护理技术操作规范.doc

一、手卫生
（一）洗手
【目的】清除手部污垢和大部分暂住菌。
【用物准备】洗手池设备、清洁剂（通常为肥皂或含杀菌成分的洗手液），擦手纸或毛巾或干手巾。
【操作流程及评分标准】
流程
操作要求
分值
1
职业规范
符合护士职业规范要求
2
2
评估
洗手设备：感应式、触碰式、脚踩式等
4
3
准备
取下手表，备齐用物；环境清洁宽敞
6
4

步

骤
⑴卷袖过肘
⑵打开水龙头，调节合适水流和水温，湿润双手
⑶取适量清洁剂涂于双手
⑷揉搓使清洁剂起沫（注意指尖、指缝、指关节）
①掌心对掌心揉搓
②手指交叉，掌心对手背揉搓
③手指交叉，掌心对掌心揉搓指缝
④取手互握搓揉指背
⑤拇指在掌中旋转揉搓
⑥指尖在掌心中揉搓
⑦旋转揉搓手腕部
⑸按序揉搓双手、手腕及腕上10cm
⑹揉搓时间不少于15秒
⑺流动水冲洗干净
⑻关闭水龙头，擦干或烘干双手
4
4
4
7
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5

评价
(1)操作规范、熟练
(2)层次分明、无漏洗部位
(3)掌握洗手指征
4
6
4
【洗手指征】
l.直接接触患者前后。
2.无菌操作前后。
3.接触清洁或者无菌物品之前。
4.穿脱隔离衣前后，摘手套后。
5.接触不同患者之间或者从患者身体的污染部位移动到清洁部位时。
6.处理污染物品后。
7.接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、皮肤粘膜或伤口敷料后。
8.接触患者周围环境及物品后；
9.处理药物或配餐前。
【注意事项】
1.洗手方法正确，手的每个部位都需洗到、冲净。
2.注意调节合适的水温、水流，避免污染周围环境。
3.洗手后不能检出致病性微生物。
4.严格掌握洗手指征。
【相关知识】
l.清洁：是指用物理方法清除物体表而的污垢、尘埃和有机物。其目的是去除和减少微生物，并非杀灭微生物。
2.消毒：是指用物理或化学的方法清除或杀灭除芽孢以外的所有病原微生物，使其达到无害程度的过程。
3.灭菌：是指用物理或化学方法去除或杀灭全部微生物的过程。

（二）手消毒

【目的】清除致病性微生物，预防感染与交义感染，避免污染无菌物品和清洁物品。
【用物准备】洗手池设备、手消毒剂或消毒液、清洁干燥小毛巾或避污纸。如用刷手法另备刷手液、消毒手刷。
【操作流程及评分标准】

流程
操作要求
分值
1
职业规范
符合护士职业规范要求
2
2
评估
操作者手部皮肤无破损；洗手设备：感应式、触碰式、脚踩式
4
3
准备
环境清洁、宽敞，物品放置合理；取下手表
4
4
步

骤
涂擦消毒法
(1)卷袖过肘，洗手
(2)取消毒剂依次涂擦双手（注意指尖、拇指、指缝的涂擦）
①手掌对手掌
②手背对手掌
③指尖对手掌
④两手指缝相对互擦
⑤拇指在掌中旋转揉搓
(3)涂擦时间约2分钟，每步来回3次
(4)任其自干或用小毛巾自上而下擦干
浸泡消毒法
(1)双手完全浸入消毒液的液面以下，按涂擦消毒法揉搓2分钟
(2)任其自干或用小毛巾自上而下擦干
刷手法
(1)用消毒手刷蘸取刷手液，按前臂、腕部、手背、手掌、手指、指缝、指甲顺序彻底刷洗
(2)刷洗两只手各半分钟后，流动水冲净，使污水从前臂流向指尖
(3)按以上顺序反复刷洗两次约2分钟
(4)任其自干或用小毛巾自上而下擦干或用烘干机烘干

5

5
5
5
5
5
6
6

6
5

5

5
5
10
5
评价
(1)操作规范、熟练
(2)层次分明
(3)掌握手消毒指征
4
4
4
【外科手消毒指征】
进行外科手术或者其他按外科手术洗手要求的操作之前。
【注意事项】
1.消毒前先洗手并保持手的干燥。冲洗双手时，避免水溅湿衣裤。
2.保持手指朝上，将双手悬空举在胸前，使水由指尖流向肘部，避免倒流。
3.使用后的毛巾、刷子等，应当放到指定的容器中，一人一用一消毒。
4.手部皮肤无破损。
5.手部不佩带戒指、手镯等饰物。

二、面部清洁、梳头

【目的】使患者面部清洁，头发整齐，感觉舒适。
【用物准备】护理车上备毛巾、梳子、橡皮圈或发夹、一次性垫巾、纸袋；必要时备护肤品。脸盆内盛温水适量。
【操作流程及评分标准】
流程
操作要求
分值
1
职业规范
符合护士职业规范要求
2
2
评估
(1)护士洗手，解释
(2)了解患者病情，意识、自理能力，心理反应及合作程度
(3)面部皮肤完整性及清洁度，头发长度、浓密程度、卫生情况及头皮有无损伤，有无活动受限
2
4
4
3
准备
(1)护士：洗手，修剪指甲
(2)用物：核对、备齐并检查用物，放置合理
(3)患者：情绪稳定，生命体征平稳，体位舒适
(4)环境：整洁安静、安全、光线充足、温湿度适宜
2
2
4
2
4
操作
(1)携用物至床旁
(2)协助患者取舒适卧位
(3)清洁面部用微湿毛巾擦洗，擦洗顺序：眼周由内眦向外眦擦拭；再按3字形依次擦洗额头、脸颊鼻翼、颈部、耳后。同法擦洗对侧。最后用干毛巾按以上顺序擦干面部，注意擦净耳廓、耳后、及颈部皮肤褶皱处；按需涂润肤乳
(4)梳头 垫治疗巾（坐位或半坐位于肩上，卧位于枕上），将长发从中间分为两股，护士一手紧握一股头发，一手持梳子，由发梢向发根梳理。长发或头发打结不易梳理时，可将头发绕在示指上梳理，也可用30%乙醇湿润打结处梳理
(5)用指腹按摩头皮，促进头部血液循环
(6)以患者喜好整理发型
(7)将脱落的头发置纸袋中，撤去治疗巾
(8)协助患者取舒适卧位，整理床单位
2
4
16

16

6
4
4
4
5
指导
正确指导患者
4
6
处置
用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置
4
7
洗手
流动水洗手
2
8
评价
(1)遵循节力、安全原则
(2)沟通流畅，注重人文关怀、患者满意
(3)患者面部清洁，头发整齐，患者感觉舒适
4
4
4
【指导内容】
1.告知患者面部清洁、梳头的目的、方法、注意事项、配合要点。
2.操作过程中，配合保护引流管或导管的方法，避免牵拉、脱出。
3.告知患者操作过程中，如出现心慌、胸闷等不适及时告知护土。
【注意事项】
l.密切观察病情，发现异常及时处理；及时与患者沟通，了解其感受和需求，保证安全。
2.对躁动、意识障碍的患者使用床护栏或采取其他安全保护措施。
3.操作过程中，注意节力、安全原则。

三、床上洗头
【目的】
1.去除头皮屑及污物，清洁头发，减少感染机会。
2.按摩头皮，促进头部血液循环及头发的生长代谢。
3.促进患者舒适，增进心身健康，建立良好的护患关系。
【用物准备】护理车上备橡胶单、浴巾、毛巾、别针、眼罩或纱布、棉球、洗发液、弯盘、梳子、纸袋、护肤霜。另备洗头器（洗头车）、水壶（内盛43-45°C热水）、污水桶、电吹风、面盆。必要时备清洁上衣。
【操作流程及评分标准】
流程
操作要求
分值
1
职业规范
符合护士执业规范要求
2
2
评估
⑴护士洗手，解释，取得配合
⑵了解患者病情、意识、自理能力、合作程度。
⑶患者头发长度、清洁度、头皮有无损伤，清洁习惯等（如有头虱须灭虱后再洗头）
4
4
4

3
准备
⑴护士：修剪指甲、洗手
⑵用物：备齐并检查用物，放置合理。
⑶患者：了解洗头的目的、方法、注意事项、配合要点。体位舒适，按需给予便器
⑷环境：关闭门窗，调节室温，遮挡患者
2
4
4

4
4
操作
⑴携用物至床旁，核对
⑵摇平床头，移开床旁桌、椅
⑶协助患者取仰卧位，上半身斜向床边，铺橡胶单和浴巾于枕上，松开衣领向内反折，将毛巾围于颈部用别针固定
⑷移枕于肩下，患者头枕于洗头器的凹槽处，水槽出口处接污水桶
⑸患者屈膝，膝下可垫软枕
⑹用棉球塞好两耳，嘱患者闭眼，眼罩或纱布盖双眼
⑺测试水温，洗头 松开头发，一手贴患者额头，倒少量水顺手流向患者头发，询问患者感受，充分湿润头发。倒洗发液于手掌均匀涂抹头发上，反复揉搓，并用指腹由发际向头后部轻轻按摩头皮，边揉搓边冲洗，梳去脱落头发缠绕成团置于纸袋中，温水反复冲净头发
⑻洗发毕，取下颈部毛巾包住头发，撤去洗头器
⑼除去耳内棉球和眼罩，用毛巾擦干患者脸部，酌情使用护肤霜
⑽用毛巾揉搓头发，擦干或电吹风吹干，梳理成患者喜好型
⑾撤去用物，协助患者取舒适体位，整理床单位
4
2
6

4

4
4
12

4
4

6
4
5
指导
正确指导患者
4
6
处置
⑴开窗通风，调节室温
⑵用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置
2
2
7
洗手
流动水洗手
2
8
记录
记录执行时间、护理效果、患者的反应
2
9
评价
⑴遵循节力、安全的原则
⑵与患者及家属沟通及时，体现人文关怀，患者对服务满意
⑶患者头发清洁，感觉舒适，个人形象良好
2
2
2
【指导内容】
l.告知患者及家属床上洗头的目的、方法、注意事项、配合要点。
2.告知患者洗头过程中如有心慌、气短、恶心、呼吸困难等不适，及时告诉护士。
【注意事项】
1.操作过程注意勿使水进入眼睛及耳朵。
2.用指腹部揉搓头皮，避免抓伤头皮。
3.清洗后，及时擦干或吹干头发，防止患者受凉。
4.注意观察患者病情变化，如有异常，应停止操作，给予适当处理。

四、床上擦浴
【目的】
l.去除皮肤污垢，保持皮肤清洁，促进患者生理和心理上的舒适，增进健康。
2.促进皮肤血液循环，增强皮肤排泄功能，预防感染和压疮等并发症。
3.促进患者身体放松，增加患者活动的机会。
4.观察患者一般情况，活动肢体，防止肌肉挛缩和关节僵硬等并发症的发生。
5.观察患者与其建立良好关系的机会。
【用物准备】护理车上备浴巾2条、毛巾2条、浴皂、小剪刀、梳子、50%乙醇、护肤用品、浴毯、水温计。另备脸盆2个、水桶2个（一桶盛50～52℃热水、另一桶接盛污水用）、清洁衣裤和被服、便器、屏风。
【操作流程及评分标准】
流程
操作要求
分值
1
职业规范
符合护士职业规范要求
2
2
评估
(1)护士洗手，解释
(2)了解患者的病情、意识、自理能力、合作程度
(3)患者皮肤清洁度、清洁习惯、皮肤有无异常
2
4
4
3
准备
(1)护士：洗手，戴口罩
(2)用物：备齐并检查用物，放置合理
(3)患者：了解擦浴的目的、方法、注意事项、配合要点。按需给予便器
(4)环境：关闭门窗，调节室温，遮挡患者
2
2
4

2
4
操作
(1)携用物至床旁，核对，询问患者有无特殊的用物需求
(2)根据病情取舒适体位，松开床尾盖被，将脸盆、浴皂放于床旁桌上，倒入热水至2／3满
(3)擦浴方法将打湿的毛巾叠成手套包于护士手上，涂浴皂液擦洗，再用浸水毛巾反复彻底擦净浴皂液，最后用浴巾擦干
(4)擦洗顺序
①擦洗脸部及颈部 将一条浴巾铺于患者枕上，另一条盖于胸部。询问患者面部擦洗是否使用皂液。先擦眼部，使用毛巾的不同部位由内眦擦至外眦，然后按3字形依次擦洗前额、脸颊、鼻部、颈部、耳部
②擦洗上肢 按更衣原则协助患者脱去上衣，盖好浴毯，在擦洗部位下铺浴巾，用涂皂液的毛巾从远心端到近心端擦洗上肢至腋窝，再用清水擦净擦干。然后将浴盆置于床边，协助患者泡手洗净擦干。同法擦洗对侧上肢。
③擦洗胸、腹部 根据需要换水，检查水温。将浴巾纵向盖于患者胸、腹部，护士一手掀起浴巾一边，另一手擦洗患者的胸、腹部，同法擦洗另一侧。彻底擦干胸腹部皮肤。注意女性患者乳房下的皮肤褶皱处，擦洗过程中注意保暖
④擦洗背部 协助患者侧卧位，背向护士，将浴巾纵向铺于患者身下，将浴毯盖于患者肩部和腿部，从后颈部至臀部擦洗，洗净后擦干。进行背部按摩，协助患者更换清洁上衣
⑤擦洗下肢、足部及会阴部 协助患者平卧，脱裤，在擦洗部位下铺浴巾，擦洗近侧下肢，从踝部洗至膝关节处，再洗至大腿部，洗净后彻底擦干。托起患者小腿部，将足部放于盆内，浸泡擦洗足部，洗净彻底擦干。同法擦洗对侧腿部和足部。擦洗后用浴毯盖好患者。换水。协助患者仰卧位，暴露会阴部，清洁会阴部并擦干（见会阴护理），更换清洁裤
(5)根据需要涂擦润肤剂，梳理头发，按需修剪指（趾）甲
(6)撒去用物，协助患者取舒适体位，整理床单位
4
4

5

5

8

8

8

10

4
4
5
指导
正确指导患者
4
6
处置
(1)开窗通风，调节室温
(2)用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置)
2
2
7
洗手
流动水洗手
2
8
记录
记录执行时间，患者的反应
2
9
评价
(1)遵循节力、安全的原则
(2)患者皮肤清洁，感觉舒适
(3)患者／家属知晓注意事项，对服务满意
2
2
2
【指导内容】
1.告知患者清洁皮肤的目的，方法及注意事项、配合要点。
2.操作过程中出现不适时应及时告诉护士。
3.教育患者经常观察皮肤，预防感染和压疮等并发症发生。
【注意事项】
1.操作过程中注意与患者沟通，随时观察病情变化，如出现寒战、面色苍白、脉速、呼吸急促等症状应立即停止擦浴，并给于适当处理。
2.保护患者隐私，尽量减少暴露，注意保暖。
3.操作过程中注意保护伤口和各种管路，避免伤口受压，管路打折扭曲。
【相关知识】擦浴时水温为50～52℃或按患者习惯准备。

五、协助患者更衣

【目的】使患者清洁舒适，满足其身心需要。
【用物准备】护理车上备大小合适的清洁衣裤一套。
【操作流程及评分标准】
流程
操作要求
分值
1
职业规范
符合护士职业规范要求
2
2
评估
(1)护士洗手，解释
(2)了解患者病情，意识、肌力、自理能力、合作程度
(3)患者有无肢体瘫痪、活动受限、伤口、引流管、牵引等
(4)患者体型，卧位
2
4
4
2
3
准备
(1)护士：洗手
(2)用物：备齐并检查用物，放置合理
(3)患者：了解更衣的目的、方法、注意事项、配合要点。
(4)环境：关闭门窗，调节室温，遮挡患者
2
4
4
2
4
操作
(1)携用物至床旁
(2)妥善安置各种管道
(3)根据病情选择合适的体位
(4)协助患者更衣
脱衣：先脱近侧，后脱对侧：如肢体有伤口或活动障碍时，先脱健侧，后脱患侧
穿衣：先穿对侧，后穿近侧：如肢体有伤口或活动障碍时，先穿患侧，后穿健侧
(5)妥善固定各种管道
(6)撤去用物，协助患者取舒适体位，整理床单位
2
6
6

15

15

6
4
5
指导
正确指导患者
4
6
处置
(1)开窗通风，调节室温
(2)用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置
2
4
7
洗手
流动水洗手
2
8
评价
(1)遵循节力、安全的原则
(2)与患者及家属沟通及时，体现人文关怀，患者对服务满意
(3)患者衣着整洁、卧位舒适、符合病情要求
2
2
4
【指导内容】 告知患者更衣的目的、方法、注意事项、配合要点
【注意事项】
1.注意保暖、避免受凉。
2.注意保护伤口避免受压，各种管路保持通畅避免扭曲。
3.观察皮肤及患侧肢体情况，发现异常及时处理。

六、口腔护理
【目的】
1.保持口腔清洁、湿润、预防口腔感染等并发症。
2.预防或减轻口腔异味，清除牙垢，增进食欲，确保患者舒适。
3.观察口腔内的变化，提供病情变化的信息。
【用物准备】治疗盘内备：治疗碗2个（一碗盛漱口液、一碗盛浸湿的无菌棉球）、镊子、弯血管钳、弯盘、压舌板、小毛巾或纱布、吸水管、棉签、液体石蜡、手电筒、治疗巾、必要时备开口器。另备常用漱口液、口腔外用药（或遵医嘱）。
【操作流程及评分标准】
流程
操作要求
分值
1
职业规范
符合护士职业规范要求
2
2
核对
查对医嘱
2
3
评估
(1)护士洗手，查对患者
(2)了解患者病情、意识状态及配合程度
(3)观察口唇、口腔粘膜、牙龈、舌苔有无异常：口腔有无异味，牙齿有无松动，有无活动性义齿
2
2
4

4
准备
(1)护士：洗手，戴口罩
(2)用物：核对、备齐并检查用物、清点棉球数量，放置合理
(3)患者：了解口腔护理的目的、方法、注意事项、配合要点
(4)环境：整洁安静、安全、光线充足
2
3
3
2
5
操作
(1)携用物至床旁，查对，向患者解释，取得合作
(2)协助患者侧卧或平卧头偏向护士一侧
(3)治疗巾围于颌下，弯盘置口角旁
(4)润湿口唇，指导协助清醒患者漱口（有活动性义齿的用纱布裹取下，冷水刷洗干净，浸泡）
(5)每次夹取一个棉球、湿度适宜，使棉球包裹弯血管钳尖端
(6)嘱患者咬合上下齿，用压舌板轻轻撑开一侧颊部，由内向门齿纵向擦洗牙齿外侧面：同法擦洗另一侧牙齿外侧面
(7)嘱患者张口，依次擦洗一侧上内侧面→上咬合面→下内侧面→下咬合面→弧形擦洗颊部；同法擦洗另一侧
(8)擦洗硬腭→舌面→舌下→口腔底
(9)夹取棉球时段嘱患者闭口稍事休息
(10)擦洗完毕，检查口腔护理效果
(11)清点棉球数目前后相符
(12)协助清醒患者漱口（戴活动性义齿），擦净口唇及口周围，撒去弯盘
(13)口唇涂石蜡油或唇膏，必要时口腔用药；撒治疗巾
(14)核对，协助患者取舒适卧忙，整理床铺
4
2
4
4

4
10

10

6
4
2
4
4

4
2
6
指导
正确指导患者／家属
2
7
处置
用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置
2
8
洗手
流动水洗手
2
9
记录
记录口腔护理效果及患者的反应
2
10
评价
(1)遵循标准预防、消毒隔离、安全原则
(2)操作规范熟练，黏膜、牙齿无损伤、口腔清洁无异味
(3)沟通流畅，注重人文火怀、患者满意
2
2
2
【指导内容】
1.告知患者口腔护理的目的、方法、注意事项、配合要点。
2.指导患者正确的漱口方法，避免呛咳或误吸。
3.指导患者观察口腔粘膜变化；化疗、放疗、使用免疫抑制剂的患者可以用漱口液清洁口腔。
【注意事项】
1.操作动作应当轻柔，避免金属钳端损伤粘膜及牙龈，对凝血功能差的患者应特别注意。
2.对昏迷患者应注意棉球干湿度，禁止漱口。
3.使用开口器时.先用压舌扳伸入门齿，向下压，撑开一条缝，再将开口器闭合状态下伸入口内，移至臼齿处打开；取出开口器时，先将开口器闭合，压舌板伸入门齿，向下压，再将开口器移至门齿处取出。
4.擦洗时棉球不能过湿，防止因水分过多造成误吸。注意勿将棉球遗留在口腔内。
5.观察口腔时，对长期使用抗生素的患者，应注意观察口腔内有无真菌感染。
【相关知识】
常用的口腔护理溶液及作用
溶液名称
浓度
作用
生理盐水
0.9%
清洁口腔，预防感染
过氧化氢溶液
1～3%
防腐、防臭
碳酸氢钠溶液
1～4%
用于真菌感染
洗必泰溶液
0.02%
广谱抗菌
呋喃西林溶液
0.02%
广谱抗菌
醋酸溶液
0.1%
用于绿脓杆菌感染
硼酸溶液
2～3%
抑制细菌作用
甲硝唑
0.08%
厌氧菌感染

七、会阴部护理

【目的】保持会阴部清洁，去除会阴部异昧，使患者舒适，预防或减少感染。
【用物准备】护理车上备消毒大棉球1包、浴巾、擦洗液、大量杯、一次性垫巾、一次性手套、水壶内盛温开水（温度50～52℃）、便盆、屏风。
【操作流程及评分标准】
流程
操作要求
分值
1
职业规范
符合护士职业规范要求
2
2
评估
(1)护士洗手，解释
(2)了解患者病情、意识、配合程度、有无失禁和留置导尿管
(3)患者会阴部清洁程度、皮肤粘膜情况；有无伤口、阴道流血、流液情况
2
4
4
3
准备
(1)护士：洗手，戴口罩
(2)用物：核对、备齐并检查用物，放置合理
(3)患者：了解会阴护理的目的、方法、注意事项、配合要点
(4)环境：关闭门窗，调节室温，屏风遮挡
2
3
3
2
4
操作
(1)携用物至床旁，核对
(2)协助患者脱裤至膝，取仰卧位、屈膝，两腿略外展，注意保暖（将浴巾或盖被折成扇形盖在患者腹部及腿部）
(3)暴露会阴部，臀部垫一次性垫巾，置便器于臀下
(4)戴一次性手套，将擦洗液倒入大量杯中
(5)擦洗会阴部
①女性会阴护理（20分）：取消毒大棉球蘸取擦洗液，顺序为大腿内侧→阴阜→大阴唇→小阴唇→尿道口→阴道口→肛门：擦洗一个部位更换大棉球一个
②男性会阴护理（20分）：取消毒大棉球蘸取擦洗液，顺序为大腿内侧→阴阜→阴茎头部（轻轻提起阴茎，由尿道口向外环形擦洗）→阴茎体部（沿阴茎体由上向下擦洗）→阴囊部（小心托起阴囊，擦洗阴囊下面的皮肤皱褶处）→肛门；一个部位更换大棉球一个
(6)会阴冲洗
①一手持装有温水的大量杯，另一手持消毒大棉球，边冲洗边擦洗，从会阴部冲洗至肛门部；冲洗后，将会阴部擦干
②撤去便器和一次性垫巾，协助患者取舒适卧位
(7)大小便失禁患者，可在肛周和会阴部涂皮肤保护膜．也可涂凡士林或氧化锌软膏
(8)脱去手套，协助患者穿衣裤，整理用物
4
4

4
4

20

20

6

4
4

4
5
指导
正确指导患者
4
6
处置
(1)开窗通风
(2)用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置
2
4
7
洗手
流动水洗手
2
8
记录
记录执行时间及护理效果
2
9
评价
(1)遵循标准预防、消毒隔离、安全原则
(2)与患者沟通及时，体现人文关怀，患者对护理服务满意
(3)患者会阴部清洁，感觉舒适
2
4
4
【指导内容】
1.告知患者会阴护理的目的、方法、注意事项及配合要点。
2.告知女性患者观察阴道分泌物的性状和有无异味等。
【注意事项】
1.水温适宜，操作过程中动作轻柔，防止损伤会阴部皮肤粘膜。
2.为患者保暖、保护隐私。
3.女性患者月经期宜采用会阴冲洗。
4.避免牵拉引流管、尿管。
八、留置尿管护理

【目的】预防泌尿系统逆行感染，促进膀胱功能恢复。
【用物准备】护理车上备无菌换药碗1包（盛浸有粘膜消毒剂的棉球适量）、清洁手套、弯盘、一次性垫单、便器。
【操作流程及评分标准】
流程
操作要求
分值
1
职业规范
符合护士职业规范要求
2
2
评估
(1)护士洗手，解释
(2)患者病情、意识、自理能力、合作程度
(3)尿管留置时间、尿液颜色、性状、量，有无尿频、尿急、尿痛等
2
3
4
3
准备
(1)护士：洗手，戴口罩
(2)用物：备齐并检查用物，放置合理
(3)患者：了解尿管护理的目的、方法、注意事项、配合要点
(4)环境：关闭门窗、调节室温，遮挡患者
4
3
4
2
4
操作
(1)携用物至床旁
(2)协助患者仰卧位，脱裤至膝，两腿屈曲略外展，暴露会阴部，注意保暖
(3)臀下垫一次性垫单
(4)用镊子持粘膜消毒剂棉球消毒尿道口及周围皮肤（方法同男女导尿法中二次消毒力法），每天l到2次
(5)排空集尿袋
(6)夹闭导尿管，每3-4小时开放一次
(7)妥善固定尿管及尿袋，并按规定定期更换
(8)协助患者取舒适体位，整理床单位
2
10

2
20

4
4
4
4
5
指导
正确指导患者
4
6
处置
(1)撤去遮挡，开窗通风，调节室温
(2)用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置
2
4
7
洗手
流动水洗手
2
8
记录
记录尿液的量、性质、颜色及患者的反应
4
9
评价
(1)遵循标准预防、消毒隔离、安全原则
(2)与患者及家属沟通及时，体现人文关怀，患者对服务满意
(3)患者皮肤及床单位清洁
4
4
2
【指导内容】
1.告知患者及家属留置尿管期间应采用间歇式夹闭导尿管方式，每3～4小时开放一次，使膀胱定时充盈和排空，促进膀胱功能恢复。
2.告知患者多饮水（2500ml～3000ml/天），达到自然冲洗尿道的作用以预防尿路感染。
3.告知患者尿袋的高度不能高于耻骨联合水平，防止逆行感染。
【注意事项】
1.保持尿管通畅，及时排空集尿袋并定期更换。
2.观察尿液的颜色、量、性状，发现异常应及时处理。

九、足部清洁

【目的】保持足部清洁，增加患者舒适。
【用物准备】护理车上备大毛巾、一次性垫单、浴皂（必要时）、足盆（内盛50-52℃温水1/2满）、润肤乳；必要时各清洁手套（足部有传染性皮肤病）。
【操作流程及评分标准】
流程
操作要求
分值
1
职业规范
符合护士职业规范要求
2
2
评估
(1) 护士洗手
(2) 向患者做解释，以取得配合
(3) 评估患者病情，足部皮肤有无异常
2
4
4
3
准备
(1) 护士：洗手
(2) 用物：备齐并检查用物，放置合理
(3) 患者：了解足部清洁的目的、方法、注意事项、配合要点
(4) 环境：整洁安静、安全、温湿度适宜
2
2
4
2
4
操作
(1) 携用物至床旁，解释
(2) 协助患者取舒适位
(3) 卷起裤脚至膝部，屈膝
(4) 脚下置一次性垫单、大毛巾、足盆。据具体情况戴手套
(5) 将双脚浸于足盆，清洗揉搓双脚，酌情使用浴皂
(6) 洗毕，撒去足盆
(7) 双脚用大毛巾擦干，按需涂润肤乳，脱手套（根据需要修剪指甲）
(8) 将患者裤脚放下，取舒适体位，整理用物
4
8
8
8
12
4
8

6
5
指导
正确指导患者
4
6
处置
用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置
4
7
洗手
流动水洗手
2
8
评价
(1) 遵循节力、安全原则
(2) 与患者沟通及时，体现人文关怀，患者对护理服务满意
(3) 患者足部清洁，感觉舒适
4
2
4
【指导内容】告知患者足部清洁的目的、方法、注意事项、配合要点及足部相关疾病知识。
【注意事项】
1.水温适宜。
2.为患者保暖、保护隐私。
十、指／趾甲护理

【目的】保持生活不能自理患者指／趾甲的清洁、长度适宜。
【用物准备】护理车上备指甲剪、小锉刀、弯盘、一次性治疗巾或垫巾、润肤霜。必要时备清洁手套。
【操作流程及评分标准】
流程
操作要求
分值
1
职业规范
符合护士职业规范要求
2
2
评估
(1) 护士洗手，解释
(2) 了解患者的病情、意识、自理能力、配合程度
(3) 指/耻甲的长度、清洁程度、个人习惯，有无甲床病变
2
4
4
3
准备
(1) 护士：洗手
(2) 用物：备齐并检查用物，放置合理
(3) 患者：了解指／趾甲护理的目的、方法、注意事项、配合要点。体位舒适、愿意合作
(4) 环境：整洁安静、安全、光线充足、温湿度适宜
2
4
4

4
4
操作
(1) 携用物至床旁
(2) 协助患者取舒适卧位
(3) 彻底清洗甲缘、甲缝污垢，擦干
(4) 铺治疗巾或垫巾于患者手或足下
(5) 选择合适的指甲刀
(6) 修剪甲缘，注意不可过短
(7) 用锉刀锉平指／趾甲缘
(8) 将指甲碎屑置于弯盘中
(9) 涂润肤霜
2
6
8
4
6
10
8
4
4
5
指导
正确指导患者及家属
4
6
处置
用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置
4
7
洗手
流动水洗手
2
8
评价
(1) 遵循标准预防、节力、安全的原则
(2) 与患者及家属沟通及时，体现人文关怀，患者对服务满意
(3) 患者指/趾甲清洁、长短适宜
4
4
4
【指导内容】告知患者及家属修剪指／趾甲的目的、方法、注意事项、配合要点。
【注意事项】
1.修剪过程中，及时与患者沟通，避免损伤甲床及周围皮肤。对于特殊患者（如糖尿病患者或有循环障碍的患者）应特别小心。
2.对于指/趾甲过硬者，可先在温水中浸泡l0-15分钟，软化后再修剪。
3.勿用尖锐器具掏甲缝．以免引起损伤感染。

十一、失禁护理

【目的】保持局部皮肤的清洁，增加患者舒适。
【用物准备】护理车上备面盆、温水、毛巾、尿垫、浴巾、手套、便盆，必要时备一次性尿裤、皮肤保护膜。另备干净衣裤、床单、被套。
【操作流程及评分标准】
流程
操作要求
分值
1
职业规范
符合护士职业规范要求
2
2
评估
(1) 护士洗手，解释
(2) 了解患者病情、意识、自理能力、合作程度、治疗及用药情况
(3) 患者失禁情况、会阴部皮肤情况，有无尿管、尿路造口等
(4) 患者排便习惯
2
4
4
2
3
准备
(1) 护士：洗手，戴口罩、手套、护袖
(2) 用物：备齐并检查用物，放置合理
(3) 患者：了解失禁护理的目的、方法、注意事项、配合要点
(4) 环境：关闭门窗，调节室温，遮挡患者
4
2
3
2
4
操作
(1) 携用物至床旁
(2) 协助患者脱对侧裤腿，盖近侧腿上，对侧腿利上身用被遮盖
(3) 患者双下肢屈曲外展、臀下置便盆
(4) 温水清洗会阴部皮肤，擦干，涂皮肤保护膜
(5) 根据患者情况采取措施
①使用尿垫或一次性尿裤
②尿失禁患者应用接尿装置引流尿液
(6) 按摩受压部位皮肤，必要时涂软膏保护
(7) 根据情况更换衣裤、床单、被套
(8) 协助患者取舒适体位，整理床单位
4
9
6
6

8
8
6
4
4
5
指导
正确指导患者
4
6
处置
(1) 开窗通风，调节室温
(2) 用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置
2
4
7
洗手
流动水洗手
2
8
评价
(1) 遵循标准预防、消毒隔离、安全原则
(2) 与患者及家属沟通及时，体现人文关怀，患者对服务满意
(3) 患者皮肤清洁，感觉舒适
2
4
2
【指导内容】
1.指导患者养成规律排尿排便习惯。
2.进行膀胱功能及盆底肌肉收缩功能训练的方法。
3.告知患者保持会阴部皮肤清洁的方法和注意事项。
【注意事项】
1.留置尿管期间注意尿道口清洁。
2.排便失禁的患者注意局部皮肤护理。
3.注意观察患者有无脱水、电解质紊乱的表现。

十二、床上使用便器

【目的】为卧床患者提供便器，满足基本生理需求。
【用物准备】护理车上备便盆、便巾、手纸、一次性垫单。
【操作流程及评分标准】
流程
操作要求
分值
1
职业规范
符合护士职业规范要求
2
2
评估
(1)护士洗手，解释
(2)患者病情、意识、自理能力、台作程度
(3)患者会阴部皮肤情况
(4)便器表面有无破损、裂痕等
4
4
2
3
准备
(1)护士：洗手，戴口罩
(2)用物：备齐检查用物，放置合理
(3)环境：调节室温，遮挡患者
2
4
4
4
操作
(l)携用物至床旁
(2)协助患者脱裤、屈膝，将一次性垫单置于臀下
(3)置便盆，注意保暖
①能自主抬高臀部者
一手托起患者腰骶部，嘱患者抬高臀部，另一手将便盆置于臀下，使便盆阔边朝向患者。
②不能自主抬高臀部者
先使患者侧卧，放置便盆后，一手扶住便盆，另一手帮助患者恢复平卧位，或两人协力抬起患者臀部放置便盆
(4)尊重患者意愿，可守候在病床边，也可把手纸和呼叫器放于患者手边，暂离病室等候呼唤
(5)排便完毕，协助擦净肛门，盖上便巾，撤盘便盆及一次性垫单
(6)协助患者穿衣裤，舒适位休息
4
10

10

10

8

6
6
5
指导
正确指导患者
4
6
处置
(l)撤去遮挡，开窗通风，调节室温
(2)用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置
2
4
7
洗手
流动水洗手
2
8
评价
(l)遵循标准预防、消毒隔离、安全的原则
(2)患者／家属知晓注意事项
(3)患者皮肤及床单位清洁，无皮肤擦伤
4
2
4
【指导内容】告知患者及家属便盆使用方法和注意事项。
【注意事项】
l.避免拖、拉便盆，以免损伤患者骶尾部皮肤。
2.如使用金属便盆，使用前可倒入少量热水加温，增加患者舒适感。
3.患者不习惯卧位排便时，视病情可抬高床头。
4.观察排泄物的性状、量及骶尾部的皮肤，如有异常及时处理。

十三、协助患者翻身
【目的】
l.协助不能自行移动的患者更换卧位，使患者感觉舒适。
2.满足治疗与护理需要。
3.减轻局部组织的压力，预防并发症。
【用物准备】护理车上备枕头3个，另备翻身单。
【操作流程及评分标准】
流程
操作要求
分值
1
职业
规范
符合护士职业规范要求
2
2
评估
⑴护士洗手，解释
⑵了解患者病情、意识状态、自理能力、合作程度，卧位习惯
⑶了解诊断、治疗和护理要求，选择体位
2
4
4
3
准备
⑴护士：洗手，戴口罩
⑵用物：备齐并检查用物，放置合理
⑶患者：了解翻身的目的、方法、注意事项、配合要点
⑷环境：整洁安静、安全、温湿度适宜
2
4
4
2
4
操作
⑴携用物至床旁，核对，固定床脚刹车
⑵协助患者仰卧、两手交叉置于腹部
⑶固定安置各种导管，松开床尾盖被
⑷协助患者翻身
一人协助法(30分)
① 依次将患者肩、臀、双下肢移近护士侧床沿，嘱患者屈膝
② 护士一手扶患者肩部，一手扶患者膝部，轻推患者转向对例，使其背向护士侧卧
二人协助法(30分)
①两名护士站立于床的同侧，一人托住患者的颈肩部和腰部，另一人托住患者的臀部和胭窝，两人同时将患者抬起移向近侧床沿
②分别扶患者的肩腰臀膝部，将患者推向对侧，使其背向护士侧卧
⑸在患者背部、胸前及两膝间放置软枕
⑹妥善固定各种导管，整理床单位
4
4
6

15
15

15

15

4
4
5
指导
正确指导患者
4
6
处置
用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置
4
7
洗手
流动水洗手
2
8
记录
记录翻身时间、体位及皮肤受压情况
4
9
评价
⑴遵循节力、安全的原则
⑵与患者沟通及时，体现人文关怀，患者对护理服务满意
⑶卧位正确，管道通畅，无皮肤擦伤等其他并发症
2
4
4
【指导内容】
1.告知患者及家属定时变换体位的目的、方法和注意事项。
2.告知患者及家属变换体位时保护各管路的方法。
3.如局部感觉不适时，应及时告知医护人员。
【注意事项】
1.翻身过程中保护管路，注意安全、节力原则。
2.操作过程中避免拖、拉、推等，以免擦伤皮肤：两人协作时注意动作要协调、轻稳。
3.注意观察病晴变化与受压部位皮肤情