心肺复苏术ABCD.doc
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心肺复苏术 心搏呼吸骤停 1.心搏呼吸骤停的原因 2.心搏呼吸骤停的诊断 3.心肺复苏的时间紧迫性 4.心肺复苏的三阶段ABCD四步法 一、心搏呼吸骤停的原因 (1)冠心病:其中70%死于院外。 (2)突发的意外事件:电击伤、溺水、自缢、严重创伤等。 (3)严重的酸中毒、高血钾、低血钾。 (4)各种原因引起的休克和中毒。 (5)手术及其他临床诊疗技术操作中的意外事件:心包或胸腔穿刺、小脑延髓池穿刺、心导管检查、心血管造影、脑血管造影、气管切开、气管插管等,尤较常见于胸内手术中。 (6)麻醉:如麻醉过深,可影响到呼吸和(或)血管运动中枢,结果引起继发性心力衰竭;患者对麻醉剂的过敏等。 二、心搏骤停的诊断 心搏骤停的临床征象:患者意识丧失,股动脉和颈动脉的搏动消失,依据这两点可肯定诊断。此外还可能有面色苍白或转为紫绀、瞳孔散大、喘息、或短暂而缓慢叹气样抽气样呼吸亦或呼吸停止等征象。 在诊断和急救时注意避免下列几点:a.等待静听心音;b.等待心电图检查;c.等待静脉或静脉输血。 三、心肺复苏的时间紧迫性 心搏呼吸突然停止后,血液循环终止。脑细胞由于对缺氧十分敏感,一般在循环终止4~6分钟即发生严重损害,甚至不能恢复。 在常温情况下,心搏停止3s时患者感头晕,10-20s即可发生昏厥或抽搐,60s后瞳孔散大,呼吸可同时停止,亦可在30~60s后停止,4~6min后大脑细胞有可能发生不可逆损害。 大量实践表明, 4min内进行复苏者可能有50%患者被救活;4-6min开始复苏者,10%可以救活;超过6min者存活率仅4%;10min以上开始复苏者,存活可能性更少。 冠心病患者猝死在院外概率高的原因有以下几方面:a.最初目击者(包括家属)不懂急救方法;b.在呼叫救护车;c.错误的紧急处理。冠心病导致猝死大多是一时性严重心律失常,并非病变已发展到致命程度,故普及复苏知识很重要。 四、心肺复苏的三阶段ABCD四步法 1.最初处置----第一个ABCD (1)A( airway )----开放气道。 (2)B( breathing ) ----正压通气。 (3)C( circulation ) ----胸外按压。 (4)D( defibrillation )----除颤(对室颤和无脉性室速)。由于已有自动体外除颤仪(ACD),故已将除颤作为BLS的一个治疗手段。 2.第二阶段处置----第二个ABCD (1)A( airway )----进一步的气道控制,气管内插管。 (2)B( breathing ) ----评估气道内插管通气是否充分,正压通气。 (3)C( circulation ) ----建立静脉通道以输注液体和药物,继续心肺复苏,给抗心律失常药。 (4)D( differential diagnosis )----识别心搏骤停的可能原因,并作鉴别诊断,以确定有特殊治疗的、可逆转的病因。 3. 刚复苏后患者的处置----第三个ABCD (1)A( airway )----保证气道通畅:证实气管内导管的位置是否正确应用物理检查(听诊两侧胸部和上腹部)、呼气末CO2监测、气管内导管吸引等。 (2)B( breathing ) ----给氧:经气囊活瓣面罩或适当的机械通气提供正压通气;检查脉氧仪,做动脉血气分析;除非患者立即恢复自主呼吸,均需做机械通气;检查因复苏引起的潜在的呼吸并发症,诸如气胸、胸骨骨折、气管内导管位置不当。 (3) C( circulation )开放静脉通道,一般用生理盐水;b.安置心电监护仪、脉氧仪;c.测量血压、尿量;d.如停搏心律为室颤或室速,应一次iv利多卡因1.0~1.5mg/kg,除非有禁忌者,如室性逸搏;e.若在治疗过程中应用抗心律失常药成功,则应继续输注;f.在复苏后心电图上有心肌梗死征象者,应考虑溶栓或介入治疗。 (4)D(differential diagnosis):a.进一步诊断引起心搏骤停的主要原因(心肌梗死、原发性心律失常、电解质失衡);b.诊断并发症(肋骨骨折、血胸、心脏压塞、腹内损伤、气管内导管放置位置不当);c.做床边X线摄片;d.复习病史,特别是近期用药;e.做全身物理检查;f.做心导联心电图;g.做血清电解质检查,包括镁、钙及心肌酶;h.更换未经恰当无菌技术放置的或不能有效维持的静脉通道;i.插鼻胃管;j.插Foley导尿管;h.将患者护送入监护病房,维持机械通气和给氧,监测心电图和血压。 现场心肺复苏术 一、A(Assessment+Airway)----判断是否心搏呼吸骤停和呼吸道畅通 (一)判断患者有无意识 1.方法:轻轻摇动患者双肩,高声呼唤,若无反应,立即用手指甲掐压人中、合谷穴约5s。 2.注意点:掐压时间应在10s以内,患者出现眼球活动、四肢活动或疼痛感后,立即停止;摇动肩部不可用力过重,以防加重骨折等损伤。 (二)呼救 (三)将患者放置适当体位 正确的抢救体位是仰卧位。患者头、颈、躯干平直无扭曲,双手放于躯干两侧。移动时注意保护颈部。 (四)畅通呼吸道 1)仰头举颏(颌)法:一手置于前额使头部后仰,另一手的食指于中指置于下颌骨近下颏或下颌角处,抬起下颌(颏)。 2)注意点:手指不要压迫患者颈前部、颏下软组织,以防压迫气道。不要使颈部过度伸展。疑有颈椎损伤者,复苏时不能使头部后仰。 (五)判断呼吸 在畅通呼吸道后,可以判断呼吸是否存在。 1)方法:维持开放气道位置,用耳贴近患者口鼻,头部侧向患者胸部。眼睛观察患者胸部有无起伏;面部感觉患者呼吸道有无气体排出;耳听患者呼吸道有无气流通过的声音。 2)注意点:a.气道开放位置;b.观察5s左右;c. 有呼吸者呼吸道是否通畅;d.无呼吸者立即做人工吸; e.部分呼吸道不畅致窒息,通畅呼吸道后呼吸心搏恢复。 二、 B( breathing ) ----人工呼吸 1. 口对口人工呼吸 1.方法:a.在保持呼吸道通畅和患者口部张开的位置进行;b.用按于前额一手的食指和拇指,捏紧患者的鼻孔;c.首先缓慢吹起两口,以扩张萎陷的肺脏,并检查开放气道的效果;d.深吸气后紧贴患者的嘴(要把患者的口部完全包住);e.用力向患者口内吹气(快而深,直至患者胸部上抬);f.一次吹气完毕后,应与患者口部脱离,抬头看患者胸部;g.吹气量约700~1000ml。 2.注意点:口对口时可先垫上一层薄织物或专用面罩;吹气量过大可造成胃大量充气;吹气时暂停按压;儿童吹气量视年龄不同而异,以胸部上抬为准;按压:吹气=30:2;有脉搏无呼吸者,每5s吹气一口(10~12次/分);亦可用口对口呼吸专用面罩,或用简易呼吸机代替口对口;人工呼吸前,先检查口腔内有无血液、呕吐物或其他分泌物。 2.口对鼻人工呼吸 在某些患者口对鼻更有效。如患者口不能张开(牙关紧闭)、口部严重损伤,或抢救者不能将患者的口部完全紧紧地包住。 方法:一手置于前额使头部后仰,另一手提起下颌(颏),使口闭住。有时患者在被动呼气时鼻腔闭塞,余同前。 三、C(circulation)----人工循环 人工循环是指用人工的方法促使血液在血管内流动,并使人工呼吸后带有氧的血液从肺部血管流向心脏,再流经动脉,供给全身主要脏器,以维持重要脏器的功能。 1.判断患者有无脉搏 颈动脉位置靠近心脏,容易反应心搏的情况。此外,颈部暴露便于迅速触摸。 (1)方法:在开放气道的位置下进行(首先进行两次人工呼吸后);一手置于患者前额,使头部保持后仰另一手在靠近抢救者一侧触摸颈动脉;可用食指及中指指尖先触及气管正中部位,男性可先触及喉结,然后向旁滑移2~3cm。 (2)注意点:触摸颈动脉不能用力过大,以免颈动脉受压,妨碍头部供血;检查时间不要超过10s;注意避免触摸感觉错误(将自己手指的搏动感觉为患者脉搏);判断应综合审定,如无意识、皮肤粘膜发绀、双侧瞳孔散大,再加上触不到脉搏,即可判定;触摸确定有无颈动脉搏动费时且不可靠,尤其对非医护人员而言。 2.闭式胸外按压术 (1)方法: 1)按压胸骨中下1/3交界处(相当于两乳头间连线与胸骨正中交汇处)。 2)患者应仰卧于硬板床或地上。 3)快速确定按压部位:首先以食指、中指沿患者肋弓处向中间滑移;;肋弓和剑突交点处寻找肋骨下切迹,以此为定位标志,不要以剑突下定位;然后将食指及中指横放在胸骨下切迹上方,食指上方的胸骨正中部即为按压区,以另一手的掌根部紧贴食指上方,放在按压区;再将定位手取下,将掌根重叠放于另一手背上,使手指脱离胸壁,可采用两手手指交叉抬起法。 4)抢救者双臂应绷直,双肩在患者胸骨上方正中,垂直向下用力按压,按压时利用髋关节为支点,以肩臂部力量向下按压。 5)按压用力方式:按压应平稳、有规律地进行,不能间断;按压必须有力和快速;垂直用力,不能左右摆动;放松时手掌根部不要离开胸壁,但应尽量放松(胸骨不受压)。 6)按压频率100次/分。 7)对成人患者按压深度为4-5cm。 8)按压时应随时注意有无肋骨或胸骨骨折。 9)常见错误:按压时除掌根部贴在胸骨外,手指也压在胸壁上,这容易引起肋骨或肋骨肋软骨交界处骨折;按压定位不正确,向下错位易使剑突折断而致肝破裂;向两侧错位易致肋骨或肋骨肋软骨交界处骨折,导致气胸、血胸;抢救者按压时肘部弯曲,故用力不垂直,按压力量减弱,深度达不到4~5cm;冲击式按压、猛压,其效果差,且易导致骨折;放松时手离开定位点,造成下次按压错误;放松时未能使胸部充分松弛;按压速度不自主加快或减慢,影响按压效果;两手不是重叠放置,而是交叉放置。 注意:如多人救护,则交换进行,另一人人工呼吸;按压:吹气=30:2。 四、心肺复苏术的简单原理 患者心搏呼吸停止后,全身肌肉松弛,口腔内的舌肌和会厌也松弛后坠。采取头后仰抬举下颌,可使舌根部向上提起,使呼吸道通畅。 患者呼吸停止后,首先应设法给患者肺部吹入新鲜空气。正常人吸入的空气含氧量21 %,二氧化碳为0.04%。肺脏吸收氧气的20%,其余80%的氧气呼出,故人工呼吸,只要吹气量较多(》700ml),则进入患者的氧气量可达18%,基本上是够用的。另外,心搏呼吸停止后,患者呼吸停止后,患者的肺处于半萎陷状态,因此,首先给患者缓慢吹气两口,以扩张肺组织,有利于气体交换。 胸外按压产生血液循环的机制: 1.“胸泵机制”: 胸外按压时胸内压增高,主动脉、左心室、大静脉及食管所受压力基本相同,主动脉收缩压明显升高,血液向胸腔外动脉流去。在胸腔入口处的大静脉被压陷(由于静脉壁比动脉壁薄),颈静脉瓣阻止血液返流。动脉对抗血管萎陷的抗力大于静脉,且动脉管腔相对较小,等量血液在动脉中可产生较大抗力,因而动脉管腔在胸外按压时保持开放。放松时,胸内压可降至0,静脉壁不受压,管腔开放,血液可从静脉返回心脏。当动脉血返回心脏时,受主动脉瓣阻挡,不能流入心脏,部分流入冠状动脉。 2.“心泵机制”: 胸外按压施加的压力将心脏向后压于较硬的脊柱上,使心内血液被排出,流向动脉。按压松弛时,心脏恢复原状,静脉血被动吸回心脏。这些已被动物模型及临床观察中为B超及血流动力学监测所证实。在胸外按压时,二尖瓣和三尖瓣闭合,主动脉瓣开放。放松时则二尖瓣和三尖瓣开放,主动脉瓣闭合。 另外还有开胸心肺复苏术。 心肺复苏的并发症 在经心肺复苏恢复资质循环的患者,应注意检查和发现其可能出现的各种并发症,并及时给予相应的治疗。常见的并发症有肋骨骨折、血胸、心脏压塞、腹腔内损伤、气管内导管位置不当、肺误吸等。 除颤 早期除颤在心搏呼吸骤停患者的复苏中占有很重要的地位。这类患者能存活的要素包括:有医护人员及早到达现场;及早心肺复苏;及早除颤;及早加强治疗。 除颤必须及早进行的原因:1)大部分(80%~90%)成人突然非创伤心搏骤停的最初心律失常为室颤;2)除颤是对室颤最有效的治疗;3)随着时间的推移,除颤成功的机会迅速下降,每过1min约下降7%~8%;4)室颤常在数分钟内转变为心脏停搏,则复苏成功的希望很小。 除颤器的应用 1.电极的大小:成人最常用而有效的电极的直径为8.5~12cm;婴儿和儿童需用较小的电极,但小电极经胸阻抗高,一般1岁以上或体重大于10kg者用成人电极。 2.电极的位置:一般用前侧位,前电极放在胸骨上部、右锁骨下方,侧电极放在左下胸乳头左侧,电极的中心适在腋中线上。 3.除颤步骤:1)患者仰平卧位;2)手控电极涂以专用导电胶;3)开启除颤器;4)选择能量,目前双向波者用150~200J除颤一次;5)立即继续做心肺复苏(以胸外按压开始),替代以往的连续三次除颤。这是由于新的第一次成功率较高,假如第一次失败,接着施以胸外按压,可以改善心肌氧和底物的供应,而使再次除颤更易成功。6)除颤器充电;7)确定两电极正确放在胸部;确定无周围人员直接或间接和患者接触;8)同时按压两个放电按钮进行电击;9)医护人员对非目击的心搏骤停患者,在除颤前,应先做5个轮回的按压和通气(约2min),尤其是自呼救至现场救护之间超过5min者。 另外还有埋藏式心脏复律除颤器、自动体外除颤器。 心肺复苏时的药物治疗 一、给药途径 1)静脉内给药:初期复苏期间一般多用上腔静脉系统静脉内给药。 2)经气管支气管树给药:亦可快速有效吸收。因气管插管比开放静脉快,故早期插管十分有利。可将必要的药物适当稀释10ml左右,注入气管支气管树。 3)骨髓内给药:最适用于1岁以内的婴儿,可经胫骨粗隆下内1 ml穿刺骨髓内注入,药物可很快到达心脏。 4)关于心内注射:因穿刺注射时可损伤心肌、冠状血管或肺脏而致气胸等并发症,且其起效慢于气管内或静脉内给药法,尤其是心内注射操作会影响到胸外按压的持续进行,故不宜应用。 二、药物 1.肾上腺素:目前建议的剂量仍为肾上腺素1mg静脉内推注,每3~5min一次;另外肾上腺素的应用愈早愈好。 2.利多卡因:为首选药物,因其显效快,时效短(一次静脉给药保持15~20min),临床剂量对心肌和血压影响很小。标准给药法为1mg/kg静脉注射,继而静脉滴注1~4mg/min。一旦发生室颤,应利多卡因除颤和防止室颤的复发无效,利多卡因并不降低除颤域。 3.碳酸氢钠:用量不宜过大,以免引起高碳酸血症、高钠血症、血浆渗透压过高与代谢性碱中毒,最好根据动脉血气分析结果决定用量,否则可按心脏停搏时间长短给药,开始1mmol/kg,继而按心脏停搏每延长10min给0.5mmol/kg。 4.纳洛酮:心搏骤停往往继发于各种应激情况,伴有ß-内啡肽的释放增加,纳洛酮可明显降低心室肌细胞早期凋亡的发生。静脉通路建立后,应尽早静酮2 mg ,以后每半小时注射2 mg ,儿童酌减。 5.血管加压素:血管加压素(Vasopressin)直接刺激平滑肌V1受体而使血管收缩。在心肺复苏经ACLS无效而呈顽固性室颤时,应用血管加压素40U静脉注射,可改善冠状循环灌注压,以致恢复自主循环。 6.胺碘酮(Amiodarone,可达龙)属Ⅲ抗心律失常药物。2005指南更加突出了胺碘酮作为治疗各种心律失常的主流地位,更适宜于严重心功能不全患者的治疗,如射血分数《40%或有充血性心衰征象时,胺碘酮应作为首选的抗心律失常药物。实验证明胺碘酮可提高入院存活率。用法:心脏骤停患者如为VF/无脉性VT,初始剂量为300mg溶入20~30ml生理盐水或葡萄糖内快速推注,3~5min后再推注150mg,维持剂量1mg/min持续6h。非心脏骤停患者,先推注150mg(3~5mg/kg)10min注入,后按1~1.5mg/min持续6h。对反复或顽固性VF/VT,必要时应增加剂量再快速推注150mg。一般建议每日最大剂量不超过2g。 7.阿托品(Atropine):作用于副交感神经,加强窦房结自主性和房室传导,可逆转胆碱能介导的心动过缓,血管阻力降低和血压下降。 2005指南推荐:对将要停搏的缓慢心率,阿托品1mg静推,每3~5min1次,总量不超过3mg对心脏静止和PEA,亦可考虑加用阿托品静推,不超过3mg。 心肺复苏有效指标 目前认为影响复苏后果有五个方面原因:发生停搏的地点 机制 时间 初始的动脉血气分析 必要的气管内插管。决定预后的因素是其原来的主要疾病。决定是否终止复苏,应以患者对复苏有无心血管效应为依据。复苏时间长短则不能作为依据。 心肺复苏有效指标: 1.瞳孔:复苏有效时,可见瞳孔由大变小。如瞳孔由小变大、固定、角膜混浊,则无效; 2.面色(口唇):复苏有效时,发绀转为红润。如变为灰白,则无效; 3.颈动脉搏动:按压有效时,每一次按压可触及一次搏动;如停止按压,搏动亦消失,应继续按压。若停止按压,搏动存在,则说明心搏恢复。有条件时,按压时可测到血压在60/40mmHg左右。 4.神志:复苏有效,可见患者眼球活动,睫毛反射和对光反射出现,甚至手脚开始抽动,肌张力增加。自主呼吸出现,并不意味着可以停止人工呼吸,如自主呼吸微弱,仍需继续进行。- 配套讲稿:
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