围手术期血糖管理教学文案.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,围手术期的血糖管理,天津市第三中心医院内分泌科,王璐,目 录,围手术期高血糖的流行病学现状及特点,1,围手术期高血糖的危害,2,围手术期血糖管理的策略,3,最新流调数据显示，手术患者中,19%,为糖尿病患者，其中,40%,的患者血糖超过,180mg/dl,回顾性综述，涉及普外科、肥胖手术、血管手术和脊柱手术患者，评估糖尿病、围手术期高血糖和不良事件之间的关系,Kotagal M,et al.Ann Surg.2015 Jan;261(1):97-103.,2010-2012,年手术患者,N=40836,糖尿病患者,N=7833(19%),非糖尿病患者,N=33003(81%),BG,检测,N=12663(38%),BG,180,N=11907,(94%),未检测,BG,N=20340,(62%),BG,180,N=756,(6%),BG,检测,N=6595(84%),BG,180,N=3968,(60%),未检测,BG,N=1238,(16%),BG,180,N=2627,(40%),40%,的患者手术后血糖升至,7.8mmol/l,以上,Frisch A et al.Diabetes Care 2010;33:1783-8.,血糖,7.8mmol/l,血糖,7.8mmol/l,术后，,40%,的患者平均血糖,7.8mmol/l,，其中,3/4,患者血糖在,7.8-10mmol/l,之间，,1/4,的患者血糖,10mmol/l,前瞻性、单中心、观察性队列研究，纳入,2001,年至,2008,年接受冠状动脉搭桥术的患者,(,接受或未接受瓣膜术,),，探讨围术期患者的血糖变化及对临床结局的影响,围手术期患者血糖控制未得到足够的重视,Cook CB,et al.Endocr Pract.2007 Mar-Apr;13(2):117-24.,对,70,名临床医生的问卷调查,高血糖治疗的重要性,非常重要,一般重要,完全不重要,不知道,危重病人,94%,6%,非危重病人,58%,42%,围手术期,79%,21%,目标血糖（,mg/dl,）,80-110,111-180,181-250,不知道,危重病人,73%,25%,2%,非危重病人,40%,56%,2%,2%,围手术期,48%,40%,2%,10%,围手术期高血糖的特点,围手术期高血糖患者：,已知糖尿病患者,未被诊断的糖尿病患者,发生“应激性高血糖”,治疗引起的高血糖,Lancet 2009;373:1798807,高血糖状态又进一步加重疾病状态，造成糖尿病急性并发症发生率增加，是术后病死率增加的主要原因之一,外科手术应激使非糖尿病患者血糖升高,Shen C,Gu T;et al.Exp Ther Med.2013 Nov;6(5):1220-1224.,200,例非糖尿病患者进行冠状动脉旁路移植术，手术过程中血糖的变化,血糖,(mmol/l),对接受冠状动脉旁路移植术的非糖尿病患者资料进行回顾性分析，观察围术期血糖和乳酸水平的变化，上图所示为术中血糖的变化情况，可以看出，手术应激使患者血糖升高,手术过程中严重高血糖,(,10mmol/l),的发生率最高,Frisch A et al.Diabetes Care 2010;33:1783-8.,患者比例,美国一项观察性研究，探讨术前、术后血糖水平对临床结局的影响，共纳入,3184,例非心脏手术患者，结果显示围手术期高血糖增加住院并发症和死亡率,手术中血糖显著高于术前和术后,Polderman JA,et al.J Diabetes Sci Technol.2015 Jul 21.,血糖,(mg/dl),术前,术中,术后,前瞻性队列研究，纳入,150,例行剖腹手术的女性患者，围术期每小时监测一次毛细血管血糖，评估女性剖腹手术围术期高血糖的发病率,围手术期血糖升高的机制,麻醉,代谢,应激,危重,疾病,胰岛素分泌,胰岛素抵抗,升血糖激素,糖异生,糖原合成,高血糖,1.,细胞趋化与吞噬作用受损,2,.,粘附分子表达增加,3,.,补体功能下降,4,.,血管舒张功能下降,5,.NO,生成受损,炎症反应增加、易受感染、,多器官功能障碍,Lipshutz AK,et al.,Anesthesiology.2009 Feb;110(2):408-21.,小 结,糖尿病患者围术期高血糖较非糖尿病患者高，约,40%,的患者术后血糖,7.8mmol/l,，术中发生高血糖的比例最高，而手术过程中的血糖显著高于术前和术后,围术期血糖异常是导致术后不良结局的原因之一，其它常见原因有合并多种并发症、多种药物联用、静脉注射胰岛素转为皮下注射的方案错误、围术期感染和护理人员缺乏糖尿病知识,目 录,围手术期高血糖的流行病学现状及特点,1,围手术期高血糖的危害,2,围手术期血糖管理的策略,3,围手术期高血糖导致患者预后不佳,03,01,03,04,增加围手术期并发症及住院时间,增加术后感染,增加死亡率,和发病率,增加认知,障碍风险,02,HbA1c6.5%,的患者围手术期并发症增加,HbA1c10mmol/L,，需,GI,治疗,采用超过,1,种,OAD,，,需,GI,治疗,当日停用所有,OAD,根据血糖情况调整胰岛素剂量,（若手术在,10am,前完成，术后可按常规胰岛素注射后进食）,每小时监测血糖,血糖,10mmol/L,，应当予葡萄糖,-,胰岛素（,GI,）治疗,每小时监测血糖,持续,GI,注射至少,24h,患者正常进食后可重新开始常规治疗,若患者血流动力学稳定且肾功能水平正常，术后,24h,可重新开始二甲双胍治疗,每小时监测血糖,在下一餐时重新开始原先的治疗方案,日间手术,：若,血糖控制不佳，,留院调整方案,大手术（,Major surgery,）,小手术（,Minor surgery,）,术后,术后,Peri-operative diabetes management guideline,2012 July.,早上手术的,血糖管理,流程,*需胰岛素治疗：,1,型糖尿病患者及需胰岛素治疗的,2,型糖尿病患者,不需胰岛素治疗：饮食控制或口服降糖药控制的,2,型糖尿病患者,术前（,Pre-operative,）,评估血糖控制情况（目标,：,5-10mmol/L,）,术前若干天按常规剂量给予胰岛素及口服药物,手术当天,暂停早晨所有,OAD,调整胰岛素用量,提前早餐，,6am,后开始禁食,每小时监测血糖，若血糖低于,4mmol/L,需静脉葡萄糖注射,需胰岛素治疗*,暂停早晨的,胰岛素,、,OAD,麻醉前予以,GI,治疗,GI,开始后暂停用胰岛素泵,术中,每小时,监测血糖水平,大手术（,Major surgery,）,不需胰岛素治疗*,暂停当日,OAD,手术期间每小时监测血糖,血糖,10mmol/L,，予,GI,治疗,小手术（,M,inor,surgery,）,可按基础率继续采用胰岛素泵治疗,术中每小时监测血糖,血糖,10mmol/L,，予,GI,治疗,下午手术的,血糖管理,流程（,1,）,Peri-operative diabetes management guideline,2012 July.,*需胰岛素治疗：,1,型糖尿病患者及需胰岛素治疗的,2,型糖尿病患者,不需胰岛素治疗：饮食控制或口服降糖药控制的,2,型糖尿病患者,术后每小时监测血糖,患者正常进食后重新开始原先的治疗方案,存在肾功能异常的大手术患者，当血流动力学稳定且血肌酐水平正常，术后,24h,以后应用二甲双胍治疗,日间手术患者：若血糖控制不佳，予留院治疗,日间手术患者，可在下一餐时重新开始二甲双胍治疗,术后（,Post-operative,）,Peri-operative diabetes management guideline,2012 July.,下午手术的,血糖管理,流程（,2,）,围手术期胰岛素的剂量调整方案,血糖,(mmol/l),胰岛素每日剂量,40U,或口服治疗,胰岛素每日剂量,40-80U,胰岛素每日剂量,80U,8.3-,11.1,+2,+4,+6,11.1-,13.9,+4,+6,+8,13.9-,16.7,+6,+8,+10,16.7-,19.4,+8,+10,+12,19.4-,22.2,+10,+12,+14,22.2,+12,+14,+16,Boscolo M,et al.Acta Anaesthesiol Belg.2014;65(4):167-74.,根据围手术期血糖和术前使用的胰岛素剂量分类,术后血糖管理,围手术期血糖管理流程,术后持续,GI(,葡萄糖,-,胰岛素,),注射,24h,，至患者开始正常进食,GI,的停止注射：最好在早餐后停止，然后餐前给予皮下胰岛素或者口服药物,基础,-,餐时胰岛素,方案更适合术后血糖管理,术后糖尿病降糖药物可能需要调整,出院前,评估胰岛素用量,Peri-operative diabetes management guideline,2012 July.,围手术期的血糖管理方案,手术后,2015 Joslin,糖尿病中心,.,外科和,ICU,糖尿病住院患者血糖管理指南,推荐内容,推荐等级,当患者转入,麻醉,恢复室时应监测血糖,1B,监测频率根据手术过程中的监测频率而定,1C,胰岛素给药剂量计算方式如表所示,(,见下页,),1B,血糖,180mg/dl,时，应每小时检测血糖,1C,如血糖控制无改善，建议参照更高体重等级进行剂量调整,1C,如应用常规胰岛素（短效），每,4-6,小时检测血糖,1C,如应用门冬胰岛素、赖谷胰岛素或赖脯胰岛素（速效），每,2-4,小时检测血糖,1C,体重等级,(100kg),血糖,(mmol/l),胰岛素单位,(,皮下注射,),胰岛素单位,(,皮下注射,),胰岛素单位,(,皮下注射,),180,0,单位,0,单位,0,单位,181-200,1,单位,2,单位,4,单位,201-250,2,单位,4,单位,6,单位,250,启用胰岛素泵,启用胰岛素泵,启用胰岛素泵,胰岛素的应用可改善手术患者的临床结局,抗动脉粥样硬化,维持细胞代谢功能,抗炎,抗血栓,保护内皮细胞功能,降糖,Duncan AE.Curr Pharm Des.2012;18(38):6195-203.,总 结,糖尿病患者围术期高血糖较非糖尿病患者高，约,40%,的患者术后血糖,7.8mmol/l,围手术期高血糖严重影响患者的临床结局，而低血糖和血糖波动对临床结局也有不利影响,指南建议围手术期的血糖控制不应过于严格，围术期多使用胰岛素控制血糖，同时密切观测血糖变化,胰岛素的使用对改善术后患者的临床结局有积极的意义,谢谢！,谢 谢！,放映结束,感谢各位的批评指导！,让我们共同进步,知识回顾,Knowledge Review,