传染病学霍乱(上课).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,霍乱（,cholera,）,周光耀,温州医科大学附属第二医院,霍乱名称的由来,霍乱病名始见于中医经典,内经,，汉朝,伤寒论,中也有论述，清朝还有专著,霍乱论,；,古代中医“霍乱”指：上吐下泻的胃肠道感染；,“挥霍之间，便致缭乱”故名。,霍乱（,cholera,）,病原体：霍乱弧菌,经污染的水和食物传播,传染性极强的烈性肠道传染病,发病急、传播快,国际检疫传染病,甲类传染病,病 原 学,弧菌属（,Vibrio,）,细菌是一大群菌体短小，弯曲成弧形的革兰阴性菌,染色及形态,革兰染色阴性,尾端鞭毛,运动非常活泼,，,呈穿梭样,其中,O,139,血清型有荚膜,粪便直接涂片可见弧菌纵列呈“鱼群”样,霍乱弧菌的抗原结构,菌体（）抗原,特异性高，是霍乱弧菌分群、分型的基础,鞭毛（）抗原,霍乱弧菌所共有,培养特性,兼性厌氧菌；,碱性环境中增殖快,;,在,pH8.4,8.6,的,1%,碱性蛋白胨水,、,碱性琼脂平板上生长良好,。,霍乱弧菌的致病力,鞭毛运动，黏蛋白溶解酶，黏附素；,霍乱肠毒素,内毒素、神经氨酸酶、血凝素,菌毛（,TcpA,）,-,定居因子,Cholera toxin,不耐热的毒素，,5630min,即被破坏，有,A,、,B,两个亚单位；,在弧菌的,对数生长期,合成并释放于菌体外；,CT,具有免疫原性，经甲醛处理后获得的无毒性,CT,称为类霍乱原，免疫人体所产生的抗体能对抗,CT,的攻击；,细菌生长四个分期,迟缓期 对数期,稳定期,衰退期,对数期：细菌在该期生长迅速，细菌数的对数呈直线上升，达到顶峰状态。,Cholera toxin,不耐热的毒素，,5630min,即被破坏，有,A,、,B,两个亚单位；,在弧菌的,对数生长期,合成并释放于菌体外；,CT,具有免疫原性，经甲醛处理后获得的无毒性,CT,称为类霍乱原，免疫人体所产生的抗体能对抗,CT,的攻击；,霍乱弧菌的抵抗力（,1,）,对热、干燥、酸及一般消毒剂均敏感,干燥,2h,或加热,5510min,，弧菌死亡,煮沸或,0.2-0.5%,过氧乙酸，立即死亡,在正常胃酸中，存活,4min,霍乱弧菌的抵抗力（,2,）,自然环境中存活时间较长,河水、井水中，埃尔托生物型存活,1,3,周,当粘附于藻类或甲壳类动物时，存活期延长,当外环境合适，甚至可存活,1,年以上,WHO,关于霍乱弧菌的分类,注：只有,O,1,群霍乱弧菌和非,O,1,群霍乱弧菌的,O,139,血清型才能引起霍乱,流 行 病 学,霍乱流行史,第一,六次大流行（,1817,1923,）：古典生物型,1883,年第五次大流行，,Koch,从病人粪便中发现霍乱弧菌才明确本病病原体,第七次大流行（,1961,至今）：埃尔托生物型,1992,年在印度、孟加拉等地由,O,139,血清型引起霍乱流行，并波及周围国家,1961,2000,年全球报告霍乱病例数,年代,传染源,带菌者,病人,排菌时间：,5d,，最长,2,周,重型病人，排菌量大，每毫升粪便含有,10,7,10,9,弧菌，是重要的传染源。,传播途径,被霍乱弧菌污染的水源或食物,日常的生活接触,人群易感性,普遍易感,隐性感染者多，显性感染者少,病后获得免疫力，但亦有再感染的报告,流行特征,热带地区：全年发病,我国：夏秋季流行，高峰期,7,10,月,地理特点：分布在沿江沿海,O,139,霍乱的流行特征,病例无家庭聚集性，发病以成人为主，男性多于女性；,主要经水和食物传播；,人群普遍易感；,人群对,O,1,群霍乱弧菌有免疫力，但不能保护免受,O,139,霍乱弧菌感染；,现有的霍乱菌苗对,O,139,霍乱无保护作用。,发 病 机 制,发病机制,发病与否取决于：,机体免疫力,霍乱弧菌的数量和致病率,发病机制,霍乱弧菌突破胃酸屏障，进入小肠,在小肠的碱性环境下大量繁殖，并产生霍乱肠毒素（霍乱原）,穿过肠黏膜的黏液层,鞭毛运动,蛋白酶,粘附于小肠上段肠粘膜上皮细胞刷状缘,TcpA,血凝素,(HAS),霍乱肠毒素,霍乱肠毒素（也称霍乱原，,choleragen,）在发病机制中起关键作用。,Figure The bacterium produces a toxin(left)that is the cause of the cholera.The toxin molecule is composed of several parts,one of which(coloured blue)penetrates the cell membrane(yellow),霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制（,1,）,霍乱肠毒素由,1,个,A,亚单位和,5,个,B,亚单位组成,B,亚单位与肠黏膜上皮细胞的受体,GM,1,结合,(A)Cholera toxin approaching target cell surface.,(B)Binding of B subunits to oligosaccharide of GM1 ganglioside.,(C)Conformational alteration of holotoxin presenting A subunit(black)to cell surface.,霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制（,2,）,A,亚单位移至细胞内并水解成,A,1,、,A,2,片段,A,1,片段催化从,NAD,转移出,ADP,ribose,至,G,蛋白,(E)Reduction of disulfide bond of A subunit by intracellular glutathione,freeing A,1,and A,2,.,(F)Cleavage of NAD by A,1,yielding ADP-ribose and nicotinamide.,(D)Entry of A subunit.,霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制（,3,）,G,蛋白的,ADP,ribose,抑制其,GTP,酶活性,AC,持续活化，,ATP,不断转变为,cAMP,刺激肠黏膜隐窝细胞过度分泌水、氯化物及碳酸氢盐，杯状细胞分泌粘液增多。,(G)ADP-ribosylation of G protein,inhibiting action of GTPase and“locking”adenylate cyclase in“on”mode.,第二信使,腺苷酸环化酶活性增高，使细胞内,cAMP,水平升高，主动分泌,Na,+,、,K,+,、,HCO,3,和水，导致严重的腹泻与呕吐,。,B,亚单位,A,亚单位,与小肠粘膜上皮细胞,GM1,神经节苷脂受体结合，介导,A,亚单位进入细胞,。,发病机制,霍乱肠毒素,病理生理,霍乱病人的粪便为等渗性，其中钾浓度为血中浓度的,2,5,倍。见下表：,剧烈吐泻可导致脱水、电解质紊乱、酸碱失衡,钾、钠、氯、碳酸氢盐在粪便、血浆中浓度对比（,mmol/L,）,钠,钾,氯化物,碳酸氢盐,病人粪便成分,135,15,100,45,正常血浆含量,136,148,3.8,5.0,98,106,24,32,病理解剖,皮肤干，实质性脏器缩小,胃肠道的浆膜层干黏，肠黏膜轻度炎症，肠内充满米泔水样液体,肾脏肿大，肾小球及间质毛细血管扩张，肾小管上皮有浊肿、变性及坏死,严重脱水，脏器实质性损害不严重。,临 床 表 现,临床表现,潜伏期：,1,3d(,数小时,-5,天）,临床表现与感染菌型相关,古典生物型与,O,139,型症状较重,埃尔托生物型所致者常为轻型,典型霍乱的病程,泻吐期,脱水期,恢复期或反应期,一、泻吐期,（,1,）,持续数小时或,12 d,先泻后吐,一般无发热（,O,139,型除外,）,一、泻吐期,（,2,）,腹泻的特点：,量多、次频,黄色水样便,米泔水样便,洗肉水样便,粪臭不明显,少有腹痛,（,O,139,型除外）,一、泻吐期,（,3,）,呕吐的特点：,恶心少见,喷射性呕吐,呕吐物初为胃内容物，后为水样,O,139,血清型临床表现特点,症状重,腹痛常见,发烧常见,可并发菌血症等肠道外感染,二、脱水期,（,1,）,1,、脱水,皮肤弹性差,眼窝凹陷,声音嘶哑,尿量减少,脱水程度,轻度脱水：皮肤粘膜稍干燥，皮肤弹性略差，约失水,1000ml,，儿童,70-80ml/kg,；,中度脱水：皮肤弹性差，眼窝凹陷，声音轻度嘶哑，血压下降，尿量减少，约失水,3000-3500ml,，儿童,80-100ml/kg,；,重度脱水：皮肤干皱、无弹性，声音嘶哑，霍乱面容（眼眶下陷，两颊深凹，神志淡漠或不清），极度无力，尿量明显减少，约失水,4000ml,，儿童,100-120ml/kg,。,二、脱水期,（,2,）,烦躁，声嘶，口渴,眼窝深陷，两颊深凹,二、脱水期（,3,）,舟状腹,“,洗衣工手,”,皮肤干皱、湿冷无弹性,二、脱水期,(4),2,、肌肉痉挛,低钠引起腓肠肌和腹直肌痉挛，痉挛部位的疼痛和肌肉强直状态。,3,、低血钾,肌张力减低，腱反射消失,鼓肠,心律失常,4,、尿毒症、代谢性酸中毒,呼吸深长，可有意识障碍。,二、脱水期（,5,）,5,、循环衰竭,血压下降,意识障碍,三、恢复期或反应期,少数病人有反应性低热（肠毒素吸收）,反应性低热,顺利恢复,临床分为三型,(1),轻型,:,排便每日小于,10,次,血压、脉搏和尿量正常,(2),中型,:,排便每日在,10,到,20,次，收缩压在,70,90mmHg,24,小时尿量小于,500ml;,(3),重型,:,收缩压小于,70mmHg,，,24,小时尿量小于,50ml,（无尿）,“,干性霍乱”（,cholera sicca,）,是罕见的中毒性霍乱，起病急骤，发展迅速，尚未出现泻吐症状即进入中毒性休克而死亡。,实验室检查,血液检查,血红蛋白增高，白细胞,1010,9,/L,以上,血清钾、钠、氯降低或正常,HCO3,下降,粪便检查（,1,）,大便常规：可见黏液和少许红、白细胞。,涂片染色：革兰染色阴性弧菌，呈鱼群样排列,粪便检查（,2,）,动力试验：悬滴镜检见弧菌穿梭活动,制动试验：与,O,1,群或,O,139,抗血清发生凝集反应,增菌培养,血清学检查,抗凝集素抗体双份血清滴度,4,倍以上升高，有诊断意义,主要用于：,流行病学的追溯诊断,粪便培养阴性可疑病人的诊断,并发症,急性肾衰竭,急性肺水肿,诊 断,确诊病例,符合以下其中一项,：,有泻吐症状，粪便培养阳性,疫源检索中，粪便培养检出,O1,群和（或）,O139,群霍乱弧菌前后各,5,天内有腹泻症状者。,临床诊断病例,符合以下其中一项,：,有霍乱临床表现，日常生活用品或家居环境中检出霍乱弧菌。,在一起确认的暴发疫情中，暴露人群中且有霍乱表现者。,治 疗,治疗原则,严格隔离,及时补液,辅以抗菌和对症治疗,一、严格隔离,甲类传染病上报疫情（城镇,2,小时内，农村,6,小时内）,症状消失后，隔天粪便培养一次，连续两次阴性可解除隔离,二、补液疗法,补充液体和电解质是治疗的关键。,分为口服补液和静脉补液,轻度脱水以口服补液为主,口服补液,(ORS),（,1,）,原理：,肠道对葡萄糖的吸收不受损,带动水的吸收,带动电解质吸收,口服补液（,2,）,口服补液盐（,ORS,）配方：,葡萄糖,20g,氯化钠,3.5g,碳酸氢钠,2.5g,氯化钾,1.5g,溶于,1000mL,可饮用水内,口服补液,最初,6,小时内，成人每小时,750ml,；,以后是腹泻量的,1.5,倍。,静脉补液原则,早期、迅速、足量,先盐后糖，先快后慢,纠酸补钙，见尿补钾,适用于重度脱水、不能口服的中度脱水及极少数轻度脱水的患者。,静脉补液 的,种类,541,液（最合适）,腹泻治疗液,2,1,溶液,林格乳酸钠溶液,静脉补液量,输液量：根据失水程度。头,24h,用量：,成人,（,mL,）,儿童,（,mL/kg,）,含钠液量,（,mL/kg,）,轻型,3 000,4 000,120,150,60,80,中型,4 000,8 000,150,200,80,100,重型,8 000,12 000,200,250,100,120,静脉补液速度,纠正休克期：,4080mL/min,维持血压期：,2030mL/min,纠正脱水期：,510mL/min,维持输液期：35,mL,/min,三、抗菌治疗,抗菌药物：,喹诺酮类,多西环素,复方磺胺甲基异噁唑,（,O,139,不敏感）,（目的,缩短病程，减少腹泻次数，清除病原菌）,四、对症治疗,纠正酸中毒,纠正低血钾,纠正休克,治疗肺水肿,预 防,控制传染源,建立、健全腹泻病门诊,隔离病人,切断传播途径,改善环境卫生,加强饮水消毒和食品管理,提高人群免疫力,流行时接种菌苗,病例,1,患者男性，,63,岁，因腹泻、呕吐，于某年,7,月,5,日凌晨来我院肠道门诊就诊。,6 h,前患者突起腹泻十余次，先为黄色稀便，后转为水样便，带少量黏液，量多，伴脐周隐痛，呕吐两次，无里急后重，无发烧。现头昏、乏力，伴出汗，特来求治。,查体：神清，体温,37.1,，血压,90/60mmHg,，,HR 100,次,/min,。,辅助检查：大便常规：,WBC 01/HP,，,RBC 02,个。大便悬滴镜检见有动力的弧菌，,O,1,群霍乱弧菌血清制动试验阳性。大便培养后作凝集试验提示,O,1,群霍乱弧菌。血常规：,WBC 12.9,10,9,/L,，,NEU 83%,。,思考题：,1.,该患者的诊断和治疗。,2.,该患者如何隔离？,THE END,THANK YOU!,