小儿肱骨髁上骨折PPT优质课件.ppt

小儿肱骨髁上骨折小儿肱骨髁上骨折一.解剖特点n n1.1.1.1.肱骨髁部形态：肱骨髁部形态：肱骨髁部形态：肱骨髁部形态：扁扁扁扁平、膨大；冠状窝平、膨大；冠状窝平、膨大；冠状窝平、膨大；冠状窝（前）与鹰咀窝（后）（前）与鹰咀窝（后）（前）与鹰咀窝（后）（前）与鹰咀窝（后）n n前倾角前倾角前倾角前倾角25252525（肱骨下端（肱骨下端（肱骨下端（肱骨下端骨骺纵轴线与肱骨干骨骺纵轴线与肱骨干骨骺纵轴线与肱骨干骨骺纵轴线与肱骨干的纵轴所形成的角）的纵轴所形成的角）的纵轴所形成的角）的纵轴所形成的角）一一.解剖特点解剖特点一.解剖特点n n2.2.2.2.神经血管神经血管神经血管神经血管n n肘前方有肱动、静脉肘前方有肱动、静脉肘前方有肱动、静脉肘前方有肱动、静脉和正中神经和正中神经和正中神经和正中神经.n n肱骨内上髁后方有尺肱骨内上髁后方有尺肱骨内上髁后方有尺肱骨内上髁后方有尺神经神经神经神经.n n肱骨外侧有桡神经。肱骨外侧有桡神经。肱骨外侧有桡神经。肱骨外侧有桡神经。二、分型及发生机理n n1.1.1.1.分型：分型：分型：分型：n n伸直型（伸直型（伸直型（伸直型（90-95%90-95%90-95%90-95%）n n屈曲型（屈曲型（屈曲型（屈曲型（5-10%5-10%5-10%5-10%）。）。）。）。分型n n伸直型又根据远侧骨折块移位方向又可进伸直型又根据远侧骨折块移位方向又可进一步分为三型：一步分为三型：n n尺偏型尺偏型（即伸直内收型）（即伸直内收型）n n桡偏型桡偏型（伸直外展型）（伸直外展型）n n单纯伸直型单纯伸直型（无侧方移位）（无侧方移位）肱骨髁上骨折伸直桡偏型肱骨髁上骨折伸直桡偏型肱骨髁上骨折伸直尺偏型肱骨髁上骨折伸直尺偏型肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折伸直无移位伸直无移位2.骨折发生机理n n伸直型：间接暴伸直型：间接暴力所致。力所致。n n骨折线自前下斜向骨折线自前下斜向后上后上，断端向前，断端向前成角成角,远折端向后远折端向后上移位上移位。n n屈曲型：直接暴屈曲型：直接暴力所致。力所致。n n骨折线骨折线走行方向与走行方向与伸直型相反，伸直型相反，从后从后下斜向前上下斜向前上。后侧。后侧骨膜断裂，骨膜断裂，远折端远折端向前上方移位。向前上方移位。三、临床表现与诊断n n早期，骨折移位较轻，早期，骨折移位较轻，早期，骨折移位较轻，早期，骨折移位较轻，肘部无明显肿胀。肘部无明显肿胀。肘部无明显肿胀。肘部无明显肿胀。n n晚期或严重移位者可晚期或严重移位者可晚期或严重移位者可晚期或严重移位者可出现肿胀，瘀斑，畸出现肿胀，瘀斑，畸出现肿胀，瘀斑，畸出现肿胀，瘀斑，畸形，水疱，疼痛，肘形，水疱，疼痛，肘形，水疱，疼痛，肘形，水疱，疼痛，肘关节功能完全丧失。关节功能完全丧失。关节功能完全丧失。关节功能完全丧失。三、临床表现与诊断n n4P4P征：征：即即pain(pain(疼痛疼痛)，pallor(pallor(苍白苍白)，pulselessness(pulselessness(无脉无脉)，和，和paralysis(paralysis(麻痹麻痹)。主动或被动过伸手指引起剧痛是早期诊主动或被动过伸手指引起剧痛是早期诊断前臂缺血挛缩的可靠依据。断前臂缺血挛缩的可靠依据。n n对受伤肢体神经血管功能的估计，比对骨对受伤肢体神经血管功能的估计，比对骨折部位的检查更重要。折部位的检查更重要。n n必须投照必须投照必须投照必须投照肱骨远端和肘关节确切的前后位和侧位肱骨远端和肘关节确切的前后位和侧位肱骨远端和肘关节确切的前后位和侧位肱骨远端和肘关节确切的前后位和侧位片，片，片，片，不能单纯旋转前臂，上肢应作为一个整体转不能单纯旋转前臂，上肢应作为一个整体转不能单纯旋转前臂，上肢应作为一个整体转不能单纯旋转前臂，上肢应作为一个整体转动，否则只会在骨折部位旋转肢体，骨折远端旋动，否则只会在骨折部位旋转肢体，骨折远端旋动，否则只会在骨折部位旋转肢体，骨折远端旋动，否则只会在骨折部位旋转肢体，骨折远端旋转了转了转了转了90909090而近段仍保持不变。而近段仍保持不变。而近段仍保持不变。而近段仍保持不变。n n正位：正位：正位：正位：显示骨折线是显示骨折线是显示骨折线是显示骨折线是横行或斜形以及骨折横行或斜形以及骨折横行或斜形以及骨折横行或斜形以及骨折远端的侧方移位方向。远端的侧方移位方向。远端的侧方移位方向。远端的侧方移位方向。n n侧位：侧位：侧位：侧位：显示骨折远端显示骨折远端显示骨折远端显示骨折远端向前或向后移位。向前或向后移位。向前或向后移位。向前或向后移位。四.治疗n n 治疗成功的重要因素是骨折线的方向。治疗成功的重要因素是骨折线的方向。治疗成功的重要因素是骨折线的方向。治疗成功的重要因素是骨折线的方向。n n1 1 1 1无移位骨折：无移位骨折：无移位骨折：无移位骨折：用长臂石膏后托或超关节小用长臂石膏后托或超关节小用长臂石膏后托或超关节小用长臂石膏后托或超关节小夹板固定在夹板固定在夹板固定在夹板固定在肘关节屈曲肘关节屈曲肘关节屈曲肘关节屈曲909090900 0 0 0 ，前臂中立位或，前臂中立位或，前臂中立位或，前臂中立位或旋前位旋前位旋前位旋前位3 3 3 3周周周周。有角度畸形的青枝骨折应将成角。有角度畸形的青枝骨折应将成角。有角度畸形的青枝骨折应将成角。有角度畸形的青枝骨折应将成角适当矫正。适当矫正。适当矫正。适当矫正。移位骨折：移位骨折：移位骨折：移位骨折：争取早复位，及时解除骨折断端争取早复位，及时解除骨折断端争取早复位，及时解除骨折断端争取早复位，及时解除骨折断端对神经血管的压迫。手法整复以伸直型为例对神经血管的压迫。手法整复以伸直型为例对神经血管的压迫。手法整复以伸直型为例对神经血管的压迫。手法整复以伸直型为例n n（1 1 1 1）矫正重叠移位：）矫正重叠移位：）矫正重叠移位：）矫正重叠移位：首先伸直肘关节纵向首先伸直肘关节纵向首先伸直肘关节纵向首先伸直肘关节纵向牵引，肘不宜过伸以防对臂丛的过渡牵拉。牵引，肘不宜过伸以防对臂丛的过渡牵拉。牵引，肘不宜过伸以防对臂丛的过渡牵拉。牵引，肘不宜过伸以防对臂丛的过渡牵拉。n n（2 2 2 2）矫正侧方及旋转移位：）矫正侧方及旋转移位：）矫正侧方及旋转移位：）矫正侧方及旋转移位：n n（3 3 3 3）矫正前后移位：）矫正前后移位：）矫正前后移位：）矫正前后移位：n n（4 4 4 4）整复后用）整复后用）整复后用）整复后用长臂石膏托固定，应包括腕关长臂石膏托固定，应包括腕关长臂石膏托固定，应包括腕关长臂石膏托固定，应包括腕关节，控制前臂旋转。节，控制前臂旋转。节，控制前臂旋转。节，控制前臂旋转。肘关节尽量屈曲约肘关节尽量屈曲约肘关节尽量屈曲约肘关节尽量屈曲约110110110110。在决定石膏固定位置时应考虑骨折原始移位方在决定石膏固定位置时应考虑骨折原始移位方在决定石膏固定位置时应考虑骨折原始移位方在决定石膏固定位置时应考虑骨折原始移位方向。若骨折远端向内侧移位，前臂应旋前；若向。若骨折远端向内侧移位，前臂应旋前；若向。若骨折远端向内侧移位，前臂应旋前；若向。若骨折远端向内侧移位，前臂应旋前；若骨折远端向外侧移位，前臂应旋后。骨折远端向外侧移位，前臂应旋后。骨折远端向外侧移位，前臂应旋后。骨折远端向外侧移位，前臂应旋后。3-43-43-43-4周骨周骨周骨周骨连接后行关节功能锻炼。连接后行关节功能锻炼。连接后行关节功能锻炼。连接后行关节功能锻炼。长斜骨折，不稳定骨折：长斜骨折，不稳定骨折：牵引治疗，牵引治疗，牵引重量为体重的牵引重量为体重的1/101/101/121/12。n n常用牵引方式：常用牵引方式：n n悬吊式牵引悬吊式牵引：2 2周去牵引改石膏托固定。周去牵引改石膏托固定。n n伸直位牵引伸直位牵引：6 61010天后改石膏托固定。天后改石膏托固定。肱骨髁上骨折悬吊牵引肱骨髁上骨折悬吊牵引肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折Graham 伸直位牵引伸直位牵引 开放性骨折开放性骨折开放性骨折开放性骨折n n伤口小，污染不重者，清创缝合皮肤后按闭伤口小，污染不重者，清创缝合皮肤后按闭伤口小，污染不重者，清创缝合皮肤后按闭伤口小，污染不重者，清创缝合皮肤后按闭合骨折处理。合骨折处理。合骨折处理。合骨折处理。n n软组织损伤重者，在清创同时固定骨折。软组织损伤重者，在清创同时固定骨折。软组织损伤重者，在清创同时固定骨折。软组织损伤重者，在清创同时固定骨折。n n有血管神经损伤，陈旧畸形愈合骨折：有血管神经损伤，陈旧畸形愈合骨折：有血管神经损伤，陈旧畸形愈合骨折：有血管神经损伤，陈旧畸形愈合骨折：n n采用手术切开复位，克氏针固定。采用手术切开复位，克氏针固定。采用手术切开复位，克氏针固定。采用手术切开复位，克氏针固定。克氏针克氏针克氏针克氏针应穿过两层皮质，应穿过两层皮质，应穿过两层皮质，应穿过两层皮质，否则会导致骨折旋转不否则会导致骨折旋转不否则会导致骨折旋转不否则会导致骨折旋转不稳定。稳定。稳定。稳定。肘关节正侧位X线片五.并发症n n1.1.1.1.血循环障碍：血循环障碍：血循环障碍：血循环障碍：是一种严重是一种严重是一种严重是一种严重的并发症。原因：骨折断端的并发症。原因：骨折断端的并发症。原因：骨折断端的并发症。原因：骨折断端对血管的压迫。对血管的压迫。对血管的压迫。对血管的压迫。n n损伤情况：损伤情况：损伤情况：损伤情况：n n单纯受压：单纯受压：单纯受压：单纯受压：n n动脉痉挛：动脉痉挛：动脉痉挛：动脉痉挛：a.a.a.a.温热的温热的温热的温热的2%2%2%2%普普普普鲁卡因湿敷。鲁卡因湿敷。鲁卡因湿敷。鲁卡因湿敷。b b b b剥离血管鞘及剥离血管鞘及剥离血管鞘及剥离血管鞘及部分外膜部分外膜部分外膜部分外膜c c c c 血管腔内液压扩血管腔内液压扩血管腔内液压扩血管腔内液压扩张。张。张。张。d.d.d.d.普鲁卡因封闭普鲁卡因封闭普鲁卡因封闭普鲁卡因封闭:于血管于血管于血管于血管周围注射普鲁卡因。周围注射普鲁卡因。周围注射普鲁卡因。周围注射普鲁卡因。n n动脉血管部分破裂：动脉血管部分破裂：动脉血管部分破裂：动脉血管部分破裂：清创后缝合破裂清创后缝合破裂清创后缝合破裂清创后缝合破裂 口，损伤重者行对端吻合口，损伤重者行对端吻合口，损伤重者行对端吻合口，损伤重者行对端吻合。n n动脉内膜挫伤血栓形成动脉内膜挫伤血栓形成动脉内膜挫伤血栓形成动脉内膜挫伤血栓形成：挫伤处动脉稍粗，挫伤处动脉稍粗，挫伤处动脉稍粗，挫伤处动脉稍粗，色青紫，近端动脉搏动良好，远端痉挛变细，色青紫，近端动脉搏动良好，远端痉挛变细，色青紫，近端动脉搏动良好，远端痉挛变细，色青紫，近端动脉搏动良好，远端痉挛变细，则切开血管壁取栓。则切开血管壁取栓。则切开血管壁取栓。则切开血管壁取栓。n n动脉断裂动脉断裂动脉断裂动脉断裂 n n a.a.a.a.损伤长度损伤长度损伤长度损伤长度2cm2cm2cm2cm时，屈曲肘关节对端缝合，若时，屈曲肘关节对端缝合，若时，屈曲肘关节对端缝合，若时，屈曲肘关节对端缝合，若不能缝合时，可结扎肱动脉。因在肘关节平面血不能缝合时，可结扎肱动脉。因在肘关节平面血不能缝合时，可结扎肱动脉。因在肘关节平面血不能缝合时，可结扎肱动脉。因在肘关节平面血管有丰富的侧枝循环，结扎后不引起肢体坏死。管有丰富的侧枝循环，结扎后不引起肢体坏死。管有丰富的侧枝循环，结扎后不引起肢体坏死。管有丰富的侧枝循环，结扎后不引起肢体坏死。缝合前先固定骨折断端缝合前先固定骨折断端缝合前先固定骨折断端缝合前先固定骨折断端 。n n b.b.b.b.缺损长者也可做血管移植，注意静脉瓣方向。缺损长者也可做血管移植，注意静脉瓣方向。缺损长者也可做血管移植，注意静脉瓣方向。缺损长者也可做血管移植，注意静脉瓣方向。2.缺血性挛缩（volkmann挛缩）n nvolkmannvolkmannvolkmannvolkmann挛缩是最严重的并发症。挛缩是最严重的并发症。挛缩是最严重的并发症。挛缩是最严重的并发症。多在伤后或多在伤后或多在伤后或多在伤后或复位固定后复位固定后复位固定后复位固定后24-4824-4824-4824-48小时内发生。小时内发生。小时内发生。小时内发生。n n原因原因原因原因n n小夹板或石膏固定过紧小夹板或石膏固定过紧小夹板或石膏固定过紧小夹板或石膏固定过紧n n整复后肿胀严重，肘关节屈曲角度过大。整复后肿胀严重，肘关节屈曲角度过大。整复后肿胀严重，肘关节屈曲角度过大。整复后肿胀严重，肘关节屈曲角度过大。n n发生机理：发生机理：发生机理：发生机理：肌肉血循环受阻肌肉血循环受阻肌肉血循环受阻肌肉血循环受阻 缺氧缺氧缺氧缺氧 组胺组胺组胺组胺产生产生产生产生 毛细血管通透性增强毛细血管通透性增强毛细血管通透性增强毛细血管通透性增强 肌肉水肿肌肉水肿肌肉水肿肌肉水肿 血循环障碍血循环障碍血循环障碍血循环障碍 恶性循环大于恶性循环大于恶性循环大于恶性循环大于6 6 6 6小时，则肌肉小时，则肌肉小时，则肌肉小时，则肌肉坏死由纤维组织代替。坏死由纤维组织代替。坏死由纤维组织代替。坏死由纤维组织代替。n nvolkmannvolkmannvolkmannvolkmann挛缩是一个进行性的破坏过程，一挛缩是一个进行性的破坏过程，一挛缩是一个进行性的破坏过程，一挛缩是一个进行性的破坏过程，一般在般在般在般在受伤后受伤后受伤后受伤后12-24h12-24h12-24h12-24h达高峰。达高峰。达高峰。达高峰。volkmann挛缩临床表现n n早期即出现手和前臂有难以忍受的剧痛早期即出现手和前臂有难以忍受的剧痛早期即出现手和前臂有难以忍受的剧痛早期即出现手和前臂有难以忍受的剧痛.n n主动或被动伸指时疼痛更剧烈，反映前臂屈肌缺主动或被动伸指时疼痛更剧烈，反映前臂屈肌缺主动或被动伸指时疼痛更剧烈，反映前臂屈肌缺主动或被动伸指时疼痛更剧烈，反映前臂屈肌缺血痉挛，是最有诊断价值的体征。血痉挛，是最有诊断价值的体征。血痉挛，是最有诊断价值的体征。血痉挛，是最有诊断价值的体征。n n进一步发展则出现手指苍白，发绀，发凉，桡动进一步发展则出现手指苍白，发绀，发凉，桡动进一步发展则出现手指苍白，发绀，发凉，桡动进一步发展则出现手指苍白，发绀，发凉，桡动脉搏动减弱或消失，麻木或手指感觉呈套状丧失脉搏动减弱或消失，麻木或手指感觉呈套状丧失脉搏动减弱或消失，麻木或手指感觉呈套状丧失脉搏动减弱或消失，麻木或手指感觉呈套状丧失.n n桡动脉搏动不完全代表前臂供血正常。桡动脉搏动不完全代表前臂供血正常。桡动脉搏动不完全代表前臂供血正常。桡动脉搏动不完全代表前臂供血正常。n n筋膜间室综合征引起的肌肉缺血可仅为间质液压筋膜间室综合征引起的肌肉缺血可仅为间质液压筋膜间室综合征引起的肌肉缺血可仅为间质液压筋膜间室综合征引起的肌肉缺血可仅为间质液压升高导致毛细血管闭塞，内压较大的动脉血管不升高导致毛细血管闭塞，内压较大的动脉血管不升高导致毛细血管闭塞，内压较大的动脉血管不升高导致毛细血管闭塞，内压较大的动脉血管不一定受阻。一定受阻。一定受阻。一定受阻。n n不可以因为桡动脉搏动存在而麻痹大意。不可以因为桡动脉搏动存在而麻痹大意。不可以因为桡动脉搏动存在而麻痹大意。不可以因为桡动脉搏动存在而麻痹大意。volkmann挛缩处理n n立即解除一切外固定，肘关节伸直。立即解除一切外固定，肘关节伸直。立即解除一切外固定，肘关节伸直。立即解除一切外固定，肘关节伸直。n n臂丛神经阻滞麻醉，血管扩张剂应臂丛神经阻滞麻醉，血管扩张剂应臂丛神经阻滞麻醉，血管扩张剂应臂丛神经阻滞麻醉，血管扩张剂应用。用。用。用。n n若症状无改善或前臂筋膜腔压力大若症状无改善或前臂筋膜腔压力大若症状无改善或前臂筋膜腔压力大若症状无改善或前臂筋膜腔压力大于于于于4.0kpa4.0kpa4.0kpa4.0kpa（30mmHg30mmHg30mmHg30mmHg）时应马上切开筋）时应马上切开筋）时应马上切开筋）时应马上切开筋膜室并探查桡动脉。手术在肘关节屈膜室并探查桡动脉。手术在肘关节屈膜室并探查桡动脉。手术在肘关节屈膜室并探查桡动脉。手术在肘关节屈纹的二头肌腱内侧作一纵切口，沿前纹的二头肌腱内侧作一纵切口，沿前纹的二头肌腱内侧作一纵切口，沿前纹的二头肌腱内侧作一纵切口，沿前臂掌侧中线延伸至腕横纹，切开皮下臂掌侧中线延伸至腕横纹，切开皮下臂掌侧中线延伸至腕横纹，切开皮下臂掌侧中线延伸至腕横纹，切开皮下组织和肘前筋膜，切开肌外膜或肌束组织和肘前筋膜，切开肌外膜或肌束组织和肘前筋膜，切开肌外膜或肌束组织和肘前筋膜，切开肌外膜或肌束膜，不切开肌纤维，伤口任其敞开，膜，不切开肌纤维，伤口任其敞开，膜，不切开肌纤维，伤口任其敞开，膜，不切开肌纤维，伤口任其敞开，待消肿后再缝合。待消肿后再缝合。待消肿后再缝合。待消肿后再缝合。n n3.3.3.3.神经损伤神经损伤神经损伤神经损伤n n以以以以正中神经，桡神经多见正中神经，桡神经多见正中神经，桡神经多见正中神经，桡神经多见，多为挫伤，约，多为挫伤，约，多为挫伤，约，多为挫伤，约80%80%80%80%能在能在能在能在6-86-86-86-8周内自行恢复，否则行神经探查或神周内自行恢复，否则行神经探查或神周内自行恢复，否则行神经探查或神周内自行恢复，否则行神经探查或神经松解。经松解。经松解。经松解。n n4.4.4.4.肘内翻肘内翻肘内翻肘内翻n n晚期并发症晚期并发症晚期并发症晚期并发症。n n肘关节携带角肘关节携带角肘关节携带角肘关节携带角：儿童较：儿童较：儿童较：儿童较成人小，平均成人小，平均成人小，平均成人小，平均5 5 5 5 左右。左右。左右。左右。n n携带角消失，前臂纵轴携带角消失，前臂纵轴携带角消失，前臂纵轴携带角消失，前臂纵轴向内侧偏移为肘内翻畸向内侧偏移为肘内翻畸向内侧偏移为肘内翻畸向内侧偏移为肘内翻畸形。形。形。形。肘内翻肘内翻肘内翻肘内翻n n原因原因原因原因 n n1 1 1 1骨折片旋转，尺偏（远骨折片）。骨折片旋转，尺偏（远骨折片）。骨折片旋转，尺偏（远骨折片）。骨折片旋转，尺偏（远骨折片）。n n2 2 2 2内侧皮质骨压缩碎裂内侧皮质骨压缩碎裂内侧皮质骨压缩碎裂内侧皮质骨压缩碎裂n n3 3 3 3外侧骨膜断裂，内侧骨膜挛缩。外侧骨膜断裂，内侧骨膜挛缩。外侧骨膜断裂，内侧骨膜挛缩。外侧骨膜断裂，内侧骨膜挛缩。n n4 4 4 4前臂悬垂重力作用。前臂悬垂重力作用。前臂悬垂重力作用。前臂悬垂重力作用。n n以上因素可使骨折端有强烈内收倾向。以上因素可使骨折端有强烈内收倾向。以上因素可使骨折端有强烈内收倾向。以上因素可使骨折端有强烈内收倾向。n n治疗：治疗：治疗：治疗：10101010 可以不必治疗；可以不必治疗；可以不必治疗；可以不必治疗；20202020 者行肱骨者行肱骨者行肱骨者行肱骨髁上截骨矫形。髁上截骨矫形。髁上截骨矫形。髁上截骨矫形。n n截骨时间：截骨时间：截骨时间：截骨时间：骨折愈合骨折愈合骨折愈合骨折愈合1-21-21-21-2年。年龄越小，观察年。年龄越小，观察年。年龄越小，观察年。年龄越小，观察年限越长，年限越长，年限越长，年限越长，5 5 5 5岁观察岁观察岁观察岁观察2 2 2 2年，年，年，年，8 8 8 8岁观察岁观察岁观察岁观察1 1 1 1年。年。年。年。肱骨髁部骨折屈曲型肱骨髁部骨折屈曲型肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折石膏固定后肱骨髁上骨折愈合后肱骨髁上骨折交叉克氏针固定肱骨髁上骨折克氏针固定 n n 思考题思考题思考题思考题 n n 肱骨髁上骨折分哪几型？肱骨髁上骨折分哪几型？肱骨髁上骨折分哪几型？肱骨髁上骨折分哪几型？n n 肱骨髁上骨折最严重的合并症是什么？肱骨髁上骨折最严重的合并症是什么？肱骨髁上骨折最严重的合并症是什么？肱骨髁上骨折最严重的合并症是什么？n n 试述前臂缺血性挛缩的临床表现及处理原试述前臂缺血性挛缩的临床表现及处理原试述前臂缺血性挛缩的临床表现及处理原试述前臂缺血性挛缩的临床表现及处理原则？则？则？则？