糖尿病病人的护理ppt60847知识讲解.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病的护理,1,一、概念,定义：,糖尿病是一种由于胰岛素分泌不足和,/,或胰岛素作用缺陷所导致的糖、脂肪和蛋白质代谢障碍，而以慢性高血糖为特征的多病因性的代谢性疾病。,长期的高血糖及伴随的蛋白、脂肪代谢异常，会引起心、脑、肾、神经、血管等组织结构和功能的异常，甚至会造成器官功能衰竭而危及生命。,2,流行病学,全世界人口约65亿,糖尿病病人2.3亿,中国人口约13亿,中国糖尿病患者约4千万,印度 中国 美国,3,二、糖尿病的分类,1,型糖尿病,2,型糖尿病,妊娠糖尿病,其他特殊类型糖尿病,4,(,一,)1,型糖尿病：,约占,510%,病人，分为免疫介导和特发性，多为前者。相对特征：,青少年起病,具酮症倾向,对胰岛素敏感,自身免疫异常特征,胰岛素、,C,肽水平低,5,（二）,2,型糖尿病：,约占,9095%,，发病率与胰岛素,抵抗和分泌缺陷有关。,相对特征：,多有肥胖或肥胖病前史,(,青蛙型,),无酮症倾向,多成年发病,无胰岛素,细胞自身免疫损伤,血浆胰岛素、,C,肽水平可正常或升高，,对胰岛素不敏感,6,（三）其他特殊类型,细胞功能缺陷,胰岛素作用遗传学性缺陷,胰腺外分泌病,内分泌病,药物和化学所致,感染,不常见的免疫介导糖尿病、遗传综合征,其它有时伴有糖尿病的遗传综合征,7,(,四,),妊娠糖尿病,妊娠,前已有,糖尿病,的患者妊娠，称糖尿病合并妊娠；,另一种为妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，妊,娠期才出现糖尿病，又称为妊娠期糖尿病。糖尿病孕,妇中,80%,以上为妊娠期糖尿病，糖尿病合并妊娠者不,足,20%,。妊娠期糖尿病患者糖代谢多数于产后能恢复,正常，但将来患,2,型糖尿病机会增加。糖尿病孕妇的,临床经过复杂。对母儿均有较大危害，必须引起重视。,8,三,.,病因、发病机制和自然史,遗传因素,及,环境因素,共同参与。,（一）,1,型糖尿病：,其发生、发展可分为,6,个阶段,第,1,期：,遗传易感性,第,2,期：,启动自身免疫反应,第,3,期：,免疫学异常，该期循环中会出现一组自身,抗体,ICA:,胰岛细胞自身抗体,IAA:,胰岛素自身抗体,GAD:,谷氨酸脱羧酶抗体，更具敏感性、特异性强、持续时间长，有助于区分,1,型和,2,型。,4.,第,4,期：,进行性胰岛,B,细胞功能丧,第,5,期：,临床糖尿病,第,6,期：,糖尿病的临床表现明显,9,（二）,2,型糖尿病,遗传易感性：多基因疾病。,胰岛素抵抗,（,IR,）,和（或）B细胞功能缺陷,IR,：,是指机体对一定量胰岛素生物学反应低于预计正常水平的一种现象。,糖耐量减低（,IGT,）空腹血糖调节受损（,IFG,）,临床糖尿病,10,病 因,遗传因素,生活压力,生活紧张,肥胖,应激状态、子宫内环境,缺乏体育锻炼,不良的饮食习惯,11,胰岛素,、胰岛素抵抗,葡萄糖利用,糖异生,蛋白质合成,脂肪合成,分解,能量生成,组织处于葡萄 血糖,糖饥饿状态,血浆渗透压,渗透性利尿,尿量增多,疲乏无力,分解,甘油三酯,游离脂肪酸,酮体生成,酮症,多食,体重减轻,口渴、多饮,三、病理生理,12,临床表现,13,（一）代谢紊乱症候群,1.,典型症状,：“三多一少”，视力模糊；,皮肤瘙痒：由于高血糖和末梢神经病变导致。,女性外阴搔痒,其他：四肢酸痛、麻木、腰痛、阳痿等,2.,多数病人起病隐袭，无明显症状，以并发症或伴发病就诊,3.,反应性低血糖,4.,围手术期发现血糖高,5.,健康体检发现血糖高,14,多饮,视物模糊,体重减轻,多食,疲乏,多尿,15,（二）并发症,糖尿病酮症酸中毒,高渗性非酮症糖尿病昏迷,感染,慢性并发症,糖尿病大血管病变,糖尿病微血管病变,糖尿病神经病变,糖尿病足,急性并发症,16,酮症酸中毒,1,、概念：,糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加 速，大量脂肪酸在肝经,氧化产生大量酮体（乙酰乙酸、,羟丁酸和丙酮）这些酮体均为较强的有机酸，血酮继续升高，便发生代酸而称之。,(,特点：,高血糖、高血酮,和,代谢性酸中毒,),2,、诱因：,感染、胰岛素治疗中断或剂量不足、饮食不当、,妊娠和分娩、应激等。,急性并发症,17,3,、临床表现：,早期酮症阶段为原来糖尿病症状加重；,初期：,糖尿病多饮、多尿症状加重。继之疲乏无力、食欲不振、恶心、呕吐；有时伴有剧烈腹痛，酷似急腹症。,中期：,代谢紊乱进一步加重，可出现,中至重度脱水征,，消化道症状加重呼气中带有,烂苹果味。血糖可高达 30mmmol/L或以上，尿酮强阳性,。,晚期：,病情进一步恶化，出现,重度脱水，休克；血尿素氮及肌酐升高；昏迷；心律失常；呼吸深快、严重代谢性酸中毒（PH4.8mmol/L,（,50mg/dl,）,PH,7.35,尿：糖（）酮（）,急性并发症,18,高渗性非酮症糖尿病昏迷（高渗昏迷）,病死率高达,40%,。多见于,50,70,岁,。,诱因,：,感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外以及某些药物使用等。,临床表现,：,严重高血糖,脱水,血渗透压增高而无显著的酮症酸中毒。,神经、精神症状：嗜睡、幻觉、定向障碍、昏迷。,实验室,：,血糖,33.3mmol/L,（,600mg/dl,）,血钠可在,155mmol/L,血浆渗透压可达,330,460 mmol/L,急性并发症,19,糖尿病高渗性昏迷是一种因严重高血糖、高血钠、高渗透压所致的脱水但无酮症的综合症,病情危重,病死率较高,国外早期报告死亡率高达,40-70%.,20,感染,皮肤：化脓性感染有疖、痈等可致败血症或脓毒血症,皮肤真菌感染足癣、甲癣、体癣等也较常见,泌尿系统：肾盂肾炎和膀胱炎为常见的感染，,以女性多见，且常合并真菌性阴道炎。,呼吸系统：肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。,急性并发症,21,慢性并发症,22,大血管病变,冠状动脉受累,冠心病,脑动脉受累,脑血管疾病,2,型,DM,主要死亡原因,肢体动脉粥样硬化,下肢痛、感觉异常、坏疽,肾动脉,肾功能受损,截肢,慢性并发症,1.,大中动脉的粥样硬化：,23,微血管病变,病理改变：,1,、受累部位：视网膜、肾、心肌、神经组织,2,、微血管病变：,微循环障碍,微血管瘤形成,微血管基底膜增厚,慢性并发症,24,微血管病变（,视网膜病变,）,糖尿病视网膜病变,按眼底改变可分六期，两大类,期为背景性视网膜病变,期为增殖型视网膜病变，新生血管出现是其主要标志,慢性并发症,25,视网膜病变,正常眼底,I,期 黄斑部可见少量微血管瘤,慢性并发症,II,期,视网膜可见小出血,微血管瘤，硬性渗出,III,期,视网膜可见出血点，微血管瘤，硬性渗出和棉绒斑。是视网膜缺氧的表现,。,IV,期,视网膜开始出现新生血管,V,期,新生血管引起玻璃体出血,VI,期 玻璃体增殖膜引起视网膜牵引性脱离,26,视网膜病变,眼：致盲原因：,1,、,视网膜病变是糖尿病,致盲,的主要原因。,2,、其他,白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等,慢性并发症,27,微血管病变（肾脏病变）,肾脏病变,病史常,10,年，分五期,毛细血管间肾小球硬化症是主要的糖尿病微血管病变之一,肾小球硬化症是,1,型糖尿病患者的主要死亡原因,在,2,型，其严重性仅次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变。,慢性并发症,28,微血管病变,心肌：,糖尿病心肌病：心肌内微血管病变和心肌代谢紊乱导致心肌广泛性灶性坏死。,可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。心脏自主神经功能紊乱可引起心律失常。,慢性并发症,29,（,2,）周围神经为最常见，通常为对称性，下肢较上肢严重，病情进展缓慢。,神经病变,（,3,）自主神经病变,a,心血管,体位性低血压、心律失常,b,消化系统,胃消化障碍至腹胀,c,膀胱受累,尿潴流、尿失禁,d,生殖系统,阳痿、性功能障碍,e,其他 包括出汗及皮肤温度异常、未察觉的低血糖及瞳孔改变,（,1,）中枢神经病变,30,糖尿病足,概念：,与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部位）,感染、溃疡,和（或）,深层组织破坏,。,糖尿病足是截肢、致残主要原因，花费巨大。,分类：神经性、缺血性、混合型,慢性并发症,31,0,级,:,有危险因素，无溃疡,1,级：浅溃疡，无感染,2,级：深溃疡感染,3,级：深溃疡感染骨病变或脓肿,4,级：局限性坏疽,5,级：全足坏疽,糖尿病足分级,32,1型糖尿病和2型糖尿病的区别点,33,七、实验室检查,1.,尿糖测定：,肾糖阈当血糖达到,8,10mmol/L,，尿糖阳性。,阳性是诊断糖尿病的线索，但尿糖阴性不能排除糖尿病的可能。,2,.,血糖测定：,正常空腹血糖范围为,3.9,6.1mmol/L,。,空腹血糖大于,7.0mmol/L,，餐后,2,小时血糖大于,11mmol/L,是诊断糖尿病的重要依据，并可用于判断病情和控制情况。,34,3,、口服葡萄糖耐量试验,当血糖高于正常范围而又未达到诊断标准或疑为糖尿病时，需进行口服葡萄糖耐量试验。,准备：,试验前,3,天每日进食碳水化合物,200g,，禁食,10,小时以上。,无水葡萄糖：,成人,75g,，儿童,1.75g/Kg,方法：,将,75g,葡萄糖溶于,250,300ml,中，,5,分钟内饮完，分别于服糖前和服第一口糖后,2,小时取静脉血测定血糖水平。,其它：静脉葡萄糖耐量试验,35,4,、糖化血红蛋白,A1,和糖化血浆清蛋白,糖化血红蛋白,A1 8,10%,，反应前,412,周血糖总水平；,糖化血浆清蛋白,1.72.8 mmol/L,，反应近,23,周血糖总水平。,意义：糖尿病控制情况的监测指标之一，但不能作为诊断糖尿病的依据。,5,、血浆胰岛素和,C,肽测定,C,肽与胰岛素等分子分泌，且不受外源性 胰岛素的影响，是反应胰岛,细胞功能的准确指标。,6,、其他：,自身抗体测定,36,糖尿病诊断新标准,1,：糖尿病症状,+,任意时间血糖,11.1mmol/L (200mg/dl),，可以确诊,2,：糖尿病症状,+,空腹血浆血糖,7.0mmol/L(126mg/dl),，可以确诊,3,：糖尿病症状,+,口服糖耐量试验中,2,小时血糖值,11.1mmol/L,，可以确 诊。,如症状不典型，需再测一次，予以证实，诊断才能成立,!,术语解释：,1.,空腹：指,810,小时内无任何热量摄入,2.,糖尿病症状：指多饮、多食、多尿、体重减轻,3.,空腹血浆血糖,(FPG),：正常值,3.96.1mmol/L(70108 mg/dl)4.,空腹血糖调节受损,(IFG),：,6.16.9mmol/L (110125mg/dl),5.,空腹血浆血糖,(FPG)7.0mmol/L (126mg/dl),，考虑糖尿病,6.,口服葡萄糖耐量试验,(OGTT)7.7mmol/L (139mg/dl),为正常,7.,口服葡萄糖耐量减低,(IGT)7.811.0mmol/L (140199 mg/dl),为减低,8.,口服葡萄糖耐量,11.1mmol/L(200mg/dl),，考虑糖尿病,补充说明：,1.,在急性感染、创伤或各种应激情况下出现的血糖升高，不能诊断为糖尿病。,2.,儿童糖尿病的诊断标准与成人相同。,37,九、糖尿病的治疗,原则：早期治疗、综合治疗、治疗措施个性化,目的：,使血糖达到或接近正常水平,纠正代谢紊乱,消除糖尿病症状,防止或延缓并发症,延长寿命，降低死亡率,五架马车,健康教育,饮食治疗,运动治疗,药物治疗,血糖监测,38,磺酰脲类,格列奈类,双胍类,噻唑烷二酮类,-,糖苷酶抑制剂,口服降糖药分类,促胰岛素分泌剂,胰岛素增敏剂,39,口服药物种类,作用机制,适应症,代表药物,使用方法,不良反应,促胰岛素分秘剂,药物与胰岛细胞膜上磺脲类药物受体，促进胰岛素分泌。,前提条件：有功能的胰岛,B,细胞。,新诊断的,T2DM,饮食和运动疗法不佳,磺脲类,非磺脲类(格列奈类),餐前半小时,低血糖反应,体重增加,皮肤过敏,消化症状,胰岛素增敏剂,增加胰岛素敏感性，增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，抑制肝糖原分解和糖异生。,T2DM,T1DM,（与胰岛素合用）,双胍类,（二甲双胍,一线药物,）,噻唑烷二酮（格列酮类）,餐中或餐后服用,低血糖反应,体重增加,皮肤过敏,消化症状,乳酸性酸中毒,葡萄糖苷酶抑制剂（,AGI,）,通过抑制小肠粘膜上皮细胞表面的葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。,T2DM,空腹血糖正常，餐后血糖升高,阿卡波糖,伏格列波糖,与第一口饭同服,胃肠道反应：具体表现有腹胀、胃胀、上腹部灼痛、腹泻或便秘。,40,胰岛素治疗,胰岛素的主要作用,1,）促进血中的葡萄糖进入细胞内,2,）促进葡萄糖合成糖原或代谢供能,3,）抑制糖原分解和糖的异生,4,）抑制脂肪的分解,41,适应症：,1,型糖尿病,糖尿病急性并发症,合并严重的感染、消耗性疾病、慢性并发症、急 性心肌梗塞、脑血管意外,外科围手术期,妊娠与分娩,经饮食和口服降糖药治疗仍控制不良者,继发性糖尿病,制剂：,42,治疗措施,43,3.,治疗原则和治疗方法,1,型糖尿病的治疗：,维持昼夜基础胰岛素水平约需全天胰岛素的,40%50%,，剩余部分用于每餐前。,基础胰岛素方法：,睡前和晨起注射中效胰岛素。,每天注射,1 2,次长效胰岛素。,强化治疗：,餐前多次注射速效胰岛素加睡前注射中效或长效胰岛素。,2,型糖尿病的治疗：,胰岛素作为补充治疗。,空腹血糖,(FPG)11.1 mmol/L,者可每天注射,2,次中效胰岛素，或加用速效胰岛素，或用预混制剂（,3:7,诺和笔）,FPG 13.916.7 mmol/L,者按,1,型糖尿病的强化治疗。,44,4.胰岛素治疗时早晨空腹血糖高的原因：,夜间胰岛素不足,黎明现象：,夜间血糖控制良好，无低血糖发生，仅于黎明一段时间出现高血糖，其机制可能为胰岛素拮抗激素分泌增加。,Somogyi 现象,:（低血糖后高血糖又称苏木杰现象,）夜间曾有低血糖，未发觉，继而发生低血糖后反跳性高血糖。,鉴别方法：,夜间多次（于 0、2、4、6、8 时）测血糖,45,胰 岛 素 泵,可根据血糖变化规律个体化地设定一个持续的基础输注量和餐前大剂量,持续性皮下胰岛素输注,人工胰,一种连接胰岛素泵和葡萄糖感受器的装置,.,通过植入的葡萄糖感受器随时監測血糖变化,再由胰岛素泵按需要向皮下注入胰岛素,46,酮症酸中毒,急救原则：,1.尽快纠正失水，酸中毒及电解质紊乱。,2.小剂量速效胰岛素持续静点，控制高血糖,输液,最为重要,，补液量按体重的,10%,估计,先用,NS,，血糖降至,13.9mmol/L,后改用,5%GS,，并在葡萄糖中加入短效胰岛素（按 34 g葡萄糖加1U胰岛素）。,胰岛素治疗,持续静滴小剂量速效胰岛素,剂量为,0.1U/kg.h,，必要时，可首次予,10,20U iv,纠正电解质及酸碱平衡失调,积极补,K,，慎重补碱,补碱指征：,pH,7.1,，,CO2CP,10 mmol/L,处理诱因和防治并发症,积极抗感染和休克，保护脑、肾功能。,密切观察，加强护理,47,糖尿病足,的治疗,0,级,定期随访，加强宣传教育，预防糖尿病足病的发生。,1,级,彻底清创。适当应用扩血管、活血化瘀药物以改善微循环；应用,B,族维生素、神经生长因子等药物，以改善末梢神经功能。,2,级,彻底清创，应用抗生素控制感染。,3,级,广泛清创，切开、引流化脓组织，联合应用抗生素。,4,级,高压氧,、,血管腔闭塞大于,50,的患者，可用血管重建或置换。,新法：,血管成形术加自体骨髓干细胞移植,5,级,截肢手术,、,康复治疗。,48,糖尿病病人的护理,49,常用护理诊断,1.,营养失调 低于,/,高于机体需要量,2.,有感染的危险,3.,潜在并发症：酮症酸中毒 、高渗性昏迷、,低血糖反应。,4.,有体液不足的危险,5.,知识缺乏,50,营养失调,护理目标,病人多饮、多尿、多食的症状缓解，体重增加，血糖正常或趋于正常水平,51,营养失调,护理措施,1),饮食护理,2),休息与运动,3),口服降糖药物护理,4),胰岛素治疗的护理,52,糖尿病患者饮食准则：,1,）控制或维持理想体重。,2,）平衡膳食，少量多餐。,3,）食物选择多样化，谷类是基础。,4,）限制脂肪摄入量。,5,）减少食盐摄入。,53,制定合理的总热量,以个人饮食习惯为基础，结合病情、年龄、身高、实际体重、活动强度、季节、生长发育等情况制定总热量,成人：达到并维持理想体重,儿童：营养平衡保证生长发育的需要,54,简单估算理想体重,标准体重（公斤）,=,身高（厘米）,-105,标准：体重,10%,；,肥胖：体重,标准体重,20%,消瘦：体重,6.6mmol/L,，可进行运动；,血糖,6.0mmol/L,左右，应先进食,10,15g,碳水化合物再运动；,血糖,16.7mmol/L,（,300mg/dl,）时,应测定血、尿酮体,血糖监测时间,每餐前,餐后,2,小时,睡前,出现低血糖症状时,如有空腹高血糖，应检测夜间的血糖,78,有感染的危险,护理措施,1,、饮食合理,2,、皮肤护理,3,、呼吸道、口鼻腔护理,4,、泌尿道护理,5,、,糖尿病足,(diabetic foot,，,DF),的护理,79,糖尿病足的护理,评估危险因素,1.,既往足有溃疡史,2.,有神经病变的症状和体征,3.,有缺血性血管病变的症状和体征,4.,有严重的足畸型,5.,其他：视力下降、膝或髋关节或脊柱炎,6.,个人因素：经济条件差、拒绝治疗和护理等,80,糖尿病足的护理,1.,足部的观察与检查,每天查足：颜色、温度的改变，有无鸡眼、甲癣等。,足感觉测试：,81,糖尿病足的护理,2.,选择合适鞋袜,3.,保持足部清洁,4.,预防外伤,5.,促进肢体血液循环：,保暖，不用热水袋，避免烫伤。,按摩，由下向上。,戒烟。,适度运动,步行，腿部运动,82,潜在并发症 酮症酸中毒,病情观察,1.,患者逐渐出现疲乏软弱，极度口渴，厌食，恶心，呕吐。,2.,呼吸加速，呼气时有酮味,(,烂苹果样气味,),。,3.,随着失水加重出现脱水表现,4.,严重时可出现休克,5.,实验检查异常。,83,急救护理措施,1.,绝对卧床休息，立即配合抢救治疗。,2.,快速建立静脉通路，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，纠正酮症症状。,3,、预防感染、注意保暖，昏迷者按昏迷护理。,4.,饮食护理 禁食，待昏迷缓解后改糖尿病半流质或糖尿病饮食。,84,健康指导,指导：自我监测和自我护理能力,技能：监测血糖、尿糖、注射胰岛素,知识：饮食、锻炼、用药、防治并发症,指导家属：了解,DM,知识、协助病人的治疗,定期复诊,携带糖尿病卡片，以备急需,85,86,