病案质量管理实施方案.docx

1.4病案质量管理方案
第一篇：
1.4病案质量管理方案病案质量管理方案
根据有关病案质量管理及持续改进这方面出现的问题，我院对既往的病案质量管理方案进行了重新计划和补充，以利能适应我院新时期的发展，也为进一步规范病案管理，加强和提高病案书写质量，促进我院病案质量管理持续改进。
一、医院成立病案质量管理委员会，各科室指定两名兼职质控员（医、护各一名），负责对每一份病案质量进行检查，重点查运行病历书写质量，发现缺陷及时通知责任医师及时改正，对共性问题及时向主任汇报，确保环节质量。另外，对上交归档的病案进行认真审阅后再交科主任审查。科主任对每份出院病案进行审查签字后方可上交给病案室。
二、医院成立质控办公室，专门负责病案质量管理。安排两名专职病案质量控制人员，对各科每一份出院病案质量进行认真检查，每月根据检查的实际情况汇总，并书写一份病历书写质量报告交与病案质量管理委员会、医务科、分管院长和各科室。
三、质控办公室专职质控员应熟悉病案终末质量标准，对病历书写基本规范能熟记于心。定期对质控员进行考核，并将考核结果作为年终评优考核的参考内容。
四、医务科每年组织1－2次全院范围的《病历书写规范》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》等法律规范的培训学习，将培训纳入年度学分考核和三基考试内容。
五、病案质量管理委员会和质控办公室每季度主持召开医疗质量报告会，并在会上将病历缺陷和整改意见反馈到各科室。对发现的乙级、丙级病历按《医院奖惩规定》进行通报处理。
六、医院每季度开展诊疗合理性评估一次，并将评估结果告知科室，监督科室进行整改，保证病案质量持续改进。
七、每年至少开展一次以“病历质量知识考试”的活动，并以此为契机活跃气氛，营造氛围，树立病案质量意识。
八、病案质量管理委员会要定期对病历归档、储存，保管、借阅、复印等情况进行检查，并提出整改意见。
病案管理委员会
第二篇：病案质量管理制度1病历质量、病案管理工作制度与岗位职责
病案质量管理和持续质量改进制度
一、医院的病案质量管理实施全面质量管理，医院对病案质量进行多层次多环节的管理，保证医院病案的终末质量。
二、医院病案质量应符合卫生部的《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子住院病历管理规定》等相关规定。
三、医院成立院科两级病案质量控制组织。医院病案管理委员会负责全院的病案质量管理、标准制定和持续质量改进，定期对医院病案质量进行调查研究、质量分析和决策。院级病案质量小组在医院质控科的组织下开展工作，负责对全院门急诊病历、急诊留观病历、归档住院病历和运行住院病历质量评价、考核反馈和持续质量改进；负责实施全院病案质量教育和培训；协助医院病案管理委员会制定病案质量管理标准和制度。科室主任对科室的病案质量全面负责，科室病案质量管理小组在科主任领导下对科室病历进行全程监控，对运行病历和归档病历进行评价、考核和持续质量改进。
四、医院对病案质量实施持续质量改进，各级病案质量管理组织对病案质量存在的问题通过整理、计划、执行和监督等手段，不断评价措施效果，及时提出新整改措施并落实，使病案质量循环提高。
五、病案室负责归档病历的收集、整理和统计；对归档病历或入库病历进行有关质量检查、总结和相关质量改进；负责病历的复印，负责归档病历的借阅和保管。
医院病案质量考核和反馈制度
一、考核目的。落实医院病案管理的相关制度，提高我院的整体医疗质量水平。
二、医院病案质量考核对象。各个临床科室的住院运行病历、住院归档病历、门急诊病历和急诊留观病历。
三、病案质量考核实行院科两级考核制度。院级病案质控小组负责全院的病案质量考核，科室病历质量小组负责科室的病案质量考核。
四、病案质量考核评分标准为《XX省医院住院病历质量检查评分表》、《西虢镇卫生院运行病历检查评分表》。
五、质控科负责全院病案质量考核方案的实施、资料整理及资料收集工作，全院病案质量考核分为定期和不定期考核。定期考核安排：质控科每月25～30号组织院级质控小组（包括门诊办质控人员）和护理部质控人员对病案质量进行全面的质量考核；院级病历质量小组每月考核病区各个医疗小组1～2份的运行住院病历和1～2份的归档病历，每月考核急诊科1-2份运行留观病历和1-2份归档留观病历；检查如涉及不合格病历，院级质控小组扩大该病历所涉及科室的病历考核范围予以继续考核；门诊办病历质控人员对门急诊病历实行抽查检查；护理部质控人员负责护理病案质量考核。
六、科室病案质量小组在科主任领导下，每周考核2份运行病历和20%的出科归档病历，每月对上述资料进行总结，在科主任和科室质量小组领导下召开每月的病案质量会议进行考核总结、奖惩及持续质量改进。
七、病区和急诊科病历质量考核分数由运行病历和归档病历质量分组成，运行病历质量分（被检查病历平均分）占30%，归档病历质量分占70%。
八、各个考核组织在每月30号-下月2号将病案质量考核结果汇总质控科，医教科负责资料的整理、总结和反馈，根据考核结果进行相应奖惩及召开相关组织决定持续改进措施。
医院病案质量奖惩制度。
一、目的。配合医院病案质量考核制度，提高病案管理制度落实效率及医院病案质量。
二、医院病案质量奖惩由质控科每月根据院级病案质量考核、门诊办、护理部病案质量检查结果予以核实后，将奖惩结果报财务科执行；住院病历和急诊留观病历质量分结果纳入科室质量分并按照医院奖金制度用以计算科室各种奖金。科室病案质量奖惩方案由各个科室自行制定。
三、住院病历奖罚细则：1病案质量扣罚项目：分为不合格病历扣款项目（指病历质量分小于90分）和单项不合格扣款项目。扣款科室为该份病历的出科科室；涉及转科病历的扣罚，如果病历缺陷由于转科前科室造成，而出科科室经核实未尽到要求转科前科室进行整改义务的，扣罚款由该两个科室各承受50%，如果经核实出科科室已经邀请转科前科室进行整改义务的，则不对出科科室进行处罚；因麻醉科、放射科、检验科及其他辅助科室造成的缺陷致病历缺陷所涉及的扣罚，麻醉科或辅助科室负责扣罚的70%，出科临床科室负责扣罚的30%；一处缺陷涉及两处扣罚条款的可以累加处理。
1.1不合格住院病历（非甲级病历）每份扣500～1000元。
1.2.1入院48小时内缺主治医生以上的上级医师查房记录；
1.2.3入院录在入院24小时内未完成；
1.2.4入院录无执业医师签名或入院录无书写者签名；
1.2.5非执业医生书写首次病程录或者未及时书写首次病程录；
1.2.6病历书写中，重要疾病在体检单中病变部位写错者或诊断部位写错者；
1.2.7疑难病例缺上级医师查房记录和科室讨论的；或死亡病例无讨论记录；
1.2.8危重病例缺上级医师查房记录、请示或汇报记录的；
1.2.9缺知情同意书1处的（72小时谈话、术前术中、麻醉、有创操作、输血、贵重药物或材料（超过200元）、自费药物或材料、危重病、特殊药物或治疗谈话）；
1.2.10缺授权委托书；
1.2.11缺有创操作记录或缺手术记录；
1.2.12重要部位用刮、粘或涂等掩盖或去除原有字迹；如谈话单、手术记录、体检单或医嘱单；
1.2.13发现不真实记录及报告1处（医师编造的体检结果、检验报告）；
1.2.14病历内容缺失或误归入（1页病历纸或1张重要检查结果）；
1.2.15重要诊断被遗漏，或诊疗措施严重违反医疗原则和规范、严重违反用药原则及剂量规定；
1.2.16急会诊未及时完成的；
1.2.17缺输血记录；
1.2.18缺出院录、死亡记录、24小时出入院录或24小时死亡出入院录1处者；
3.1.2.19缺抢救记录者；
1.2.20误归入，将其他患者的资料归入的；
1.2.21缺手术安全核查单者。
1.3有以下项目缺陷扣100元：
1.3.1缺1处日常病程记录；
1.3.2缺术前小结（急诊除外）、术前主刀查房（急诊除外）或术后主刀查房（外院医师主刀由1助查房）1处者；或缺麻醉术后访视者；
1.3.3每缺1次主治医师（不包括入院48小时查房记录）、副主任医师、主任医师和科主任查房者；
1.3.4择期手术病例术前未完成常规的检查：血糖、肝功能、肾功能、凝血功能、输血前四项、血常规、尿常规、血型、心电图及胸片；
1.3.5输血患者无输血前四项的；
1.3.6缺转科记录、接科记录、阶段小结1处者；
1.3.7重要诊断依据不充分；
1.3.8内置物标识未贴于病例历中；
1.3.9首次病程录完全拷贝现病史内容的。
1.4有下列缺陷每项扣50.00元；
1.4.1缺既往史、个人史、月经婚育史或家族史中1项的；
1.4.2普通会诊不及时或记录不规范；
1.4.3重要异常表现（症状、体征或辅检）未作记录；
1.4.4手术安全核查单填写缺项，每缺1项；
1.4.5前后矛盾：体检结果（体检单、专科体检、首程）、过敏史（医生书写的既往史、本次住院发现、护理记录的既往史及首页之间）或职业（首页、入院录）；
1.4.6上级医师查房记录上级医师未签字的；
1.4.7病理结果未记录及分析者；
1.4.8抗生素使用时，有标本不做采集；或抗生素停用、更改、延长使用无分析记录；
1.4.9首页中手术切口分类、危重症抢救成功是否或诊断符合项目填写错误。
1.5。其他缺陷每处酌情扣20元。
1.5.1首页每缺1项（3.1.4.9列举情况除外）；
1.5.2入院录一般项目每缺1项；
1.5.3每处页码；
1.5.4台头每1处；
1.5.5医嘱单每缺签字1处，医嘱单每缺时间1处；
1.5.6各种谈话无签字日期的；
1.5.7日常病程记录缺签名1处者。
2根据《XX省住院病历质量检查评分表》和《XX县区人民医院急诊留观病历检查评分表》评分超过97分以上的优秀病历每份奖500元。3及时性相关奖罚：
3.1对及时上交合格病历按原规定给予病历奖20元/份；
3.2逾期未交病历取消20元的病历奖，且每份扣50元，对超过一周仍未上交的病历加倍扣罚（每份扣100元）；
3.3对质控检查后需返回科室整改的病历，未按规定时间上交或经整改后仍不合格的病历，作为乙级病历，根据情节严重程度再作500-1000元扣罚。
4住院病历、急诊留观病历经考核不合格者，如在扩大该科室病历检查范围后再次检查到不合格病历，将在扣罚该不合格病历后，并全部扣除科室病历奖再加扣科室奖金1000.00元。5科室住院病历连续2次检查不合格或全年不合格超过3次（包括3次）扣科主任2～6个月岗位津贴。
四、门急诊病历检查及处理按门诊医疗制度执行。
五、院内感染、传染病例、不良事件、慢性病未按要求上报的按相应规定扣罚。
六、院科两级质控人员在晋升晋级、进修学习、岗位聘任和继续教育培训等方面将优先考虑；科级病案质控人员由科室根据平时工作表现做相应补贴，院级病案质控人员由医院根据工作量做相应补贴。
病案管理制度
一、医院病案室负责全院各科室病案的收集、整理和保管工作。
二、病案室工作人员要对病案的保密性负责，不得泄露本院病人病案中记载的个人信息和隐私。
三、对建档病案要采用国际疾病分类icd—10与手术操作分类ic—9—cm-3进行分类编码。
四、病案室应严格执行卫生部颁发的《医疗机构病历管理规定》。按照有关规定，病案室应为医院医务人员提供病案服务;为“患者及其代理人”提供复制、复印病案服务；为“公、检、法”机构的人员提供病案信息查询服务;为医疗保险机构提供病案查询与复印服务。
五、病案借出病案室，必须办理借阅登记。借出病历不得涂改、转借、拆散和丢失，必须按期归还。外单位查阅病历必须持单位介绍信，经医教科批准后方可查阅。
六、医疗质控检查及其它行政部门需要查阅归档病案的，原则上在病案室查阅，病案不借出病案室。
七、上级卫生行政部门或各质控中心对医疗机构进行质量检查需调阅病案时，经医院医教科同意可在病案室外统一集中调阅，调阅完毕后及时核实归档。
八、涉及医疗纠纷的病案，在未做出鉴定处理前，由医教科妥善保管，并在病案室登记备案。任何个人未经医院领导批准，不得借阅、转抄或复制。
九、病案室要每月检查全院各科病案归档情况，有权要求临床科室的病案及时归档，并追查未归档病案的下落，发现病案丢失要立即向医教科和分管院长报告。
十、病案要永久保存。做好病案保管工作，保持病案的清楚、整齐、干燥、通风，做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。
病案借阅管理制度
病案是住院病人的重要资料以及法律文件，为了防止病案丢失或泄漏病人个人信息和隐私，规范病案借阅程序，特制定《病案借阅管理制度》如下：
一、医院病案由病案室及时有序地归档保存，实行统一管理，以备临床及其它各方面调用。
二、病案室为本院医务人员，临床医、教、研提供病案服务。外单位人员查阅病案，必须持单位介绍信，经医教科批准后方可查阅。
三、除对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其它任何机构和个人不得擅自查阅病案。因科研、教学需要查阅病案的，需经医院医教科批准后查阅，阅后应当及时归还，不得泄露患者个人信息和隐私。
四、借阅病案，必须出具借阅人证件并办理借阅登记手续。严禁窃取、涂改、伪造、隐匿、销毁、转借、拆散病案，借阅的病案必须按期归还。
五、实习生、研究生、进修生使用归档病案，需由所在科主任或带教老师同意并签字后才能使用。
六、病案借出后应按期归还，如需要继续使用的，需办理续借手续。病案室工作人员应每月（季）对借阅病案进行清理，及时催缴未归还病案。无故不还或丢失病案者，按规定追究当事人责任。
七、离院职工必须办理病案归还手续，持病案室还清所借病案的签字证明，有关部门方可办理离院手续。
病案库房管理制度
病案库房是保存病案的主要场地，是维护病案的安全、延长病案寿命的基本物质条件。为了保证病案的完整与安全，减少不利因素对病案载体的侵害，病案库房要求做到通风和保持一定的温湿度，注意防虫、防鼠咬、防霉变、防火、清洁整齐，针对病案库房的特殊要求特制定《病案库房管理制度》如下：
一、定期通风，保持空气流通.二、库房温度保持在14-24度之间，相对湿度保持在45%—60%之间。梅雨天气注意防潮，潮湿天气打开抽湿机.每天有专人负责填写温、湿度登记本。.三、病案注意防虫害；库房不准放置食物，每月检查一次，一旦发现虫害、鼠害，及时消杀，以免蔓延。
四、库房内严禁明火及存放易燃易爆物品，不得堆放杂物。
五、每月一次使用吸尘器吸除病历表面灰尘。
六、病案应按流水号存放，必须放置整齐，方便查找。
七、每周打扫卫生，保持地面、墙壁、病案架的清洁。
病案室安全防护制度
为了保障病案安全，防止归档病案的遗失、被盗、烧毁、霉变等，需加强病案室的安全措施，特制定病案室安全防护制度：
一、病案归档时由当天值班人员登记归档；
二、发现病案遗失，需作为重大事件上报院部；
三、病案归档后需及时上架，方便查阅；
四、病案借阅时需依照病案借阅制度办理借阅登记；
五、病案室需设置监控系统对病案的安全实施监控；
六、病案室需安装消防设施，保障病案安全；
七、病案室需依照库房管理制度对病案库房定时通风并做好杀虫和防止病案霉变处理；
八、为防止火灾，工作人员下班时需关闭总电源；
九、病案统计工作人员应遵守病案保密制度，对病人的诊断、电话、住址等个人信息及隐私实施保密。
病案复印制度
为方便患者获取有关病历（案）资料，根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》的有关规定，对患者获得有关病案资料复印程序作出如下规定：
一、根据《医疗事故处理条例》规定，下列人员和机构如需要可以申请复印或者复制病案资料：1患者本人或者代理人；2死亡患者近亲属或者代理人：3公安、司法机关；4保险机构。
二、按照规定，申请人（机构）应当在申请复制、复印病案时提供下列有关证明材料：
1患者本人的，应当提供其有效身份证明.2申请人为患者代理人的.应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料（患者的委托书）。
3申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明以及申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料（户口本、居委会或村委会的证明）.4申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。
5申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料：患者死亡的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料，合同或者法律另有规定的除外。
6公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
三、患方申请复印或者复制病案资料应填写《病历复印申请表》。
个人、保险机构申请复印病历。由病案室工作人员审核。申请人（机构）提供的材料符合规定的，病案室工作人员应当在申请人在场的情况下予以复印，经核对无误后，加盖病历复印专用章。
四、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，病历原件不得拿出医院。按照卫生部规定，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。抢救病历必须在抢救结束，医务人员按照规定补记病历资料完成后才能提供。
五、病案复印或复制的内容
根据70%，无丙级病历，环节质量及终末质量合格，主要专业部门外科，妇科运行病历质量达标。
2、负责建立我院病历环节质量和终末质量督查制度，负责我院病案的质量管理工作。
3、负责制定全院病案质量管理的年度工作计划，对学习、培训、考核、奖惩有要求。
4、负责监督临床科室病案管理工作的落实情况。
5、每月对全院病历质量进行检查，考核评价，结果评估并提出改进要求，并作记录。
6、决定有关病案书写和管理的教育、培训计划和要求。
7、定期向医院质量管理小组汇报全院病案质量有关事项。
8、负责病案管理小组会议记录并形成质量报告，提供相关统计报表。
9、建立病案管理制度，建立病案借阅、使用及复印管理规定并组织落实借阅、使用及复印流程。
10、建立病案计算机管理系统。
3
病案管理委员会职责
一、负责全院住院、门诊病历的质量管理工作。
二、负责制定全院病历质量管理的年度计划。
三、负责监督医务科、临床科室、病案室对病历检查工作的落实情况。
四、负责对全院病历检查结果进行评估并提出改进要求。
五、定期抽查住院病历和门诊病历。
六、按照卫生部《病历书写基本规范》和《医疗机构管理规定》及我院病案管理制度要求，讨论、决定对书写不合格的病历人员的处罚意见。
七、决定有关病案书写和管理的教育、培训计划和要求。
八、定期向医院质量管理委员会汇报全院病案质量有关事项。
九、病案管理委员会办公室负责病案管理委员会会议记录。
4
病案管理人员职责
一、在市场信息部主任领导下进行工作。
二、经常检查各科病历书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。
三、负责病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。
四、负责病历资料的索引、登记、编目工作。
五、查找再次入院和复诊病员的病历，保证病历的供应，办理借阅手续。
六、提供教学、科研、临床经验总结等使用的病历。
七、做好病案室的管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥，防止病案霉烂、虫蛀、火灾。
5
病案兼职质控员职责
一、在病案管理小组领导下进行工作。
二、经常检查病历书写情况，提出改进意见，及时反馈并作好记录。
三、负责病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。
四、负责病历资料的索引、登记、编目工作。
五、查找再次入院和复诊病员的病历，保证病历的供应。
六、提供临床经验总结、须复印或复制等使用的病历。遵守《病历借阅、使用、复印或复制管理规定》，作好相关记录。
七、做好病案室的管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥，防止病案霉烂、虫蛀、火灾
八、掌握管理病案计算机管理系统;搞好日常录入，运行维护等工作，符合《计算机信息系统管理》要求。
6
病案管理小组工作制度
1、按年度计划定期组织学习《XX省病历书写基本规范》和《病历书写质控考核评分标准》、培训并作好记录，学习、培训后安排考试及评判
2、每月进行住院病历和门诊病历检查，作好记录，形成考评报告
3、加强对住院部病案管理小组的指导，每周一检查运行病历环节质量如时限要求，知情同意签字，诊疗方案确立，告知，抗菌药物选用等关键环节，检查外科，妇产科等主要专业部门诊疗.检查计划分析内容，检查诊疗适宜性，治疗安全性，检查手术，麻醉环节质量如讨论，围手术期管理麻醉程序等内容，详细记录，分析后进行反馈.促进整改。
4、每月进行病历终末质量督查，详细记录，分析后进行反馈.促进整改
5、每月对3，4二项记录进行汇总分析.逐月形成病案质量管理报告。
6、定期会议讨论病案管理有关问题，并作记录。
7、落实病案管理制度，落实病案借阅、使用及复印管理流程。
7
住院部病案管理小组
组长：刘玉芬
成员：代存芳
牛永涛
陈
静
高娟
王亚娟
胡璟珂
住院部病案管理小组
职
责
1、按照《XX省病历书写基本规范》和《病历书写质控考核评分标准》，进行住院部病历培训，考核，落实奖惩措施。管理目标为甲级病历>70%，无丙级病历，环节质量及终末质量合格，主要专业部门外科，妇产科运行病历质量达标，医疗证明文件符合规范要求。
2、负责住院部日常病历环节质量和终末质量督查，负责住院部病案的质量管理工作。
3、负责制定住院部病案质量管理的年度工作计划，对学习、培训、考核、奖惩有记录。
4、每月对全科病历质量进行检查，考核评价，结果评估并提出改进要求，并作记录。
5、负责科室病案书写和管理的教育、培训计划和要求。
6、定期向医院病案质量管理小组组长汇报科室病案质量有关事项。
8
7、负责病案管理小组日常工作记录并形成质量报告，提供相关统计报表。
8、落实病案管理制度，病案借阅、使用及复印管理规定并组织落实借阅、使用及复印流程。
9、负责病案计算机管理系统日常运行管理。
9
门诊病案管理小组
组长：石淑玲
成员：向振宇
王
斐
门诊病案管理小组
职
责
1、按照《病历书写基本规范》和《病历书写质控考核评分标准》进行我院门诊病历培训，考核，落实奖惩措施。管理目标为本院门诊.急诊病历质量达标，环节质量及终末质量合格，门诊处方质量合格医疗证明文件符合规范要求
2、负责门诊病历质量督查，负责门诊病案的质量管理工作。
3、负责制定门诊病案质量管理年度工作计划，对学习、培训、考核、奖惩。
4、负责监督临床科室病案管理工作的落实情况。
5、每月对门诊病历质量进行检查，考核评价，结果评估并提出改进要求，并作记录。
6、落实有关病案书写和管理的学习、培训计划。
7、定期向医院病案管理小组组长汇报门诊病历质量有关事项。
8、负责病案管理小组日常工作记录并形成质量报告，提供相关统计报表。
10
功能科病案管理小组
组长：马艳平
成员：王
斐
窦利梅
功能科病案管理小组
职责
1、按照《病历书写基本规范》和《病历书写质控考核评分标准》进行我院功能科进行病历培训，考核，落实奖惩措施。管理目标为本院功能科病历质量达标，环节质量及终末质量合格，影像图文资料书写、保管等符合规范要求
2、负责功能科病历质量督查、管理工作。
3、负责制定功能科病案质量管理年度工作计划，对学习、培训、考核、奖惩作记录。
4、每月对功能科病历质量进行检查，考核评价，结果评估并提出改进要求，并作记录，
5、落实有关病案书写和管理的学习、培训计划。
6、定期向医院病案管理小组组长汇报功能科病历质量有关事项。
7、负责病案管理小组日常工作记录并形成质量报告，提供相关统计报表。
11
郑州绿城医院病案室
工作制度
一、经常检查病历影像图文资料书写、保管、使用情况，提出改进意见，及时反馈并作好记录。
二、负责日常病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。
三、负责病历资料的索引、登记、编目工作。
四、查找再次入院和复诊病员的病历，保证病历影像图文资料的供应。
五、遵守《病历借阅、使用、复印或复制管理规定》，及时作好相关记录。
六、做好病案影像图文资料管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥，防止病案霉烂、虫蛀、火灾等损坏。
七、掌握管理计算机管理系统;搞好日常录入，运行维护等工作，符合要求。
12
病案管理制度
1.医院门诊放疗病人的门诊病历由放疗科相关医师负责保管，治疗结束后由该医师送达医院病案室登记、保存、管理。
2.患者住院期间的住院病历由所在病区负责集中，统一保管，因复印或复制等需要带离病区时，病区应指定专人负责携带和保管。
3.患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人保险机构要求复印或者复制病历资料时，应向医务处提出申请，经审核同意后由医务处通知相关部门。科室在申请人在场的情况下予以复印或复制规定的病历资料并收取成本费。
4.公安、司法机关因办案，需要查阅、复印或复制病历资料的，医务人员应当在公安、司法机关出具证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
5.发生医疗事故争议时，医务处应当在患者或者其代理人在场的情况下封存患者在医院病程记录等主观性病历资料。封存的病历由医务处保管，封存的病历可以是复印件。
6.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其它任何机构及个人不得擅自查阅该
13
患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经医务处同意查阅，查阅后应当立即归还，不得泄露患者隐私。
7.医院保存的门诊专科病历保存期不得少于15年，住院病历保存期不得少于30年。
8.观察室病历书写要求同入院记录，观察室病历由护士整理后送病案室保存，保存期限不得少于15年。
9.病案室每日收回的病案必须于次日审修归档（节、假日时间顺延）。存在问题的病历由病案室登记缺陷和错误后，通知科室医师修改。病案室将审修后的病历定时定期归档。
10.对部分病历书写不合格屡教不改的医师，由科主任、病案室提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗。下岗培训期间发基本工资。
11.病案室坚持每周进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历（或图片及报告单）形式，指出存在的病历（报告）缺陷，指导科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医务处工作质量检查内容。
14
病案借阅管理制度
1.病案室应清洁卫生，严禁烟火，严禁喧哗，保持安静，为借阅者提供舒适的查询、借阅环境。
2.病案一律在病案室内借阅，病案带出病案室需由医务科批准，病案室备案方可带出病案室。
3.病案资料只限相关科室临床医技人员查询、借阅，其他人员须经医务科审批方可借阅。实习、进修医师借阅病案时须经带教老师签字同意后，经病案室核准后，方可借阅。
4.为了保证病案的有序供应，大批量或多部门集中借阅需事先预约，病案室按优先原则、时间顺序、日阅读量等，合理分批提供所需病案。
5.外单位或个人申请查阅、复印病案资料时须单位介绍信或有效证件，填写申请单，经医务科严格审批，方可查阅病案资料，复印国务院卫生行政部门规定可以复印的病历资料。
6.患者及家属不得借用病案，如需要可按相关规定办理复印手续。
7.借阅病案过程中，借管双方都应在提交与归还过程中核对病案号与数量是否相符，并签字。
8.借阅者应妥善保管和爱护病案，任何人不得在原始病案资料上涂改、标注、污损、撕毁或遗失。不得私自复印、
15
不得超越借阅的目的、不得进行与医疗无关的商业行为。
9.病案库应做好病案借阅、登记、催交工作，借阅后的病案归还时由病案人员审核后放在指定位置，由病案管理人员归档上架。
16
住院病案院内交接制度
一、凡出院病案，应与病人出院后24小时内全部回收到病案室。
二、临床科室每天到住院处给出院病人转帐时，由值班人员一并送交出院者病案，住院处负责查收签字妥为保管。无出院者的病案，住院处概不结帐。
三、病案室每日到住院处回收出院病案，并向住院处验收签。
四、病案室每日将出院病案登记后交质控室审修，质控室审修完毕后（周内）送回病案室，交接时须办理签字手续。
五、特别情况较急出院者，病房不能立即填写完的病案，由科主任注明情况，可以在出院后3天内到病案室填写。
六、送（转）交病案单位，无接收部门人签字，如果发生病案缺号、丢失，由送（转）交病案单位负责;已签字的，由签字单位负责。
七、凡丢失1份病案者，当事人赔偿人民币一千元，丢失重要病历者，除罚款外同时给予纪律处分。
八、病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权到临床科室查询未归病案下落。按时向院领导书面报告病案归档及管理情况。
17
第四篇：医院病案质量管理方案医院病案质量管理方案
病案系所有医疗护理文件的总称，是伤病员病情演变和医务人员医疗活动的真实记录，也是医疗、教学与科研工作的重要资料。病案具有较高的法律效应，是处理医疗纠纷、医疗鉴定和涉法案件的关键证据之一，也是医保、商业保险、新农合报销和有关理赔方面的的重要凭据和用人单位录用工作人员、伤残评估、病休证明的依据。病案质量反映了医院管理、医疗规章制度落实、医疗技术和科研水平，体现了医院的医疗技术水平和医疗质量，是医院进行医疗质量管理、保障医疗安全的重要手段。认真抓好病案书写质量，能有力促进医院医疗服务整体水平的提高，因此，医院历来重视病案书写质量，并制订如下管理方案。
一、强化病案质量管理委员会职能
负责研究和探索医院病案管理工作，定期组织检查、分析病案现状，及时发现病案质量或管理工作问题，提出改进和处理意见，报院首长批准后组织实施。
二、病案质量实行三级监控制度
1、自查。经治医师认真书写每一份病案，做到及时、真实、准确、规范、完整、简洁地反映诊疗全过程。病案归档前，认真对照规范要求进行自查。
2、科查。上级医师必须对下级医师的病案进行审修、指导，并逐级签名。主治医师、（副）主任医师利用查房、教学及对病案首页签名时，应逐级检查病案书写质量。各科室应每月召开病案质量分析会，重点对危重症、疑难病、重大手术、疗效差、住院时间长的病例进行分析讨论，并及时召开死亡病例讨论会。
3、院查。医务处定期不定期组织对在院病例进行抽机抽查和点评。医院质控小组定期对归档病案进行抽查和评分。病案质量管理委员会负责终末质控。每年医务处会同质控室、病案质量管理委员会，组织举办1-2次病案评展。
三、病案书写坚持从严要求
1、病案书写参照下发的规范格式执行，各医技科室报告单按制式报告单格式书写。
2、各级医务人员要养成严谨的工作作风、严格的标准要求、严肃认真的态度，对待每位伤病员，书写好每份病历。
四、病案质量评定实行单项否决制
对影响病案质量的重要环节和项目实行单项否决制。
（一）凡存在以下主要缺陷之一者，病历质量直接降为乙级
1、病案首页医疗信息未填写，或缺项、错项达三项（含三项）以上。
2、首次病程记录无诊断依据、鉴别诊断、拟诊分析；无诊疗计划或诊疗计划有原则性错误。
3、入院记录及病程记录内容严重缺乏或失实，导致诊断缺乏依据。
4、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查或报告单。
5、重大、疑难手术、本院新开展的手术、术前未定式手术无术前讨论（急诊手术除外）。
6、无三级检诊或超过规定时间（一周）；疑难、危重症入院或大手术、疑难手术术后48小时内无科主任或副主任医师以上人员查房记录。
7、缺出院记录；死亡病人缺死亡前的抢救记录；缺死亡记录或死亡病例讨论。
8、缺整页病历记录造成病历不完整；有不符合规范要求的涂改、补贴；错别字、病句多、影响准确表达语意，不能通读。
（二）凡出现以下重大缺陷之一者，病历质量直接降为丙级病历
1、存在两项以上乙级病历的单项否决所列缺陷。
2、误诊、误治，