心脏瓣膜病诊疗指南解读PPT优质课件.ppt

心脏瓣膜病诊疗指南解读心脏瓣膜病诊疗指南解读2024/1/23 周二2概述概述1998年:ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease（美国）2000年:中华医学会胸心血管外科分会心脏瓣膜病诊疗指南 2006年:ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease（美国）2007年：ESC Guidelines on the Management of Valvular Heart Disease（欧洲）2008年:Focused Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease（美国）2012年：ESC/EACTS Guidelines on the Management of Valvular Heart Disease（欧洲）2014AHA/ACC心脏瓣膜病指南心脏瓣膜病指南（美国）2024/1/23 周二3级：级：有用或有效有用或有效Should be（beneficial,useful,and effective）级：存在争议级：存在争议Conflicting a：多数认为有用或有效：多数认为有用或有效Reasonable b：多数认为其有用或有效待证明多数认为其有用或有效待证明Considerable级：级：一致认为无用或无效，有时甚至有害。一致认为无用或无效，有时甚至有害。Should not （欧洲指南无此级别）（欧洲指南无此级别）证据水平证据水平 A A：多个随机临床试验：多个随机临床试验.证据水平证据水平 B B：单个随机试验或非随机研究：单个随机试验或非随机研究证据水平证据水平 CC：专家共识、个案等：专家共识、个案等概概 述述推荐级别推荐级别证据水平证据水平2024/1/23 周二4二尖瓣狭窄(Mitral valve stenosis)2024/1/23 周二5二尖瓣狭窄严重程度 轻度中度 重度平均跨瓣压差（mmHg）10肺动脉收缩压（mmHg）50 二尖瓣瓣口面积 (cm2)1.5 11.5 50mmHgSPA50mmHg或运动时或运动时60mmHg60mmHg）、没有左房血栓或、没有左房血栓或中、重度中、重度MRMR的患者。的患者。（ICIC）经皮二尖瓣球囊瓣膜成形术(PMBV)指征2024/1/23 周二9IIaIIa类适应症：类适应症：心功能心功能III III或或IVIV级的中、重度级的中、重度MSMS、瓣膜钙化不柔软，、瓣膜钙化不柔软，不适合不适合外科手术或手术高风险者外科手术或手术高风险者（IIaC）经皮二尖瓣球囊成形术(PMBV)指征IIbIIb类适应症：类适应症：（IIbC）无症状的中、重度无症状的中、重度MS、瓣膜形态适合、瓣膜形态适合PMBV，有，有新发新发AF但但无左房血栓及中重度无左房血栓及中重度MR有症状（心功能有症状（心功能II、III或或IV级）瓣口面积大于级）瓣口面积大于1.5cm2，但在，但在运动时有运动时有MS的明显血流动力学证据（的明显血流动力学证据（SPA60mmHg、PCWP25mmHg、平均二尖瓣跨瓣压差大于、平均二尖瓣跨瓣压差大于15mmHg）心功能心功能III或或IV级的中、重度级的中、重度MS、瓣膜钙化瓣膜钙化不柔软可作为外不柔软可作为外科手术的替代。科手术的替代。2024/1/23 周二10IIIIII类适应症（禁忌症）类适应症（禁忌症）轻度二尖瓣狭窄轻度二尖瓣狭窄伴有中重度伴有中重度MRMR或左房血栓者或左房血栓者经皮二尖瓣球囊成形术(PMBV)指征2024/1/23 周二11中重度症状MS患者的治疗策略2024/1/23 周二12特殊考虑孕妇：孕妇：对于对于MSMS患者，怀孕相关的血管内容量增多、心输出量患者，怀孕相关的血管内容量增多、心输出量增加、心动过速将导致许多复杂的问题，增加、心动过速将导致许多复杂的问题，PMBVPMBV能够进行而没能够进行而没有或很少发生与妈妈或胎儿相关的并发症且有着极好的临床及有或很少发生与妈妈或胎儿相关的并发症且有着极好的临床及血流动力学结果。血流动力学结果。老年患者：老年患者：老年更可能有严重的二尖瓣叶的钙化及纤维化，并老年更可能有严重的二尖瓣叶的钙化及纤维化，并且有明显的瓣下结构的融合。大于且有明显的瓣下结构的融合。大于6565岁的患者，岁的患者，PMBVPMBV成功率成功率较年轻患者低较年轻患者低50%50%，手术死亡率，手术死亡率3%3%，并发症风险增加，包括，并发症风险增加，包括心包填塞心包填塞5%5%，血栓栓塞，血栓栓塞3%3%。但对于瓣膜形态较好的选择病例，。但对于瓣膜形态较好的选择病例，手术是可以安全施行的，有着好的中期结果。手术是可以安全施行的，有着好的中期结果。2024/1/23 周二13适合适合PMCPMC有利条件有利条件定义为缺少以下几点：定义为缺少以下几点：临床特点：老龄、交界分离术史、心临床特点：老龄、交界分离术史、心功能功能IVIV级、重度级、重度PHPH解剖特点：超声评分大于解剖特点：超声评分大于8 8、CORMIERCORMIER评分评分3 3、很小的二尖瓣口面积、重度、很小的二尖瓣口面积、重度TRTR级别有PMC有利条件的症状患者IB外科禁忌或高危的有症状患者IC解剖条件欠佳但临床条件有利的有症状患者初始治疗IIaC对患者有利及血栓栓塞高危或血流动力学失代偿高危的无症状患者：栓塞病史IIaC 左房高密度影IIaC 最近或阵发房颤IIaC 休息时SPAP50mmHgIIaC 需要进行大的非心脏手术IIaC 拟怀孕 IIaC经皮二尖瓣交界分离术(PMC)指征(瓣口面积50mmHg50mmHg需要大的非心脏手需要大的非心脏手术术拟怀孕拟怀孕2024/1/23 周二15经皮二尖瓣交界分离术(PMC)的禁忌症瓣口面积瓣口面积1.5cm2左房血栓左房血栓中重度中重度MR重度的交界钙化重度的交界钙化缺少交界融合缺少交界融合合并重度的主动脉瓣疾病合并重度的主动脉瓣疾病或重度或重度TS/TR合并合并CAD需需CABG2024/1/23 周二16治疗方式及时机应当取决于临床特点（包括功能状态、治疗方式及时机应当取决于临床特点（包括功能状态、手术风险及手术风险及PMCPMC结果）、瓣膜解剖及当地结果）、瓣膜解剖及当地PMCPMC和外和外科手术领域的专家及手术可行性科手术领域的专家及手术可行性干预应当仅在临床明显干预应当仅在临床明显MSMS（瓣口面积（瓣口面积60mmHg60mmHg）不考虑）不考虑PMBVPMBV或二尖瓣修复术者应行或二尖瓣修复术者应行MVR MVR（IIa C）IIbIIb类适应症：类适应症：中重度中重度MSMS的无症状患者，尽管抗凝仍反复栓塞并且瓣膜的无症状患者，尽管抗凝仍反复栓塞并且瓣膜形态适合修复者考虑形态适合修复者考虑MVMV修复修复 （IIb C）IIIIII类适应症：类适应症：轻度轻度MSMS不适合不适合MVMV修复修复 （III C）进行进行MVMV修复时不应进行闭式交界切开，直视交界切开更好修复时不应进行闭式交界切开，直视交界切开更好（III C）MS外科手术指征2024/1/23 周二21有症状的中重度二尖瓣狭窄，不适合有症状的中重度二尖瓣狭窄，不适合PMC尽管抗凝仍反复栓塞、合并左房血栓尽管抗凝仍反复栓塞、合并左房血栓合并中重度合并中重度MR、重度、重度AV疾病、疾病、TV疾病、疾病、CAD重度重度PH（静息（静息SPA50或运动时或运动时60mmHg）运动时有运动时有MS的明显血流动力学证据的明显血流动力学证据（SPA60mmHg、PCWP25mmHg、跨瓣压、跨瓣压差差 15mmHg）MVRMVR手术指征手术指征二尖瓣狭窄治疗小结二尖瓣狭窄治疗小结2024/1/23 周二22内科治疗内科治疗二尖瓣狭窄治疗小结二尖瓣狭窄治疗小结利尿剂、硝酸酯、利尿剂、硝酸酯、-B、钙通道阻滞剂、钙通道阻滞剂AF时：抗凝、时：抗凝、洋地黄、洋地黄、-B、钙通道阻滞剂及钙通道阻滞剂及Ic、III类药物类药物预防风湿热预防风湿热2024/1/23 周二23二尖瓣关闭不全(Mitral incompetence)2024/1/23 周二24二尖瓣脱垂有症状患者的处理Mitral Valve Prolapse,MVP有过有过短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作的的MVPMVP有症状患者，建议有症状患者，建议阿斯匹林阿斯匹林治治疗（疗（7575325mg/325mg/日）日）（ICIC）MVPMVP伴伴AFAF的患者，建议华法林治疗用于年龄的患者，建议华法林治疗用于年龄6565岁或高血岁或高血压、压、MRMR杂音或有心力衰竭病史的患者杂音或有心力衰竭病史的患者（ICIC）MVPMVP伴伴AFAF、年龄、年龄6565岁、没有岁、没有MRMR或心力衰竭病史的患者，或心力衰竭病史的患者，建议阿斯匹林治疗（建议阿斯匹林治疗（7575325mg/325mg/日）日）（ICIC）MVPMVP伴有卒中病史伴有卒中病史的患者，的患者，建议华法林建议华法林治疗用于治疗用于MRMR、AFAF或左房血栓的患者或左房血栓的患者（ICIC）2024/1/23 周二25二尖瓣脱垂有症状患者的处理Mitral Valve Prolapse,MVP有卒中病史有卒中病史MVP患者，无患者，无MR、AF或左房血栓，对于超声或左房血栓，对于超声证据提示证据提示瓣叶增厚或冗长瓣叶增厚或冗长者，应用华法林是合理的。者，应用华法林是合理的。（IIaC）有卒中病史有卒中病史MVP患者，无患者，无MR、AF或左房血栓或超声证据或左房血栓或超声证据提示瓣叶增厚或冗长者，应用阿斯匹林是合理的提示瓣叶增厚或冗长者，应用阿斯匹林是合理的（IIaC）尽管应用阿司匹林仍有短暂脑缺血发作的尽管应用阿司匹林仍有短暂脑缺血发作的MVP，应用华法，应用华法林是合理的林是合理的（IIaC）MVP伴有卒中病史但有抗凝禁忌者伴有卒中病史但有抗凝禁忌者，应用阿司匹林（，应用阿司匹林（75325mg/日）是有益的日）是有益的（IIaB）超声显示高危的超声显示高危的窦性心律窦性心律MVP应当考虑阿司匹林治疗（应当考虑阿司匹林治疗（75325mg/日）日）（IIbC）2024/1/23 周二26二尖瓣脱垂外科考虑MVP可能需要手术治疗，特别是由于腱索断裂或显著冗长可能需要手术治疗，特别是由于腱索断裂或显著冗长发展至连枷样瓣叶的患者，大多数此类瓣膜都可以由经验丰发展至连枷样瓣叶的患者，大多数此类瓣膜都可以由经验丰富的术者成功修复，特别是富的术者成功修复，特别是后叶后叶病变为主者病变为主者对于由对于由MVP所致的所致的MR，二尖瓣修复的有着极好的长期生存二尖瓣修复的有着极好的长期生存率率，在术后，在术后10年、年、20年仍优于瓣膜置换年仍优于瓣膜置换前叶前叶二尖瓣修复及二尖瓣修复及残余反流残余反流是是再次手术再次手术的高风险人群的高风险人群心衰的症状、心衰的症状、MR严重程度、是否存在严重程度、是否存在AF、左室收缩功能、左室收缩功能、左室舒张末及收缩末容积及左室舒张末及收缩末容积及PH都是影响决定二尖瓣外科手都是影响决定二尖瓣外科手术的因素，术的因素，MVP合并合并MR手术建议同其它形式的非缺血性重度手术建议同其它形式的非缺血性重度MR2024/1/23 周二27急性重度急性重度MRMR，内科治疗作用有限内科治疗作用有限，主要目的是稳定血流动，主要目的是稳定血流动力学为手术准备力学为手术准备非手术治疗目标是非手术治疗目标是减少减少MRMR反流量、增加前向血流反流量、增加前向血流及及减轻肺减轻肺充血充血，对于血压正常的患者，对于血压正常的患者硝普纳硝普纳可以有效的达到以上三个可以有效的达到以上三个目标。目标。对于因前向输出量严重降低所致的低血压患者，不应单独给对于因前向输出量严重降低所致的低血压患者，不应单独给予硝普纳，予硝普纳，硝普纳联合多巴胺硝普纳联合多巴胺等正性肌力药物是有益的等正性肌力药物是有益的在患者准备手术时，可以在患者准备手术时，可以应用应用IABPIABP前向输出量及平均动脉前向输出量及平均动脉压，而减少反流量及左室充盈压压，而减少反流量及左室充盈压如果如果IE IE是急性是急性MRMR的病因，鉴定和治疗感染原是必要的的病因，鉴定和治疗感染原是必要的急性重度二尖瓣反流内科治疗2024/1/23 周二28对于无症状慢性对于无症状慢性MR患者，没有可以广为接受患者，没有可以广为接受的治疗方案的治疗方案对于无症状及左室功能正常的对于无症状及左室功能正常的MR患者，无高患者，无高血压就没有应用血管扩张剂及血压就没有应用血管扩张剂及ACEI的指征的指征对于功能性或缺血性对于功能性或缺血性MR，如存在如存在左室收缩功左室收缩功能不全能不全，应用诸如，应用诸如ACEI或或-B等药物及双心室等药物及双心室起搏表明可减轻功能性起搏表明可减轻功能性MR的严重程度的严重程度有有房颤房颤时，应该用时，应该用钙通道阻滞剂、钙通道阻滞剂、-B、地高、地高辛辛或可达龙（极少）控制心率或可达龙（极少）控制心率慢性二尖瓣反流内科治疗2024/1/23 周二29二尖瓣返流行二尖瓣手术的指征I I类指征类指征(强适应症强适应症)：有症状的急性严重有症状的急性严重MR患者患者（IB）慢性严重慢性严重MR和心功能和心功能II、III或或IV级，不存在严重的级，不存在严重的左心室功能不全的患者（定义为左心室功能不全的患者（定义为EF55mm的患者的患者（IB）没有症状的慢性严重没有症状的慢性严重MR并轻、中度左心室功能不全、并轻、中度左心室功能不全、EF 0.300.60和（或）和（或）LVESD 40mm的患者的患者（IB）需要外科手术的大多数严重慢性需要外科手术的大多数严重慢性MR患者，建议进行患者，建议进行MV修复术而不是修复术而不是MVR，患者应当到有，患者应当到有MV修复经验修复经验的外科中心手术的外科中心手术（IC）2024/1/23 周二30二尖瓣返流行二尖瓣手术的指征IIII类指征：类指征：对于无症状慢性严重对于无症状慢性严重MR且左室功能未受损（且左室功能未受损（EF 0.60，LVESD 50mmHg、活动、活动60mmHg）行二尖瓣手术是合理的）行二尖瓣手术是合理的（IIaC）对于由二尖瓣装置为主要病变所致慢性严重对于由二尖瓣装置为主要病变所致慢性严重MR、心功能、心功能IIIIV级、左室功能不全患者（级、左室功能不全患者（EF 55mm），如），如MV修复高度可能，行二尖瓣手术是合理的修复高度可能，行二尖瓣手术是合理的（IIaC）2024/1/23 周二31二尖瓣返流行二尖瓣手术的指征IIII类指征：类指征：对于尽管经过针对心衰最佳化治疗（包括双室起搏）仍有持续对于尽管经过针对心衰最佳化治疗（包括双室起搏）仍有持续心功能心功能IIIIV级症状的严重左室功能不全（级症状的严重左室功能不全（EF 0.60，LVESD 0.30,ESD=55mm，应手术，应手术(Class I)2)有症状，有症状，EF55mm，可保留腱索则手，可保留腱索则手术术(Class IIa)，不能则保守治疗，不能则保守治疗3)无症状，左室功能不全无症状，左室功能不全EF0.60,ESD0.30及ESD 45mm or EF50mmHg）IIaC严重左室功能不全患者（EF55mm）难于内科治疗，有较高的耐久修复可能及低的合并症发生率IIaC无症状患者左室功能正常，有较高的耐久修复可能及较低的手术风险IIbB严重左室功能不全患者（EF55mm）难于内科治疗，有较低的耐久修复可能及低的合并症发生率IIbC慢性严重器质性MR手术指征2024/1/23 周二36慢性严重器质性慢性严重器质性MRMR的处理1)有症状且有症状且EF0.30,应手术应手术2)有症状而有症状而EF0.30，可能修，可能修复及低合并症则手术，不能复及低合并症则手术，不能则保守治疗则保守治疗3)无症状，左室功能不全无症状，左室功能不全EF0.60,ESD0.30行CABG手术患者IC中度MR行CABG患者，如修复可行IIaC有症状的重度MR患者，EF0.30，不选择再血管化，内科难于治疗，低的合并症发生率IIbC慢性缺血性MR手术指征2024/1/23 周二38二尖瓣返流内科治疗急性急性MR，用硝酸酯类及利尿药能够降低充盈压。硝普纳降低后，用硝酸酯类及利尿药能够降低充盈压。硝普纳降低后负荷及反流程度。如果有低血压应加用正性肌力药物负荷及反流程度。如果有低血压应加用正性肌力药物MR患者，有慢性或阵发性房颤、系统性栓塞病史、左房血栓及患者，有慢性或阵发性房颤、系统性栓塞病史、左房血栓及MV修复头三个月期间，应给予抗凝治疗，修复头三个月期间，应给予抗凝治疗，INR目标值目标值2-3.严重严重MR,除非经过手术治疗，除非经过手术治疗，AF转复后不可能维持窦性心律转复后不可能维持窦性心律.如果如果发生房颤应控制心室率发生房颤应控制心室率对于慢性对于慢性MR无心衰者，无证据支持应用包括无心衰者，无证据支持应用包括ACEI等血管扩张剂，等血管扩张剂，因此不推荐因此不推荐MR发生心衰时，发生心衰时，ACEI有益，可以在进展的有益，可以在进展的MR有严重症状且不有严重症状且不适合手术者或手术后仍有残余症状者应用。这通常是左室功能受适合手术者或手术后仍有残余症状者应用。这通常是左室功能受损的结果。损的结果。应用应用-B 及螺内酯也是适当的及螺内酯也是适当的 预防心内膜炎也是需要的预防心内膜炎也是需要的2024/1/23 周二39功能性二尖瓣返流Functional Mitral Regurgitation治疗功能性治疗功能性MR的主要外科技术是的主要外科技术是限制性瓣环成形术限制性瓣环成形术。此前顾虑手术风。此前顾虑手术风险高及增加后负荷潜在有害作用，但好的系列病例报道结果已改变目险高及增加后负荷潜在有害作用，但好的系列病例报道结果已改变目前观点。（手术死亡率前观点。（手术死亡率518，小于，小于30，2年年5年生存率分别是年生存率分别是70、61）有限的数据表明，在有限的数据表明，在功能性功能性MR合并严重左室功能不全的选择病例合并严重左室功能不全的选择病例，单，单纯瓣膜手术联合左室重建技术是可以考虑的，包括那些合并冠脉疾病纯瓣膜手术联合左室重建技术是可以考虑的，包括那些合并冠脉疾病而不适合而不适合CABG、经过最佳内科治疗仍有症状者，如果合并症低，目、经过最佳内科治疗仍有症状者，如果合并症低，目的是避免或延迟心脏移植的是避免或延迟心脏移植在低输出量、严重右心衰及高合并症的在低输出量、严重右心衰及高合并症的“终末病人终末病人”，不应考虑手术不应考虑手术考虑外科之前应先进行考虑外科之前应先进行内科治疗内科治疗：ACEI、B、硝酸酯类及利尿剂、硝酸酯类及利尿剂心脏同步化治疗心脏同步化治疗是应用指征（是应用指征（CRT或或CRT-D），可以减轻），可以减轻MR程度及改程度及改善左室功能善左室功能2024/1/23 周二40MRMR手术指征手术指征二尖瓣关闭不全治疗总结二尖瓣关闭不全治疗总结 重度重度MRMR才有手术指征（缺血性例外），不管才有手术指征（缺血性例外），不管EFEF值多少都可，值多少都可，但但EF0.30EF0.30,ESD=55mm，应手术，应手术2)有症状，有症状，EF55mm，为高危病人，不是禁忌症，手，为高危病人，不是禁忌症，手术成功率高手术，不能则保守治疗术成功率高手术，不能则保守治疗3)无症状，左室功能不全无症状，左室功能不全EF0.60,ESD0.60,ESD4045mm，没有，没有AF or PAH时如成形可能性大可以考虑手术，非手术禁忌。时如成形可能性大可以考虑手术，非手术禁忌。2024/1/23 周二41急性急性MR：硝酸酯类、利尿药、硝普纳、多巴胺：硝酸酯类、利尿药、硝普纳、多巴胺慢性慢性MR：无症状无症状及左室功能正常者，无高血压就没有及左室功能正常者，无高血压就没有应用血管扩张剂及应用血管扩张剂及ACEI的指征的指征慢性慢性MR：如存在：如存在左室收缩功能不全左室收缩功能不全:ACEI、B、硝、硝酸酯类及利尿剂酸酯类及利尿剂有有房颤房颤时，应该用钙通道阻滞剂、时，应该用钙通道阻滞剂、-B、地高辛或可达、地高辛或可达龙（极少）控制心率龙（极少）控制心率栓塞高危栓塞高危患者，患者，积极抗凝积极抗凝治疗：华法林或阿司匹林治疗：华法林或阿司匹林预防心内膜炎也是需要的预防心内膜炎也是需要的MRMR内科治疗内科治疗二尖瓣关闭不全治疗总结二尖瓣关闭不全治疗总结2024/1/23 周二42主动脉瓣狭窄(AS,Aortic Stenosis)2024/1/23 周二43主动脉瓣狭窄严重程度 轻度中度 重度平均跨瓣压差（mmHg）40峰值流速（m/s）4.0瓣口面积(cm2)1.5 1.01.5 0.9 0.9-0.6 40mmHg；而；而心输出量低时，重度心输出量低时，重度AS可能表现为较低的跨瓣压差及流速可能表现为较低的跨瓣压差及流速与矫正手术相关的治疗决策主要取决于有无症状。因此，绝对与矫正手术相关的治疗决策主要取决于有无症状。因此，绝对瓣口面积不是决定是否需要主动脉瓣置换的主要因素瓣口面积不是决定是否需要主动脉瓣置换的主要因素2024/1/23 周二44对于风湿性对于风湿性AS患者，应用抗菌素患者，应用抗菌素预防预防反复的反复的风湿热风湿热是有指是有指征的。征的。合并高血压的患者用适合的合并高血压的患者用适合的降压药物降压药物时应当时应当谨慎谨慎。在患者还没有发展至有症状时没有特异的治疗方案。在患者还没有发展至有症状时没有特异的治疗方案。有症状的患者需要手术而不是内科治疗。有症状的患者需要手术而不是内科治疗。对于主动脉瓣，对于主动脉瓣，没有内科治疗方法证明可以预防或阻止其病情进展。没有内科治疗方法证明可以预防或阻止其病情进展。同时，对于主动脉瓣病变患者重要的是评估和鉴别心脏危同时，对于主动脉瓣病变患者重要的是评估和鉴别心脏危险因素以预防合并险因素以预防合并CAD.主动脉瓣狭窄内科治疗2024/1/23 周二45体力活动的推荐应根据临床检查，特别强调狭窄体力活动的推荐应根据临床检查，特别强调狭窄病变的血流动力学严重程度。其严重性通常通过病变的血流动力学严重程度。其严重性通常通过超声多普勒超声多普勒判定，但在边缘病例，精确确定狭窄判定，但在边缘病例，精确确定狭窄程度可能需要程度可能需要心导管心导管诊断。诊断。对于轻度主动脉瓣狭窄无症状患者，体力活动是对于轻度主动脉瓣狭窄无症状患者，体力活动是不受限的，这些患者能够参与竞技运动。中重度不受限的，这些患者能够参与竞技运动。中重度ASAS患者应避免参加要求较高的的竞技运动。其它患者应避免参加要求较高的的竞技运动。其它形式的活动可安全进行，但建议在开始锻炼及运形式的活动可安全进行，但建议在开始锻炼及运动项目前应进行评估动项目前应进行评估。主动脉瓣狭窄患者体力活动及锻炼2024/1/23 周二46I I类指征类指征(强适应症强适应症)有症状有症状的重度的重度AS患者患者(IB)重度重度AS患者行患者行CABG时时(IC)重度重度AS患者行患者行主动脉或其它心脏主动脉或其它心脏瓣膜外科手术瓣膜外科手术时时(IC)(IC)重度重度AS患者并且左室收缩功能不患者并且左室收缩功能不全（全（EF0.50）时）时(IC)(IC)AS外科手术指征2024/1/23 周二47IIaIIa类适应症：类适应症：对于对于中度中度AS行行CABG、主动脉手术或其它心脏、主动脉手术或其它心脏瓣膜手术者，瓣膜手术者，AVR是合理的。是合理的。(IIa B)AS外科手术指征2024/1/23 周二48IIbIIb类适应症：类适应症：对于重度对于重度AS无症状患者，无症状患者，运动后有异常反应者运动后有异常反应者（例如症状进展（例如症状进展或无症状低血压）可以考虑或无症状低血压）可以考虑AVR(IIb C)对于成人无症状重度对于成人无症状重度AS，如果在开始有，如果在开始有症状时迅速进展可能性症状时迅速进展可能性大（年龄、钙化及大（年龄、钙化及CAD)或手术可能延迟，可以考虑或手术可能延迟，可以考虑AVR(IIb C)对于行对于行CABG患者有轻度患者有轻度AS，当有中重度瓣膜钙化的明确证据，当有中重度瓣膜钙化的明确证据，病情进展可能很快时，可以考虑病情进展可能很快时，可以考虑AVR(IIb C)，对于无症状的对于无症状的极重度极重度AS(瓣口面积小于瓣口面积小于0.6 cm2，平均压差大于，平均压差大于60mmHg，流速大于，流速大于5m/s），当患者预期手术死亡率低于），当患者预期手术死亡率低于1，可以考虑可以考虑AVR(IIb C)AS外科手术指征2024/1/23 周二49IIIIII类适应症：类适应症：无症状无症状AS患者没有以上列举的患者没有以上列举的II类手术指征，为预类手术指征，为预防猝死，防猝死，AVR是没有益处的是没有益处的(IIIB)AS外科手术指征2024/1/23 周二50血流动力学不稳定的成人血流动力学不稳定的成人AS患者患者行行AVR高危高危时，可以时，可以施行主动脉球囊瓣膜成形术，作为后继施行外科手术的施行主动脉球囊瓣膜成形术，作为后继施行外科手术的桥梁（桥梁（IIbC)成人成人AS患者由于患者由于严重合并症不能施行严重合并症不能施行AVR时，可以时，可以施行主动脉球囊瓣膜成形术作姑息治疗（施行主动脉球囊瓣膜成形术作姑息治疗（IIbC)Class III:成人成人AS患者主动脉球囊瓣膜成形术不推荐作患者主动脉球囊瓣膜成形术不推荐作为为AVR的替代，确定更年轻成人患者没有瓣膜钙化者可的替代，确定更年轻成人患者没有瓣膜钙化者可能是一个例外（能是一个例外（IIIB)主动脉瓣球囊瓣膜成形术的相对适应症 2024/1/23 周二51重度症状AS患者的治疗策略I类指征：类指征：有症状，或有症状，或EF 0.50,或合并或合并CABG或其它心脏或其它心脏手术手术II类指征：类指征：运动实验低血压、严重运动实验低血压、严重瓣膜钙化、病情进展快、瓣膜钙化、病情进展快、手术延迟等手术延迟等2024/1/23 周二52不能手术患者的内科治疗不能手术患者的内科治疗:没有延长生命的治疗，仅有有限的内没有延长生命的治疗，仅有有限的内科治疗可用于缓解症状科治疗可用于缓解症状有肺充血的患者，有肺充血的患者，小心应用地高辛、利尿剂、小心应用地高辛、利尿剂、ACEI可能有益。可能有益。然而应认识到，过分的减轻前负荷可能抑制心输出量并降低全身然而应认识到，过分的减轻前负荷可能抑制心输出量并降低全身动脉压，对于重度动脉压，对于重度AS患者特别注意患者特别注意对于对于AS所致急性肺水肿患者，所致急性肺水肿患者，硝普钠硝普钠可用于减轻充血并改善左可用于减轻充血并改善左室顺应性。此治疗应在室顺应性。此治疗应在ICU有创血流动力学监测下进行有创血流动力学监测下进行对于收缩功能抑制或房颤患者，对于收缩功能抑制或房颤患者，地高辛地高辛应保留。药物控制心室应保留。药物控制心室率是必须的率是必须的如心绞痛是主要症状，如心绞痛是主要症状，小心应用硝酸酯类及小心应用硝酸酯类及-B可能缓解症状可能缓解症状对于晕厥没有特别的治疗，除非晕厥为缓慢或快速心律失常所致对于晕厥没有特别的治疗，除非晕厥为缓慢或快速心律失常所致AS不能手术患者的内科治疗2024/1/23 周二53特殊考虑-Special Consideration老年患者：老年患者：由于没有有效地内科治疗，而球囊成形也不能替代外由于没有有效地内科治疗，而球囊成形也不能替代外科手术，科手术，对于所有对于所有AS引起症状的老年患者必须考虑引起症状的老年患者必须考虑AVR。瓣瓣膜置换在任何年龄在技术上是可能的，但决定实施手术取决于多种膜置换在任何年龄在技术上是可能的，但决定实施手术取决于多种因素包括患者的希望和期望因素包括患者的希望和期望与瓣膜狭窄有关的过度的或不适当的心室肥厚可能是围术期合并症与瓣膜狭窄有关的过度的或不适当的心室肥厚可能是围术期合并症及手术死亡率的一个标志及手术死亡率的一个标志对于权衡相关风险因素并鉴别高危及低危老年患者没有完美的方法，对于权衡相关风险因素并鉴别高危及低危老年患者没有完美的方法，但在个别患者这种风险是可以估计的但在个别患者这种风险是可以估计的实施实施AVR的决定取决于潜在改善症状及存活率与手术合并症的决定取决于潜在改善症状及存活率与手术合并症及死亡率之间平衡的模糊分析及死亡率之间平衡的模糊分析2024/1/23 周二54AS已成为欧洲及北美最常见的已成为欧洲及北美最常见的VHD，在老年患者主要表现为，在老年患者主要表现为钙化性钙化性AS(AS(大于大于6565岁占岁占27%27%），第二位的病因是），第二位的病因是CHDCHD，主要在，主要在年轻患者，而年轻患者，而RHDRHD已少见已少见评价瓣膜狭窄程度要结合评价瓣膜狭窄程度要结合瓣口面积、压差、流速及心功能瓣口面积、压差、流速及心功能等。等。当瓣口面积小于当瓣口面积小于1.01.0作为重度狭窄，然而对于特别小或大体表面作为重度狭窄，然而对于特别小或大体表面积的患者，积的患者，以以0.6 cm2/m2)是有益的是有益的如果心输出量正常，重度如果心输出量正常，重度ASAS平均压差小于平均压差小于50mmHg50mmHg是不可能的。是不可能的。如存在低血流（通常左室功能不全所致），重度如存在低血流（通常左室功能不全所致），重度ASAS患者也许存在患者也许存在低压差。只要压差小于低压差。只要压差小于40mmHg40mmHg，即使瓣口面积小也不能确定，即使瓣口面积小也不能确定重度重度ASAS，因为轻中度病变瓣膜也许不能完全开放而产生，因为轻中度病变瓣膜也许不能完全开放而产生“功能性功能性小瓣膜面积小瓣膜面积”（假重度（假重度AS)AS)AS的病因、评估2024/1/23 周二55注：中度注：中度ASAS指瓣口面积指瓣口面积1-1.5cm2(0.6-1-1.5cm2(0.6-0.9cm0.9cm2 2/m/m2 2)或平均压差或平均压差303050mmHg50mmHg级别重度AS有症状患者IB重度AS行CABG、升主动脉及其它心瓣膜手术患者IC重度AS无症状患者，有左室收缩功能不全（EF50%)除外其它原因者IC重度AS无症状患者，运动试验异常有症状IC 重度AS无症状患者，运动试验时血压下降IIaC 中度AS行CABG、升主动脉及其它心瓣膜手术患者IIaC重度AS无症状患者，有中重度瓣膜钙化及峰速每年递增0.3m/sIIaCAS有低压差（40mmHg）及有收缩功能储备的左室功能不全IIaC 重度AS无症状患者，但运动试验异常表现复杂室性心律失常IIbC 重度AS无症状患者，左室过度肥厚（15mm）除外高血压IIbC AS有低压差（40mmHg）及没有收缩功能储备的左室功能不全IIbC AS行主动脉瓣置换术的指征2024/1/23 周二56严重 AS的治疗策略1)有症状有症状2)EF 45、二瓣、二瓣50，其它，其它55)特别人群考虑2024/1/23 周二62重度重度AS有症状者，行有症状者，行CABG、主动脉或其它心脏瓣膜、主动脉或其它心脏瓣膜外科手术时，有左室收缩功能不全（外科手术时，有左室收缩功能不全（EF0.50）者）者重度重度AS无症状者，运动试验异常、病情进展快、极重无症状者，运动试验异常、病情进展快、极重度狭窄、左室过度肥厚度狭窄、左室过度肥厚中度中度AS行行CABG、主动脉或其它心脏瓣膜外科手术时、主动脉或其它心脏瓣膜外科手术时轻度轻度AS行行CABG时，有明确的瓣膜钙化证据时，有明确的瓣膜钙化证据AS但压差但压差40mmHg，有左室功能不全时，有左室功能不全时AVRAVR手术指征手术指征主动脉瓣狭窄治疗总结主动脉瓣狭窄治疗总结2024/1/23 周二63内科治疗内科治疗主动脉瓣狭窄治疗总结主动脉瓣狭窄治疗总结无症状时没有特异的治疗方案。无症状时没有特异的治疗方案。有症状的患者需要手术而不是有症状的患者需要手术而不是内科治疗。内科治疗。合并高血压的患者用适合的合并高血压的患者用适合的降压药物时应当谨慎降压药物时应当谨慎。有心衰、肺充血有心衰、肺充血不适合手术者不适合手术者，小心应用地高辛、利尿剂、小心应用地高辛、利尿剂、ACEI或或ARB，可能有益。可能有益。-B应避免。应避免。对于对于AS所致急性肺水肿患者，所致急性肺水肿患者，硝普钠硝普钠可用于减轻充血并改善左可用于减轻充血并改善左室顺应性。室顺应性。如心绞痛是主要症状，如心绞痛是主要症状，小心应用硝酸酯类及小心应用硝酸酯类及-B可能缓解症状可能缓解症状2024/1/23 周二64主动脉瓣返流主动脉瓣返流Aortic Regurgitation2024/1/23 周二65急性重度急性重度AR，即使给予特殊的内科治疗，由于肺水肿、室，即使给予特殊的内科治疗，由于肺水肿、室性心律失常、电机械分离或循环衰竭致死是很常见的。因性心律失常、电机械分离或循环衰竭致死是很常见的。因此此推荐进行急诊手术干预推荐进行急诊手术干预硝普纳硝普纳及正性肌力药物如及正性肌力药物如多巴胺或多巴酚丁胺多巴胺或多巴酚丁胺可以增加前可以增加前向血流及降低左室舒张末压，在术前暂时治疗是有用的向血流及降低左室舒张末压，在术前暂时治疗是有用的 虽然虽然beta-B经常用于主动脉夹层，但这些药物应经常用于主动脉夹层，但这些药物应谨慎应用谨慎应用，因为其在急性因为其在急性AR初始将阻断代偿性的心动过速初始将阻断代偿性的心动过速对于对于IE所致急性重度所致急性重度AR，手术不应推迟，特别是有低血压、，手术不应推迟，特别是有低血压、肺水肿或有低心排证据时肺水肿或有低心排证据时IABP是禁忌症是禁忌症急性AR内科治疗2024/1/23 周二66I I类和类和IIII类指征类指征重重度度AR患患者者伴伴有有症症状状或或左左心心室室功功能能不不全全，由由于于心心脏脏或或非非心心脏脏因因素素不不主主张张施施行行外外科科手手术术治治疗疗时时，有有指指征征长长期期应应用用血血管管扩扩张剂治疗张剂治疗（IB）（有症状或心功能不全不适合手术者）（有症状或心功能不全不适合手术者）对对于于合合并并心心衰衰症症状状及及严严重重左左室室功功能能不不全全者者，为为改改善善血血流流动动力力学学在在行行AVR术术前前应应用用血血管管扩扩张张剂剂短短期期治治疗疗是是合合理理的的（IIaC）（有症状及心功能不全者术前短期应用）（有症状及心功能不全者术前短期应用）对对于于重重度度AR无无症症状状患患者者有有左左室室扩扩大大但但收收缩缩功功能能正正常常者者，可可以以考考虑虑长长期期应应用用血血管管扩扩张张剂剂治治疗疗（IIbC）（左左室室扩扩大大无无症症状者延长代偿期）状者延长代偿期）慢性主动脉瓣反流内科治疗 适应症2024/1/23 周二67IIIIII类指征类指征轻中度轻中度AR无症状患者且左室功能正常长期应用血管扩无症状患者且左室功能正常长期应用血管扩张剂治疗无指征张剂治疗无指征（IIIB）左室收缩功能不全左室收缩功能不全适合适合AVR的无症状患者的无症状患者，长期应用血，长期应用血管扩张剂治疗无指征管扩张剂治疗无指征（IIIC）左室功能正常或轻中度左室收缩功能不全左室功能正常或轻中度左室收缩功能不全适合行适合行AVR的的有症状患者有症状患者，长期应用血管扩张剂治疗无指征，长期应用血管扩张剂治疗无指征（IIIC）慢性主动脉瓣反流内科治疗 禁忌症2024/1/23 周二68血管扩张剂：硝普钠、血管扩张剂：硝普钠、肼苯哒嗪、硝苯地平、非洛地平，肼苯哒嗪、硝苯地平、非洛地平，ACEIACEI血管扩张剂血管扩张剂3个应用指征均为重度个应用指征均为重度AR.一是对无法手术者可长期应用，一是对无法