支气管哮喘剖析.ppt

,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,支气管哮喘,Asthma,兰箭 副教授,哮喘的定义,是由多种细胞，包括气道的炎性细胞和结构细胞（如：嗜酸粒细胞，肥大细胞，,T,淋巴细胞，中性粒细胞，平滑肌细胞，气道上皮细胞等）和细胞组分参与的,气道慢性变态反应性炎症性疾病,慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的,可逆性气流受限,并引起反复发作的喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和,/,或清晨发作、加剧。,多数患者可自行缓解或经治疗后缓解,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185,Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,目前,全球范围的哮喘控制现状不容乐观,Presented from ERS07,ATS07,ATS08,40.6,50,47.4,0,20,40,60,80,100,控制或,ACT25,分,未控制或,ACT19,分,患者比例（,%,）,美国（,AIA,）,西欧（,AIRE,）,亚太（,AIRAP2,）,部分控制或,ACT20-24,分,1.9,50.7,40,10,哮喘控制不佳严重影响患者的生活质量,2008,年欧洲国民健康状况调查中对欧洲,5,国的,3619,名年龄,18,岁的哮喘患者进行调查，利用,ACT,问卷评估患者的哮喘控制情况。,贝多芬,1770-1827,由于哮喘,反复发作，导致阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病，最后引起呼吸衰竭和循环衰竭而,死于维也纳,邓丽君,1953,-,1995,因哮喘急性发作,猝死于,泰国,柯受良,1953,-,2003,因酒后哮喘急性发作病逝上海,一、病因,遗传因素：,多基因遗传有关,环境因素：,吸入物，感染，食物,药物，,气候变化、运动等。,病因和发病机理,二、发病机制,(,一,),变态反应学说,(,二,),气道炎症学说,(,三,),神经,-,受体失衡学说,(,四,),其他机制,:,感染、药物、运动、遗传、胃食管反流、心理因素等。,病因和发病机理,粘液分泌过多,嗜酸性细胞,肥大细胞,抗原,Th2,细胞,血管扩张,新血管形成,血浆渗出水肿形成,中性粒细胞,粘 液 栓,巨噬细胞,/,树突状细胞,平滑肌收缩,肥大,/,增生,胆碱能反射,上皮细胞,上皮纤维化,感觉神经激活,神经激活,上皮脱落,炎症是哮喘发病的核心,Global Initiative for Asthma(GINA).Revised 2006.www.ginasthma.org,T,淋巴细胞免疫调节失常,与哮喘过敏反应炎症有关,Th,1,功能不足,Th,2,功能亢进,成人和儿童期哮喘具有相似的气道炎症改变,儿童,成人,细胞（,%,）,中性粒细胞,细胞（,%,）,巨噬细胞,淋巴细胞,嗜酸粒细胞,两组比较：,P=NS,研究入组了,47,例哮喘患者，其中,32,例为成人，平均年龄,42.8,岁，另,15,名为儿童，平均年龄为,11.7,岁。对患者进行肺功能和痰液中嗜酸性粒细胞计数等检测，以评估儿童与成人哮喘的气道炎症是否存在差异。,Papadopouli E,et al.Respir Med.2006;100(8):1442-50.,哮喘炎症发展过程,慢 性 炎 症,气道重塑,急性,炎症,时间,哮喘本质：气道炎症,正常人,哮喘病人,神经机制,支气管受以下神经系统支配,:,胆碱能神经,肾上腺素能神经,非肾上腺素能非胆碱能,(NANC),-,肾上腺素受体功能低下,迷走神经张力亢进,-,肾上腺素神经的反应性增加,NANC,失衡：血管活性肠肽,(VIP),、一氧化氮及,P,物质、神经激肽,急性,炎症,慢性,炎症,气道,重塑,增加炎症细胞数量,上皮损伤,支气管收缩,粘膜水肿,气道分泌增多,气道狭窄,气道高反应性,降低气流可逆性,症状,哮喘恶化/加重,细胞增殖,细胞外基质,增多,哮喘的病理生理改变,气流受限的主要构成因素,气道壁重塑,纤维化,慢性粘液栓形成,(,粘液分泌增加和炎症渗出,),急性支气管痉挛,(,平滑肌收缩,),继发于炎症的,气道壁水肿,直接和间接的气道高反应性,气道,上皮下细胞浸润、粘膜下组织水肿,，,微血管通透性增加,，支气管内分泌物贮留，,平滑肌肌层肥厚,，气道上皮细胞下,纤维化,等。,Pathology,症状,发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，重者端坐呼吸、发绀。,咳嗽变异型哮喘,运动性哮喘,临床表现,体征,广泛的,哮鸣音,，呼气音延长。心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀,。,实验室检查,血液检查,嗜酸性粒细胞,痰液检查,涂片嗜酸性粒细胞,呼吸功能检查,发作时,FEV,1,、,FEV,1,/FVC,；,PEF,均,缓解期可恢复,FVC,、,RV,、,TLC,，,RV/TLC%,。,动脉血气分析,早期、轻度：,呼碱，,PaO,2,正常或,PaCO,2,，,pH,后期、危重度：,呼酸，,PaO,2,，,PaCO,2,，,pH,如缺氧明显，可合并,代酸,。,胸部,x,线检查,:,发作时,:,两肺透亮度,，,过度充气,.,缓解期,:,无明显异常,诊断标准,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。,发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。,上述症状可经治疗缓解或自行缓解。,除外其它疾病所引起的喘息、气急,胸闷和咳嗽。,临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项,支气管激发试验或运动试验阳性；,支气管 舒张试验阳性,一秒钟用力呼气容积（,FEV,1,）,12%,以上，且,FEV1,增加绝对值,200 ml,；,最大呼气流量（,PEF,）日内变异率或昼夜波动率,20%,。,符合,1-4,条或,4+5,条者，可以诊断为支气管哮喘,是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。,是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）,是指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持,3,个月以上,。,哮喘的分期,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,临床特点,轻度,中度,重度,危重,气短,步行、上楼时,稍事活动,休息时,体位,可平卧,喜坐位,端坐呼吸,讲话方式,连续成句,单词,单字,不能讲话,精神状态,可有焦虑，尚安静,时有焦虑或烦燥,常有焦虑、烦躁,嗜睡或意识模糊,出汗,无,有,大汗淋漓,呼吸频率,轻度增加,增加,常,30,次,/min,辅助呼吸肌活动及三凹征,常无,可有,常有,胸腹矛盾运动,哮鸣音,散在，呼气相末期,响亮、弥漫,响亮、弥漫,减弱、乃至无,脉率（次,/min,）,100,100,120,120,脉率变慢或不规则,奇脉,无，,10 mmHg,可有，,10,25 mmHg,常有，,25 mmHg,无，提示呼吸肌疲劳,使用,2-,受体激动剂后,PEF,预计值或个人最佳值,%,80%,60%,80%,60%,或,100 L/min,或作用时间,2 h,PaO,2,(,吸空气,mmHg),正常,60,60,60,PaCO,2,(mmHg),45,45,45,45,SaO,2,（吸空气,%,）,95,91,95,90,90,pH,降低,分 级,临 床 特 点,间歇状态,（第,1,级）,症状,每周,1,次,短暂出现,夜间哮喘症状每月,2,次,FEV,1,80%,预计值或,PEF,80%,个人最佳值,，,PEF,或,FEV,1,变异率,20%,轻度持续,（第,2,级）,症状,每周,1,次，但,每月,2,次，但,30%,重度持续,（第,4,级）,每日有症状,频繁出现,体力活动受限,经常出现夜间哮喘症状,FEV,1,60%,预计值或,PEF,30%,慢性持续期病情严重程度的分级,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,Vol.31,No.3,心源性哮喘,一时难以鉴别，可雾化吸入,2,肾上腺素受体激动剂或静脉注射,氨茶碱,缓解症状后，进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡。,鉴别诊断,心源性哮喘,多见于有心脏基础疾病的患者,咳粉红色泡沫痰，端坐呼吸,两肺广泛粗湿罗音和哮鸣音,左心界扩大、心率增快、奔马律,胸,X,线示心界增大和肺淤血,喘息型慢性支气管炎,支气管肺癌,气胸,、,纵隔气肿、肺不张；,长期反复发作和感染,:,肺气肿、支气管扩张、肺纤维化和肺源性心脏病。,并发症,一、脱离变应原,二、药物治疗,（一,),支气管舒张药,此类药除主要作用为舒张支气管，,也具有抗炎等某些作用。,治 疗,选择性差：肾上腺素、麻黄素和异丙肾上,腺素,短效：沙丁胺醇、特布他林,长效：丙卡特罗、沙美特罗、班布特罗,1,2,受体激动剂,2,受体,激活,腺苷酸环化酶,cAMP,平滑肌松弛,ATP,提倡吸入用药：,起效迅速，剂量小，不良反应轻。,定量雾化吸入器,(MDI),：,Metered Dose Inhaler,射流式雾化吸入,:,干粉吸入器,(DPI),:,Dry Powder Inhaler,呼吸机上的雾化吸入装置,:,吸入：每次,1,2,喷，每天,3,4,次。,口服,:,沙丁胺醇或特布他林,2,2.5mg tid,但心悸、肌颤等副作用较多。,注射,:,不主张长期应用,2,受体激动剂。,2,茶碱类,茶碱,磷酸二酯酶,cAMP,5-AMP,cAMP,平滑肌松弛,拮抗腺苷受体,刺激肾上腺分泌肾上腺素,纤毛清除功能,抗炎,口服,:,氨茶碱：,0.1 tid,控释型茶碱,0.2,0.3 q12h,静脉,:4,6mg/kg,，,iv 10,分钟,稀释,0.8,1.0mg/kg,，,iv,gtt 1.0 g/d,主要副作用：,胃肠道症状,心血管症状,(,心动过速、心律失常、,血压下降,),偶可兴奋呼吸中枢,安全浓度为,6,15ug,ml,。,3.,抗胆碱药,异丙托溴铵,迷走神经,支气管舒张,尤其适用于,夜间哮喘及多痰,的患者。,药物,:,异丙托溴胺、噻托溴胺,MDI:1,2,喷,tid,持续雾化吸入,:100,150ug,ml,的溶液,副作用,:,少,口苦或口干感。,(,二,),抗炎药,1,糖皮质激素,作用机制,:,是抑制炎症细胞在气道中的浸润、激活和炎性介质的释放；,抑制细胞因子的生成,;,增强,2,受体的反应性；,减少气道内毛细血管渗出，抑制气道粘液腺分泌。,吸入,:,作用于呼吸道局部，剂量较小，全身副作用少。,激素吸入剂,是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用药。,吸入：倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松,口服剂：强的松、强的松龙,静脉用药：琥珀酸氢可，地米，甲强龙,原则：静脉用大剂量，短疗程，缓解后逐渐减量，改口服和吸入剂维持。,2,色甘酸钠,抑制炎症细胞释放介质,能预防,IAR,、,LAR,、运动和过度通气引起,的气道收缩。,雾化吸入或干粉吸入,3.,其他药物,白三烯受体调节剂：,扎鲁司特，孟鲁司特,H1,受体拮抗剂：,酮替酚、曲尼斯特,在轻症哮喘和季节性哮喘有一定效果。,为实现治疗目标推荐的阶梯式治疗方案,51,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,.,中华结核和呼吸杂志,.2008;31(3):177-185.,第,1,级,第,2,级,第,3,级,第,4,级,第,5,级,哮喘教育、环境控制,按需使用短效,2,受体激动剂,按需使用短效,2,受体激动剂,控制性药物,选用,1,种,选用,1,种,加用,1,种或以上,加用,1,种或,2,种,低剂量的,ICS,低剂量的,ICS,加,LABA,中高剂量的,ICS,加,LABA,口服最小剂量的糖皮质激素,白三烯调节剂,中高剂量的,ICS,白三烯调节剂,抗,IgE,治疗,低剂量的,ICS,加白三烯调节剂,缓释茶碱,低剂量的,ICS,加缓释茶碱,如果患者在初始诊断时的症状严重（提示哮喘未控制），则治疗应从第,3,步开始,升级,降级,治疗级别,吸入,2,受体激动剂或口服,2,受体激动剂,轻 度,口服小剂量控释茶碱,定时吸入糖皮质激素或抗胆碱药,中 度,吸入,2,受体激动剂或口服长效,2,受体激动剂,口服控释茶碱或,静滴氨茶碱和,2,受体激动剂,应用抗胆碱药物,吸入大剂量糖皮质激素或口服糖皮质激素,重度和危重度,静脉点滴氨茶碱,静脉点滴糖皮质激素,纠正水电解质和酸碱失衡,氧疗,必要时机械通气,处理气胸等并发症,抗感染,持续雾化吸入,2,受体激动剂或静脉点滴沙丁胺醇,补液,Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2011,THANKS,