支气管肺炎-.ppt

,单击此处编辑母版标题,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肺 炎,Pneumonia,1,肺炎定义,系不同,病原体,或,其他因素,所致肺部炎症,典型肺炎临床上表现为,发热,、咳嗽、气促、紫绀、肺部中细湿啰音,2,肺炎是儿科的一种常见疾病,在世界范围内，每年有,1.56,亿肺炎患儿，其中,1.51,亿在发展中国家；中国肺炎患儿每年发病人数高达,2.1,千万人，占住院儿童总人数的,24.5%-56.2%,肺炎是引起五岁以下儿童死亡最常见病因,每年大约,200,万儿童死于肺炎,Bull World Health Organ.2008;86(5):408-16,流行病学,3,4,1.,王艳萍等,.,中华预防医学杂志,2005;39(4):260-264,2.UNICEF/WHO.Pneumonia:The forgotten killer of children,2006 Sep,中国,5,岁以下儿童前十位病种死因死亡率比较,（,1/10,万）,肺炎是中国,5,岁以下儿童死亡率最高的疾病,5,1-4,岁,2008,年国家卫生部,5,岁以下儿童死因监测数据：,1-12,月龄婴儿肺炎占所有死因的,46.8%,1-4,岁幼儿肺炎占所有死亡原因的,15.4%,Rudan I,et al.The Lancet 2010;375:1083-1089,肺炎是中国,1,月龄,-,5,岁以下儿童重要死亡病因,1-12,月龄,6,按病理及,X,线表现分类,按病因分类,按病程分类,按病情分类,按临床表现典型与否分类,按发生肺炎的地方分类,分类（,Classification)-,目前尚无统一分类,7,支气管肺炎,(Bronchopneumonia),大叶性肺炎,(Lobar or Lobular Pneumonia),间质性肺炎,(Interstitial Pneumonia),按病理及,X,线表现分类,8,细菌性肺炎,病毒性肺炎,支原体肺炎,衣原体肺炎,真菌性肺炎,原虫性肺炎,感染性肺炎,非感染性肺炎,按病因分类,9,引起小儿肺炎病原体变迁,不同时代,60,年代,70,年代,80,年代,90,年代现在（新发现,病原）,不同地区,发展中,&,发达地区,不同年龄,新生儿,&,婴幼儿,&,年长儿,10,引起不同年龄儿童肺炎常见病原一览表,年龄,引起肺炎的常见病原体,出生,3,周,B,组链球菌、革兰氏阴性细菌、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒,3,周,3,个月,沙眼衣原体,、,呼吸道合胞病毒,、副流感病毒,3,、肺炎链球菌、百日咳、金黄色葡萄球菌,4,个月,4,岁,呼吸道合胞病毒,、副流感病毒、流感病毒、腺病毒、鼻病毒、肺炎链球菌、,b,型流感嗜血杆菌、肺炎,支原体,5,15,岁,肺炎支原体,、肺炎衣原体、肺炎链球菌,11,急性肺炎,(Acute Pneumonia),迁延性肺炎,(Prolonged Pneumonia),慢性肺炎,(Chronic Pneumonia),按病程分类,12,轻症肺炎,(Mild Pneumonia),重症肺炎,(Severe Pneumonia),按病情分类,13,典型肺炎,(Typical Pneumonia),非典型肺炎,(Atypical Pneumonia),按临床症状典型与否,14,社区获得性肺炎,（,Community Acquired Pneumonia,CAP),院内获得性肺炎,（,Hospital Acquired Pneumonia,HAP),按发生肺炎的地方分类,15,支气管肺炎,(Bronchopneumonia),16,支气管肺炎,病因,病理,病理生理,*,临床表现,*,并发症,实验室检查,诊断与鉴别诊断,*,治疗,*,预防,几种病原体引起的肺炎*,17,病 因,易感因素,病原体,诱 因,18,易感因素,解剖生理特点,免疫功能特点,19,细菌,:,以,肺炎链球菌,、流感嗜血杆菌、金黄色,葡萄球菌、卡他莫拉菌多见,病毒,:,呼吸道合胞病毒,、腺病毒、,流感病毒以及某些柯萨基病毒等,支原体,其他,病原体,20,气候突变,护理不当,通风不良,某些疾病因素,(,先天性心脏病,佝偻病,营养不良,),诱 因,21,病 理,(Pathology),22,正常,肺炎,23,光镜下肺泡炎性渗出,24,细菌性肺炎以,肺泡,炎症为主,病毒性肺炎以,间质,受累为主,病 理,25,*,病理生理,(Pathophysiology),26,病原体,肺炎,肺组织充血渗出,支气管粘膜充血水肿,换气障碍,通气障碍,低氧血症,(hypoxemia),高碳酸血症,(hypercapnia),毒血症,发热,咳嗽,中细湿,啰音,气促,紫绀,27,肺炎,肺组织充血渗出,支气管粘膜充血水肿,换气障碍,通气障碍,低氧血症,高碳酸血症,肺动脉高压,心力衰竭,循环衰竭,DIC,消化道出血,肠麻痹,中毒性心肌炎,肺动脉,反射性收缩,酸碱失衡,呼吸衰竭,毒血症,脑水肿,脑病,病原体,28,肺炎基本病理生理改变,低氧血症,（最最基本的改变）,炎症时呼吸膜增厚，导致气体弥散障碍,有效进行气体交换的肺泡数下降，通气血流比值,60 breaths/minute,2-12 months,50 breaths/minute,1-5 years,40 breaths/minute,33,34,重症肺炎临床表现,呼吸系统,-,呼吸衰竭,循环系统,-,中毒性心肌炎,心力衰竭,消化系统,-,中毒性肠麻痹,消化道出血,神经系统,-,中毒性脑病,35,呼吸系统,-,呼吸衰竭,按病变部位 周围性：呼吸困难明显,中枢性：呼吸节律的改变,按血气分析,I,型呼衰：,PaO26.67KPa,II,型呼衰：,PaO26.67KPa,36,中毒性心肌炎：烦躁,多汗,面色苍白,心动过速,心律不齐,心音低钝,;,心电图改变,(ST,段压低,T,波低平,倒置,),心力衰竭：,1.,呼吸加快,60,次,/,分,2.,心率增快,180,次,/,分,3.,患儿烦躁不安,面色青灰,尿少,双下肢浮肿,4.,心音低钝,奔马律,5.,肝脏进行性肿大,微循环衰竭或,DIC,循环系统,37,脑水肿,中毒性脑病：,1.,烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视,2.,球结膜水肿，前囟隆起,3.,昏睡、昏迷、惊厥,4.,瞳孔改变：对光反射迟钝或消失,5.,呼吸节律不整，呼吸心跳解离,6.,脑膜刺激征阳性，脑脊液检查压力增高,神经系统,38,中毒性肠麻痹,消化道出血,消化系统,39,并发症,(Complications),40,脓胸,（,empyema),：,病变累及一侧胸膜,表现为呼吸困难加重,患侧呼吸运动受限,语颤减弱,叩浊,呼吸音减弱,脓气胸,(pyopneumothrorax),：,肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸,肺大疱,(pneumatocele),：,细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大,破裂而形成肺大疱,其他：,肺不张,、,肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等,41,辅助检查,(Diagnostic examination),42,典型肺炎表现,：双肺中内带中下野有大小,不等的斑片状或片絮状阴影，或融合成,片状阴影，常并发肺气肿和肺不张,并发症表现,：肺脓肿，脓胸，脓气胸，,肺大疱时,X,线有相应的改变,X,线检查,(Chest Roentgenogram),43,正常胸片,支气管肺炎,44,大叶性肺炎,正常胸片,45,气胸,正常胸片,46,肺脓肿,正常胸片,47,左侧肺不张,正常胸片,48,血常规：细菌,WBC,增高，,N,增高,病毒,WBC,正常或降低，,L,增高,C,反应蛋白（,CRP),降钙素原,外周血检查,49,细菌学检查：细菌培养，涂片，药敏试验,病毒学检查：特异性抗原，血清特异性,IgM，IgG，病毒分离，PCR,其他病原学检测：肺炎支原体培养，血清IgM，PCR,病原学检查,50,pH PaO2 SaO2 PaCO2 HCO3,I型呼衰 PaO26.67KPa,II型呼衰 PaO26.67KPa,血气分析,(Blood Gas Analysis),51,CT,B,超,支气管镜检查,肺功能检查,其他检查,52,诊 断,(Diagnosis),53,典型的肺炎,:,五大临床表现,不典型的肺炎,:,根据,X,线表现，注意新生儿、早产儿的表现,注意：,1.,判断肺炎的程度,2.,有无并发症,3.,有条件作病原学诊断,54,鉴别诊断,1.,急性支气管炎,2.,支气管异物,3.,肺结核,4.,支气管哮喘,55,*,治 疗,(Treatment),56,采取综合疗法，积极控制炎症，,改善肺通气功能，防止并发症。,治疗原则,57,病毒：目前无特效的抗病毒药,常用有三氮唑,核苷,干扰素,细菌：,1.,原则：根据病原菌选用敏感药物；早期用药，足量，足疗程；重症静脉用药，,联合用药,2.,常用抗生素：青霉素类,头孢类,大环内酯类,3.,疗程：普通细菌,1-2,周或体温正常后,5-7,天，临床症状消失后,3,天；金黄色葡萄球菌,3-4,周或体温正常后,2-3,周；肺炎支原体,2-3,周,控制感染,58,细菌,抗生素,疗程,G,+,球菌,青霉素类，一，二代头孢菌素,7-10,天,G,杆菌,二，三代头孢菌素,1-2,周,金黄色葡萄球菌,半合成青霉素，无效用万古霉素,3-4,周,肺炎支原体,大环内酯类,2-3,周,抗生素选用,59,1.,保持呼吸道通畅,雾化，解痉，液体摄入,2.,氧疗：鼻导管，面罩，头罩,3.,退热，止咳，镇静，止惊，通鼻,4.,液体疗法,5.,支持治疗,6.,加强护理,对症治疗,60,1.,心力衰竭：镇静，吸氧，强心，利尿，血管活性药物,2.,中毒性脑病：镇静止惊，减轻脑水肿,3.,中毒性肠麻痹：禁食，胃肠减压，肛管排气，药物,重症肺炎处理,61,适应症：,1.,严重喘憋或呼吸衰竭,2.,全身中毒症状明显,3.,伴有脑水肿，中毒性脑病,4.,合并感染中毒性休克,5.,胸膜大量渗出,肾上腺糖皮质激素应用指征,62,局部穿刺引流,闭式引流,并发症治疗,63,预 防,注意营养,全程免疫接种,精心护理,避免受凉,避免接触呼吸道感染的患儿,64,几种不同病原引起的肺炎,65,患儿，男，,8,12/30,月，因,“,咳嗽、吼喘,2,天,”,入院,入院查体：,T:37.2 P:135,次,/,分,R:62,次,/,分,神清反应好,前囟平软，张力不高，唇周发绀，可见吸气性三凹征；双肺弥漫性哮鸣音；心音有力、律齐，胸骨左缘,2-4,肋间未闻及杂音；腹软、肝肋下约,2cm,，质软、边锐；肢端暖,X,线：,双肺中下野、中内带见条絮影，双肺充气过度，咽喉部气道未见狭窄征象，颈椎未见显著异常征象,血常规：,RBC:4.5610,12,/L Hb:108 g/L,，,WBC:4.7210,9,/L,L0.35 N:0.65,PLT:45010,9,/L,CRP,8mg/L,病例一,66,思考题,患儿主要临床特点有哪些,?,引起患儿上述临床表现的病因可能有哪些,?,患儿应该做哪些辅助检查？,诊断依据与鉴别诊断,?,如何治疗,?,67,病因：呼吸道合胞病毒（,RSV,）为主,病理：毛细支气管充血，水肿，炎性渗出物以及坏死脱落的上皮细胞造成小气道阻塞,临床特点：,1.,年龄,(,2,岁,),，季节,2.,下呼吸道阻塞的表现,3.,肺部体征：发作时哮鸣音,4.,全身中毒症状轻,5.,胸部,X,线及病原学检查,6.,病程：,1,周左右,治疗,:,保持呼吸道通畅,对症支持，,3%,高渗盐水雾化,（循证医学证据有效）,2,受体激动剂,/,肾上腺皮质激素,(,有争论，部分有效）,预后,:,与哮喘发生的关系,毛细支气管炎（,Bronchiolitis),68,病毒,6,号：,CMV-IgM(-)CMV-IgG(-)EBV-IgM(-),EBV-IgG(-)MP-Ab1:20 CP-IgM(-),痰细菌培养：咽部正常细菌生长,呼吸道免疫荧光检测：,RSV(+),Adv(-)IV-A(-)IV-B(-),PIV-1(-)PIV-2(-)PIV-3(-),病例一,69,血气分析,pH:7.48 PaCO,2,:7.50 PaO,2,:11.60,HCO3,-,:36.5 ABE:13.0 SBE:10.8 SBC:33.3 SAT:0.970,病例一,70,临床诊断,毛细支气管炎,呼吸衰竭（,）,病例一,71,病例二,患儿，男，,1,3/12,岁，因“发热,6,天，咳嗽,2,天，气促,1,天”入院,入院查体：,T:39.7 P:135,次,/,分,R:62,次,/,分，精神萎蘼，反应差，面色苍白，唇周青紫，明显吸气性三凹征，双肺大量中细湿罗音，少量哮鸣音；心音有力、律齐，胸骨左缘,2-4,肋间未闻及杂音；腹软、肝肋下约,4cm,，质软、边锐，脾肋下,1cm,；肢端凉,X,线,:,双肺中下野、中内带见条絮影，左下肺片状致密影，部分节段性实变,血常规：,RBC:3.56,10,12,/L,Hb:108g/L,，,WBC:9.5,10,12,/L,L0.45,N:0.55,，,PLT:450,10,12,/L,，,CRP10mg/L,72,思考题,患儿主要临床特点有哪些,?,引起患儿上述临床表现的病因可能有哪些,?,患儿应该做哪些辅助检查？,诊断依据与鉴别诊断,?,73,腺病毒肺炎,(Adenovirus Pneumonia),病因：腺病毒,3,，,7,，,11,，,21,型,病理：主要为支气管和肺泡间质炎,临床特点：,1.6,月,2,岁多见，冬春季多发,2.,起病急骤，高热持续时间长,3.,全身中毒症状出现早而且重，,易合并心肌炎和多脏器功能障碍,4.,呼吸系统症状出现早，而体征出现晚,5.X,线改变较肺部体征出现早,6.,胸部,X,线及病原学检查,治疗：无特殊治疗，有自限性,预后：部分可发展为闭塞性细支气管炎、支气管扩张,74,病毒,6,号：,CMV-IgM(-)CMV-IgG(-)EBV-IgM(-),EBV-IgG(-)MP-Ab1:20 CP-IgM(-),痰细菌培养,:,肺炎链球菌,呼吸道免疫荧光检测：,RSV(-),Adv(+),IV-A(-)IV-B(-),PIV-1(-)PIV-2(-)PIV-3(-),血培养：,72,小时无细菌生长,病例二,75,血气分析,pH:7.480 PaCO,2,:7.80 PaO,2,:9.10 HCO3,-,:29.5 ABE:-1.3 SBE:-1.0,SAT:0.92,病例二,76,临床诊断,腺病毒肺炎,呼吸衰竭,（,II,）,病例二,77,患儿，男，9,8/12,岁，起病急，病程4天,发热、咳嗽4天入院。反复高热，伴畏寒、寒颤，咳嗽痰中带血丝。病后精神萎蘼，食欲变差,体格检查：T40.1,，R 37次/分，P 105次/分，面色苍白，全身皮肤未见皮疹及黄染，胸部有轻叩痛，双肺密集中湿罗音，心音有力，律齐，肝肋下2cm，脾未扪及，左腿肿胀，有明显触痛及活动受限,WBC 19.33-33.37,10,9,/L，N 0.78-0.85，CRP,256mg/L Hb 95-108g/L,胸片/CT：双肺广泛病变,B超：左侧髋关节腔积液,病例三,78,思考题,患儿主要临床特点有哪些,?,引起患儿上述临床表现的病因可能有哪些,?,患儿应该做哪些辅助检查？,诊断依据与鉴别诊断,?,79,金黄色葡萄球菌肺炎,(Staphylococcal Aureus Pneumonia),病因：金黄色葡萄球菌，分泌多种毒素和酶。,病理：出血性坏死和多发性小脓肿,临床特点：,1.,起病急骤，发展迅速,2.,全身中毒症状重,3.,易发生并发症,4.,肺部体征出现早,5.,胸部,X,线及病原学检查,6.,部分病人有皮疹,治疗,:,一般抗生素治疗无效时，可用万古霉素,80,病例三,CT,表现,81,血培养：金黄色葡萄球菌,脓液培养：金黄色葡萄球菌,病例三,82,临床诊断,金黄色葡萄球菌肺炎,病例三,83,病例四,患儿，男，,8,3/12,岁，因“咳嗽,10,天，发热,7,天”入院。咳嗽剧烈，无胸痛、咯血、喘息,入院查体：,T:38.8 P:115,次,/,分,R:37,次,/,分,精神好，唇周稍发绀，无明显三凹征，扁桃体,，无分泌物，双肺呼吸音粗，左侧少量粗湿罗音，心音有力、律齐，胸骨左缘,2-4,肋间未闻及杂音；腹软、肝肋下约,2.5cm,，质软、边锐，脾肋下,0.5cm,；神经系统无异常,X,线：右上肺大片状致密影，部分节段性实变，右侧少至中量胸腔积液,B,超：右侧少量胸腔积液,血常规：,RBC:4.56,10,12,/L,Hb:128,，,WBC:7.72,10,9,/L,L0.31 N0.69,，,PLT:178,10,9,/L,CRP33mg/L,84,思考题,患儿主要临床特点有哪些,?,引起患儿上述临床表现的病因可能有哪些,?,患儿应该做哪些辅助检查？,诊断依据与鉴别诊断,?,85,肺炎支原体肺炎,（,Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia),临床特点：,1.,年龄，季节,2.,起病大多缓慢，多有发热,3.,咳嗽剧烈，有时呈百日咳样咳嗽，持续时间长,4.,肺部体征不明显,5.,部分有肺外表现,6.,胸部,X,线及病原学,治疗,:,一般抗生素无效，只有大环内酯类抗生素有效,86,病毒,6,号：,CMV-IgM(-)CMV-IgG(-)EBV-IgM(-),EBV-IgG(-),MP-Ab:1:320,CP-IgM(-),痰细菌培养：咽部正常菌群,痰,MP-Q-PCR,：,4.510,7,拷贝数,/ml,呼吸道免疫荧光检测：,RSV(-)Adv(-)IV-A(-)IV-B(-),PIV-1(-)PIV-2(-)PIV-3(-),血培养：,72,小时无细菌生长,病例四,87,临床诊断,肺炎支原体肺炎,病例四,88,小 结,肺炎的分类及病原,支气管肺炎的病理生理改变,支气管肺炎的临床表现、诊断及鉴别诊断,支气管肺炎的治疗原则,几种不同病原引起肺炎的临床特点,89,思考题,支气管肺炎最常见的细菌病原？,支气管肺炎的基本病理生理是什么？,典型支气管肺炎的临床表现？,如何判断肺炎有无脓胸并发症出现？,金黄色葡萄球菌肺炎的临床特点？,毛细支气管炎的临床特点？,90,主要参考文献,(References),儿科学（七年制）,儿科学（五年制）,Nelson Textbook of Paediatrics,91,谢谢,!,92,