血管通路器材的评估与选择-.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,血管通道器材的评估与选择,1,什么是血管通道,?,-,特指治疗药物进入人体的非口服途径,时间性,空间性,通道的特性,2,什么是血管通道器材,-VADs,VADs,是,病人，特别是癌症病人进行治疗时所必需的器材，用于,：,补液,疼痛治疗,其它药物,采血,化疗,TPN,抗生素,血液制品,3,为什么使用血管通道器材？,多数,VADs,终止于上腔静脉，因而在输入药物时，高渗溶液或刺激性药物可被高流速和大流量的血液迅速稀释和播散,在小血管输入这些药物，则会引起内皮损伤，进而造成静脉炎，血栓形成,4,合理使用,VADs,降低了因为血栓形成,/,静脉炎和反复静脉穿刺引起的外周血管损伤和疼痛,使用血管通道器材的好处：,VADs,提高,了医生,/,护士的工作效率，降低反复静脉穿刺的费用,长期,VADs,既可,用于连续治疗，也可用于间歇治疗，避免了反复插管给病人造成的痛苦,安装,VADs,的,病人可以最终实现在家中或门诊治疗，降低护理费用，提高病人生活质量,5,不同的治疗时间及药物需要不同的器材,-,什么是,“,适合,”,的血管通道器材？,6,血管通道器材的种类,外周静脉输液工具,头皮钢针,套管针,中等长度导管,非隧道式中心静脉导管,外周穿刺中心静脉导管,中心静脉输液工具,隧道式中心静脉导管,植入港,血管通道器材的种类,8,血管通道器材的应用,头皮钢针,套管针,中等长度导管,外周中心静脉导管,深静脉导管,2-4 Hours,72-96 Hours,7-49 Days,2-4 Weeks-1Year,7-13 Days,9,IVs,小于等于,48,小时,Midlines,48,小时,-,4,星期,短期导管,1,星期,-,4,星期,PICCs/CVCs,5,天,-1年,长期导管,6,星期,-+,2,星期,-,+,植入式化疗泵,10,采血,单剂量，小量一次或,IVP,（静脉肾盂造影）,建议留置时间仅,2-4,小时,非刺激药物,/,溶液,溶液处于等渗或接近等渗状态,溶液处于或接近正常,PH,范围,静脉途径无限制,合作的病人,11,优点,:,价格,操作简单，容易穿刺,许多临床工作者都会使用,穿刺前与输液器连接,缺点,活动受限,高渗漏率，不能保留,重复穿刺的痛苦,12,间歇性、连续性或每日静脉输液治疗,血液动力学监护,留置时间,72-96,小时,溶液处于或接近等渗状态,溶液处于或接近正常,PH,范围,刺激性药物：仅为间歇性推注,穿刺部位的考虑,静脉途径无限制,13,优点,经济,容易穿刺,可留置,许多产品规格可用,相对容易学习的穿刺技术,缺点,留置时间相对短,对,pH/,渗透压、刺激性药物的限制,相对于深静脉导管更易脱出和渗漏,14,24G,22G,20G,18G,16G,14G,15,建议：,为了减少感染和静脉炎的风险，成人外周静脉留置针（下面简称留置针）的更换频率每次不宜少于,72-96h,。,现况,目前大部分医院都遵循这个建议定时更换留置针。,16,2013,年最新的,Cochrane,系统评价认为,72-96h,更换留置针与出现临床指征时更换留置针，两组在导管相关血流感染、静脉炎的发生率方面没有统计学差异，而出现临床指征时更换留置针的费用则明显低于,72-96h,更换组。,17,拔管的临床指征,滴速减慢或不滴,局部有渗出,穿刺点周围发红、有压痛,患者主诉穿刺部位出现明显不适,建议医疗机构采用出现临床指征时更换留置针的政策，而非每,72-96h,更换一次。（,A,级）,18,为了减少留置针相关并发症的发生率，建议每个班次观察留置针穿刺部位的情况。（,B,级）,当出现留置针相关并发症，如炎症、渗出和堵管时，应及时拔除和,/,或留置针。（,A,级）,19,1WebsterJ,OsborneS,RickardCMetal.Clinically-indicatedreplacementversusroutinereplacementofperipheralvenouscatheters.CochraneDatabaseSystRev.2013,4:CD007798.doi:10.1002/14651858.CD007798.pub3.,2WebsterJ,OsborneS,RickardCMetal.Clinically-indicatedreplacementversusroutinereplacementofperipheralvenouscatheters.CochraneDatabaseSystRev.2010,3:CD007798.doi:10.1002/14651858.CD007798.pub2.,3OGradyNP,AlexanderM,BurnsLA,DellingerEP,GarlandJ,HeardSO,etal.2011Guidelinesforthepreventionofintravascularcatheter-relatedinfectionsEB/OL.,20,间歇性、持续性或每日静脉输液治疗,留置时间长达,1,年,刺激性药物,/,溶液：持续或间歇滴注,需用极限的渗透性和酸碱度药物治疗,10%,的葡萄糖溶液,静脉途径受限或不受限，要求选择前臂静脉穿刺,21,优点,缺点,可床边插管 价格较高,插管损伤较小 外露导管体破损的可能性,延长留置时间 病人难以自己护理,可由注册护士插管,22,间歇性、持续性或每日静脉输液治疗,留置时间,714,天,刺激性药物,/,溶液：持续或间歇滴注,需用极限的渗透性和酸碱度药物治疗,10%,的葡萄糖溶液,血液动力学监测（,中心静脉压监测,）,静脉途径受限或不受限，要求选择上腔静脉、下腔静脉、心静脉系,23,优点,可床边插管,易护理,可用于血液动力学监测,缺点,CVC,操作常由医师操作,易被痰液、呕吐物污染,价格较贵,留置时间较短,24,比较,：,纱布、胶带,、,聚氨酯透明敷贴在导管相关性,感染、导管安全、敷贴材料和换药条件耐受,性上的差异,结果,：,表明采用上述敷贴其导管相关性感染的发生率,并无差异,用无菌纱布换药优于透明、半渗透性敷贴,25,敷贴可每,7,天更换一次,当插管位置出汗,、,出血或有渗出时,敷贴出现潮湿、卷曲、滑脱、污染等指征,26,比较,：,针对不同敷贴更换时间的癌症患儿其,CVC,相关,性感染的差异,结果,：,每,15,天更换一次导管敷贴与每,4,天更换一次相,比，,CVC,相关性感染发生率并无差异，,15,天更,换组并不会因,CVC,相关性感染而过早拔管,27,纱布、胶带或聚氨酯透明敷贴均可用于,CVC,固定和保护。但当插管位置出汗、出血或有渗出时，用无菌纱布优于透明、半渗透性敷贴。（,GradeB,）,敷贴部位应每日评估，检查置管部位的情况。（,GradeB,）,透明敷贴可每,7,天更换，但当敷贴出现潮湿、卷曲、滑脱、污染或敷贴下有液体积聚时应立即更换。（,GradeB,）,28,PICC,与,CVC,的比较,PICC,外周穿刺,穿刺危险小,穿刺成功率高,外周留置,感染率低,(26%),短期留置,急重症、大手术,29,1.MakiDG,KlugerDM,CrnichCJ.Theriskofbloodstreaminfectioninadultswithdifferentintravasculardevices:asystematicreviewof200publishedprospectivestudies.MayoClinProc.2006;81(9):1159-71.(LevelI),2.WebsterJ,GilliesD,ORiordanE,SherriffKL,RickardCM.Gauzeandtapeandtransparentpolyurethanedressingsforcentralvenouscatheters.CochraneDatabaseSystRev.2011;11.(LevelI),3.GilliesD,CarrD,FrostJ,ORiordanE,GunningR,OBrienI.Gauzeandtapeandtransparentpolyurethanedressingsforcentralvenouscatheters.CochraneDatabaseSystRev.2003,3.(LevelI),4.PrattRJ,PelloweCM,WilsonJA,LovedayHP,HarperPJ,JonesSRLJ,etal.epic2:Nationalevidence-basedguidelinesforpreventinghealthcare-associatedinfectionsinNHShospitalsinEngland.JHospInfect.2007;3;65s,S1S64.,5.AroraRS,RobertsR,EdenTOB,PizerB.Interventionsotherthananticoagulantsandsystemicantibioticsforpreventionofcentralvenouscatheter-relatedinfectionsinchildrenwithcancer.CochraneDatabaseSystRev.2010;12.(LevelI),30,间歇性、持续性或每日,IV,治疗,留置时间不定,起泡性和刺激性药物,/,溶液,-,连续或间歇滴注,需用极限的渗透性和酸碱度,10%,葡萄糖溶液,31,优点,缺点,感染率低 价格较高,保留时间长 需手术置管,病人易于自理 有胸部插管危险,不易滑脱 外露导管体破损的可能性,32,间歇性、持续性或每日,IV,治疗,留置时间不定,发泡性和刺激性药物,/,溶液,-,间歇或连续滴注,需用极限的渗透性和酸碱度,(,药物,),治疗,10%,葡萄糖糖溶液,33,优点,缺点,感染率低 最昂贵的途径,保留时间长 需手术置管，需缝针,无外露部分破裂 有胸部插管危险,身体外表完整 有可能脱出缝针口,不限制活动,34,药物类型,-pH,和渗透压,病人既往史,病人血管情况,病人偏好,选择,“,正确的,”,器材,除疗程的长短，还应考虑：,35,药物,pH,值和渗透压对静脉的影响：,渗透压,:,文献表明：,450,mOSM/L,会引起中度静脉炎,600,mOSM/L,则必定引起静脉炎,pH,值,:,低于,4.5,或高于,9.0,引起静脉内膜损伤需要血液稀释,36,满足输液治疗需要,穿刺次数最少,留置时间最长,对病人损伤最小,风险最小,INS,标准：,在满足治疗需要的情况下，尽量选择最细、最短的导管。同时考虑患者的年龄、静脉局部条件、输液的目的和种类、治疗时限及患者的活动需要。,37,正确的器材,正确的治疗,最佳的临床效果,38,中心静脉导管护理过程中接触导管系统时必须使用无菌技术,。,(GradeB),接触或更换中心静脉导管敷料前，必须用抗菌皂液和清水洗手，或用酒精搓手。若手上有可见污物或被灰尘、有机物污染，在用酒精搓手前必须用肥皂和水清洗。,(GradeA),手消毒以后，戴用无菌手套更换插管部位的敷料。,(GradeB),最好用无菌、透明、半渗透性聚氨酯敷料敷盖导管插入点。,(GradeA),如果患者出汗过多，或插入部位有出血或渗血，最好采用透明、半渗透性敷料。纱布敷料应尽早更换为透明辅料。,(GradeB),39,更换敷料时需要用酒精溶液或葡萄糖酸氯己定清洁导管穿刺点，并保持干燥,(GradeA),最好用,0.9%,无菌氯化钠注射液冲洗和封腔。,(GradeB),正常情况，连续使用,CVC,时的装置更换频率不必高于每,72,小时更换一次，除非导管断开或怀疑或证实有导管相关性感染,。,(GradeA),通过,CVC,输注血液和血制品的装置应为每,12,小时更换一次，或根据制造商的建议。,(GradeB),40,用于全胃肠外营养（,TPN,）输注的装置一般应为每,24,小时更换一次。如果溶液只包含葡萄糖和氨基酸，在连续使用时更换频率不高于每,72,小时一次。,(GradeB),不推荐通过定期更换短期导管以降低感染率,。,(GradeB),CVC,插入,24,小时后需更换敷料，然后每周换一次，除非有特殊需更换的指征（如有渗出）。,(GradeB),若非紧急情况应避免插入股静脉。,(GradeA),常规使用生理盐水冲洗,CVC,。,(GradeA),41,1.NationalInstituteforClinicalExcellence(NICE).Infectioncontrol:preventionofhealthcare-associatedinfectioninprimaryandcommunitycare:fullguideline.NICE,2003;(2).,2.HamiltonHC,FoxcroftD.Centralvenousaccesssitesforthepreventionofvenousthrombosis,stenosisandinfectioninpatientsrequiringlong-termintravenoustherapy.CochraneDatabaseSysRev.2007(3).(LevelI),3.GeX,CavallazziR,LiC,PanSM,WangYW,WangFL.Centralvenousaccesssitesforthepreventionofvenousthrombosis,stenosisandinfection.CochraneDatabaseSystRev.2012;3.(LevelI),4.BishopL,DoughertyL,BodenhamA,MansiJ,CroweP,KibblerC,ShannonM,TreleavanJ.Guidelinesontheinsertionandmanagementofcentralvenousaccessdevicesinadults.IntJLabHematol.2007;29;261278.(LevelIV),5.HuangEY,ChenC,AbdullahF,AspelundG,BarnhartDC,CalkinsCM,CowlesRA,DownardCD,GoldinAB,LeeSL,StPeterSD,ArcaMJ.Strategiesforthepreventionofcentralvenouscatheterinfections:anAmericanPediatricSurgicalAssociationOutcomesandClinicalTrialsCommitteesystematicreview.JPediatrSurg.2011;46(10):2000-11.(LevelI),42,Thank You,！,43,