54页