承试电力设施许可证申请表-样本.doc

编号：

承装（修、试）电力设施许可证
申 请 表

（三级承试类）

单位名称：实业有限公司　　　
填表时间：2008年06月30日
法定代表人声明
本人（法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本单位此次填报的申请材料（包括《承装（修、试）电力设施许可证申请表》及所有附件）内容是真实的，同样我在此所做声明也是真实有效的。我知道提交虚假的声明与申请材料是严重的违法行为，此次申请提供的申请材料如有虚假，本单位愿接受电力监管部门以及其它有关部门依据《承装（修、试）电力设施许可证管理办法》以及其他有关法律、法规给予的处罚。

法定代表人（签字）：

（公 章）
2008 年6 月30日
基 本 情 况
单位名称
实业有限公司
单位类型
有限责任公司
法人执照（证书）编号
37162456
注册资本
（开办资金）
1000万元
净资产
元
住　　所
路607号
通讯地址
及邮编

单位代码

电子邮箱
com
联系人姓名

联系人手机

联系人电话

联系人传真

申请性质
新申请许可证
许可证送达方式
自取
申请承装（修、试）电力设施许可证的类别和等级

本单位申请三级承试（装、修）类电力设施许可证

法定代表人（签字）：

（公 章）
2008 年6 月30日
审查意见与决定

许可机关负责人（签字）：

（许可机关公章）

年 月 日
受理人

受理时间

4
申请表附件材料明细
序号
页数
（份数）
附件材料名称
备注
附件一
4
企业法人营业执照复印件或者事业单位法人证书复印件、法定代表人身份证复印件、企业组织机构图

附件二
8
技术档案管理制度复印件
申请一级的单位还需提供安全管理制度复印件
附件三
3
技术负责人简历表、任职证明、职称证书复印件、身份证复印件

附件四
53
技术及经济管理人员表、专业技术任职资格证书（技术等级证书或者职业技能鉴定证书）复印件、身份证复印件

附件五
7
安全人员表、专业技术任职资格证书复印件、身份证复印件

附件六
/
电力专业二级以上注册建造师（项目经理）表、资格证书复印件、身份证复印件
申请承装类的单位提供
附件七
/
在册持电工进网作业许可证电工人员表、电工进网作业许可证复印件、身份证复印件
申请承装类、承修类的单位提供
附件八
/
预算员、安装工长、质检员、施工合同管理员表、建设企事业单位专业管理人员岗位证书复印件、身份证复印件
申请承装类的单位提供
附件九
15
经营场所使用证明复印件、会计师事务所出具的实地资产核查报告
申请承试类的单位提供
附件十
14
各专业试验室、户内试验大厅情况表、会计师事务所出具的实地资产核查报告
申请承试类的单位提供
附件
十一
5
会计师事务所出具的单位净资产审核报告原件

附件
十二
33
规定年限内主要工程业绩表。承装类提供本单位各工程《竣工验收报告》复印件、会计师事务所出具的工程收入审核报告原件；承修和承试类提供本单位工程合同复印件
申请一级至三级各类承装（修、试）电力设施许可证的单位提供
申请表附件材料明细
序号
页数
（份数）
附件材料名称
备注
附件
十三
47
主要设备及机具表、会计师事务所出具的主要设备机具实物资产状况核查及资产财务状况报告原件（附购置发票复印件）

附件
十四
/
合并证明材料
合并单位提供
附件
十五
/
合并前各单位的承装（修、试）电力设施许可证
附件
十六
/
分立证明文件
分立单位提供
附件
十七
/
电力监管机构认定的分立单位的业绩证明材料
附件
十八
/
分立前原单位持有的承装（修、试）电力设施许可证
附件
十九
/
承装（修、试）电力设施许可证
申请换发许可证、许可证延续、许可证许可事项变更的单位提供

5
(加盖单位印章)

附件三
技术负责人简历表
姓名

性别

年龄

相片

学历

毕业
院校

专业

参加工作时间

从事承装（修、试）电力
设施工作时间及年限

专业技术职称
工程师
职务
副经理兼技术负责人
职称证书编号、发证机关、发证时间
月25日
主要工作经历
起止时间
工作单位
职务
职称
证明人及联系电话
1981年 7月至 1983年 7月

见习
/

1983年7 月至 1990年 7月

专工
助理工程师

1990年 7月至 1994年7 月

主任
助理工程师

1994年 7月至 2003年 7月

主任
工程师

2003年 7月至 今
安装公司
副经理兼技术负责人
工程师

附件四
技术及经济管理人员表
技术及经济管理人员总人数：　　50
工程技术及经济管理人员总人数：　　50
高级技师、技师、高级工
总人数：　　10
其中
工程技术人员总数：　　42
电力专业初级专业技术资格人员总数：　　32
电力专业中级以上专业技术资格人员总数：　10　
其中
电工类高级技师、技师、高级工人员总数：10　　
技术及经济管理人员明细
序号
姓名
性别
年龄
学历
职称
(技术等级)
职称(技术等级)
确认单位、证件编号
01

男
57
大专
工程师

02

男
45
大专
工程师

03

男
54
大专
工程师

04

男
52
大专
工程师

05

男
35
大专
工程师

06

男
55
大专
工程师

07

男
56
大专
工程师

08

男
59
大专
工程师

09

男
37
大专
工程师

10

男
39
大专
工程师

11

男
33
大专
助理工程师

12

男
38
大专
助理工程师

13

男
38
大专
助理工程师

14

男
44
大专
助理工程师

15

男
39
大专
助理工程师

16

男
42
大专
助理工程师

17

男
41
大专
助理工程师

18

女
38
大专
助理工程师

19

男
38
大专
助理工程师

20

男
40
大专
助理工程师

21

女
39
大专
助理工程师

22

男
40
大专
助理工程师

23

男
47
大专
助理工程师

24

男
47
大专
助理工程师

25

男
40
大专
助理工程师

26

男
34
大专
助理工程师

27

女
49
大专
助理工程师

28

男
41
大专
助理工程师

29

男
35
大专
助理工程师

30

男
43
大专
助理工程师

31

女
48
大专
助理工程师

32

男
54
大专
助理工程师

33

女
45
大专
助理工程师

34

男
37
大专
助理工程师

35

男
56
大专
助理工程师

36

女
55
大专
助理工程师

37

男
42
大专
助理工程师
阳信1
38

男
58
大专
助理工程师

39

男
61
大专
助理工程师

40

女
40
大专
助理工程师

41

男
58
大专
助理工程师

42

男
39
大专
技术员

43

女
47
大专
助理会计师

44

男
63
大专
助理会计师

45

女
47
大专
助理会计师

46

女
29
本科
会计员

47

男
38
中专
会计员

48

女
36
大专
统计员

49

女
36
大专
统计员

50

女
27
中专
统计员

附件五
安全人员表
安全负责人
姓名
性别
年龄
学历
职务
职称
职称确认单位、证件编号

男
37
大专
主任
工程师
026
其他安全监察人员
姓名
性别
年龄
学历
职称
职称确认单位、证件编号

男
41
大专
助理工程师

男
41
大专
助理工程师

男
39
大专
助理工程师

男
38
大专
助理工程师

附件十
专业试验室、户内试验大厅情况表
试验室（厅）名称
高压实验室
室内面积（平方米）
290
基本情况
和
功能描述
高压实验室能承担110KV以下电压等级的输电、供电、受电电力设施设备交接和预防性试验工作。
人员情况
班　　　长（助理工程师）、（助理工程师）
主要
设备
大电流发生器，5KVAUPS整流器，智能控制器，抗干扰介质测试仪，真空度测试仪，单钳式接地电阻测试仪，调压控制台，交流耐压发生器，高压开关特性测试仪
认证认可情况

附件十
专业试验室、户内试验大厅情况表
试验室（厅）名称
继电保护实验室
室内面积（平方米）
230
基本情况
和
功能描述
继电保护实验室能承担110KV以下电压等级的输电、供电、受电电力设施设备交接调试和设备检修中的检修工作。
人员情况
班 长：（工程师）
工作班成员：梅（助理工程师）
　　　　　　（助理工程师）
主要
设备
全自动变比测试仪，电子式万用表，变压器空载特性测试仪，变压器有载开关参数测试仪，电池、电池箱，自动CT综合测试仪，电流电阻速测仪
认证认可情况

附件十
专业试验室、户内试验大厅情况表
试验室（厅）名称
仪表校验实
室内面积（平方米）
200
基本情况
和
功能描述
仪表校验实主要承担110KV及以下线路、变电站、配电室、开闭所变电站仪器仪表校验工作
人员情况
班 长：
工作班成员：英（助理工程师）　助理工程师）
　　　　　　助理工程师）
主要
设备
全自动互感器极速鉴定装置，三相程控台，单相全电子程控台，三相全电子程控台
认证认可情况

附件十
专业试验室、户内试验大厅情况表
试验室（厅）名称
油务实验室
室内面积（平方米）
158
基本情况
和
功能描述
油务实验室能承担110KV以下电压等级的输电、供电、受电电力设施设备的油务试验工作。
人员情况
班　　　长：）
工作班成员：理工程师）
主要
设备
SF6-检漏仪，真空滤油机，红外测温仪，线号机
认证认可情况

附件十二　　(申请一至三级承修和承试类的单位填报)
规定年限内主要工程业绩表
序号
工程名称
业主单位
合同价格
（万元）
开工时间
～竣工时间
质量评定
结 果
安全
状况
01

10.96
2006年 4月2日至2006 年4月17日
优
优
02

11.35
2007年 3月26日至2007 年4月13日
优
优
03

12.15
2008年 4月6日至2008 年4月22日
优
优

附件十三
主要设备及机具表
序号
设备名称
设备型号
出厂时间
数量
数量单位
原值
(万元)
购置时间
净值(万元)
1
大电发生器

2005.3.19
1
台
0.80
2005.5.9
0.65
2
5KVAUPS整流器

2005.5.10
1
台
6.46
2000.9.19
1.75
3
智能控制器
CPS-20C
2005.2.26
1
台
0.47
2005.4.12
0.38
4
抗干扰介质测试仪
M-2000
2000.5.12
1
套
3.90
2000.6.16
1.31
5
真空度测试仪
ZK-2000
2003.10.16
1
台
2.85
2003.12.29
1.65
6
单钳式接地电阻测试仪
ETCR-2000
2002.06.13
1
台
0.98
2002.7.15
0.44
7
调压控制台
YDJ 4/100JKV
2005.06.12
1
台
0.40
2005.7.5
0.29
8
交流耐压发生器

2008.6.10
1
台
0.54
2007.7.5
0.39
9
高压开关特性测试仪
FJ-2000
2000.10.26
1
台
1.80
2000.12.27
0.53
10
全自动变比测试仪
36280
2007.3.1
1
台
2.80
2007.4.18
2.51
11
电子式万用表
2MA
2007.3.1
1
只
0.15
2007.4.18
0.13
12
变压器空载特性测试仪
BTC型
2003.2.3
1
台
1.90
2003.4.3
1.16
13
变压器有载开关参数测试仪
3168C
2006.3.18
1
台
3.80
2006.5.17
3.44
14
电池、电池箱
100AH\A16

2005.2.1
1
套
1.27
2005.3.23
1.00
15
自动CT综合测试仪
HDFA-201
2006.3.16
1
台
3.10
2006.6.13
2.81
16
电流电阻速测仪
TG-3960-B
2006.5.13
1
套
0.40
2006.6.12
0.36
17
SF6-检漏仪
5．750．00
2002．4．19
1
台
0．48
2002．7．15
0．21
18
真空滤油机
DZL-6
2004．3．2
1
台
1．65
2004．4．1
1．17
19
红外测温仪
MX4PC
2005．9．12
1
台
2．00
2005．10．18
1．51
20
线号机
370A
2005．11．19
1
台
0．90
2005．12．13
0．69
21
全自动互感器极 速检定装置
H2005C
2007．10．16
1
套
10．95
2007．12．17
10．43
22
三相程控台
HY9352C-08
2006．5．10
1
套
8．30
2006．6．30
6．72
23
单相全电子程控台
HY9101B-05
2000．2．20
2
台
11．40
2000．3．27
2．56
24
三相全电子程控台
HY9302C-03
2001．10．1
1
台
14．20
2001．11．19
4．85
25
高空作业车

2008．5．02
1
辆
27．60
2008．6．11
27．60
26
液压叉车
FD30T-16
2007．12．13
1
辆
12．60
2008．1．2
12．10
27
剪板机
QC11Y-6*2500
2004．2．6
1
台
8．00
2004．3．22
4．77
28
折弯机
WC67Y-63/2500
2004．2．9
1
台
7．00
2004．3．22
4．17
29
电焊机

2005．10．12
1
台
0．11
2005．10．25
0．08
30
手电钻

2005．10．12
1
台
0．04
2005．10．25
0．03
31
液压机
100T
2005．11．26
1
台
2．80
2005．12．13
2．14
32
清洗机

2005．11．26
1
台
0．11
2005．12．13
0．08
33
放电装置

2005．7．12
1
台
3．40
2005．8．9
2．48

（加盖单位印章）