改良Ilizarov技术结合有限手术矫正马蹄内翻足畸形.docx

改良Ilizarov技术结合有限手术矫正马蹄内翻足畸形【摘要】 目的探讨Ilizarov技术矫正马蹄内翻足畸形的手术方法及器械改良、术后管理方法的改进及疗效。方法2003年1月2006年5月，根据Ilizarov张力应力法则，应用秦泗河改良的外固定矫形器，遵循Ilizarov穿针固定的基本原则，共手术治疗马蹄内翻足32例，男15例，女17例；年龄1025岁，平均17岁。病因：腓总神经损伤2例，腰椎管内肿瘤1例，硬脊膜膨出5例，小儿麻痹后遗症11例，先天性马蹄内翻足13例。术前用足掌的前外缘负重行走者11例，用足的外缘或足背外侧负重者21例。根据马蹄内翻足畸形程度、性质和患者年龄，确定实施有限矫形手术的方法和外固定矫形器治疗。本组7例同期实施有限的软组织松解术，25例同期实施了有限的截骨术和跗骨间关节融合术，9例合并踝关节内外翻肌力明显失衡者，同期行足部肌腱转移的肌力平衡术。然后安装外固定矫形器。术后按作者制定的管理程序，7 d开始旋转相应的螺纹牵拉杆，对器械进行三维空间的缓慢调整，先矫正前足内收和后足内翻，后矫正足下垂畸形，直至达到矫形要求的标准。在矫形的过程中定期进行X线检测，以防止发生踝关节前后移位，治疗期间允许患足负重行走。术后平均牵伸42 d，拆外固定器后患足再上石膏固定适当时间。结论32例患者术后均获得随访，其中26例为来院复查。随访时间1年3年1个月，平均1年5个月。畸形均获满意矫正，足持重行走功能良好，患者满意。本组无1例发生严重针道感染和切口感染，未并发踝关节脱位及血管、神经损伤等并发症。结论改良Ilizarov技术矫正马蹄内翻足畸形，手术创伤小、安全，治疗效果提高，配合有限矫形手术，能够矫正传统矫形手术难以治疗的严重足畸形，缩短治疗周期，避免了严重手术并发症。【关键词】 Ilizarov; 张力-应力法则； 外固定器； 马蹄内翻足； 矫形手术 Abstract：ObjectiveTo explore the clinical efficiency,operative methods,apparatus assembly and postoperative administration of Ilizarov technique in the correction of talipes equinovarus.MethodFrom January 2003 to May 2006,32 patients were corrected with QIN Si-hes orthotics devices on the Ilizarov principle of tension-stress,which involved 15 males and 17 females,the age ranged from 10 to 25these patients,2 were caused by peroneal nerve injury,l by tumor in the vertebral canal,5 by meningocele,11 were caused by poliomyelitis,13 by congenital talipesaccordance with deformities,external fixator and limitied operative methods werelimited release of soft tissue were performed in 7 patients,limited osteotomy in 25dynamic muscle balance operation were performed in 9 patients with imbalance of muscleto the Ilizarov technique,the fixative rods weretelescopic rods on the apparatus were rotated one week after the operation,the divices had corrective function in three-dimensionaldeformity of talipes equinovarus,internal rotation and drooping of the forefoot were gradually corrected,and the patients could bear weight and walked on the deformedmean duration of traction were 42 days,then removed the external fixator maintained with plaster for a site time.ResultAll patients were followed up from 12 months to 37 months with an average of 17was no recurrence of the deformity and feet function was good while walking on fullof the complication occurred postoperatively sush as infection in the incision,neurovascular injury and ankle dislocation.ConclusionWith Ilizarov technique to correct talipes equinovarus is a safe,minimally invasive and effectivewith limited operation Ilizarov technique can correct severe talipes equinovarus which is unattainable by traditional orthopedic surgery,and shorten the treatment period,avoid severe complications. Key words：Ilizarov; principle of tension-stress; external fixator; talipes equinovarus; orthopedic operation 各种原因引起的马蹄内翻足是矫形骨科最常见的畸形。传统的矫正方法为：跟腱延长、足的内外翻肌力平衡术，出现明显骨性畸形者需采用三关节融合术矫正。手术创伤大，并发症多，术后足的长度会缩短。由于融合了三关节，足的弹性下降，在站立行走过程中应力集中于踝关节，后期易发生踝关节退行性改变。20世纪60年代Ilizarov根据仿生学的原理，发现了牵拉性组织再生的张力-应力法则，研制了能够任意改变空间构型的环型外固定牵伸矫形器，使严重足畸形的矫正发生了划时代的改变。国内外已有较多应用Ilizarov技术治疗马蹄内翻足畸形的文献：如De la Huerta1报告12例成年马蹄内翻足畸形，邓京城2报告9例小儿马蹄内翻足的矫正，秦泗河3、4应用Ilizarov技术矫正成年人重度马蹄内翻足和小腿缺血性挛缩后遗足畸形，均获得满意的疗效。作者自2003年1月2006年6月，遵循Ilizarov技术原理，应用改良的外固定矫形器，治疗多种原因引起的马蹄内翻足畸形32例，全部获满意效果。 1 资料与方法 一般资料 本组32例，男15例，女17例；年龄1025岁，平均17岁。右足17例，左足14例，双足1例，共34只足。病因：腓总神经损伤2例，腰椎管内肿瘤1例，硬脊膜膨出5例，小儿麻痹后遗症11例，先天性马蹄内翻足13例。术前用足掌的前外缘负重行走者11例，用足的外缘或足背外侧负重者21例。术前根据足着地、着力部位评定马蹄内翻足畸形的程度，轻度：前足掌外侧着地；中度：前足底外缘或整个足的外缘着地；重度：足背外缘或足背外侧着地。本组病人有9例合并小腿外旋畸形。 足踝矫形器的构型和组装 俄罗斯和美国等研制生产的矫正足踝畸形的外固定矫形器，价格昂贵，尚未在国内推广应用。作者应用秦泗河、郑学建等5根据Ilizarov矫正足畸形外固定器械构型的基本要求，结合国人体质和病情特点研制的足踝畸形矫正外固定矫形器(图1)。术前根据小腿的长度、周径、足的大小和足的跖屈、内翻及前足内收的程度，选择组装好具有三维矫正功能的相应器械，术前常规高压消毒。 图1矫正马蹄内翻足的器械构型 图1a.矫正足内翻畸形的器械构型、安装固定方法、关节铰链位置与矫正力的作用方向；图1b.足内翻畸形矫正后的器械构型变化 2 手术方法与步骤 先实施有限矫形手术 硬膜外麻醉，病人仰卧于手术台上，垫高患肢，上气压止血带驱血后充气止血。根据患者的年龄、足畸形的程度、性质及有无合并足的严重骨性畸形改变，选择跖内侧松解或加足的有限截骨手术。术中部分矫正足的马蹄内翻畸形后，用1枚2 mm钢针贯穿踝足关节，暂时固定足于矫形位置，缝合手术切口，如此能方便安装外固定器械。 穿针安装矫形器 应遵循Ilizarov技术的原则6。先将胫骨上的2个钢环用2组直径为 mm的钢针交叉穿过胫骨的中下端固定，再用直径为 mm的钢针交叉穿过跟骨固定于跟骨的半环上，前足的钢针横行穿过5个跖骨远段固定于另一半环上。根据需要在距骨和楔骨上穿半针以增加固定强度。在足的内侧和外侧用单螺纹杆将前足和后足的2个半环连接，踝关节水平安装可旋转的铰链关节。在足的外侧螺纹杆上安装可内外旋转的铰链关节。内侧的螺纹杆允许延长，前足半环与胫骨近环之间，跨踝关节有一长的牵拉螺纹杆连接。这样通过调整各个延长杆，旋转铰链在各个方向上发生转动，同时矫正踝关节跖屈、前足内收及跟骨内翻多个畸形。 改良穿针固定方法及注意事项 贯穿跟骨的2根交叉针，作者改进为穿1根全针加1根半针，这样减少了创伤，同样能达到控制跟骨推拉张力的效果。加用半针能有效的控制全针水平面的滑动，避免了应用橄榄针。如果患者合并较重的马蹄足畸形，距骨冠状面穿针的位置注意与胫、距关节的旋转中心匹配，如此在牵拉矫正马蹄足畸形的过程中，既可以有效的牵开踝关节间隙，又能防止踝关节前后脱位(图3)。 图2矫正马蹄畸形，距骨穿针时的旋转中心确定，黑圈表示正确的旋转中心。偏离旋转中心，在矫正马蹄畸形时，距骨会发生前后移位 本组5例病人因合并40小腿外旋畸形，同期给予实施胫骨结节下内旋截骨术矫正，截骨端以组合式外固定器固定。 3 术后处理 术后7 d待患足肿胀初步消退后，通过旋转相应部位的螺纹牵伸杆和外固定器的关节铰链，逐渐矫正畸形。矫正的顺序是：先调整矫正后足内翻和前足内收畸形，然后旋转踝关节前后的螺纹牵伸杆逐渐矫正马蹄足畸形。旋转矫形的速度根据畸形的程度、病人与局部的反应而定，早期可快些，后期应缓慢。一般为13圈(13 mm)d，分34次完成。 矫正过程中要注意观察患足的皮肤颜色、感觉与运动功能及跟腱的紧张度，以便及时调整牵伸速度和频率。足畸形严重者因带外固定时间很长，应给患者适当心理疏导7。治疗期间患足应下地适当负重行走，畸形矫正满意后，在足底安放软的泡沫塑料垫，应全足负重行走3周，使矫正后的骨关节结构根据新的负重力线要求，遵循Woff定律，重建骨与关节的结构和适应新的全足负重应力的变化8。矫正期间要定期进行X线检查，以观察诸跗骨的矫形情况、关节位置关系，尤其要预防踝关节前后移位，畸形矫正满意后，外固定矫形器维持26周(外固定器佩戴的长短要根据患者年龄、骨性畸形的程度和实施骨性手术的方法而定)。拆除外固定器后穿矫形鞋行走48周，并嘱患者定期复查。若患足合并足内外翻肌肉力量的失衡，足内翻畸形矫正后应二期实施胫骨后肌或胫前肌外移术，以平衡足的内外翻肌力。 4 结 果 本组患者由于规定每个病人治疗结束后必须回医院拆除外固定器，32例患者术后均获得随访，其中26例后期来院复查。随访时间1年3年1个月，平均1年5个月。结果畸形均获满意矫正，足持重行走功能良好，患者满意。本组无1例发生严重针道感染和切口感染，未并发踝关节脱位及血管、神经损伤等并发症。由于国际上还没有通用的矫正马蹄内翻足畸形的疗效评定标准，参照中国残疾人康复协会制定的下肢畸形矫正疗效评价方法9，以畸形矫正、功能改善、有无并发症、X线检查结果和患者自我满意度5个项目打分评定，本组治疗结果全部为优良。 图3重度僵硬性马蹄内翻足畸形的牵拉矫正及随访结果 图3a患者，男，25岁，儿麻后遗症合并右腿外伤性、僵硬性马蹄内翻足，伴有脚趾的严重屈曲挛缩畸形，术前仅用脚背负重行走 图3b术前X线改变，整个跗骨、跖骨皆有严重的内翻、内收畸形改变；图3c在三关节截骨的基础上，安装Ilizarov外固定牵伸器，术后逐渐牵伸矫正马蹄内翻畸形 图3d术后牵引83 d，跗骨及趾骨的内翻、内收畸形基本矫正 图3e因患足同时有严重的足趾屈曲挛缩畸形，故脚趾穿针，同时给予牵拉矫正 图3f足的内翻和足趾的屈曲挛缩畸形矫正满意后，患足可以负重行走 图3g在矫正过程中定期实施X线检查 图3h术后3年复查，畸形矫正满意，能全足底负重行走，但踝关节还保留少许活动 图3iX线检查，脚的内收、内翻畸形完全矫正，踝关节间隙存在 5 讨 论 张力-应力法则的基本原理 张力-应力法则是Ilizarov在20世纪60年代通过大量的动物实验研究发现的一个生物学理论10：“生物组织受到缓慢、持续牵伸产生一定的张力，可刺激组织的再生和活跃生长，其生长方式同胎儿组织一致，均为相同的细胞有丝分裂”。简称牵拉成骨技术或牵拉组织再生技术。由于Ilizarov三维器械构型与技术特点能满足各种足畸形的治疗要求，故尤其适合于严重或僵硬性足畸形的矫正。 Ilizarov技术治疗马蹄内翻足的优点没有明显骨性畸形改变的马蹄内翻足，仅实施软组织有限松解，合并明显骨性畸形改变者加做有限截骨手术后，应用Ilizarov技术，可满意的矫正各种程度和性质的足内翻畸形。对足畸形矫正的过程、时间、适度、矫形要求等，医生通过外固定牵伸器可以进行合理的控制和操纵，直至将畸形矫正到满意为止，如果手术后发现矫形器的构型与患足的矫形需求不匹配，可以更换矫形器件达到与矫形要求匹配为度。手术创伤很小，只要严格遵循Ilizarov技术的操作标准和手术后管理程序，几乎不会产生血管、神经损伤及皮瓣坏死等严重的手术并发症，也不会出现失败的矫形结果。由于组织是在缓慢牵拉过程中获得畸形矫正，畸形矫正后不易复发。传统矫形手术难以矫正的成年人严重、复杂和僵硬的马蹄内翻足，用Ilizarov技术也会获得满意的畸形矫正。在矫正足畸形的过程中，由于同时牵开了踝关节面，减少了踝关节软骨面持续受压，因此，足内翻畸形矫正后，较好的保留了踝关节功能，基本避免了距骨坏死的并发症。缺点和注意事项 若熟练掌握Ilizarov技术在矫形外科的应用，目前尚未发现不能克服的缺点，其主要的缺点是: 应用这一技术的医生除了具备一定的骨科基础，还应具有一定的工程力学知识，并对器械的空间构型、力学原理、穿针布局和术后管理程序等，进行一段时间正规学习后方能应用。严重复杂的足畸形矫正，患者术后需要2个月或以上的带外固定器时间，术前必须让患者对Ilizarov技术有一个基本的了解，以便术后能密切的配合整个治疗过程。具有明显的个体化特点，如对不同的个体治疗周期、畸形矫正的适度、后期拆除外固定的最佳时机并没有一个统一的标准，因此，骨科医生的临床经验、对Ilizarov技术的理解、掌握程度和临床应用智慧，将明显影响治疗的结果。必须由了解Ilizarov技术原理的医生参入管理整个治疗过程，才能保证满意的治疗效果。结 论 应用Ilizarov技术和我国自行研制生产的外固定矫形器矫正各种类型马蹄内翻足畸形，手术创伤小、安全，医疗费低，治疗效果好，能够矫正传统矫形手术难以治疗的严重马蹄内翻足畸形。术中配合有限矫形手术，能明显缩短术后器械调整的治疗时间，避免了严重手术并发症。 【参考文献】 1 De laof the neglected clubfoot by the Ilizarov methodJ.Clin Orthop，1994，301：890-893. 2 邓京城，潘少川.伊氏外固定架治疗小儿马蹄内翻足J.中华小儿外科杂志,1995，16：326-327.3 秦泗河，陈建文.Ilizarov张力-应力法则结合三关节有限截骨矫正成年人重度马蹄内翻足J.中华骨科杂志，2004，6：338-341.4 秦泗河，孙磊，郑学建.微创牵拉技术治疗缺血性肌挛缩后遗重度马蹄足畸形J.中华外科杂志，2006，8：547-550.5 秦泗河，郑学建，蔡刚,等.Ilizarov技术矫正足踝畸形的器械研究与临床应用J.中国矫形外科杂志，2007，8：566-568.6 蔡刚，秦泗河.Ilizarov技术矫正畸形的原则J.中国矫形外科杂志，2007，8：597-600.7 王俊，谢冬梅.Ilizarov外固定器治疗马蹄内翻足的护理J.中国矫形外科杂志，2007，8：623-624.8 Frost2003 update of bone physiology and Wolffs law for clinicalsJ.Angle Orthod，2004，74：3-15.9 秦泗河,编着.脊髓灰质炎后遗症外科治疗M.第1版，北京:人民卫生出版社，2006，54.10 Ilizarovosteosynthesis theoretical and clinical aspects of the regeneration and growth of tissueM.Berlin，Heidelberag Springer-Verlag，1992,555-556.