支气管哮喘(新).ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,支气管哮喘,（,bronchial asthma,）,常德职业技术学院,教授 聂景蓉,由于哮喘而死于维也纳,贝多芬,1770-1827,支气管哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。,可导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解,一、定义,遗传,哮喘患儿双亲存在气道反应性增高，亲属患病率高,环境因素,吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、,SO,2,感染如病毒、细菌、寄生虫等,食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶,药物心得安、阿司匹林,气候变化、运动,二、病因,（一）、症状,反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽,常在夜间和,(,或,),清晨发作、加剧,可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人,咳嗽变应性哮喘患者可无喘息,三、临床表现,（,二）、体检,广泛呼气性哮鸣音,呼气音延长,轻度或非常严重时可不出现,1,、血液检查,2,、痰液检查,3,、呼吸功能检查,FEV1,、,FEV1/FVC,、,PEF,均减少，缓解期可恢复正常,4,、动脉血气分析,5,、胸部,X,线检查,6,、特异性变应原的检测,四、实验室和其它检查,1.,反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关,2.,可闻哮鸣音,3.,上述症状可经治疗或自行缓解,4.,症状不典型者至少应有下列三项中的一项阳性,（,1,）支气管激发试验或运动试验阳性；,（,2,）支气管舒张试验阳性；,（,3,）呼气流量峰值（,PEF,）日内变异率或昼夜波动率,20,5.,除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽,符合,1,4,条或,4,、,5,条者，可诊断,五、诊断及分期,（一）诊断标准,(,二,),分期,根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和缓解期。,缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持,4,周以上,(,三,),病情严重程度分级,哮喘患者的病情严重程度分级应分为三个部分,1,、治疗前哮喘病情严重程度的分级：包括新发生的哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗,见表,1,表,1,正规治疗前哮喘严重度分级,治疗前的临床表现,症状,夜间症状,PEF,STEP 4,重度持续,STEP 3,中度持续,STEP 2,轻度持续,STEP 1,间歇发作,连续有症状,限制日常活动,每天又有症状,每天需用,2,-,激动剂,发作时影响活动,1,次,/,周,但,1,次,/,天,1 次/周,2,次,/,月,2,次,/,月,30%,60%-30%,80%,预计值,变异率,20-30%,80%,预计值,变异率,20%,全球哮喘防治创议,(GINA 2003,年,),表,3,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,临床特点,轻度,中度,重度,危重,气短体位讲话方式精神状态出汗呼吸频率辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音脉率奇脉,使用,2,激动剂后,PEF,预计值,PaO,2,（吸空气）,PaCO,2,SaO,2,（吸空气）,PH,步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑尚安静常无轻度增加常无散在，呼吸末期,30,次,min,常有响亮、弥漫,120,次,min,常有，,60,或,100,45mmHg90,不能讲话嗜睡或意识模糊胸腹矛盾运动减弱、乃到无脉率变慢不规则无，提示呼吸肌疲劳,降低,六、治 疗,（,一）、治疗目标,1,有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状,2,防止哮喘加重,3,尽可能使肺功能维持在接近正常水平,4,保持正常活动（包括运动）的能力,5,避免哮喘药物的不良反应,6,防止发生不可逆的气流受限,7,防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率,（,二）、哮喘控制的标准,1,最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状,2,哮喘发作次数减至最少,3,无需因哮喘而急诊,4,最少（或最好不）按需使用,2,受体,激动剂,5,没有活动,(,包括运动,),限制,6,PEF,昼夜变异率,1000,布地奈德,200,400,400,800,800,丙酸氟替卡松,100,250,250,500,500,（2）.,口服给药：,急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘,吸入大剂量激素治疗无效的患者,一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、甲泼尼龙,（,3）.,静脉用药：,严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松（,400,1500mg,d,）或甲泼尼龙（,80,500mg,d,）,无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（,3,5,天）内停药,有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量,2、,2,受体激动剂,表,表,5,5,吸入,吸入,2,2,受体激动剂的分类,受体激动剂的分类,沙美特罗,沙美特罗,慢效,慢效,福莫特罗,福莫特罗,沙丁胺醇,沙丁胺醇,特布他林,特布他林,班布特罗,班布特罗,速效,速效,长,长,效,效,短,短,效,效,起效时间,起效时间,近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效,2,受体激动剂治疗哮喘,舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用,低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用,（,1）,、口服给药：,包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱,用于轻中度哮喘发作和维持治疗,剂量每日,6,l0mg,kg,3、,茶碱,（2）,、静脉给药：,氨茶碱加入葡萄糖溶液中,缓慢静脉注射或静脉滴注,适用于哮喘急性发作且近,24h,内未用过茶碱类药物的病人,负荷剂量为,4,6mg,kg,，维持剂量为,0.6,0.8mg,(kg,h),多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻,4、,抗胆碱能药物,吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如噻托溴铵等,可阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而舒张支气管,其扩张支气管的作用比,2,受体激动剂弱,起效慢，长用不易产生耐药，老年人的疗效好,包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和,5-,脂氧化酶抑制剂 半胱氨酰白三烯受体拮抗剂：,可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化,作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素,本品可减少激素的剂量，提高激素疗效,5、,白三烯调节剂,（,1）,色甘酸钠,（,2）,抗组胺药物,（3）.,变应原特异性免疫疗法（,SIT,）,（,4）.,中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗效的中（成）药,6、,其他治疗哮喘药物,（,四）,急性发作期治疗,目的尽快缓解气道阻塞,纠正低氧血症,恢复肺功能,预防进一步恶化或再次发作,防止并发症,根据病情的分度进行治疗,1.,轻度,效果不佳时加用小剂量茶碱控释片或口服,2,受体激动剂控释片,吸入,2,受体激动剂,每日定时吸入糖皮质激素,(200,600g),或加用抗胆碱药,2.,中度,规则吸入,2,受体激动剂或口服长效,2,受体激动剂,氨茶碱,0.125,0.25g,加入,10,葡萄糖,40ml,中，缓慢静注,加大糖皮质激素吸入剂量,(600g/d),或口服泼尼松,20,60mg/d,3.,重度至危重度,静滴氨茶碱或沙丁胺醇,口服白三烯拮抗剂,静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考,100,300mg/d,病情缓解改为口服激素，逐渐减量,持续雾化吸入,2,受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药,预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡,病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气,表,6,哮喘患者长期治疗方案的选择,严重度,每天控制治疗药物,其它治疗选择*,第级间歇发作*,不必,第级轻度持续,吸入糖皮质激素（,-500ug BDP,或相当剂量）,缓释茶碱，或,色甘酸钠，或,白三烯调节剂,第,3,级中度持续,吸入糖皮质激素（,200,1000ug BDP,或相当剂量），联合吸入长效,2,激动剂,吸入糖皮质激素（,500,1000ugBDP,或相当剂量），合用缓释茶碱，或,吸入糖皮质激素（,500,100ug BDP,或相当剂量），合用长效口服,2,激动剂，或,吸入大剂量糖皮质激素（,1000ugBDP,或相剂量），或,吸入糖皮质激素（,500,1000ug BDP,或相当剂量），合用白三烯调节剂,第,4,级重度持续,吸入糖皮质激素（,1000ug BDP,或相当剂量），联合吸入长效,2,激动剂，需要时可再增加,1,种或,1,种以上下列药物：,缓释茶碱,白三烯调节剂,长效口服,2,激动剂,口服糖皮质激素,注：,*各级治疗中除了规则的每日控制药物治疗以外，需要时可吸入短效,2,激动剂以缓解症状，,但每日吸入次数不应多于,3,4,次,*其它选择的缓解药包括：吸入抗胆碱能药物、口服短效,2,激动剂、短作用茶碱,*间歇发作哮喘，但发生严重急性发作者，应按中度持续患者处理,上述方案为基本原则，必须个体化，联合应用，以最小量、最简单的联合，副作用最少，效果最佳为原则,每,3,6,个月对病情进行一次评估，然后根据病情进行调整治疗方案，或升级或降级治疗,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,哮喘教育环境控制,按需使用速效,2,受体激动剂,控制,哮喘,可选,药物,选择,1,种,选择,1,种,增加,1,种以上,增加,1,种或,2,种,低剂量,吸入,ICS,低剂量,ICS,加长效,2,受体激动剂,中等剂量或高剂量,ICS,加长效,2,受体激动剂,口服糖皮质激素（小剂量）,白三烯,调节剂,中等剂量或高剂量,ICS,白三烯,调节剂,抗,IgE,治疗,低剂量,ICS,加白三烯调节剂,缓释氨茶碱,低剂量,ICS,加缓释氨茶碱,（五）慢性持续期治疗,十二月 24,聂景蓉,35,谢谢,