突发性耳聋的诊疗进展及指南解读新版.pptx

突发性耳聋诊疗进展及指南解读杨海弟 中山大学孙逸仙纪念医院耳鼻喉科 突发性耳聋的诊疗进展及指南解读新版1/37l原因不明、突发性、感音神经性听力损失（hearing loss/deafness）：美国333标准（3天内3个频率下降30dB以上）；最少相邻两个频率下降20dBnHL以上（年中华耳鼻喉突聋诊疗与治疗指南）l临床表现-损害内耳听器、和或前庭、并有伴发症状l有可能被治愈感音神经性耳聋(及时诊治)听觉产生传导通路外耳中耳内耳 定义定义突发性耳聋的诊疗进展及指南解读新版2/37流行病学概况美国美国每10万人中有5至20人患有突发性聋，同时，大约每年有400025000例新发病例。Teranishi等统计了日本日本三十年突发性聋患病率分别为：3.9人10万（1972年）、14.2人10万（1987年）、19.4人10万（1993年）、27.5人10万（年）；发病率逐年上升。年德国德国突聋指南认为德国当前发病率为每年新增160400/10万人，且双侧发病率低，占突聋患者1.7%-4.9%。发病率：英国Over150,000人中国中国突发性聋多中心研究结果显示为2.3%（24/1048例）。我国还没有这方面统计数字，不过伴随工作和生活节奏日渐加紧，我国突聋发病率有上升趋势，而且发病年纪有年轻化趋势。从全世界全世界来看发病率在520/10万人左右。突发性耳聋的诊疗进展及指南解读新版3/371.突然发生：最少相邻2个频率下降20dBnHL以上2.病因不明：未发觉全身或局部明确病因3.可伴耳鸣、耳堵塞感、耳后皮肤感觉障碍等。4.可伴眩晕、恶心、呕吐。但不重复发作（德国指南指出，约有30%突聋能够复发）除第颅神经外，无其它颅神经受损症状排除听神经瘤、迷路炎、梅尼埃病、多发性硬化症、耳梅毒、本身免疫性疾病、白血病等突发性聋诊疗依据突发性聋诊疗依据突发性耳聋的诊疗进展及指南解读新版4/37可能发病机制与病因供血障碍（血管调整功效障碍，如血管痉挛；血管内皮肿胀；血液流变学障碍等）毛细胞离子通道障碍伴细胞功效障碍神经突触病变引发神经介质功效障碍传出调控失常血管纹细胞离子通道病变引发内淋巴电解质异常，有时出现膜迷路积水炎性病变（如内淋巴囊炎）不明原因病理生化和病理生理改变突发性耳聋的诊疗进展及指南解读新版5/37临床症状侧别：突聋普通单侧发病，个别情况下能够双侧发病（1/10双侧）原发症状原发症状（按照其出现频率）以下任何一项症状单独或伴随出现，都有可能是突发性聋，临床均需慎重进行判别：突然发生主观听力下降（不过依据听力损失程度以及频率不一样，不是全部病人都有听力下降感觉）耳鸣（约90%）耳闷胀感（50%以上）眩晕（30%50%）听觉过敏或重振耳廓周围异样感觉，感觉异常（全聋患者常见）继发症状继发症状：恐惧感；焦虑感；耳鸣带来心理、睡眠干扰等，影响生活质量。发病时点发病时点：1/3在早晨睡醒时；部分人在打电话时发生；听力下降前能够听到一声巨响；部分听力“消失”fadedaway突发性耳聋的诊疗进展及指南解读新版6/37按照听力曲线分型及可能机制1.低频下降型低频下降型：500Hz以下，以下，可有听力波动，可能与内淋巴积水相关。治疗：激素治疗：激素+改进微循环药品；预后：好改进微循环药品；预后：好2.中频下降型中频下降型：1KHz，少见，螺旋韧带局部供血障碍，柯替氏器缺氧损伤以及基因缺点（遗传性）。治疗：激素治疗：激素+改进微循环药品；预后：改进微循环药品；预后：好好3.高频下降型高频下降型：4KHz以上，以上，可能是外毛细胞损伤（听力损失多在50 dB以下）和/或内毛细胞损伤（听力损失约在60 dB以上）。治疗：激治疗：激素素+利多卡因；预后：差利多卡因；预后：差4.平坦下降型：平坦下降型：全频全频（平均听阈在80dBHL以内）：可能是血管纹功效障碍，如供血障碍。治疗：激素治疗：激素+降低纤维蛋白原药品（东菱迪芙）降低纤维蛋白原药品（东菱迪芙）+改进微循环药品预后：很好改进微循环药品预后：很好5.全聋全聋（含极重度聋，平均听阈在81dBHL以上）：可能是血管栓塞、血栓形成或内耳出血。治疗：激素治疗：激素+降低纤维蛋白原药品（东菱迪芙）降低纤维蛋白原药品（东菱迪芙）+改进微循环药品；预后：差改进微循环药品；预后：差突发性耳聋的诊疗进展及指南解读新版7/37治疗现实状况u当前无法针对病因进行治疗，对突发性聋治疗缺乏针对性u国际上缺乏高质量临床研究，缺乏有说服力循证医学证据，文件汇报各种治疗方法、疗效常有很大争议。u中国突发性聋临床多中心研究数据（大样本多中心随机对照研究）表明：突发性聋依据听力曲线进行分型对治疗含有主要意义；低中频下降型疗效最好，平坦型次之，而中高频下降型和全聋型效果不佳；改进内耳微循环药品和糖皮质激素对各型突发性聋都有效；联适用药比单一用药效果要好。突发性耳聋的诊疗进展及指南解读新版8/37突聋普通治疗标准血液流变学治疗（如血液稀释、扩管、加紧血液流动、降低血浆粘稠度等）抗水肿治疗（使用皮质类固醇激素）离子治疗（改变离子通道）减轻膜迷路积水（如改变渗透压治疗，脱水治疗）抗氧化剂抑制血栓形成降低纤维蛋白原高压氧舱治疗（全部治疗方法无效，发病1月后能够尝试治疗）突发性耳聋的诊疗进展及指南解读新版9/37（一）全身用药1、血液流变学治疗血液流变学治疗血血液液稀稀释释、扩扩管管、加加紧紧血血液液流流动动、降降低低血血浆浆粘粘稠稠度度等等。使使用用药药品品有有羟羟乙乙基基淀淀粉粉（HES）和和/或或己己酮酮柯柯柯柯硷硷。HES在在使使用用期期间间有有搔搔痒痒副副作作用用，要要仔仔细细评评定定使使用用HES危危险险，总总剂剂量量不不要要超超出出300g。国内：国内：低分子右旋糖苷低分子右旋糖苷金纳多：金纳多：纯植物提取，副作用小，纯植物提取，副作用小，Birks等人（等人（）报道，治）报道，治疗突聋和急性耳鸣首选，同时研究证实可改进痴呆患者认疗突聋和急性耳鸣首选，同时研究证实可改进痴呆患者认知能力知能力突发性耳聋的诊疗进展及指南解读新版10/37金纳多显著增加内耳血流灌注左耳（左耳（对照照组）血流与金）血流与金纳多多处理后右耳（理后右耳（试验组）血流量比率）血流量比率将豚鼠随机分将豚鼠随机分为两两组，经过脂多糖鼓室内灌注（右耳）制造内耳脂多糖鼓室内灌注（右耳）制造内耳损伤模型。模型。对照组：对照组：右耳：脂多糖右耳：脂多糖金金纳多（鼓多（鼓室，腹腔）室，腹腔）左耳：不左耳：不处理理试验组：试验组：右耳：脂多糖右耳：脂多糖左耳：不左耳：不处理理Jang CH,Cho YB,Kim JS et al.Effect of Ginkgo biloba extract on endotoxin-induced labyrinthitis.Int J pediatr Otorhinolaryngol.;75(7):905-9突发性耳聋的诊疗进展及指南解读新版11/37金纳多可去除自由基12Kampktter et al.,Pharmacol Res;55:139-147热应激下热应激下ROSROS生成生成相对荧光单位相对荧光单位 在秀丽隐杆线虫中检测由热应激产生ROSH2DCF-DA 跨细胞膜 胞内转化为H2DCFs 经 ROS氧化 荧光染料标识DCF EGb 761显著降低氧自由基水平并防止细胞结构氧化 时间时间 ，3737o oC C时时 (小时小时)*#*p 0.05 p 0.05,#p 0.01p 0.01突发性耳聋的诊疗进展及指南解读新版12/37u保护毛细胞u保护听觉神经、中枢神经系统内听觉中枢正常功效u提升前庭代偿恢复能力u有助前庭核突触增多和功效增强 金纳多保护耳部毛细胞和神经细胞保护毛细胞和螺旋神经节细胞突发性耳聋的诊疗进展及指南解读新版13/37将2 mg 庆大霉素(耳毒性药品）注入至豚鼠左内耳将0.9%氯化钠溶液以相同方式注入至右内耳作为对照注射2天前开始EGb 761治疗(100 mg/kgBW口服)14Yang et al.,J Nutr Biochem,Doi:10.1016/j.jnutbio.08.009EGb 761预防耳蜗毛细胞凋亡，并保持听觉脑干反应金纳多保护内耳免受有毒化合物影响突发性耳聋的诊疗进展及指南解读新版14/372、抗水肿治疗抗水肿治疗（皮质类固醇激素）是当前国际公认治疗突聋标准治疗方案。是当前国际公认治疗突聋标准治疗方案。提提议议依依据据个个体体差差异异用用糖糖皮皮质质激激素素治治疗疗突突聋聋。糖糖皮皮质质激激素素治治疗疗方方案案是是3天天之之内内，最最少少使使用用250mg强强松松或或者者相相同同剂剂量量其其它它药药品品。然然后后逐逐步步减减量量。假假如如有有效效继继续续用用药药，同同时时注注意意观观察全身情况。察全身情况。突发性耳聋的诊疗进展及指南解读新版15/373、离子治疗离子治疗（改变离子通道）从从试试验验研研究究中中知知道道，静静脉脉内内给给与与大大剂剂量量局局部部麻麻醉醉药药如如利利多多卡卡因因或或普普鲁鲁卡卡因因能能够够影影响响感感觉觉细细胞胞（传传送送通通道道）、血血管管纹纹细细胞胞（离离子子转转运运）以以及及内内毛毛细细胞胞传传入入神神经经突突触触（如如NMDA-受体受体-辅助离子通道）离子转运。辅助离子通道）离子转运。临临床床上上主主要要是是从从耳耳鸣鸣患患者者研研究究中中发发觉觉。过过大大剂剂量量能能够够引引发发痉痉挛挛、中中枢枢呼呼吸吸抑抑制制以以及及心心脏脏血血液液循循环环障障碍碍，所所以以离离子子治治疗应该住院进行。疗应该住院进行。突发性耳聋的诊疗进展及指南解读新版16/374、减轻膜迷路积水减轻膜迷路积水(如改变渗透压治疗，脱水治疗）如改变渗透压治疗，脱水治疗）理论依据是，低、中频听力下降可能是膜迷路积水。理论依据是，低、中频听力下降可能是膜迷路积水。副作用是可能出现一过性，有时是永久性听力下降。副作用是可能出现一过性，有时是永久性听力下降。突发性耳聋的诊疗进展及指南解读新版17/375 5、抗氧化剂抗氧化剂细细胞胞毒毒性性反反应应氧氧-和和氮氮（ROS，RNS），也也被被称称为为所所谓谓自自由由基基，生生理理上上能能够够在在全全部部细细胞胞中中产产生生，经经过过内内源源性性细细胞胞抗抗氧氧化化化化学学结结合合和和酶酶反反应应被被中中和和。在在试试验验研研究究中中发发觉觉，如如在在噪噪声声负负荷荷后后或或者者血血供供障障碍碍，以以及及使使用用耳耳毒毒性性药药品品如如Cisplatin，氨氨基基甙甙类类抗抗生生素素等等情情况况下下，在在代代谢谢代代偿偿失失调调内内耳耳细细胞胞中中，ROS，RNS-产产物物增增加加，内内源源性性抗抗氧氧化化剂剂缺缺失失。在在前前瞻瞻性性研研究究中中使使用用合合成成抗抗氧氧化化剂剂，如如临临床床上上同同意意使使用用-硫硫辛辛酸酸能能够够显显著著减减轻轻细细胞胞损损伤伤和和听听力力下下降降。现现在在正正在在研研究究这这种种药药品品临临床试用可能性。床试用可能性。突发性耳聋的诊疗进展及指南解读新版18/376 6、抑制血栓形成抑制血栓形成经经过过抑抑制制血血栓栓形形成成来来治治疗疗急急性性心心血血管管疾疾病病和和预预防防治治疗疗方方法法对对部部分分突突聋聋患患者者有有效效。不不过过对对照照研研究究没没有有观观察察到到明明确确疗疗效效。使用大剂量水杨酸能够观察到可逆耳毒性反应。使用大剂量水杨酸能够观察到可逆耳毒性反应。突发性耳聋的诊疗进展及指南解读新版19/377 7、高压氧舱治疗高压氧舱治疗关关于于高高压压氧氧舱舱治治疗疗突突聋聋也也有有很很大大争争议议。假假如如药药品品治治疗疗无无效效，单单独独进进行行高高压压氧氧舱舱治治疗疗部部分分患患者者听听力力也也有有所所改改进进，不不过过突突聋时间不能长于聋时间不能长于3个月。个月。突发性耳聋的诊疗进展及指南解读新版20/37（二）局部用药（二）局部用药最近，局部用药治疗内耳病变成为热点。鼓室用药前提是，最近，局部用药治疗内耳病变成为热点。鼓室用药前提是，药品能够经过圆窗膜弥散到鼓阶并分布到内耳。药品能够经过圆窗膜弥散到鼓阶并分布到内耳。局部用药并不是一个新想法，早在几十年前就已经经过鼓局部用药并不是一个新想法，早在几十年前就已经经过鼓膜，鼓室内使用局麻药和氨基甙类抗生素治疗内耳病变膜，鼓室内使用局麻药和氨基甙类抗生素治疗内耳病变圆窗给与少许药品后，内耳液体能够到达较高作用水平。圆窗给与少许药品后，内耳液体能够到达较高作用水平。现在药代动力学研究也证实了这种学说。局部用药能够防现在药代动力学研究也证实了这种学说。局部用药能够防止长久全身系统用药副作用和并发症。止长久全身系统用药副作用和并发症。在德国图宾根医院进行抚慰剂对照，双盲随机多中心研究在德国图宾根医院进行抚慰剂对照，双盲随机多中心研究发觉，（发觉，（12例患者）圆窗给药疗效没有显著性差异。例患者）圆窗给药疗效没有显著性差异。突发性耳聋的诊疗进展及指南解读新版21/37（三）非药品治疗方法（三）非药品治疗方法体外电泳法降低纤维蛋白原：经过电泳法或者其它过滤方体外电泳法降低纤维蛋白原：经过电泳法或者其它过滤方法经过沉淀去除可疑病原后，把清洁后血浆重新输给病人法经过沉淀去除可疑病原后，把清洁后血浆重新输给病人体外电泳法能够去除病理性蛋白质；与蛋白相关病理物质体外电泳法能够去除病理性蛋白质；与蛋白相关病理物质或血液中病变细胞。可分为非选择性和选择性血浆电泳；或血液中病变细胞。可分为非选择性和选择性血浆电泳；全血电泳和细胞电泳。全血电泳和细胞电泳。经过降低纤维蛋白原来降低血液粘稠度，降低血液细胞成经过降低纤维蛋白原来降低血液粘稠度，降低血液细胞成份凝聚倾向。不过是否能够降低终末血管内还未稳定纤维份凝聚倾向。不过是否能够降低终末血管内还未稳定纤维细胞聚集还有争论。现在已经有细胞聚集还有争论。现在已经有2项前瞻性随机对照研究项前瞻性随机对照研究证实降低纤维蛋白原治疗突聋是有效。同时能够降低证实降低纤维蛋白原治疗突聋是有效。同时能够降低LDL-胆固醇和脂蛋白。胆固醇和脂蛋白。突发性耳聋的诊疗进展及指南解读新版22/37Suckfll等人比较了体外电泳与标准治疗方案，即强地松等人比较了体外电泳与标准治疗方案，即强地松+HES+已酮柯柯碱治疗结果已酮柯柯碱治疗结果平均听阈提升水平，电泳法比标准方案好，不过结果没有平均听阈提升水平，电泳法比标准方案好，不过结果没有显著性差异显著性差异证实电泳法疗效最少与连续证实电泳法疗效最少与连续10天激素天激素+血液流变学治疗是血液流变学治疗是等效，而且电泳法只需要大约等效，而且电泳法只需要大约2h。使用这种方法必须具备专业设备、技术、个人能力等基本使用这种方法必须具备专业设备、技术、个人能力等基本条件（参考德国工作协会临床肾病电泳标准）条件（参考德国工作协会临床肾病电泳标准）突发性耳聋的诊疗进展及指南解读新版23/37（四）康复器械辅助对于听力无法恢复或部分恢复，仍影响交流必须提议借助听觉赔偿康复助听器：有部分残余听力，尤其适合耳聋伴耳鸣患者声桥：中重度以下患者或不愿佩戴助听器者人工耳蜗：双侧重度耳聋或单侧伴严重耳鸣患者突发性耳聋的诊疗进展及指南解读新版24/37疗效评定及影响原因耳聋类型耳聋类型听力损失程度听力损失程度开始治疗距离发病时间开始治疗距离发病时间是否伴有眩晕是否伴有眩晕疗效疗效预后原因预后原因突发性耳聋的诊疗进展及指南解读新版25/37他山之石：美国耳鼻咽喉头颈外科基金会（AAO-HNSF）突发性聋临床实践指南解读突发性耳聋的诊疗进展及指南解读新版26/37SSNHL与传导性聋相判别自然病程、医学干预益处及风险，当前有效证据不足未完全恢复患者助听技术以及其它办法可能益处诊疗ISSNHL 6个月内，随访并进行听力学评定鼓室内皮质类固醇激素灌注（补救治疗）MRI、听觉脑干反应（ABR）听力评定排除蜗后病变激素作为初始治疗诊疗后3个月内高压氧治疗颅脑CT检验常规试验室检验不提议：其它药品使用突发性耳聋的诊疗进展及指南解读新版27/37突发性耳聋的诊疗进展及指南解读新版28/37突发性耳聋的诊疗进展及指南解读新版29/37突发性耳聋的诊疗进展及指南解读新版30/37激素治疗：ISSNHL发生后马上口服，最好在14d内，据报道SSNHL发生后6周以内也有效，强松1mg/kgd（最大剂量通常为60mg/d）或甲泼尼龙48mg/d或地塞米松10mg/d，全剂量714d，然后逐步减量突发性耳聋的诊疗进展及指南解读新版31/37鼓室内皮质类固醇激素灌注：全身治疗失败后马上进行，地塞米松24mg/ml、16mg/ml或10mg/ml（惯用），甲泼尼龙40mg/ml或30mg/ml，每次注射0.40.8ml于中耳腔内，每37d注射34次。突发性耳聋的诊疗进展及指南解读新版32/37高压氧治疗：越早效果越佳突发性耳聋的诊疗进展及指南解读新版33/37Treatment of Sudden Sensorineural Hearing Loss Meta-analysis.Treatment of Sudden Sensorineural Hearing Loss Meta-analysis.ARCH OTOLARYNGOL HEAD NECK SURGARCH OTOLARYNGOL HEAD NECK SURG激素在北美也是应用最广泛治疗突聋药品激素与抚慰剂：无差异激素+抗病毒与抚慰剂：无差异激素与其它治疗：无差异突发性耳聋的诊疗进展及指南解读新版34/37SteroidsforTreatmentofSuddenSensorineuralHearingLoss:AMeta-AnalysisofRandomizedControlledTrials.TheLaryngoscope激素与抚慰剂配对：无差异激素全身应用与鼓室内注射配对：无差异鼓室内注射作为挽救性治疗：有用突发性耳聋的诊疗进展及指南解读新版35/37存在问题确定一个标准化和以证据为基础SSNHL定义探讨糖皮质激素治疗相对于抚慰剂有效性深入探讨高压氧治疗效果制订标准化效果标准，以帮助临床研究比较深入研究鼓室内皮质类固醇激素灌注作为补救治疗，尤其是最正确药品，剂量，浓度及疗程什么情况下应用鼓室内皮质类固醇激素灌注作为补救治疗经治疗听力恢复百分比探索“综合治疗”（即口服+鼓室内皮质类固醇激素灌注）应用于ISSNHL患者制订ISSNHL患者长久随访规范使用标准化定义和治疗来评定治疗效果突发性耳聋的诊疗进展及指南解读新版36/37突发性耳聋的诊疗进展及指南解读新版37/37