一例急性胆囊炎的护理查房课件ppt.pptx

急性胆囊炎的护理查房急性胆囊炎的护理查房主讲人：01030402病历介绍讨论问题、总结护理问题、护理措施疾病相关知识目录目录PART 01相关知识相关知识胆胆囊囊的的相相关关知知识识定义定义u急性胆囊炎急性胆囊炎(acute cholecystitis)是由于胆囊管阻塞和细菌侵袭而引起的胆是由于胆囊管阻塞和细菌侵袭而引起的胆囊炎症。其中囊炎症。其中9095由胆囊结石引起，由胆囊结石引起，5一一10为非结石性胆囊炎。为非结石性胆囊炎。u在我国，据文献报道，位居急症腹部外科疾患的第在我国，据文献报道，位居急症腹部外科疾患的第2位，仅次于急性阑尾炎，位，仅次于急性阑尾炎，较急性肠梗阻和溃疡病穿孔为多见。较急性肠梗阻和溃疡病穿孔为多见。u在所有腹痛患者中，急性胆囊炎患者占在所有腹痛患者中，急性胆囊炎患者占310。u全球全球515的人群存在胆道系统结石，其中每年有的人群存在胆道系统结石，其中每年有1一一3的患者因为胆道的患者因为胆道系统结石而引起急性胆囊炎或急性胆管炎等胆道系统感染。系统结石而引起急性胆囊炎或急性胆管炎等胆道系统感染。老年急性胆囊炎患者逐年增多，老年急性胆囊炎患者逐年增多，20%30%的急性胆囊炎患者年龄为的急性胆囊炎患者年龄为6080 岁，岁，而而30%40%患者年龄患者年龄80岁。岁。一项对一项对191例急性胆囊炎的研究表明：例急性胆囊炎的研究表明：80岁的急性胆囊炎的发病率为岁的急性胆囊炎的发病率为37.8%发病率高发病率高u急性胆囊炎的总病死率为急性胆囊炎的总病死率为010 ，而术后胆囊炎和非结石性胆囊炎患者中死，而术后胆囊炎和非结石性胆囊炎患者中死亡率高达亡率高达2340 死亡率高死亡率高临床表现临床表现1、症状：主要症状为右上腹痛、恶心、呕吐与发热。、症状：主要症状为右上腹痛、恶心、呕吐与发热。病初时疼痛多局限于上腹部剑病初时疼痛多局限于上腹部剑突下，较轻，呈持续性，以后疼痛逐渐加剧，转至右上腹部，为持续性伴阵发性加突下，较轻，呈持续性，以后疼痛逐渐加剧，转至右上腹部，为持续性伴阵发性加重，约半数病例可伴右肩背部或右腰部放散痛。重，约半数病例可伴右肩背部或右腰部放散痛。2、体征：右上腹可有不同程度的压痛或叩痛，炎症波及浆膜时可出现反跳痛和肌紧、体征：右上腹可有不同程度的压痛或叩痛，炎症波及浆膜时可出现反跳痛和肌紧张。张。用左手大拇指置于胆囊区，其余各指放在肋骨上，让患者做深呼吸使肝脏下移，用左手大拇指置于胆囊区，其余各指放在肋骨上，让患者做深呼吸使肝脏下移，则因拇指触及胆囊而使疼痛加剧，患者有突然屏息呼吸之现象，称为则因拇指触及胆囊而使疼痛加剧，患者有突然屏息呼吸之现象，称为Murphy(墨菲墨菲)征。是急性胆囊炎的典型体征征。是急性胆囊炎的典型体征。辅助检查辅助检查u实验室检查：实验室检查：白细胞及中性粒细胞计数增高，血清黄疸指数和胆红素可能白细胞及中性粒细胞计数增高，血清黄疸指数和胆红素可能增高。增高。uB超超：可见胆囊肿大，胆囊壁增厚或毛糙，囊内有浮动光点，伴有结石时可可见胆囊肿大，胆囊壁增厚或毛糙，囊内有浮动光点，伴有结石时可见结石影像。见结石影像。u腹部腹部CT：胆囊周围出现的：胆囊周围出现的“晕圈晕圈”是急性胆囊炎最具有特征性的征象。是急性胆囊炎最具有特征性的征象。uMRI：胆囊壁纤维化、胆囊壁缺血、胆囊周围肝组织水肿、胆囊周围脂肪堆：胆囊壁纤维化、胆囊壁缺血、胆囊周围肝组织水肿、胆囊周围脂肪堆积积主要特点主要特点u起病缓慢起病缓慢：老年人病史较长、合并基础疾病多、机体反应迟钝、服用药物：老年人病史较长、合并基础疾病多、机体反应迟钝、服用药物较多较多u病情的演变不典型病情的演变不典型：老年人身体功能和抗病能力均下降，对炎症反应差，：老年人身体功能和抗病能力均下降，对炎症反应差，对疼痛反应亦迟钝，反应性腹肌强直不明显对疼痛反应亦迟钝，反应性腹肌强直不明显u并发疾病多并发疾病多：多数有慢性胆囊炎的基础，胆囊炎症反复出现囊壁变脆、缺：多数有慢性胆囊炎的基础，胆囊炎症反复出现囊壁变脆、缺血，与周围脏器粘连，抗感染能力下降，容易发生胆囊化脓、坏疽和穿孔血，与周围脏器粘连，抗感染能力下降，容易发生胆囊化脓、坏疽和穿孔治疗原则治疗原则u1.内科治疗内科治疗(1)卧床休息、禁食。卧床休息、禁食。(2)胃肠减压、减少胆汁和胰液分泌。胃肠减压、减少胆汁和胰液分泌。(3)解痉止痛：常用的药物有阿托品、解痉止痛：常用的药物有阿托品、山莨菪碱山莨菪碱(654-2)或丁溴或丁溴东莨菪碱东莨菪碱(解痉灵解痉灵)。(4)静脉补液，提供足够热卡，纠正脱水和静脉补液，提供足够热卡，纠正脱水和电解质紊乱电解质紊乱。u(5)抗生素：应选择适当的抗生素，种类和剂量根据病情，年龄等因素而定。抗生素：应选择适当的抗生素，种类和剂量根据病情，年龄等因素而定。u2.外科外科治疗：手术治疗治疗：手术治疗u蛔虫、妊娠、肥胖、艾滋病等u短期服用纤维素类、噻嗪类、第三代头孢菌素类、红霉素、氨苄西林等药物u长期应用奥曲肽、激素替代治疗均可能诱发急性胆囊炎u主要包括胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎、胆囊周围脓肿等，并发症发生率为726，总病死率为010u急性胆囊炎患者一旦出现并发症，往往提示预后不佳急性胆囊炎的危险因素急性胆囊炎的并发症病因及预后病因及预后PART 02病历介绍病历介绍病历介绍病历介绍基本情况基本情况姓名：李姓名：李XX 性别：男性别：男 年龄：年龄：101岁岁入院时间入院时间因因“双下肢乏力双下肢乏力1年半。年半。”于于2018-8-7收入院收入院入院诊断入院诊断大脑动脉粥样硬化大脑动脉粥样硬化现病史现病史1年余前，因跌倒致股骨粗隆间骨折，于外院行外科手术治疗，年余前，因跌倒致股骨粗隆间骨折，于外院行外科手术治疗，现双下肢屈曲受限，右侧明显。现双下肢屈曲受限，右侧明显。11/9夜间出现腹痛、腹胀，排便夜间出现腹痛、腹胀，排便后稍缓解，但仍有疼痛，伴发热，最高体温后稍缓解，但仍有疼痛，伴发热，最高体温37.6。查体右上腹查体右上腹部有压痛，化验提示血中性粒细胞百分比明显升高，部有压痛，化验提示血中性粒细胞百分比明显升高，PCT明显明显升高，血胆红素及转氨酶较前升高升高，血胆红素及转氨酶较前升高，予耐信护胃、诺士帕对症予耐信护胃、诺士帕对症止痛治疗止痛治疗，考虑急性胆囊炎。考虑急性胆囊炎。既往史既往史帕金森综合征；颈椎退行性病变；颈动脉硬化；窦性心动过缓；帕金森综合征；颈椎退行性病变；颈动脉硬化；窦性心动过缓；高血压病；糖尿病；原发性甲状腺功能减退症；结节性甲状腺高血压病；糖尿病；原发性甲状腺功能减退症；结节性甲状腺肿；单纯性肾囊肿；前列腺囊肿；骨质疏松；前列腺增生伴钙肿；单纯性肾囊肿；前列腺囊肿；骨质疏松；前列腺增生伴钙化；老年性白内障；慢性乙型病毒性肝炎化；老年性白内障；慢性乙型病毒性肝炎；类天疱疮类天疱疮过敏史过敏史对磺胺类抗生素过敏对磺胺类抗生素过敏生命体征生命体征BP：117/62mmHg，T：36.5，P：75次次/分，分，R：20次次/分分四肢活动四肢活动双下肢屈曲受限，右侧明显双下肢屈曲受限，右侧明显。双下肢乏力。双下肢乏力。跌倒跌倒/坠床风险坠床风险跌倒跌倒/坠床风险评估表坠床风险评估表54分（高危）分（高危）压疮风险压疮风险Braden压疮评估量表压疮评估量表12分（分（高危）高危）DVT风险风险DVT临床诊断评估表临床诊断评估表1分（中危）分（中危）吞咽功能吞咽功能标准吞咽功能评估（标准吞咽功能评估（SSA）25分，误吸风险二级分，误吸风险二级营养评估营养评估MNA-SF评分评分8分分（有营养不良风险）（有营养不良风险）自理能力评估自理能力评估ADL评分评分二便二便/睡眠睡眠睡眠可，大小便不能自理睡眠可，大小便不能自理社会支持社会支持公费医疗，妻子经常探视公费医疗，妻子经常探视护护理理评评估估病情进展8-7入院体检：BP：117/62mmHg，T：36.5，P：75次/分，R：20次/分。神志清楚、对答切题、检查合作。全身皮肤可见散在小出血点，前胸后背可见散在红疹，双手掌皮肤稍红。咳嗽、咳白色稀痰，量中等化验提示血象不高，胸片未见新发病灶，考虑上呼吸道感染可能性大8-12咳嗽、咳痰较前好转右下肢轻度水肿下肢血管彩超提示股浅静脉血栓，应用拜瑞妥抗凝治疗8-20仍少许咳嗽、咳少量白色粘痰右下肢轻度水肿甲状腺功能低下，T3及TSH均低下，已加用优甲乐治疗8-29双下肢水肿明显，右侧为著。双手掌再次出现多发米粒样皮疹，伴瘙痒，局部较红考虑类天疱疮再发，已美卓乐加量，同时加用仙特明抗过敏治疗病情进展9-11夜间出现腹痛、腹胀，排便后稍缓解，但仍有疼痛，伴发热，面色潮红，最高体温37.6。查体右上腹部有压痛，予耐信护胃、诺士帕对症止痛治疗后好转化验提示血中性粒细胞百分比明显升高，PCT明显升高，血胆红素及转氨酶较前升高腹部彩超示：1、胆囊增大、胆囊壁水肿增厚。禁食、心电监测、血糖监测9-12精神较差，反应迟钝，血压低，最低可达83/51mmHg，心率93次/分，呼吸偏促，指脉氧饱和度波动在88%-94%。尿量少。咳嗽、咳大量白色粘痰。多巴胺持续静脉泵入、增加补液量、加温加湿仪治疗、雾化化痰药物治疗。留置胃管、尿管。9-15血压115-135/60-72mmHg,心率70-80次/分，指脉氧饱和度波动在95%左右停用多巴胺咳嗽、咳痰较前减少，为白色稀痰停进食，进食少量白粥水9-16感染指标较前明显下降转肽酶较前升高，天晴甘美护肝治疗腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿体温血糖用药治疗口服口服复可托美卓乐优甲乐枸橼酸钾仙特明静脉静脉亚胺培南奥硝唑奥美拉唑天晴甘美白蛋白营养袋（力太、安达美、旨维）鑫贝科非静脉非静脉爱全乐、特布他林、富露施通达实验室检查辅助检查PART 03护理问题护理问题2345营营养养失失调调-低低于于机机体体需需要要量量：与与摄摄入入不不足有关足有关体体温温升升高高：与与胆胆囊囊感感染染、炎炎症症反反应应有有关关清清理理呼呼吸吸道道低低效效：与与痰痰多多、痰痰粘粘、病病人无力咳出有关人无力咳出有关潜潜在在并并发发症症：压压疮疮、胆胆囊囊穿穿孔孔、胆胆汁汁性性腹膜炎等腹膜炎等1疼疼痛痛：与与胆胆囊囊感感染染、炎症反应有关炎症反应有关护理问题1、疼痛疼痛u观察疼痛的性质、程度观察疼痛的性质、程度u协助取舒适体位如右侧卧位可减少不适，定时翻身协助取舒适体位如右侧卧位可减少不适，定时翻身u指导病人进行有节律的深呼吸指导病人进行有节律的深呼吸u遵医嘱用药遵医嘱用药u轻柔操作、安抚病人轻柔操作、安抚病人u家属支持家属支持2、体温升高体温升高u密切监测体温变化，观察病情变化（生命体征、密切监测体温变化，观察病情变化（生命体征、腹痛情况、水电解质等腹痛情况、水电解质等u鼻饲温开水鼻饲温开水u温水擦浴温水擦浴3、清理呼吸道低效清理呼吸道低效u加温加湿仪辅助呼吸、雾化吸入加温加湿仪辅助呼吸、雾化吸入u观察咳嗽咳痰的情况，痰液的性质、量观察咳嗽咳痰的情况，痰液的性质、量u翻身拍背翻身拍背u适时吸痰适时吸痰4、营养失调u遵医嘱做好各项生化检查，监测电解质情况遵医嘱做好各项生化检查，监测电解质情况u静脉高营养支持，补充电解质，维持正常体液静脉高营养支持，补充电解质，维持正常体液平衡平衡u每天做好口腔护理每天做好口腔护理u监测监测24小时出入量小时出入量u注意病人皮肤的弹性注意病人皮肤的弹性4、饮食指导u禁食禁食流质流质半流质半流质普食普食u饮食要规律，定时定量，少食多餐，每日饮食要规律，定时定量，少食多餐，每日57餐为宜，但不宜过饱餐为宜，但不宜过饱u低脂肪、低蛋白、低胆固醇，少量易消化少渣的流质或半流质低脂肪、低蛋白、低胆固醇，少量易消化少渣的流质或半流质u严格控制脂肪和含胆固醇食物，脂肪总量以严格控制脂肪和含胆固醇食物，脂肪总量以2030g/d为宜为宜u蛋白质食用要适量，每日蛋白质食用要适量，每日5070 gu充足的维生素，多供给富含维生素充足的维生素，多供给富含维生素A、B族及维生素族及维生素C的食物的食物u多饮水，每日至少多饮水，每日至少2000ml以上以上u烹调方法上，多采用炖、烩、煮、蒸、氽等，忌用油煎、炸、炒等烹制方烹调方法上，多采用炖、烩、煮、蒸、氽等，忌用油煎、炸、炒等烹制方法法5、潜在并发症u保持床单位及病人清洁舒适，定时翻身拍背保持床单位及病人清洁舒适，定时翻身拍背u静脉高营养支持静脉高营养支持u每天做好口腔护理每天做好口腔护理u监测监测24小时出入量小时出入量u注意病人皮肤的弹性注意病人皮肤的弹性讨论讨论对于基础病多的高龄老年对于基础病多的高龄老年患者急性胆囊炎怎么避免患者急性胆囊炎怎么避免感染性休克？感染性休克？u积极评估并观察患者病情变化，老年患者反应程度、敏感性较积极评估并观察患者病情变化，老年患者反应程度、敏感性较差，其实际病程和患者描述病程不相符，应引起重视差，其实际病程和患者描述病程不相符，应引起重视u高热、畏寒及高热、畏寒及WBC 计数为反映患者疾病炎症反应程度、疾病严计数为反映患者疾病炎症反应程度、疾病严重程度直接临床体征和实验室检验指标重程度直接临床体征和实验室检验指标u早起积极干预，抗感染治疗，及时控制炎症反应早起积极干预，抗感染治疗，及时控制炎症反应u胆囊结石、糖尿病及高脂血症为急性胆囊炎发生危险因素，同胆囊结石、糖尿病及高脂血症为急性胆囊炎发生危险因素，同时为急性胆囊炎患者并发症发生危险因素，为老年人群常见基础时为急性胆囊炎患者并发症发生危险因素，为老年人群常见基础疾病，对于此应重点关注疾病，对于此应重点关注感谢聆听 赠送以下课件赠送以下课件 跳水是中国体育运动项目的强项之一，但是在俄国作家列夫托尔斯泰的笔下，跳水却有着完全不同的意义，让我们走进小说跳水。17 17 跳跳 水水第一课时第二课时 列夫列夫托尔斯泰托尔斯泰，19世纪末世纪末20世纪世纪初俄国最伟大的文学家，也是世界文学初俄国最伟大的文学家，也是世界文学史上最杰出的作家之一，史上最杰出的作家之一，他的文学作品他的文学作品在世界文学中占有第一流的地位在世界文学中占有第一流的地位。代表代表作有作有安娜安娜卡列尼娜卡列尼娜战争与和平战争与和平复活以及自传体小说三部曲幼复活以及自传体小说三部曲幼年年少年少年青年青年等。等。第一课时swihzli我会认我会认朗读课文朗读课文 扫清障碍扫清障碍肆肆桅桅杆杆唬唬吓吓龇龇咧咧 嘴嘴撕撕瞄瞄开开准准smio牙牙放放肆肆 帽帽 桅桅钩钩 扭扭 咧咧 舱舱我会写我会写su hn s mo wi s du h u ni li cn u mio航航逗逗唬唬瞄瞄艘艘撕撕鸥鸥左右左右 结构结构半半包围包围 结构结构艘艘肆肆航航桅桅唬唬钩钩舱舱逗逗帽帽撕撕扭扭 咧咧鸥鸥 瞄瞄识字方法识字方法加一加：木+危=桅字谜识字：虎口边虎口边 唬唬识字方法识字方法换一换：例图片识字：瞄瞄咧咧开su艘艘造句：造句：一艘一艘小船在湖面划行小船在湖面划行，十分，十分惬意。惬意。注意注意这里是这里是“叟叟”。易写错易写错肆肆s造句造句：雪花像绽放的礼花，天地间：雪花像绽放的礼花，天地间肆意肆意地飘洒。地飘洒。注意这里是两横。注意这里是两横。船舱船舱跳水比赛识字游戏识字游戏呜咽呜咽醒悟醒悟顶端顶端逃脱逃脱放肆放肆桅杆桅杆词语解释词语解释他他的怪异举动引得我们的怪异举动引得我们哈哈大笑哈哈大笑。哈哈大笑：哈哈大笑：形容开怀地形容开怀地大笑起来。大笑起来。本文指小猴本文指小猴子模仿人的动作，逗得子模仿人的动作，逗得大家大笑起来。大家大笑起来。哭笑不得：哭笑不得：哭也不是，笑哭也不是，笑也不是。形容处境尴尬，也不是。形容处境尴尬，不知如何是好不知如何是好。本文指船本文指船长的儿子对猴子的行为感长的儿子对猴子的行为感到哭笑不得。到哭笑不得。猴子把小孩的帽子挂在桅杆上，孩子们猴子把小孩的帽子挂在桅杆上，孩子们哭哭笑不得笑不得。默读课文，想想这个故事的起因、经过和结默读课文，想想这个故事的起因、经过和结果，把下面的内容填写完整，再讲讲这个故事。果，把下面的内容填写完整，再讲讲这个故事。（课后第一题）（课后第一题）水手拿猴子取乐猴子戏弄孩子，孩子走上横木船长命令孩子跳水，孩子得救结果果经过起因起因整体感知整体感知 故事中水手们的表现如何推动情节的发展故事中水手们的表现如何推动情节的发展？船长的办法又好在哪里呢？下节课我们一起去？船长的办法又好在哪里呢？下节课我们一起去研读！研读！y su hng chun mio zhn hi u（）（）gng ji fng s s yo du l（）（）课堂演练课堂演练一、读拼音，写词语。一、读拼音，写词语。撕撕咬逗乐咬逗乐一艘航船一艘航船 瞄准海鸥瞄准海鸥 更加放肆更加放肆 艘艘 颗颗 顶顶 只只 条条 支支 根根 块块一（一（）帽子）帽子 一（一（）猴子）猴子一（一（）横木）横木 一（一（）甲板）甲板一（一（）帆船）帆船 一（一（）炮弹）炮弹一（一（）绳子）绳子 一（一（）步枪）步枪顶顶只只根根块块艘艘颗颗条条支支一一、选择合适的词语填空。、选择合适的词语填空。三、根据课文内容填空。三、根据课文内容填空。“跳水跳水”这个故事发生在一艘环游世界正往回这个故事发生在一艘环游世界正往回航行的轮船上，船上有船长、水手、孩子和猴子。航行的轮船上，船上有船长、水手、孩子和猴子。由于水手拿猴子（由于水手拿猴子（），使猴子很（），使猴子很（）；）；猴子放肆起来就去（猴子放肆起来就去（）；孩子就去）；孩子就去（）猴子，一直追到了（）猴子，一直追到了（），处境），处境非常危险，船长看到了就（非常危险，船长看到了就（）孩子跳水，使孩）孩子跳水，使孩子脱险，最后得救了。子脱险，最后得救了。取乐取乐放肆放肆拿孩子的帽子拿孩子的帽子追追桅杆顶端桅杆顶端逼逼 上节课，我们学习了上节课，我们学习了“跳水跳水”这课的生字，这课的生字，词语，初步感知了本文的主要内容，这节课让我词语，初步感知了本文的主要内容，这节课让我们继续走进文本，感知猴子、孩子、船长之间的们继续走进文本，感知猴子、孩子、船长之间的“精彩片段精彩片段”！第二课时 阅读课文第一段，思考：这阅读课文第一段，思考：这段写了什么内容？从哪些地方看段写了什么内容？从哪些地方看出猴子非常放肆？猴子为什么会出猴子非常放肆？猴子为什么会放肆起来？放肆起来？互动课堂互动课堂 这一天这一天风平浪静风平浪静，水手们，水手们都在甲板上。都在甲板上。进行环境描写，为下文“跳水”做铺垫。故事起因故事起因一一只猴子只猴子在人群里钻来钻去，模仿人的动作，在人群里钻来钻去，模仿人的动作，惹得大家哈哈大笑。它显然知道惹得大家哈哈大笑。它显然知道大家拿大家拿它来取乐，它来取乐，因而更加放肆起来。因而更加放肆起来。.水手拿猴子取乐，猴子更加放肆。课文多次描写水手们的课文多次描写水手们的“笑笑”，把相关语句找出来，说说这几，把相关语句找出来，说说这几次次“笑笑”与故事情节发展的联系。与故事情节发展的联系。(课后第二题课后第二题)故事经过故事经过 猴子忽然跳到他面前，摘下他的帽子猴子忽然跳到他面前，摘下他的帽子戴在自己头上，很快地爬上了戴在自己头上，很快地爬上了桅杆桅杆。突发状况，让人意想不到。很快地很快地迅速、敏捷水手们又大笑起来，只有那个孩子哭笑不得，水手们又大笑起来，只有那个孩子哭笑不得，眼巴巴地望着猴子坐在桅杆的第一根横木上。眼巴巴地望着猴子坐在桅杆的第一根横木上。生气生气无奈无奈水手们的大笑刺激了孩子的情绪 孩子吓唬它，朝着它大喊大叫。猴子不但孩子吓唬它，朝着它大喊大叫。猴子不但不理，还撕的更凶了。不理，还撕的更凶了。表示递进关系，突出猴子的放肆。不但不但还还他不但不听同学的劝告，还变得变本加厉。水手们笑得更欢了，孩子却气得脸都红了。水手们笑得更欢了，孩子却气得脸都红了。他脱了上衣，爬上桅杆去追猴子。他脱了上衣，爬上桅杆去追猴子。他们的笑声加上猴子的戏弄，使得孩子更加生气，致使孩子做出冲动的举动爬上桅杆去追猴子。水手们笑得更欢了，孩子却气得脸都红了。水手们笑得更欢了，孩子却气得脸都红了。他脱了上衣，爬上桅杆去追猴子。他脱了上衣，爬上桅杆去追猴子。此时孩子可能此时孩子可能在想些什么呢在想些什么呢？我太没有面子了，我一定要追上这只可恶的猴子，抢回帽子。水手们的笑水手们的笑 推动推动了了情节发展情节发展“你逃不了！你逃不了！”孩子一边追赶一边喊。孩子一边追赶一边喊。突出孩子要追上猴子拿回帽子的决心和信心。读读句子，一边读一边想象当时的画面。句子，一边读一边想象当时的画面。爬到了桅杆的顶端，它用后脚勾住绳子，把帽爬到了桅杆的顶端，它用后脚勾住绳子，把帽子挂在最高的那根横木的一头，然后坐在桅杆的子挂在最高的那根横木的一头，然后坐在桅杆的顶端，扭着身子，顶端，扭着身子，龇牙咧嘴龇牙咧嘴做着怪样。做着怪样。猴子越来越放肆，孩子忍无可忍。孩子气极了，他的手放开了绳子和桅孩子气极了，他的手放开了绳子和桅杆，张开胳膊，摇摇晃晃地走上横木去杆，张开胳膊，摇摇晃晃地走上横木去取帽子。这时候，甲板上地水手全都吓取帽子。这时候，甲板上地水手全都吓呆了。呆了。处境危险水手们的表现说明了孩子处境的危险。孩子只要一失足，直摔到甲板上孩子只要一失足，直摔到甲板上就没命了。即使他走到横木上拿到了就没命了。即使他走到横木上拿到了帽子，也难以回转身来。有个人吓得帽子，也难以回转身来。有个人吓得大叫了一声，孩子听到叫声往下一望，大叫了一声，孩子听到叫声往下一望，两条腿不由得发起抖来。两条腿不由得发起抖来。突出孩子进退两难，处境危险。千钧一发千钧一发 危在旦夕危在旦夕 迫在眉睫迫在眉睫 万分危急万分危急词语积累词语积累（哪些词语可以用来形容孩子的处境）（哪些词语可以用来形容孩子的处境）正在这时候，船长从船舱里出来，手里拿着一正在这时候，船长从船舱里出来，手里拿着一支枪，立刻瞄准儿子，道：支枪，立刻瞄准儿子，道：“向海里跳！快！不跳向海里跳！快！不跳我就开枪了！我就开枪了！”“”“向海里跳！不然我就开枪了！向海里跳！不然我就开枪了！”说一一说父父亲此此时的心情。的心情。担心担心焦急焦急故事结果故事结果 正在这时候，船长从船舱里出来，手里拿着一正在这时候，船长从船舱里出来，手里拿着一支枪，立刻瞄准儿子，道：支枪，立刻瞄准儿子，道：“向海里跳向海里跳！快快！不跳不跳我就我就开枪开枪了了！”“”“向海里跳向海里跳！不然我就不然我就开枪开枪了了！”故事结果故事结果说明船长说话语气的强硬，逼迫孩子跳水的决心。用五个用五个“！”和两次和两次“开开枪”有什么意有什么意义？扑通一声，孩子像颗炮弹一样扎进了海里。扑通一声，孩子像颗炮弹一样扎进了海里。二十来个勇敢的水手已经跳进了大海。等孩子一二十来个勇敢的水手已经跳进了大海。等孩子一上来，水手们就立刻抓住了他，把他救上了甲板。上来，水手们就立刻抓住了他，把他救上了甲板。这两句对水手的描写表明了事情的结局孩子得救了。在那个危急时刻，船长是怎么想的在那个危急时刻，船长是怎么想的？他的办法好在哪里？他的办法好在哪里？(课后第三题课后第三题)因为发现自己的儿子处境危险，如果孩子横因为发现自己的儿子处境危险，如果孩子横木上走回去，就有跌下来的危险，摔到甲板上必木上走回去，就有跌下来的危险，摔到甲板上必然粉身碎骨，没有生还的可能；而跳入水中，既然粉身碎骨，没有生还的可能；而跳入水中，既不会伤害到身体，又有水性好的水手们能迅速地不会伤害到身体，又有水性好的水手们能迅速地打捞他，使他能够脱离危险打捞他，使他能够脱离危险。从当时的情形来看，跳水是最好的办法。从当时的情形来看，跳水是最好的办法。这是这是船长的思维过程。船长的思维过程。如果孩子没有跳水，父亲如果孩子没有跳水，父亲会不会开枪？为什么？会不会开枪？为什么？船长不会真的开枪。他说开枪只是为了吓唬孩子，让他尽快地跳入海里，因为这样是唯一拯救他的办法。你你认为这是一个怎样的父亲？认为这是一个怎样的父亲？临危不惧临危不惧当机立断当机立断急中生智急中生智讨论：当孩子被救上来后，你想对讨论：当孩子被救上来后，你想对孩子说些什么？孩子说些什么？为了一点儿面子，险些失足为了一点儿面子，险些失足摔伤，真是太不应该了。摔伤，真是太不应该了。做错做错了事要及时回头，不要了事要及时回头，不要怕被人笑话。怕被人笑话。再读课文，文中的水手、猴子、再读课文，文中的水手、猴子、孩子、船长是怎样联系在一起的？孩子、船长是怎样联系在一起的？水手水手 取乐取乐猴子猴子逗、追逗、追孩子孩子命令跳水命令跳水船长船长孩子得救孩子得救起因起因：众众水手拿猴取乐水手拿猴取乐经过：经过：猴子猴子戏弄孩子，孩子走上戏弄孩子，孩子走上横木横木 结果：结果：船长命令孩子跳入水中，船长命令孩子跳入水中，水手们救起孩子水手们救起孩子 急中生智急中生智 沉着冷静沉着冷静跳跳水水结构梳理结构梳理课文讲述了一个十分惊险的故事：一只课文讲述了一个十分惊险的故事：一只猴子把船长儿子戴的帽子挂到了桅杆顶端猴子把船长儿子戴的帽子挂到了桅杆顶端最高的横木一头，孩子为了追回帽子，走最高的横木一头，孩子为了追回帽子，走上横木。在万分危急的时刻，船长急中生上横木。在万分危急的时刻，船长急中生智，命令儿子跳水，使孩子转危为安，表智，命令儿子跳水，使孩子转危为安，表现了船长的沉着、果断、机智。现了船长的沉着、果断、机智。主题概括主题概括拓展延伸拓展延伸1.愉悦愉悦存在于生活之中，而生活存在存在于生活之中，而生活存在于劳动于劳动 之中之中。2.身边永远要带着铅笔和笔记本，读书身边永远要带着铅笔和笔记本，读书和谈和谈 话话时碰到的一切美妙的地方都把它记下来。时碰到的一切美妙的地方都把它记下来。3.天才的十分之一是灵感，十分之九是血汗。天才的十分之一是灵感，十分之九是血汗。4.一个有良知而纯洁的人，觉得人生是一件甜美而一个有良知而纯洁的人，觉得人生是一件甜美而愉悦的事。愉悦的事。5.不要把学问看作是用来装饰的王冠，也不要把学不要把学问看作是用来装饰的王冠，也不要把学问看作是用来挤奶的奶牛。问看作是用来挤奶的奶牛。列夫列夫托尔斯泰的托尔斯泰的名言名言 一、按事情发展的顺序整理下面的几句话。（）孩子跳水得救。）孩子跳水得救。（）人们拿猴子取乐，猴子更加放肆。）人们拿猴子取乐，猴子更加放肆。（）孩子走上最高的横木，非常危险。）孩子走上最高的横木，非常危险。（）猴子逗孩子，孩子追猴子。）猴子逗孩子，孩子追猴子。课堂演练课堂演练1234二、选择恰当的关联词填空。不但不但还还 只要只要就就 即使即使也也 因而因而1.它显然知道大家拿它取乐，（它显然知道大家拿它取乐，（）更加放肆起来。）更加放肆起来。2.猴子（猴子（）不理，（）不理，（）撕得更凶了。）撕得更凶了。3.孩子（孩子（）一失足，直摔倒甲板上（）一失足，直摔倒甲板上（）没命没命了。了。4.（）能走到横木那头拿到了帽子，（）能走到横木那头拿到了帽子，（）难）难以回转身来。以回转身来。因而因而不但不但还还只要只要就就即使即使也也 三、如果是你，你会用什么办法来救孩子呢？