肺癌早期筛查PPT优质课件.ppt

肺癌早期筛查l原发性支气管肺癌（肺癌）起源于支气管黏膜或腺体原发性支气管肺癌（肺癌）起源于支气管黏膜或腺体l肺癌是最常见的恶性肿瘤肺癌是最常见的恶性肿瘤2008年肺癌的发病和死亡分别占所有癌症发病和死亡年肺癌的发病和死亡分别占所有癌症发病和死亡的的12.7%和和18.2%1在我国，无论是男性女性、城市乡村，肺癌死亡率居在我国，无论是男性女性、城市乡村，肺癌死亡率居癌症死亡的首位癌症死亡的首位21.FerlayJ,etal.Estimatesofworldwideburdenofcancerin2008:GLOBOCAN2008.IntJCancer.2010;127(12):2893-2917.2.ChenWQ,etal.LungcancerincidenceandmortalityinChina.2009.ThoracicCancer.2013;4(2):102-108.肺癌肺癌我国最常见的恶性肿瘤之一我国最常见的恶性肿瘤之一吸烟是肺癌的主要危险因素吸烟是肺癌的主要危险因素l在所有的肺癌死亡中，85%90%可归因于吸烟1与不吸烟者比较，吸烟者发生肺癌的危险性平均高9-10倍，重度吸烟者可达10-25倍吸烟量与肺癌之间存在着明显的量量-效关系效关系：开始吸烟的年龄越小，吸烟时间越长，吸烟量越大，肺癌的发病率和死亡率越高l被动吸烟或环境吸烟被动吸烟或环境吸烟与肺癌相关，被动吸烟患肺癌的相关危险会增加2l长期吸烟可导致第二原发癌、其他吸烟相关疾病、药物相互作用等，导致吸烟者生活质量下降及生存期缩短生活质量下降及生存期缩短大气污染、职业因素、饮食、遗传、基因改变等大气污染、职业因素、饮食、遗传、基因改变等1.DollR,etal.Mortalityinrelationtosmoking:20yearsobservationsonmaleBritishdoctors.BrMedJ.1976;2:1525-1536.2.WaldNJ,etal.Doesbreathingotherpeoplestobaccosmokecauselungcancer?BrMedJ(ClinResEd).1986;293:1217-1222.肺癌筛查和早期诊断的重要性肺癌筛查和早期诊断的重要性肺癌的常见症状肺癌的常见症状1：咳嗽、呼吸困难、体重下降和胸痛l早期肺癌没有明显的临床症状早期肺癌没有明显的临床症状l出现临床症状才确诊的基本为中晚期肺癌，只有出现临床症状才确诊的基本为中晚期肺癌，只有15.8%的患者在的患者在确诊肺癌后能生存确诊肺癌后能生存5年或以上年或以上2l肺癌筛查能够提高早期肺癌的诊断率，从而使患者获得很好的生肺癌筛查能够提高早期肺癌的诊断率，从而使患者获得很好的生存结果存结果11.NCCN非小细胞肺癌临床实践指南.2011.2.http:/seer.cancer.gov/statfacts/html/lungb.html5年生存率很低！肺癌筛查影像检查流程肺癌筛查影像检查流程识别高危人群影像学检查X线、CT检查肺结节的分析判定联合其他检查制定方案发现病灶未发现病灶识别高危人群l肺癌筛查中饱受争议的一个问题就是筛查的卫生经济学效益问题，筛查项目需要巨大的经费1l合理、准确地选择筛查对象，尽量降低“无效筛查”的比例，即识别“高危人群高危人群高危人群高危人群”1.ACS肺癌筛查指南.2013.2.NCCN非小细胞肺癌临床实践指南.2011.2011年年NCCN 非小细胞肺癌临床实践指南非小细胞肺癌临床实践指南2高危人群高危人群吸烟吸烟30年包的正在吸烟或既往吸烟的烟民（既往吸烟的年包的正在吸烟或既往吸烟的烟民（既往吸烟的戒烟少于戒烟少于15年）、年龄年）、年龄5574岁且无肺癌证据岁且无肺癌证据国际肺癌研究协会（IASLC）训练有素且由肺癌相关领域的多学科专家共同组成的多学科专家共同组成的团队团队实施筛查项目是关键。团队构成：具有丰富影像诊断学经验的放射科医生，更要有包括呼吸科、胸外科、肿瘤科以及影像科等多学科医生的密切合作。影像学检查很重要影像学检查很重要影像学检查X线检查：p价廉、快速p难以发现隐蔽部位的肿块CT肺扫描：p更高的空间及密度分辨率p横断扫描避免了器官的重叠p发现肺内的细小病灶(3毫米)p发现隐匿病灶(心膈区、主动脉窗小病灶)CT的辐射剂量明显高于的辐射剂量明显高于X线胸片，线胸片，辐射危害限制了肺部辐射危害限制了肺部CT在肺癌筛查中的广泛应用在肺癌筛查中的广泛应用1990年，年，Naildich等首次提出：等首次提出：低剂量螺旋低剂量螺旋CT筛查肺癌筛查肺癌由于肺组织本身的天然高度对比度和对X线的低吸收性，肺部的低剂量螺旋CT筛查是完全可能的1LDCT对病灶检出的敏感性与常规剂量扫描一致低剂量低剂量CT筛查肺癌可能有益于肺癌高风险个体筛查肺癌可能有益于肺癌高风险个体21.NaidichDP,etal.Low-doseCTofthelungs:preliminaryobservations.Radiology.1990;175(3):729-731.2.BachPB,etal.JAMA.2012;307(22):2418-29.LDCT 筛查肺癌减少肺癌高危人群死亡获肯定1l烟草暴露是肺癌的首要致病因素，85%90%的肺癌是由直接或间接吸烟引起l美国国家肺癌筛查试验（NLST）：与X线胸片筛查相比，采用低剂量螺旋CT（LDCT）筛查肺癌高危人群可降低25%的肺癌死亡率国家肺部筛查试验（NLST，ACRIN方案A6654）是一项随机对照研究，有超过53,000名正在吸烟或既往吸烟的烟民参加，目的是比较螺旋CT和胸片进行肺癌筛查的风险和获益2。2013NCCN 非小细胞肺癌临床实践指南非小细胞肺癌临床实践指南 推荐低剂量螺旋推荐低剂量螺旋CT筛查肺癌筛查肺癌1.NCCN非小细胞肺癌临床实践指南.2013.2.TheNationalLungScreeningTrial:OverviewandStudyDesign.Radiology.2010.NCCN的肺癌筛查原则的肺癌筛查原则没有肺部结节每年每年LDCT检查，至少持续检查，至少持续3年（最佳持续年限尚不清楚）年（最佳持续年限尚不清楚）肺部实性或部分实性结节（无良性钙化、脂肪或炎性表现）4mm，每年，每年LDCT检查，至少持续检查，至少持续3年（最佳持续年限尚不清楚）年（最佳持续年限尚不清楚）4-6mm，6个月后复查个月后复查LDCT，无增长则，无增长则12个月后复查个月后复查LDCT，仍无增长则每年复查，仍无增长则每年复查LDCT，至少至少2年（最佳持续年限尚不清楚）年（最佳持续年限尚不清楚）6-8mm，3个月后复查个月后复查LDCT，无增长则，无增长则6个月后复查个月后复查LDCT，无增长则，无增长则12个月后复查个月后复查LDCT，仍无增长则每年复查，仍无增长则每年复查LDCT，至少，至少2年（最佳持续年限尚不清楚）年（最佳持续年限尚不清楚）8mm，考虑，考虑PET/CT检查检查怀疑肺癌，手术或活检；不考虑肺癌，动态观察同上怀疑肺癌，手术或活检；不考虑肺癌，动态观察同上在动态观察中，发现结节增长，建议手术切除在动态观察中，发现结节增长，建议手术切除发现支气管内结节，发现支气管内结节，1个月后复查个月后复查LDCT，无消退则行纤维支气管镜检查以明确，无消退则行纤维支气管镜检查以明确肺部GGO或其他非实性结节（无明确良性指证）10mm，3-6个月后复查个月后复查LDCT，稳定则，稳定则6-12个月后复查个月后复查LDCT，或者活检，或者活检/手术切除手术切除动态观察中动态观察中,发现结节增大或者实性变，除直径发现结节增大或者实性变，除直径2cm的结节，增强的结节，增强CT显著优于平扫显著优于平扫CT对118名肺癌和60名良性结节患者的胸部CT分析GuoX,etal.JDigitImaging.2011Feb;24(1):44-9.l指肺实质内单发孤立的圆形或类圆形、直径指肺实质内单发孤立的圆形或类圆形、直径3 cm，不伴，不伴有肺不张、无淋巴结肿大或肺内其他异常的病变有肺不张、无淋巴结肿大或肺内其他异常的病变1l检出率逐年增加检出率逐年增加 美国每年约发现150000例，偶然发现的占90%2l可能是肺癌的早期表现可能是肺癌的早期表现鉴别SPNs的良恶性并给予积极治疗是肺癌二级预防的关键，是降低肺癌死亡率、致残率的关键31.SoubaniAO.Theevaluationandmanagementofthesolitarypulmonarynodule.PostgradMedJ.2008;84(995):459-66.2.LiUinstonGA.Managementofsolitarypulmonarynodules.DisMon.1991;37:271-3183.欧兆荣,等.孤立性肺结节的影像学特征及两种肺癌预测模型的比较.中国呼吸与危重监护杂志.2012;11(2):168-171.孤立性肺结节孤立性肺结节结节的形态特征可辨别SPNs的良恶性 结节大小恶性肺结节的概率（%）恶性肿瘤的直径恶性肿瘤的大小与其生长速度密切相关，直径越大，意味着恶性的可能性越高TangAW,etal.Thesolitarypulmonarynodule.EurJRadiol.2003,;45(1):69-77.直径大小可作为鉴别良恶性的独立影响因子直径大小可作为鉴别良恶性的独立影响因子患者百分比（%）良性钙化：中央、分层、弥漫、爆米花样138%-63%良性结节、67%类癌及大部分肺癌不存在钙化2约2%-13%的结节型肺癌、33%的类癌等恶性肿瘤存在钙化31.LeefJR,KleinJS.Thesolitarypulmonarynodule.RadiolClinNorthAm.2002;40(1):123-143.2.ColiceGL.ChestCTforknownorsuspectedlungcancer.Chest.1994;106(5):1538-1550.3.SoubaniAO.Theevaluationandmanagementofthesolitarypulmonarynodule.PostgradMedJ.2008;84(995):459-66.结节的形态特征可辨别SPNs的良恶性 结节钙化钙化是良恶性结节鉴别的重要影像特点钙化是良恶性结节鉴别的重要影像特点肺错构瘤：钙化肺错构瘤：钙化lCT值约为-40HU-120HU的脂肪可出现在50%的错构瘤中l少部分恶性肿瘤可含有脂肪成分，如脂肪肉瘤及肾癌的肺转移瘤1,2，结合患者既往肿瘤病史即可诊断1.Beigelman-AubryC,etal.Managementofanincidentallydiscoveredpulmonarynodule.EurRadiol.2007;17(2):449-466.2.ZwirewichCV,etal.Solitarypulmonarynodule:high-resolutionCTandradiologic-pathologiccorrelation.Radiology.1991;179(2):469-476.结节的形态特征可辨别SPNs的良恶性 结节脂肪结节出现脂肪成分更倾向于良性病变结节出现脂肪成分更倾向于良性病变1.SoubaniAO.Theevaluationandmanagementofthesolitarypulmonarynodule.PostgradMedJ.2008;84(995):459-466.2.Winer-MuramHT.Thesolitarypulmonarynodule.Radiology.2006;239(1):34-49.结节的形态特征可辨别SPNs的良恶性 结节空洞空洞在良恶性结节中均可发生，鉴别主要在于洞壁的空洞在良恶性结节中均可发生，鉴别主要在于洞壁的厚度及内壁是否规则厚度及内壁是否规则1,2：l不规则且壁厚16mm的结节：84%-95%为恶性l光滑薄壁结节（4mm）：近95%为良性周围型肺癌：癌性空洞周围型肺癌：癌性空洞空气支气管征出现率（%）1.KuiM,etal.EvaluationoftheairbronchogramsignonCTinsolitarypulmonarylesions.JComputAssistTomogr.1996;20(6):983-986.2.SoubaniAO.Theevaluationandmanagementofthesolitarypulmonarynodule.PostgradMedJ.2008;84(995):459-466.3.ChenN,etal.Thevalueofvacuolesignintheearlydiagnosisoflungcancer.YiXueYingXiangXueZaZhi.2012;12(1):13-15支气管充气征的出现往往提示：细支气管肺泡癌、淋巴瘤、结节病、机化性肺炎、肺梗死等1,2空泡征的出现率（%）空泡：指结节内1mm-3mm的小灶性透光区，是癌灶内部分肺泡/小支气管未完全被肿瘤填充，内仍有气体存在3肺癌比良性病变更普遍出现此征象肺癌比良性病变更普遍出现此征象结节的形态特征可辨别SPNs的良恶性 支气管充气征周围型肺癌：支气管充气征周围型肺癌：支气管充气征（小泡征）（小泡征）1.SoubaniAO.Theevaluationandmanagementofthesolitarypulmonarynodule.PostgradMedJ.2008;84(995):459-466.2.ChoromanskaA,etal.Evaluationofsolitarypulmonarynoduledetectedduringcomputedtomographyexamination.PolJRadiol.2012;77(2):22-34.3.Winer-MuramHT.Thesolitarypulmonarynodule.Radiology.2006;239(1):34-49.4.ErasmusJJ,etal.Solitarypulmonarynodules:PartI.Morphologicevaluationfordifferentiationofbenignandmalignantlesions.Radiographics.2000;20(1):43-58.分叶征象可视为恶性结节独立的风险因素分叶征象可视为恶性结节独立的风险因素1恶性概率（%）l良性病变：边界清楚、规则、无明显分叶及毛刺2；近25%的良性结节出现分叶；肉芽肿性炎、机化性肺炎、结核、肺纤维化等的毛刺常较长、粗大3l恶性病变：分叶、不规则、细短毛刺，原因在于恶性肿瘤细胞在肺间质内不均衡生长2；约21%的恶性结节并没有明显分叶及毛刺，尤其是肺转移性肿瘤4结节的形态特征可辨别SPNs的良恶性 边缘分叶、毛刺肺腺瘤：边界光滑肺腺瘤：边界光滑周围型肺癌：细短毛刺周围型肺癌：细短毛刺l一项meta分析显示胸膜凹陷征诊断直径25 HU，流出时在，流出时在5 HU-31HU之间之间恶性肿瘤的概率（%）增强CT有助于判断SPN的良恶性时间时间-密度曲线密度曲线型：曲线初始上升快，达到峰值后形成平台，缓慢下降型：曲线初始上升快，达到峰值后形成平台，缓慢下降 （曲线上升支出现在参考动脉上升支之后）（曲线上升支出现在参考动脉上升支之后）型：曲线初始上升快，达到峰值后逐渐下降，然后再升高型：曲线初始上升快，达到峰值后逐渐下降，然后再升高 （曲线上升支出现在参考动脉上升支之前）（曲线上升支出现在参考动脉上升支之前）（曲线在参考动脉的前、后形成双峰）（曲线在参考动脉的前、后形成双峰）型：曲线低平或平缓上升，多无强化峰型：曲线低平或平缓上升，多无强化峰KooCW,etal.AJRAmJRoentgenol.2012Jul;199(1):91-5.1.强化值强化值20HU作为阈值，敏感度100%，特异性76.9%强化值：16-24HU为不定性结节，25HU肺癌、炎性结节2.时间时间-密度曲线密度曲线3.强化形态强化形态肺癌多为型，良性结节多为、型肺癌强化时间相对早l肺癌多均匀/不均匀强化l良性肿瘤和结核瘤多不强化，结核瘤环形强化增强CT有助于判断SPN的良恶性肺结核球肺结核球无强化无强化肺腺癌肺腺癌轻度均匀强化轻度均匀强化lCT灌注成像技术及相关后处理技术（多平面重建等）灌注成像技术及相关后处理技术（多平面重建等）在多个层面、任意角度充分地显示结节病灶边缘特征及内部征象，更清楚显示结节病变影像解剖结构与毗邻组织之间的关系以形态特征和动态增强CT参数对结节进行综合评估，恶性结节诊断的敏感性及特异性分别达95.2%、100%l综合影像检查的相关技术，结合患者相关的高危因素，综合影像检查的相关技术，结合患者相关的高危因素，可提高恶性结节的诊断准确率可提高恶性结节的诊断准确率先进技术有助于判断SPN的良恶性横轴横轴MPRVRl1996 年美国专业词汇命名委员会将磨玻璃样密度年美国专业词汇命名委员会将磨玻璃样密度(ground-glass opacity,GGO)影定义为影定义为:在高分辨力在高分辨力CT 上呈模糊的致密影而其中仍能见到支气管结构或肺血管上呈模糊的致密影而其中仍能见到支气管结构或肺血管l磨玻璃样密度影分为：磨玻璃样密度影分为：磨玻璃样密度结节(nodularground-glassopacity,NGGO)局灶性磨玻璃样密度影(focalground-glassopacity,FGGO)AustinJH,etal.GlossaryoftermsforCTofthelung:recommendationsoftheNomenclatureCommitteeoftheFleischnerSociety.Radiology.1996;200(8):327-331.磨玻璃样肺结节磨玻璃样肺结节NGGOFGGO磨玻璃样密度影的识别是根据对肺衰减值的主观估磨玻璃样密度影的识别是根据对肺衰减值的主观估计，故计，故CT扫描参数应标准化以避免误诊或漏诊扫描参数应标准化以避免误诊或漏诊GGO结节的病因结节的病因：l良性病变l癌前病变：不典型腺瘤样增生l恶性肿瘤病理基础：病理基础：l肺泡腔内有液体(如水肿)或出血l炎症、水肿、纤维组织增生、肿瘤等造成肺间质增厚l正常呼气终末相比吸气相的肺密度增加l局灶性间质纤维化或机化性肺炎：多数结节呈多边形1l血管侵袭性曲霉菌病：肺结节环以GGOl单纯嗜酸细胞肺炎/特发性嗜酸细胞增多症：结节/GGO2,3lBOOP：沿支气管血管束分布的双侧GGO或实变,病变内可见气支气管征4,5l胸内子宫内膜异位（月经综合征）：NGGOl经支气管或经胸肺活检可造成局灶性创伤性肺损伤l肺隐球菌感染：孤立或多发肺结节,环以GGO61.TakashimaS,etal.AJR.2003;180(4):955-964.2.HayakawaH,etal.Chest.1994;105(5):1462-1466.3.GaetaM,etal.JThoracImaging.1999;4(1):109-113.4.AkiraM,etal.AJR.1998;170(1):291-295.5.KimSJ,etal.AJR.2003;180(5):1251-1254.6.ZinckSE,etal.JComputAssistTomogr.2002;26(2):330-334.良性病变l流行病学、形态学、细胞荧光测定法及基因证据皆支持AAH为分化良好肺腺癌的癌前病变1l病理：AAH是由不典型立方形或柱状上皮细胞沿肺泡及呼吸性细支气管增生所致1l多发生在上叶,多发性AAH常同时伴有其他恶性肿瘤l肿瘤病人中，特别是肺癌病人，AAH的发生率高达10.0%23.2%21.ParkCM,etal.Nodularground-glassopacityatthin-sectionCT:histologiccorrelationandevaluationofchangeatfollowup.Radiographics.2007;27(2):391-408.2.NakaharaR,etal.Atypicaladenomatoushyperplasiaofthelung:aclinicpathologicalstudyof118casesincludingcaseswithmultipleatypicaladenomatoushyperplasia.Thorax.2001;56(4):302-305.癌前病变（不典型腺瘤样增生）细支气管肺泡癌(BAC)腺癌非侵袭性腺癌,无间质、血管或胸膜侵犯1在非小细胞肺癌中约占5.2%,GGO结节占48.3%2CT表现为肺周围区圆形GGO结节,病灶内可含有或不含有实性成分31.TravisWD,etal.WorldHealthOrganizationclassificationoftumors.Lyon,IARC.2004:35-44.2.ZellJA,etal.Epidemiologyofbrochioloalveolarcarcinoma:improvementinsurvivalafterreleaseofthe1999WHOclassificationoflungtumors.JClinOncol.2005;23(11):8396-8405.3.ParkCM,etal.Nodularground-glassopacityatthin-sectionCT:histologiccorrelationandevaluationofchangeatfollowup.Radiographics.2007;27(2):391-408.4.LeeHJ,etal.Nodularground-glassopacitiesonthin-sectionCT:sizechangeduringfollow-upandpathologicalresults.KoreanJRadiol.2007;8(1):22-31.肺癌中最常见的病理类型CT表现为实性结节、GGO结节（病灶内可含有或不含有实性成分）3最新分类中已经取消了细支气管肺泡癌最新分类中已经取消了细支气管肺泡癌恶性肿瘤A期周围型肺癌：期周围型肺癌：GGO肺腺癌肺腺癌/肺泡癌：实性肺泡癌：实性+GGO周围型肺癌：实性肺结节周围型肺癌：实性肺结节+纵隔淋巴结肿大纵隔淋巴结肿大l高危人群的肺癌筛查推荐使用胸部低剂量高危人群的肺癌筛查推荐使用胸部低剂量CTl低剂量低剂量CT筛查肺癌，使肺结节的检出逐渐增多筛查肺癌，使肺结节的检出逐渐增多l良、恶性肺结节的良、恶性肺结节的CT表现相似，可通过结节的形态学特表现相似，可通过结节的形态学特点、随访观察进行鉴别（按点、随访观察进行鉴别（按NCCN指南）指南）lCT增强检查有利于孤立性肺结节的良、恶性的鉴别诊断增强检查有利于孤立性肺结节的良、恶性的鉴别诊断总结：总结：谢谢！谢谢！