蛋白尿的诊疗和鉴别诊疗讲义.ppt

蛋白尿的诊疗和鉴别诊疗蛋白尿的诊疗和鉴别诊疗内容提要内容提要f蛋白尿的概念及意义蛋白尿的概念及意义f蛋白尿的分类蛋白尿的分类f蛋白尿产生的机制蛋白尿产生的机制f蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断f尿蛋白的检查方法尿蛋白的检查方法f蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题内容提要内容提要f蛋白尿的概念及意义蛋白尿的概念及意义f蛋白尿的分类蛋白尿的分类f蛋白尿产生的机制蛋白尿产生的机制f蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断f尿蛋白的检查方法尿蛋白的检查方法f蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题蛋白尿的概念蛋白尿的概念f正正常常尿尿中中只只有有很很微微量量的的蛋蛋白白质质，健健康康成成人人尿尿蛋蛋白白排排泄泄量量150mg/24h150mg/24h，尿尿蛋蛋白白成成分分包包括括白白蛋蛋白白、糖糖蛋蛋白白、微微球球蛋蛋白白、免免疫疫球球蛋蛋白白、酶酶类类等等，常常规规的的检检查查方方法法一一般般检查不出来（即阴性）。检查不出来（即阴性）。f临临床床上上通通常常将将尿尿蛋蛋白白质质定定性性检检查查为为阳阳性性或或定定量量检检查查大大于于150mg150mg24h24h时称为蛋白尿。时称为蛋白尿。微量白蛋白尿与大量白蛋白尿微量白蛋白尿与大量白蛋白尿f正常尿白蛋白正常尿白蛋白 30mg/24h 30mg/24hf微量白蛋白尿微量白蛋白尿 30-300mg/g30-300mg/g（尿肌酐）（尿肌酐）20-20020-200g/ming/min 30-300mg/24h30-300mg/24hf大量白蛋白尿大量白蛋白尿 超过上述三种微量白蛋白尿诊断标准的上限超过上述三种微量白蛋白尿诊断标准的上限 De Zeeuw,et al.Kidney Int,2004;92:s2-6Primary Composite Endpoint010155Hazard ratio0.5 2.02.954.45.25 Baseline Albuminuria(g/d)Baseline Albuminuria(g/d)00.5 2.02.954.45.25ESRD102030Hazard ratio尿蛋白不仅是肾脏病的临床表现，尿蛋白不仅是肾脏病的临床表现，也是肾脏病进展的危险因素也是肾脏病进展的危险因素蛋白尿与终末期肾病的危险性蛋白尿与终末期肾病的危险性14.77.11.40.40.2ESRD(%)尿蛋白尿蛋白 +/-+日本大阪日本大阪106177名名20-89岁的人群追踪观察岁的人群追踪观察17年，年，随着尿蛋白的增加，终末期肾病的发生率明显增加。随着尿蛋白的增加，终末期肾病的发生率明显增加。Iseki et al.Kidney Int.2003尿白蛋白尿白蛋白/总蛋白比值在鉴别肾小球和非肾小球病总蛋白比值在鉴别肾小球和非肾小球病(血尿）中的价值血尿）中的价值 Ohisa H,et al.Am J Kidney Dis.2008;52:235-241MAU是是2型型DM死亡率的预测指标死亡率的预测指标Mattock MB et al.Diabetes 1992;41:736Ritchie CM et al.Diabetes Med 1995;12(3):261死死亡亡率率死死亡亡率率28%4%4%47%47%21%P0.01P0.01P0.05P0.05内容提要内容提要f蛋白尿的概念及意义蛋白尿的概念及意义f蛋白尿的分类蛋白尿的分类f蛋白尿产生的机制蛋白尿产生的机制f蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断f尿蛋白的检查方法尿蛋白的检查方法f蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题蛋白尿的分类病理生理意义功能性蛋白尿：功能性蛋白尿：应激性蛋白尿应激性蛋白尿运动性蛋白尿运动性蛋白尿体位性蛋白尿体位性蛋白尿病理性蛋白尿：病理性蛋白尿：肾小球性蛋白尿肾小球性蛋白尿肾小管性蛋白尿肾小管性蛋白尿溢出性蛋白尿溢出性蛋白尿分泌性蛋白尿分泌性蛋白尿组织性蛋白尿组织性蛋白尿特殊类型的蛋白尿特殊类型的蛋白尿 一过性蛋白尿一过性蛋白尿持续性蛋白尿持续性蛋白尿蛋白尿的分类来源f功能性蛋白尿功能性蛋白尿 （生理性）（生理性）f肾前性蛋白尿肾前性蛋白尿 （溢出性）（溢出性）f肾性蛋白尿肾性蛋白尿 （病理性）（病理性）肾小球性蛋白尿肾小球性蛋白尿 选择性蛋白尿选择性蛋白尿 非选择性蛋白尿非选择性蛋白尿 肾小管性蛋白尿肾小管性蛋白尿 混合性蛋白尿混合性蛋白尿f肾后性蛋白尿肾后性蛋白尿 （组织性）（组织性）f直立性蛋白尿 患者晨起排空膀胱留尿送检。然后直立位30min后再留尿送检。直立时后枕及足部靠墙，腰部垫一个小枕头使其腰部挺直。若直立前尿蛋白阴性，直立后阳性则称为直立试验阳性。可能与体位改变后肾小球内血流动力学改变有关，如胡桃夹现象。非肾性蛋白尿的常见原因f生理性病因：生理性病因：心理上和身体上的应激、高温、发热、心理上和身体上的应激、高温、发热、寒冷、运动、腰椎前凸、体位改变、左肾静脉压迫寒冷、运动、腰椎前凸、体位改变、左肾静脉压迫f肾前性病因肾前性病因游离免疫球蛋白轻链的排泄、血管内溶游离免疫球蛋白轻链的排泄、血管内溶 血、横纹肌溶解、溶菌酶相关的单核细血、横纹肌溶解、溶菌酶相关的单核细 胞性白血病胞性白血病f肾后性病肾后性病因因尿路感染、肿瘤、结核、结石、外伤、尿路感染、肿瘤、结核、结石、外伤、阴道分泌物、人为假性蛋白尿阴道分泌物、人为假性蛋白尿内容提要内容提要f蛋白尿的概念及意义蛋白尿的概念及意义f蛋白尿的分类蛋白尿的分类f蛋白尿产生的机制蛋白尿产生的机制f蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断f尿蛋白的检查方法尿蛋白的检查方法f蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题蛋白尿的发生机制蛋白尿的发生机制（一）肾小球滤过膜结构和功能异常（一）肾小球滤过膜结构和功能异常（二）肾小管结构和功能异常（二）肾小管结构和功能异常（三）蛋白质大量溢出（三）蛋白质大量溢出（四）肾和尿路排泌增加（四）肾和尿路排泌增加（五）组织大量破坏（五）组织大量破坏肾小球的滤过屏障肾小球的滤过屏障肾小球滤过膜肾小球滤过膜 一一般般情情况况下下，肾肾小小球球滤滤过过膜膜只只能能通过分子量通过分子量40KD40KD以下的物质以下的物质。肾小球滤过膜分为三层：肾小球滤过膜分为三层：有孔的内皮细胞有孔的内皮细胞 网状结构的肾小球基底膜网状结构的肾小球基底膜 脏层上皮细胞即足细胞脏层上皮细胞即足细胞（一）肾小球滤过膜结构和功能异常（一）肾小球滤过膜结构和功能异常1 1 机械屏障受损机械屏障受损 1.1 1.1 内皮细胞结构异常内皮细胞结构异常 1.2 1.2 基底膜结构异常基底膜结构异常 1.3 1.3 足细胞裂隙膜结构异常足细胞裂隙膜结构异常2 2 电荷屏障受损电荷屏障受损3 3 血流动力学异常血流动力学异常4 4 肾小球系膜损伤肾小球系膜损伤1.1 1.1 内皮细胞结构异常内皮细胞结构异常有有孔孔的的内内皮皮细细胞胞构构成成肾肾小小球球滤滤过过屏屏障障的的第第一一道防线。道防线。内内皮皮细细胞胞结结构构蛋蛋白白(肌肌动动蛋蛋白白、肌肌球球蛋蛋白白)在在生生长长因因子子的的作作用用下下可可影影响响窗窗孔孔状状结结构构的的孔孔径径，从从而而改改变变肾肾小小球球滤滤过过膜膜的的通通透透性性，引引起起蛋蛋白白尿。尿。Satchell SC,et al.J Nephml,2003,16:161.2 1.2 基底膜结构异常基底膜结构异常肾小球基底膜肾小球基底膜(GBM)(GBM)的结构异常的结构异常是引起蛋白尿的常见原因是引起蛋白尿的常见原因 其主要成分包括其主要成分包括 型胶原型胶原 层粘蛋白层粘蛋白 蛋白聚糖蛋白聚糖 1.2.1 1.2.1 型胶原型胶原型胶原是型胶原是GBMGBM主要结构蛋白主要结构蛋白,有有6 6种不同基因编码的异构链种不同基因编码的异构链,即即a1-a6,a1-a6,其中其中a1-a5a1-a5链是维持链是维持GBMGBM通透功能的主要成分。通透功能的主要成分。AlportAlport综合征：综合征：COL4A5COL4A5基因异常，基因异常，GBMGBM则出现不规则肥厚、多层化和网则出现不规则肥厚、多层化和网状结构。临床上发生以进行性血尿、状结构。临床上发生以进行性血尿、蛋白尿、肾功能不全为特征的遗传性蛋白尿、肾功能不全为特征的遗传性肾脏病。肾脏病。潘晓霞潘晓霞,等等.肾脏病与透析肾移植杂志肾脏病与透析肾移植杂志,2001,10:201,2001,10:201层层粘粘蛋蛋白白(laminin)(laminin)是是仅仅次次于于胶胶原原的的GBMGBM结结构构成成分分，由由a a、3 3个个亚亚单单位位组组成成。其其中中含含有有2 2的的laminin laminin 1111是是维维持持GBMGBM功功能能不不可可缺缺少少的的糖糖蛋蛋白白。动动物物实实验验证证明明，敲敲除除2 2 lamininlaminin基基因因的的小小鼠鼠不不能能形形成成GBMGBM所所必必需需的的结结构构成成分，在出生后分，在出生后7 7天出现大量蛋白尿。天出现大量蛋白尿。f蛋蛋白白聚聚糖糖也也是是GBMGBM机机械械屏屏障障的的成成分分，与与胶胶原原和和层层粘粘蛋蛋白白相结合维持细胞外基质的动态平衡。相结合维持细胞外基质的动态平衡。1.2.2 1.2.2 层粘蛋白与蛋白聚糖层粘蛋白与蛋白聚糖Erickson AC,et al.J Histochem Cytochem,2000,48:1291Miner JH,et al.Development,2006,133:9671.3 1.3 足细胞裂隙膜结构异常足细胞裂隙膜结构异常19741974年年，美美国国医医学学家家用用鞣鞣酸酸固固定定法法发发现现足足细细胞胞裂裂隙隙膜膜(slit(slit diaphragmdiaphragm，SD)SD)的阶梯状结构。的阶梯状结构。目目前前人人们们对对肾肾性性蛋蛋白白尿尿的的认认识识从从GBMGBM扩展到扩展到SDSD分子结构。分子结构。足细胞足突足细胞足突内皮细胞内皮细胞基底膜基底膜SDSDSDSD与蛋白尿相关的足细胞结构分子与蛋白尿相关的足细胞结构分子与蛋白尿相关的足细胞结构分子分为与蛋白尿相关的足细胞结构分子分为4 4类类Mundd P,et al.J Am Soc Nephrol,2002,13:300u以以NephrinNephrin为代表的为代表的SDSD膜蛋白膜蛋白u以以a-actinin-4a-actinin-4为代表的足细为代表的足细 胞骨架蛋白胞骨架蛋白u以以a3a31 integrin1 integrin为代表的基为代表的基底膜底膜-足细胞连接膜蛋白足细胞连接膜蛋白u以以PodocalyxinPodocalyxin为代表的足细为代表的足细胞顶端膜蛋白胞顶端膜蛋白1.3.1 nephrin1.3.1 nephrin异常与蛋白尿异常与蛋白尿芬兰型先天性肾病综合征：芬兰型先天性肾病综合征：是由编码是由编码nephrinnephrin的的NPHS1NPHS1基因的两种突变所致，基因的两种突变所致，包括外显子包括外显子2 2上两个碱基的缺失突变上两个碱基的缺失突变(Fin-major)(Fin-major)和外显子和外显子2626的无义突变的无义突变(Fin-minor)(Fin-minor)，引起肾小球滤过膜通透，引起肾小球滤过膜通透性增高，产生大量蛋白尿。性增高，产生大量蛋白尿。Patrakka J,et al.Kidney Int.2000,58:972nephrinnephrin是是19981998年确定的第一个裂孔膜蛋白分子，年确定的第一个裂孔膜蛋白分子，具有肾脏特异性，是一种跨膜的黏附蛋白。具有肾脏特异性，是一种跨膜的黏附蛋白。nephrinnephrin表达下降引起蛋白尿的原因表达下降引起蛋白尿的原因Geske P,et al.J AmSoc Nephml,2003,14:918 NephrinNephrin分分子子在在裂裂孔孔区区两两个个邻邻近近足足突突间间彼彼此此相相对对延延伸伸，和和足足细细胞胞内内与与紧紧密密连连接接及及细细胞胞骨骨架架相相关关的的蛋蛋白白质质如如Z0-1Z0-1，肌肌动动蛋蛋白白、辅辅肌肌动动蛋蛋白白等等相相互互作作用用，维持足细胞正常的形态及功能。维持足细胞正常的形态及功能。当当nephrinnephrin表表达达下下降降时时，影影响响了了它它们们之之间间的的作作用用，导导致致细细胞胞骨骨架架的的重重排排和和足足突突的的消消失失，滤滤过过屏屏障障被被破坏，引起大量蛋白尿。破坏，引起大量蛋白尿。ua-actinin-4a-actinin-4与与肌肌动动蛋蛋白白微微丝丝交交联联，同同时时和和大大量量细细胞胞骨骨架架、细细胞胞表表面面及及信信号号传传导导分分子子相相互互作作用用，具具有有调调节节机机械械动动力力的的作作用用。它它的的结结构构变变异异，可可增增强强其其与与肌肌动动蛋蛋白白的的结结合合，引引起起足足细细胞胞骨骨架架改改变，影响足突的完整性和滤过屏障的作用。变，影响足突的完整性和滤过屏障的作用。u检检测测1717位位糖糖尿尿病病肾肾病病患患者者肾肾活活检检组组织织发发现现：a-actinin-4 a-actinin-4 mRNAmRNA阳阳性性细细胞胞的的百百分分数数和和a-actinin-4a-actinin-4蛋蛋白白阳阳性性细细胞胞的的百百分分数数与与蛋蛋白白尿严重程度成反比。尿严重程度成反比。1.3.2 a-actinin-41.3.2 a-actinin-4异常与蛋白尿异常与蛋白尿Kaplam JM,et al.Nature Genet,2000,24:251 Kimura M,et al.Intern Med,2008,47:10991.3.3 a31.3.3 a3 1-integrin1-integrin异常与蛋白尿异常与蛋白尿朱吉莉朱吉莉,等等.国际泌尿系统杂志国际泌尿系统杂志,2006,27:54 a3 a31-integrin1-integrin是足细胞表达的主要整合素。是足细胞表达的主要整合素。它的细胞外段与它的细胞外段与GBMGBM的细胞外基质蛋白相互作用，的细胞外基质蛋白相互作用，而细胞内段通过肌动蛋白相关的蛋白复合物与而细胞内段通过肌动蛋白相关的蛋白复合物与骨架肌动蛋白相互作用。这些蛋白骨架肌动蛋白相互作用。这些蛋白-蛋白的相互蛋白的相互作用对维持上皮细胞的足突结构及与作用对维持上皮细胞的足突结构及与GBMGBM的黏附的黏附是很重要的。是很重要的。a3-integrina3-integrin缺陷小鼠的研究缺陷小鼠的研究电镜观察可见：电镜观察可见：野生型小鼠足细胞具野生型小鼠足细胞具有足突有足突(A)(A)；基底膜完；基底膜完整整(C)(C)。a3-integrina3-integrin缺陷小鼠缺陷小鼠足突消失足突消失(B)(B)，基底，基底膜呈双层，可见疏松膜呈双层，可见疏松的基底膜碎片的基底膜碎片(D)(D)。Kreidberg JA,et al.Development,1996,122:3537 朱吉莉朱吉莉,等等.国际泌尿系统杂志国际泌尿系统杂志,2006,27:540Hara M,et al.J Am Soc Nephrol,2005,16:408 1.3.4 podocalyxin1.3.4 podocalyxin异常与蛋白尿异常与蛋白尿podocalyxinpodocalyxin与其他蛋白在足与其他蛋白在足细胞表面形成阴离子外衣，细胞表面形成阴离子外衣，并通过电荷的相斥而维持足并通过电荷的相斥而维持足突相互分开，控制足细胞裂突相互分开，控制足细胞裂孔的开放，维持肾小球囊腔孔的开放，维持肾小球囊腔的空间结构和功能。的空间结构和功能。紫癜性肾炎伴蛋白尿患者尿沉渣免紫癜性肾炎伴蛋白尿患者尿沉渣免疫荧光检查可见许多疫荧光检查可见许多podocalyxinpodocalyxin阳性团粒结构，主要存在于管型中，阳性团粒结构，主要存在于管型中，并可见少量足细胞并可见少量足细胞f在在pH7.42pH7.42条条件件下下，白白蛋蛋白白呈呈阴阴电电荷荷状状态态，因因此此很很难难进进入入尿尿中中。肾肾小小球球毛毛细细血血管管壁壁负负电电荷荷减减少少时时，尿白蛋白排出量明显增加，产生尿白蛋白排出量明显增加，产生选择性蛋白尿选择性蛋白尿。2 2 电荷屏障异常电荷屏障异常肾小球滤过膜负电荷位点肾小球滤过膜负电荷位点CaCa：毛细血管腔：毛细血管腔 BsBs：肾小囊腔：肾小囊腔EpEp：上皮细胞：上皮细胞 3 3 血流动力学异常血流动力学异常肾肾小小球球滤滤过过膜膜的的通通透透性性与与肾肾小小球球囊囊内内压压和和肾血流量有密切关系。肾血流量有密切关系。入入球球小小动动脉脉血血浆浆流流量量下下降降和和膜膜两两侧侧静静水水压压代代偿偿性性增增高高，是是肾肾小小球球损损害害时时普普遍遍的的血血流流动动力力学学调调节节机机制制。此此时时单单个个肾肾小小球球滤滤过过分分数数增增高高，出出球球端端蛋蛋白白浓浓度度升升高高，使使血血浆浆蛋蛋白白经经肾肾小小球球毛毛细细血血管管壁壁的的弥弥散散增增加加，可可增增加蛋白漏出。加蛋白漏出。各各种种应应激激、剧剧烈烈运运动动、压压力力、发发热热、受受寒寒、立立位位等等因因素素可可影影响响肾肾脏脏血血流流动动力力学学，导导致致蛋白尿的发生。蛋白尿的发生。血流动力学异常血流动力学异常-运动性蛋白尿运动性蛋白尿Krestzschmar M.Int J Sports Med,1991,12:218Marx JI.Science,1987,235:529 商品商品,等等.中国运动医学杂志中国运动医学杂志.1993,12:215剧剧烈烈运运动动使使血血液液重重新新分分布布，肾肾血血流流急急骤骤下下降降，造造成成“运运动动性性肾肾缺缺血血”。运运动动后后肾肾血血供供恢恢复复，形形成成“运运动动性性缺缺血血再再灌灌注注”。缺血再灌注形成的高氧状态，会引发缺血再灌注形成的高氧状态，会引发氧自由基氧自由基增加。增加。氧氧自自由由基基作作用用于于内内皮皮细细胞胞，使使其其通通透透性性增增加加，还还可可降降解解基基底底膜的胶原成分，对肾小球滤过膜有损伤作用。膜的胶原成分，对肾小球滤过膜有损伤作用。肾肾缺缺血血造造成成能能量量代代谢谢障障碍碍，导导致致肾肾小小管管需需要要主主动动耗耗能能的的重重吸吸收收减减少少，尿尿蛋蛋白白排排泄泄增增加加。氧氧自自由由基基引引发发的的脂脂质质过过氧氧化化作作用用使线粒体功能受损更加速了这一过程。使线粒体功能受损更加速了这一过程。左肾静脉压迫综合征左肾静脉压迫综合征4 4 肾小球系膜损伤肾小球系膜损伤u系系膜膜细细胞胞含含有有大大量量肌肌动动蛋蛋白白和和肌肌球球蛋蛋白白，许许多多血血管管活活性性物物质质可可使使其其收收缩缩或或舒舒张张，而它本身也可分泌血管活性物质。而它本身也可分泌血管活性物质。u这这种种收收缩缩及及舒舒张张功功能能可可改改变变肾肾小小球球毛毛细细血血管管的的滤滤过过面面积积及及压压力力通通透透性性，从从而而在在局部调节肾小球血流动力学。局部调节肾小球血流动力学。u当当系系膜膜细细胞胞损损伤伤时时，肾肾小小球球滤滤过过膜膜结结构构被破坏，通透性增高，使蛋白质漏出。被破坏，通透性增高，使蛋白质漏出。系膜系膜细胞细胞内皮细胞内皮细胞基底膜基底膜 上皮细胞上皮细胞（二）肾小管结构和功能异常（二）肾小管结构和功能异常 近近曲曲小小管管在在生生理理状状态态下下几几乎乎100100重重吸吸收收经经肾肾小小球球漏漏出出的血浆蛋白。的血浆蛋白。影影响响重重吸吸收收的的因因素素包包括括：小小管管内内溶溶质质的的浓浓度度、肾肾小小管管细细胞的功能状态、血液供应等。胞的功能状态、血液供应等。肾肾小小管管损损害害时时，经经肾肾小小球球滤滤过过的的小小分分子子量量蛋蛋白白不不能能被被近近曲曲小小管管充充分分重重吸吸收收，而而产产生生蛋蛋白白尿尿，以以小小分分子子蛋蛋白白质质为为主。主。系统性疾病系统性疾病遗传性疾病遗传性疾病l 胱氨酸贮积症胱氨酸贮积症 l 遗传性果糖不耐症遗传性果糖不耐症l 半乳糖血症半乳糖血症l 草酸盐血症草酸盐血症l WilsonsWilsons病病 获得性疾病获得性疾病l 巴尔干肾病巴尔干肾病l 结节病结节病 先天异常性疾病先天异常性疾病l Bartters Bartters综合征综合征l FanconiFanconi综合征综合征l 肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒l 多囊肾多囊肾 急性肾损伤急性肾损伤l 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭l 急性肾小管坏死急性肾小管坏死l 移植肾排斥反应移植肾排斥反应 感染感染l 肾盂肾炎肾盂肾炎l 间质性肾炎间质性肾炎 药物药物/毒物毒物l 氨基糖甙类氨基糖甙类l 环孢菌素环孢菌素l 止痛药止痛药l 镉、铅、砷、镉、铅、砷、汞、乙二醇汞、乙二醇肾小管性蛋白尿的病因肾小管性蛋白尿的病因Waller KV,et al.Clin Chem,1989,35:755（三）蛋白质大量溢出（三）蛋白质大量溢出 溢溢出出性性蛋蛋白白尿尿：肾肾小小球球和和肾肾小小管管功功能能均均正正常常，但但由由于于血血浆浆中中含含有有大大量量异异常常蛋蛋白白质质，致致使使肾肾小小球球滤滤过过液液中中的的蛋蛋白白质质超超过过了了肾肾小小管管的的重重吸吸收收能能力力而而产产生生的的蛋白尿。多为小分子蛋白尿。蛋白尿。多为小分子蛋白尿。急性溶血性贫血：血红蛋白尿急性溶血性贫血：血红蛋白尿 骨骼肌或心肌损伤：肌红蛋白尿骨骼肌或心肌损伤：肌红蛋白尿 浆细胞病（多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症）：浆细胞病（多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症）：、22-mG-mG 单核细胞性白血病合并高溶菌酶血症：溶菌酶尿单核细胞性白血病合并高溶菌酶血症：溶菌酶尿（四）肾和尿路排泌增加（四）肾和尿路排泌增加正正常常情情况况下下，髓髓袢袢升升支支厚厚壁壁段段及及远远曲曲小小管管起起始始部部分分分分泌泌Tamm-HorsfallTamm-Horsfall（T-HT-H）糖糖蛋蛋白白，是是管管型型的的主主要要基基质质。在在肾肾小小管管-间间质质性性炎炎症症及及肿肿瘤瘤时时，T-HT-H蛋蛋白白会会大大量量进进入入尿中，形成蛋白尿。尿中，形成蛋白尿。另另一一种种常常见见的的分分泌泌性性蛋蛋白白质质是是IgAIgA，在在一一些些小小管管间间质质性性疾病时分泌增加。疾病时分泌增加。分分泌泌性性蛋蛋白白尿尿：尿尿中中所所含含蛋蛋白白质质是是由由肾肾脏脏组织本身和尿路排泌增加引起的。组织本身和尿路排泌增加引起的。（五）组织大量破坏（五）组织大量破坏 组组织织性性蛋蛋白白尿尿：指指肾肾脏脏或或其其他他组组织织结结构构破破坏坏后后，胞胞质质中中各各种种酶酶和和蛋蛋白白质质成成分分从从尿尿中中丢丢失失引引起起的的蛋蛋白白尿尿。正正常常尿尿中中只只含含有有很很少少量量的的可可溶溶性性组组织织分分解解代代谢谢产产物物，属属于于小小分分子子量量蛋蛋白白，在在患患病病时时可可增增多多。肝坏死时尿中可含肝特异性抗原肝坏死时尿中可含肝特异性抗原 X X线照射可引起尿中糖蛋白增多线照射可引起尿中糖蛋白增多内容提要内容提要f蛋白尿的概念及意义蛋白尿的概念及意义f蛋白尿的分类蛋白尿的分类f蛋白尿产生的机制蛋白尿产生的机制f蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断f尿蛋白的检查方法尿蛋白的检查方法f蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题蛋白尿的诊断思路蛋白尿的诊断思路1.1.判断是否真有蛋白尿判断是否真有蛋白尿2.2.鉴别功能性蛋白尿和病理性蛋白尿鉴别功能性蛋白尿和病理性蛋白尿3.3.分析蛋白尿产生的原因分析蛋白尿产生的原因蛋白尿的诊断程序蛋白尿的诊断程序1.1.定性检查定性检查尿常规尿常规2.2.半定量检查半定量检查尿蛋白尿蛋白/肌酐比值肌酐比值3.3.定量检查定量检查2424小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量4.4.尿蛋白分子量尿蛋白分子量尿蛋白电泳尿蛋白电泳5.5.尿尿蛋蛋白白分分析析尿尿白白蛋蛋白白、尿尿白白蛋蛋白白、转转铁铁蛋蛋白白、22微微球球蛋蛋白白、11微微球球蛋蛋白白、NAGNAG、视视黄黄醇醇结结合合蛋蛋白白、溶溶菌菌酶酶、T-HT-H蛋白、蛋白、巨球蛋白、巨球蛋白、IgGIgG、轻链、轻链、轻链等轻链等 蛋白比率对尿蛋白来源的评价单克隆单克隆链链多克隆轻链多克隆轻链单克隆单克隆链链5.2轻链比轻链比/肾性蛋白尿肾性蛋白尿本周氏蛋白尿本周氏蛋白尿0.60.10.11-微球蛋白微球蛋白/白蛋白白蛋白选择性蛋白尿选择性蛋白尿非选择性蛋白尿非选择性蛋白尿0.03IgG/白蛋白白蛋白评价评价比率比率项目项目少量选择性蛋白尿：少量选择性蛋白尿：总蛋白：总蛋白：30-300 mg/24h30-300 mg/24h 或者：或者：25-200mg/g 25-200mg/g 肌酐肌酐 尿白蛋白升高尿白蛋白升高 临床意义：临床意义：早期糖尿病肾病早期糖尿病肾病 早期高血压肾病早期高血压肾病不同类型蛋白尿的特点及临床意义（不同类型蛋白尿的特点及临床意义（1 1）不同类型蛋白尿的特点及临床意义（不同类型蛋白尿的特点及临床意义（2 2）大量选择性蛋白尿：大量选择性蛋白尿：总蛋白：总蛋白：300-3000 mg/24h300-3000 mg/24h 尿白蛋白、转铁蛋白升高尿白蛋白、转铁蛋白升高 IgG/IgG/白蛋白白蛋白 0.03 0.03 1-1-微球蛋白微球蛋白 /白蛋白白蛋白 0.1 0.03 0.03 1-1-微球蛋白微球蛋白 /白蛋白白蛋白 0.1 3000 mg/24h 3000 mg/24h，血，血Alb25g/LAlb 0.03 0.03 1-1-微球蛋白微球蛋白 /白蛋白白蛋白 0.1 0.03 0.03 1-1-微球蛋白微球蛋白 /白蛋白白蛋白 0.1 0.1临床意义：临床意义：糖尿病肾病后期糖尿病肾病后期 肾硬化症肾硬化症 狼疮性肾炎活动期狼疮性肾炎活动期 肾淀粉样变肾淀粉样变 应激、高热、低温、直立性蛋白尿应激、高热、低温、直立性蛋白尿不同类型蛋白尿的特点及临床意义（不同类型蛋白尿的特点及临床意义（6 6）肾小管性蛋白尿：肾小管性蛋白尿：总蛋白：总蛋白：150-1500 mg/24h150-1500 mg/24h 1-1-微球蛋白升高微球蛋白升高 1-1-微球蛋白微球蛋白 /白蛋白白蛋白 0.1 0.1 NAG NAG升高升高临床意义：临床意义：间质性肾炎间质性肾炎 肾小管中毒性损伤肾小管中毒性损伤 止痛剂肾病止痛剂肾病 肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒 急性肾衰恢复期急性肾衰恢复期不同类型蛋白尿的特点及临床意义（不同类型蛋白尿的特点及临床意义（7 7）本周氏（本周氏（Bence JonesBence Jones）蛋白尿）蛋白尿 ：总蛋白：总蛋白：200-20 000 mg/24h200-20 000 mg/24h （白蛋白（白蛋白+IgG+1-+IgG+1-微球蛋白）微球蛋白）/总蛋白总蛋白 0.6 0.6 轻链升高，轻链升高，/1,/5.2 5.2 2-2-微球蛋白明显升高微球蛋白明显升高临床意义：临床意义：多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 巨球蛋白血症巨球蛋白血症 慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病常见原发性肾小球疾病的临床特征（根据尿蛋白的量、伴发表现、临床特征推测原发疾病）（根据尿蛋白的量、伴发表现、临床特征推测原发疾病）常见继发性肾小球疾病的临床特征 蛋白尿合并血尿蛋白尿合并血尿-肾炎综合征肾炎综合征 系膜系膜管内管内管外管外膜增殖膜增殖大量蛋白尿大量蛋白尿-肾病综合征肾病综合征 MCDFSGSMNDN内容提要内容提要f蛋白尿的概念及意义蛋白尿的概念及意义f蛋白尿的分类蛋白尿的分类f蛋白尿产生的机制蛋白尿产生的机制f蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断f尿蛋白的检查方法尿蛋白的检查方法f蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题尿蛋白的检查方法尿蛋白的检查方法f尿蛋白定性检查尿蛋白定性检查 干化学试纸法、加热醋酸法、磺柳酸法等。干化学试纸法、加热醋酸法、磺柳酸法等。f尿蛋白定量检查尿蛋白定量检查 双缩脲比色法、丽春红双缩脲比色法、丽春红S S法、考马斯亮蓝法等。法、考马斯亮蓝法等。f微量白蛋白的检查微量白蛋白的检查 放射免疫分析法、免疫浊度法、折射法、竞争酶联免疫吸附法（放射免疫分析法、免疫浊度法、折射法、竞争酶联免疫吸附法（ELISAELISA）等。）等。f特殊蛋白检查特殊蛋白检查 琼脂糖凝胶电泳、聚丙酰胺凝胶电泳、免疫电泳、竞争酶联免疫吸附法（琼脂糖凝胶电泳、聚丙酰胺凝胶电泳、免疫电泳、竞争酶联免疫吸附法（ELISAELISA）、）、尿蛋白质组学、尿多肽组学等。尿蛋白质组学、尿多肽组学等。干化学试纸法干化学试纸法f原理原理蛋蛋白白质质氨氨基基酸酸的的氨氨基基与与指指示示剂剂溴溴酚酚兰兰的的羟羟基基置置换换，使使溴溴酚酚兰兰由由黄黄色色变变成成黄黄绿绿色和绿蓝色。色和绿蓝色。f优点优点简便、快速简便、快速f缺点缺点-只只对对白白蛋蛋白白敏敏感感，对对球球蛋白和轻链不敏感蛋白和轻链不敏感-pH8-pH8或或38.0 g/L+蓝灰色蓝灰色3.0-8.0 g/L+绿灰色绿灰色1.0-3.0 g/L+绿色绿色0.3-1.0 g/L+黄绿色黄绿色0.1-0.3 g/L+/-淡黄绿色淡黄绿色1000单位：单位：mg/L尿蛋白定量尿蛋白定量 f准确留取、记录准确留取、记录2424小时尿量小时尿量（当日（当日7AM7AM排尿，不要；排尿，不要；次日次日7AM7AM排尿，要）；排尿，要）；f将尿液尿混匀（不要只留晨尿或尿沉渣）；将尿液尿混匀（不要只留晨尿或尿沉渣）；f2424小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量=尿蛋白浓度（尿蛋白浓度（g/L)g/L)尿量（尿量（L/24h)L/24h)f可用尿蛋白可用尿蛋白/尿肌酐比值代替尿肌酐比值代替2424小时定量。小时定量。1g 1g尿蛋白尿蛋白/g/g尿肌酐，相当于尿蛋白尿肌酐，相当于尿蛋白1g/24h1g/24h。内容提要内容提要f蛋白尿的概念及意义蛋白尿的概念及意义f尿蛋白的检查方法尿蛋白的检查方法f蛋白尿的分类蛋白尿的分类f蛋白尿产生的机制蛋白尿产生的机制f蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断f蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题f标本留置时应注意的问题标本留置时应注意的问题f定性检查和定量检查相结合定性检查和定量检查相结合f注意多次复查和动态观察注意多次复查和动态观察f不仅要注意尿蛋白的量还要注意尿蛋白的成分不仅要注意尿蛋白的量还要注意尿蛋白的成分f重重视视伴伴发发表表现现和和合合并并症症（血血尿尿、高高血血压压、肾肾功功能能不全等）不全等）蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题尿标本的收集尿标本的收集1.1.采集尿标本要新鲜、干净（无菌操作）、量足。采集尿标本要新鲜、干净（无菌操作）、量足。2.2.尿标本容器要清洁、干燥、标志清楚。尿标本容器要清洁、干燥、标志清楚。3.3.事先清洁泌尿生殖器，留取中段尿。事先清洁泌尿生殖器，留取中段尿。4.4.避免月经期留尿。避免月经期留尿。关于蛋白尿的注意事项关于蛋白尿的注意事项1.1.观观察察期期间间持持续续的的尿尿蛋蛋白白量量比比肾肾活活检检前前瞬瞬间间的的尿尿蛋蛋白白量量更更重要。重要。2.2.尿尿蛋蛋白白1g/24h1g/24h的的患患者者也也要要定定期期复复查查，因因为为有有一一部部分分病人在观察期间尿蛋白增多、血压增高、肾功能下降。病人在观察期间尿蛋白增多、血压增高、肾功能下降。3.3.肾肾脏脏病病的的预预后后与与尿尿蛋蛋白白的的量量、持持续续时时间间、以以及及尿尿蛋蛋白白的的成成分分有有关关。肾肾小小球球疾疾病病出出现现小小分分子子蛋蛋白白尿尿提提示示已已有有肾肾小小管损伤。管损伤。4.4.合合并并大大量量蛋蛋白白尿尿的的患患者者，需需要要排排除除微微小小病病变变肾肾病病综综合合征征，这些病人对糖皮质激素较敏感这些病人对糖皮质激素较敏感 。Usui J,et al.Intern Med 2001;40:697 谢谢 谢谢