原发性高血压病-.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,原发性高血压,primary hypertension,1,原发性高血压,定义,是以血压升高为主要表现，伴或不伴多种心血管危险因素的综合征，称为高血压。,高血压定义为收缩压,140 mmHg,和,(,或,),舒张压,90mmHg,2,原发性高血压,血压是否升高（是否有高血压）,是原发性还是继发性（什么原因引起的高血压）,严重程度（危险分层）,如何治疗,3,高血压的诊断标准,类别,收缩压,(mmHg),舒张压,(mmHg),理想血压,120,和,80,正常血压,130,和,85,正常高值,130139,或,8589,1,级高血压,(,轻度,),140159,或,9099,亚组,:,临界高血压,140149,或,9094,2,级高血压,(,中度,),160179,或,100109,3,级高血压,(,重度,),180,或,110,单纯收缩期高血压,140,和,90,亚组,:,临界收缩期高血压,140149,和,95%),病因,流行病学显示：患病率随年龄而升高，我国北方,高于南方，东部高于西部，农村高于城市。,遗传因素,：有家族聚集性。有多基因关联遗传、主要基因显性遗传。,精神因素,：精神紧张、噪音,膳食因素,：高钠、低钙、高脂、高蛋白饮食、饮酒,体重因素,：超重，体重指数,BMI,正常,2024,睡眠呼吸暂停低通气综合征,SAHS:,避孕药,:,5,二、发病机制,血流动力学,:,平均动脉血压心输出量,总外周血管阻力,MBP CO PR,6,总外周阻力与以下因素有关：,1.,阻力小动脉结构改变：数目减少，管腔狭窄，弹性,，阻力,2.,血管壁顺应性降低，使收缩压,，舒张压,3.,血管的舒张状态,4.,血液的粘稠度高，阻力增加,心排出量：随体液容量增加，心率增快，及心肌收缩力增加而增加。,7,二、发病机制,以遗传因素为基础，多种内外环境因素同时相互作用。,交感神经系统活性亢进,:,血儿茶酚胺,，阻力小动脉收缩,肾性水钠潴留,:,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统,(RAAS),激活,:,A,细胞膜离子转运异常,:,胰岛素抵抗,IR:,血管内皮功能异常：,NO,、,ET-1,，舒缩功能异常,。,8,继发性高血压（,5%),肾性高血压,肾实质性：慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、糖尿病肾病,肾血管性：肾动脉狭窄，肾素、,Ang-II,多发性大动脉炎,主动脉缩窄,9,继发性高血压（,5%),内分泌性高血压,原发性醛固酮增多症：高血压、低血钾、,24,小时尿钾增多。,皮质醇增多症：满月脸、向心性肥胖,嗜铬细胞瘤：血压高伴心率快、面色苍白,妊娠：,药物：,避孕药、糖皮质激素,10,三、病 理,小动脉,:,管壁增厚，管腔狭窄,大、中动脉,:,粥样硬化,微循环毛细血管：稀疏、扭曲变形、顺应性,心脏,:,左心室肥厚,LVH,和扩大，为高心病。可合并冠状动脉粥样硬化和微血管病变。,脑,：微动脉瘤，粥样硬化，小动脉闭塞性病变,肾脏,：肾衰,视网膜,：小动脉痉挛、硬化、渗出、出血,11,四、临床表现,症状,:,一般无特殊的临床表现。,常见头晕，头痛，颈项板紧，疲劳，心悸，视物模糊，鼻出血等。也有在体检或并发症时发现。,可出现受累器官的症状：胸闷、气短、心绞痛。,体征,：,血压,血压随季节、昼夜、情绪因素波动较大。,听诊,：,主动脉瓣区第二心音,A2,亢进、收缩期杂音,12,恶性或急进型高血压,病情急骤发展,舒张压持续,130mmHg,头痛、视力模糊、眼底出血、渗出、视乳头水肿,肾损害突出，持续蛋白尿、血尿、管型尿,病情进展迅速，常死于肾衰、脑卒中、心衰,病理,:,肾小动脉纤维样坏死,机制,:,不清楚，部分继发于严重肾动脉狭窄,13,五、并 发 症,1.,高血压危象,:,因紧张,、,疲劳,、,寒冷,、,阵发性高血压发作、突然停药等，致小动脉强烈痉挛,血压急剧上升,影响重要器官血供,而发生危急症状。,有烦躁、头昏、头痛、恶心、呕吐、心悸、气促、视物模糊等，以及伴有痉挛动脉累及的靶器官缺血症状，如心绞痛。,14,五、并 发 症,2.,高血压脑病,:,发生在重症高血压患者，因过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多，引起脑水肿。,临床以脑病的症状,、,体征为特征。有弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、昏迷、抽搐等,.,15,五、并 发 症,3.,脑血管病,:,出血、血栓、腔梗、,TIA,4.,心衰,:,5.,慢性肾功能衰竭,:,6.,主动脉夹层：,血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症。有突发的剧烈胸痛，可迅速出现夹层破裂或压迫主动脉，可猝死。,16,六、原发性高血压诊断,血压是否升高（是否有高血压）,是原发性还是继发性（什么原因引起的高血压）,严重程度（危险分层）,如何治疗,17,高血压的诊断标准,类别,收缩压,(mmHg),舒张压,(mmHg),理想血压,120,和,80,正常血压,130,和,85,正常高值,130139,或,8589,1,级高血压,(,轻度,),140159,或,9099,亚组,:,临界高血压,140149,或,9094,2,级高血压,(,中度,),160179,或,100109,3,级高血压,(,重度,),180,或,110,单纯收缩期高血压,140,和,90,亚组,:,临界收缩期高血压,140149,和,55,岁,女性,65,岁,吸烟,血脂异常,TC5.7mmol/L,LDL-C 3.3mmol/L,HDL-C 1.0mmol/L,早发心血管疾病的家族史 一级家属,发病年龄,133mol/L,女性,124mol/L,蛋白尿,300mg/24h,肾功能衰竭,肌酐,177mol/L,外周血管疾病,视网膜疾病,出血或渗出,视乳头水肿,23,七、诊断,.,鉴别诊断及辅助检查,1.,血压水平及波动特点,24h,动态血压监测（昼夜节律，双峰一谷）,2.,排除继发性高血压（年轻患者！初诊患者！）,3.,了解靶器官损害程度及并发症,心、脑、肾、视网膜、大血管,4.,了解并存的心血管危险因素,年龄、性别、家族史、吸烟、腹型肥胖、高血糖、高血脂等。,5.,血脂，尿常规，,GLU,肾功,ECG,UCG,TCD,24,动态血压 监测,正常范围：,24,小时平均血压,130/80mmHg,白天血压,135/85mmHg,夜晚血压,125/75mmHg,25,八、高血压病的治疗,治疗目的：将血压降到正常或接近正常，防止心、脑、肾并发症，减少病残和病死率，提高生活质量，延长寿命。,一般治疗,适当运动：,改善,IR,、减肥,控制体重,限制烟酒，合理饮食,药物治疗,：,五大类一线药物,26,中国高血压指南,2004,高血压的药物治疗,治疗目标,使患者血压达标，以期降低心血管病、脑,卒中、肾脏病的死亡率和患病率,27,中国高血压指南,2004,高血压的治疗,治疗目标,主要目的：最大限度降低心血管病死亡和病残的,总危险,要求：治疗高血压的同时，干预所有可逆性危险,因素（吸烟、高脂血症或糖尿病），并适当处,理同时存在的各种临床情况,SBP,、,DBP,降至,140/90mmHg,以下,老年患者的,SBP,降至,150mmHg,以下,糖尿病或肾病患者，降压目标,130/80mmHg,以下,28,中国高血压指南,2004,高血压的治疗,治疗策略：全面评估判断危险分层,1.,很高危与高危病人：不考虑经济条件，立即对 高血压和并存的危险因素和临床情况进行药物治疗。,2.,中危病人：如病情许可，先观察血压及其他危险因素数,周，进一步了解病情，然后决定是否开始药物治疗，或由,临床医师决定何时开始治疗。,3.,低危病人：观察数月，然后决定是否开始药物治疗。,治疗方针既定，医生应为每例病人制定具体全面的治疗方案；监测病人的血压和各种危险因素,29,中国高血压指南,2004,高血压的治疗,改变生活方式（非药物治疗）（所有患者均适用）,戒烟,坚持适量体力活动,适当限钠、脂肪摄入，增加蔬菜、水果,节制饮酒,保持正常体重,讲究心理卫生,30,中国高血压指南,2004,高血压的药物治疗,治疗原则,1.,采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良,反应最小，如效果不满意，逐步增加剂量以获得,最佳疗效,2.,为有效防止靶器官损害，要求,24,小时内稳定于目,标血压内，最好使用,1,天,1,次给药而持续,24,小时作用的药物。,3.,为使降压效果增大而不增加不良反应，可采用两 种或多种药物联合应用。,2,级以上的高血压为达目标血压常需降压药联合应用。,31,降压药的种类,利尿剂,受体阻滞剂,钙通道阻滞剂,CCB,血管紧张素转换酶抑制剂,ACEI,血管紧张素,受体阻滞剂,ARB,32,高血压病的药物治疗,-,利尿剂,机理,-,利钠使血容量减少,分类,-,噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂,氢氯噻嗪,:,排钾、钠,痛风禁用,呋塞米,：,排钾类，快速、强效，静脉、口服，用于高血压急诊，,副作用,:,低钾、低血压、尿酸增高、高血糖、血脂异常,螺内酯,：,保钾类，口服，更缓慢；,副作用：,高钾,注意,:,保钾利尿剂不宜与,ACEI,合用，肾功不全禁用,.,副作用：低钾，影响血脂、血糖、血尿酸代谢,应用特点,：,作用较温和，强化其它降压药物的作用,33,高血压病的药物治疗,-,-B,机制,：,抑制心肌收缩力、交感神经活性,特点：作用较缓慢，特别适合于心率较快的中青年、冠心病心绞痛者。,注意事项：心动过缓、心功能恶化、血脂升高、末梢循环障碍、支气管痉挛加重、乏力；剂量较大时停药致撤药综合症。停药缓慢；增加胰岛素抵抗。,禁用,:,急性心衰,哮喘,病窦,AVB,外周血管病,常用药：美托洛尔、比索洛尔、卡维洛尔,34,高血压病的药物治疗,-CCB,机理：抑制血管平滑肌及心肌钙离子,特点：,作用较强、迅速、稳定,；引起心率加快、潮红、头痛、下肢水肿；除心衰，较少禁忌；对脂、糖代谢无影响。,类型：二氢吡啶类和非二氢吡啶类,剂型：短效、长效（缓释、控释），短效已基本不用，常规用长效,常用药物：硝苯地平、非洛地平、氨氯地平、维拉帕米、地尔硫卓,35,高血压病的药物治疗,-ACEI,作用机制：减少,A,生成,扩张小动脉和静脉,预防和逆转心血管重构,特点：起效慢,34,周达最大作用,;,改善胰岛素抵抗,减少蛋白尿,;,心功能不全、心室肥厚、心梗后、糖尿病肾病合,并蛋白尿者首选。,CRF3mg/dl,、高钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄禁用,一般不与保钾利尿剂和钾盐合用,常见副作用：咳嗽、血管性水肿,、,高钾、,BUN,代表药,:,卡托普利,依那普利,贝那普利,培哚普利,36,高血压病的药物治疗,-ARB,机理：类似于,ACEI,，更有效地阻断,A,的水钠潴留、血管收缩与重构。,特点：起效慢,68,周达最大作用,;,作用持续,24,小时以上,;,作用较,ACEI,更强，平稳，,无干咳,副作用，可与其它降压药物合用，但一般不,与,ACEI,联用。,与利尿剂合用明显增强疗效,。,治疗对象和禁忌与,ACEI,相同,.,代表药：氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦,37,高血压病的药物治疗,-,-B,类型,：,非选择性：酚妥拉明（静脉）,选择性：哌唑嗪、特拉唑嗪（口服）,特点：特别适合合并有前列腺肥大者；对血糖、血脂代谢无影响；可能出现体位性低血压。,38,高血压药物治疗的原则,缓慢平稳降压,能用一种药物控制最好,联合用药：,增强作用，降低副作用,不同类型药物的联合：,ACEI,、,ARB,、,CCB,为基础,39,推荐的降压药联合治疗方案：,利尿剂,+,受体阻滞剂,利尿剂,+ACEI,或,ARB,CCB+,受体阻滞剂,CCB+ACEI,或,ARB,CCB+,利尿剂,受体阻滞剂,+,受体阻滞剂,三种药的方案，除有禁忌外，必须有利尿剂,40,有并发症、合并症的降压治疗,1.,脑血管病,:,减少再次脑卒中,;,应缓慢降压,不宜过低,;,可选,ARB,、,CCB,、,ACEI,、,-B,。,2.,冠心病,:,减少血压波动，控制清晨血压高峰；有心绞痛,应选,-B,、,CCB;,有心梗,应选,ACEI,、,-B,预防心室重构。,3.,心衰,:,应选,ACEI,或,ARB,、,利尿剂,、,-B,联合治疗。,41,有并发症、合并症的降压治疗,4.,肾衰竭,:,降压目的是延缓肾功恶化,预防心,、,脑血管并发症。当血,Cr,265mol/L,时使用,ACEI,或,ARB,，可导致肾功能恶化。,5.,糖尿病,:,需两种以上联合,ACEI,或,ARB,、,CCB,和小剂量利尿剂。,ACEI,或,ARB,能有效减轻、延缓,DM,肾病进展，改善血糖控制。,42,九、顽固性高血压,定义,:,尽管使用三种以上合适剂量降压药联合治疗，血压仍未能达到目标水平，称顽固性高血压或难治性高血压。,43,九、顽固性高血压,治疗,:,寻找病因，针对性治疗,病因：,血压测量错误：,降压方案不合理：,药物干扰降压作用：三环类抗抑郁药、环胞素、促红素、避孕药、激素,容量负荷：,IR,：,继发性高血压：,44,十、高血压急症的处理,定义,:,指短时间内,(,数小时或数天,),，血压重度升高，舒张压,130 mmHg,和,(,或,),收缩压,200 mmHg,，伴有重要器官组织如心脏、脑、肾、眼底、大动脉的严重功能障碍，或不可逆性损害。,表现,:,高血压危象，高血压脑病，心、脑、肾等急性并发症,45,十、高血压急症的处理,原则,短时间内将血压降至安全水平，采取逐步,控制性降压，,合理选择降压药。,开始的,24,小时内血压降低,2025%,，,48,小时内不低于,160/100 mmHg,。,46,十、高血压急症的处理,药物,：,首选静脉用药，也可含服心,痛定,硝普钠,硝酸甘油,尼卡地平,地尔硫卓,47,十、高血压急症的处理,硝普钠：,能同时直接扩张动脉、静脉，降低前、后负荷。,作用快，维持时间,35,分钟，必须监测血压，根据血压调速，一般,50mg/500ml,浓度，,1025g/,分静滴。,长期、大剂量使用，可发生硫氰酸中毒，尤其有肾损害者。,48,十、高血压急症的处理,硝酸甘油,扩张静脉，选择性扩张冠脉与大动脉。,2050 g/,分静滴，起效快，停药后数分钟作用消失。,用于急性心衰、急性冠脉综合征时的高血压急症。,不良反应：心动过速、面部潮红、头痛、呕吐,49,十、高血压急症的处理,注意：,避免使用利血平，可发生严重低血压。,不宜使用强的利尿剂降压，除非有心衰或明显的容量负荷增加。因高血压急症时，交感神经系统和,RAAS,过度激活，外周血管阻力,，循环血容量,。,50,十、高血压急症的处理,脑出血：血压目标不低于,160/100mmHg,脑梗死：一般不需高血压急症处理,急性冠脉综合征：硝酸甘油或地尔硫卓静滴，降压目标是疼痛消失，舒张压,100mmHg,急性左心衰：需积极降压，可选硝普钠或硝酸甘油静滴，或静注呋噻咪。,51,总 结,血压是否升高,高血压标准,是原发性还是继发性,危险分层,治疗,五类一线药物,52,谢谢,53,胰岛素抵抗,IR,：,是指必须以高于正常的血胰岛素释放水平来维持正常的糖耐量，表示机体组织对胰岛素处理葡萄糖的能力减退。,约,50%,原发性高血压患者存在不同程度的,IR,，在肥胖、高甘油三酯、高血压、糖耐量减退同时并存的四联症患者中最为明显。,54,概 述,流行最广,1,10,隐蔽最深 无特异性症状,危害最烈 并发症，合并症,55,高血压的 “三高”,患病率高：,1991,年患病率为,11.98%,，患病人数,9000,万，,1998,年为,1.1,亿，现在中国有,1.3,亿患者，平均每,10,人或每三个家庭有一名高血压患者,致残率高：脑卒中患者,70%,有高血压，抗高血压治疗可减少,40%,的脑卒中。目前我国有脑卒中,600,万，,75%,不同程度丧失劳动力，,40%,重度致残，每年有,150,万新发脑卒中患者。,死亡率高：心脑血管病占我国城市人口死因构成,41%,，北京已达,51%,56,高血压的 “三低”,知晓率低：城市,36.3%,，农村,13.7%,服药率低：城市,17.4%,，农村,5.4%,控制率低：城市,4.2%,，农村,0.9%,，全国,2.9%,57,高血压的 “三个误区”,不愿意服药,不难受不服药,不按医嘱服药,58,降压药物适应症和禁忌症,种类 适应证 强制性禁忌证 可能禁忌证,噻嗪类利尿药 心衰,老年人,单纯收缩期高血压 痛风 妊娠,襻利尿药 肾功能不全,心衰,抗醛固酮利尿药 心衰,心梗后 肾衰,高血钾症,阻滞剂 心绞痛,心梗后,心衰,孕妇,哮喘,COPD,周围血管病,心动过速,II-III,度房室阻滞 糖耐量异常,钙拮抗剂 老年人,单纯收缩期高血压,周围血 心动过速,(,二氢吡啶类,),管病,心绞痛,孕妇,钙拮抗剂 心绞痛,颈动脉粥样硬化,室上性心,(,维拉帕米 动过速,地尔硫卓,),ACE,抑制剂 心衰,左心功能障碍,心梗后,肾病 孕妇,高血钾,非糖尿病肾病，蛋白尿 双侧肾动脉狭窄,ARB,糖尿病肾病,左心室肥厚,不耐受 孕妇,高血钾,.,ACEI,双侧肾动脉狭窄,阻滞剂 前列腺肥大,高脂血症 体位性低血压 心衰,59,高血压眼病分级：,级：视网膜,A,轻度硬化,视网膜,A,功能性狭窄,级：视网膜,A,、,V,交叉征阳性,视网膜,A,有肯定的局部狭窄,级：视网膜出血，渗出表现,视网膜,A,明显硬化、狭窄、收缩,级：视网膜病变加重,合并视乳头水肿,60,