胆道疾病介绍.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胆 道 疾 病介绍,和平医院普外科 陈广斌,全国站,全国站,全国站,全国站,全国站,胆道解剖生理概要,胆道疾病的特殊检查,常见胆道疾病及治疗方法,胆道手术常见并发症,常见胆道疾病,胆石症,胆道感染,胆道蛔虫病,胆道肿瘤,先天性胆道疾病,原发性硬化性胆管炎,胆道系统的应用解剖,（一）胆管系统,（二）胆囊,（三）胆囊三角,胆道系统的生理功能,（一）,胆汁的生成：,在正常情况下，肝细胞每日可分泌胆汁,600-1000ml,。,（二）,胆汁的分泌：,胆汁的分泌受神经和内分泌的调节。迷走神经兴奋，胆汁分泌增加；交感神经兴奋，胆汁分泌减少。胃酸、脂肪、蛋白质的分解产物进入十二指肠均可促进胆汁和胰液的分泌。,（三）,胆汁的代谢：,胆盐的回吸收大部分在回肠，然后再次进入肝脏被利用，形成胆盐的肝肠循环。如肝肠循环被破坏，易形成结石。,（四）,胆囊的生理功能：,浓缩贮存胆汁,排出胆汁,:CCK,是餐后胆囊收缩的主要生理性刺激因子。,分泌功能：胆囊积水时可出现“白胆汁”。,（五）,胆管的生理功能：,胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠。,胆道疾病的特殊检查,（一）超声检查：,诊断胆道结石,鉴别黄疸原因,诊断其它胆道疾病,手术中,B,超检查,（二）放射学检查,腹部平片,口服法胆囊造影,静脉法胆囊造影,经皮肝穿刺胆管造影,内镜逆行胰胆管造影,CT,、,MRI,或磁共振胰胆管造影,术中或术后胆管造影,（三）核素扫描检查,（四）胆道镜检查,术中胆道镜检查,术后胆道镜检查,胆 石 症,【,概述,】,胆石症包括发生在胆囊和胆管内的结石，是常见病、多发病。按其化学组成成份的不同分为胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石。根据结石所在部位分为胆囊结石和胆管结石。结石在胆囊内形成后，可刺激胆囊粘膜，不仅可引起胆囊的慢性炎症，而且当结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管后，还可以引起继发感染，导致胆囊的急性炎症。由于结石对胆囊粘膜的慢性刺激，还可能导致胆囊癌的发生，有报告此种胆囊癌的发生率可达,1,2,。,胆囊结石,胆管结石,肝外胆管结石,肝内胆管结石,【,临床表现,】,胆囊结石的临床表现有：消化不良等胃肠道症状；胆绞痛；,Mirizzi,综合征；胆囊积液等。,肝外胆管结石的主要临床表现为,Charcot,三联症：即腹痛、寒战高热、黄疸。另外，体检、实验室检查以及影像学检查均有阳性体征。,肝内胆管结石的临床表现与肝外胆管结石相似。,【,诊断,】,胆囊结石：临床病史和体检可为诊断提供有益线索，但确诊需依靠影像学检查。,肝外胆管结石：有典型,Charcot,三联症者；如仅有三联症中,12,项表现者，需借助实验室检查和影像学检查；应与肾绞痛、肠绞痛、壶腹癌和胰头癌鉴别。,肝内胆管结石；单纯的胆管结石未合并感染或其它合并症着，应与肝炎、胃病等鉴别诊断。医学影像学检查有助于诊断和鉴别诊断。,【,治疗,】,（一）手术治疗,胆囊切除,是治疗胆囊结石的首选方法，效果确切。,肝外胆管结石,以手术治疗为主。手术原则是：术中尽可能取尽结石；解除胆道的狭窄和梗阻，去除病灶；术后保持胆汁引流通畅，预防胆石复发。,常用的手术方法：,胆总管切开取石加,T,管引流术,胆肠吻合术,Oddi,括约肌成形术,经内镜下括约肌切开取石术,肝内胆管结石,的手术治疗原则为尽可能取尽结石，解除胆道狭窄和梗阻，去除肝内感染性病灶，建立和恢复通畅的胆汁引流和预防复发。,手术方法有：,高位胆管切开及取石,胆肠内引流术,肝叶切除,（二）非手术治疗,中西医结合治疗,胆道镜取石,激光碎石,胆囊切除术,切口,显露肝十二指肠韧带,拉开胆囊颈部，切开肝十二指肠韧带,分离结扎、切断胆囊动脉,分离结扎切断胆囊管,胆囊周围浆膜下注入生理盐水,切除胆囊,温盐水纱布按压创面止血,缝合浆膜，覆盖胆囊床,网膜孔置烟卷式引流,由于有同时存在继发性胆管结石的可能，因此有下列指征时应在术中探查胆总管。,绝对探查指征：,胆总管内扪及结石；,手术时有胆管炎和黄疸表现。,术中胆管造影显示有胆管结石；胆总管扩张，直径超过,12mm,，但有少数病人胆管有扩张而无结石存在。此点在胆总管探查时的阳性率仅,35%,左右。,相对探查指征：,过去有黄疸病史；,胆囊内为小结石；,胆囊呈慢性萎缩性改变；,有慢性复发性胰腺炎病史。,胆总管探查术,目的,：探查胆道通畅的情况，取出其中结石，冲洗胆道，,T,管引流，消除胆道感染。,胆总管探查的指征是：,有梗阻性黄疸病史；,慢性胆管炎，胆总管扩张,1,0cm,以上、或胆管壁增厚者；,胆（肝）总管内有结石、蛔虫、肿瘤等；,胆道感染、胆管穿刺抽出的胆汁混浊、呈脓性或有絮状物或有残渣等；,胆囊内有多数细小结石，有可能下降至胆总管者；,肝胆管结石；,胆囊与胆总管内虽无结石，但肝脏表面有炎性粘连，有扩张的小胆管，肝纤维组织增多，肝叶（段）有萎缩或肿大者；,慢性复发性胰腺炎，或全胰腺肿大、变硬者；,静脉胆道造影有“滞留密度增加征”者等。探查应仔细，防止遗漏病变，必要时，配合术中胆道造影、或使用胆道镜。一般应切除胆囊，,T,管内径宜大些，有利于小结石排出或术后非手术治疗。,显露切开肝十二指肠韧带,显露胆总管，在前壁缝两针牵引线,实验穿刺,切开胆总管吸净流出的胆汁,用取石钳取出胆石,胆总管下段结石在左手帮助下伸入刮勺取石,冲洗左右肝管泥沙样结石,灌洗胆总管下段,扩张胆总管下段,放置,T,形管,缝合胆总管切口,缝合肝十二指肠韧带,胆管空肠,Roux-en-Y,吻合术,目的：,使胆汁经短路流入肠道。本术要求吻合口近端不能有梗阻因素存在，如肝内胆管狭窄与结石、胆总管扩张不明显等，否则将发生难以控制的上行感染。吻合口径应,2,0cm,，并应尽量低位，应切除胆囊。,胆肠吻合术手术指征：,缩窄性十二指肠乳头炎、胆总管明显增粗，直径在,1,5,2,0cm,以上者；,慢性胰腺炎所致的胆总管下端较长范围的管状狭窄与梗阻；,结石呈泥沙样不易取尽，有结石残留或结石复发者。,将胆总管或肝总管的端或侧与空肠吻合，单侧峡部作纵形刨开，以扩大吻合口。,双侧峡部,Y,形切开,肝胆管狭窄的成型示意,复杂肝胆管狭窄的成型示意,在十二指肠上缘切断胆总管,关闭胆总管远端,在横结肠系膜无血管区切开，将空肠远端上提至肝门处吻合。,空肠近端与空肠远端行端侧吻合，关闭肠系膜裂孔。,空肠远端的侧面切小口与胆管吻合,胆管与空肠作单层外翻缝合,T,形管经空肠引出,胆管与空肠吻合完毕,Oddi,括约肌切开成形术,实质上是一低位胆总管十二指肠吻合。当胆总管直径在,1,5,2,0cm,以内时，胆总管下端结石嵌顿、其下端狭窄范围不长者，同时合并有胰管开口狭窄者，应选本术。但此术略复杂，有一定并发症。,经内镜下括约肌切开取石术,适用于 胆石嵌顿于壶腹部 和胆总管下端良性狭窄，尤其是已行胆囊切除术的病人。,【,术后有关处理,】,1,一般取半卧位，第,1,2,天禁饮食，如已行胆肠吻合者，应持续胃肠减压，待肠鸣音恢复后停止，予以流汁饮食。抗生素用到体温正常为止。禁食期间静脉补液,2500,3000ml,日（葡萄糖液、生理盐水等），并补充维生素，必要时予以氨基酸、或输血、血浆等。以杜冷丁、强痛定等镇静止痛。,2,腹腔引流可在,48,小时拔除。如引流较多，可于第三天拔除。,3,T,管处理：要妥善固定，防止受压扭曲和扯脱。应连接于无色消毒瓶内，记录胆汁量（一般,300,500ml,日，过多或过少均提示存在问题），经常观察胆汁颜色、性状、有无沉渣。放置时间一般两周，如为了支撑吻合口，则应延长时间，至少半年。需要时应予以冲洗。,T,管逆行胆道造影术可于术后,10,14,天进行：一般经,T,管注入,20,30ml,有机碘造影剂（浓度为,15,20,）。宜头低位,30,，先左侧卧位，缓缓注入,10ml,，再转至仰卧位注入剩余量，即照片，此举能显示肝内、外胆管。若胆管充盈良好，待,15,分钟后可再拍片,1,张，以观察自然排空情况。如胆肠间通畅、无残余结石，即可拔管。,T,管拔管指征：,时间在,2,周左右；,胆管与十二指肠完全通畅，包括：胆汁引流量日渐减少，粪便颜色正常；,血清胆红质趋向正常；,抬高或夹闭,T,管，病人无腹胀、腹痛、发热、黄疸加重等，,经,T,管逆行胆道造影证明胆道十二指肠间通畅、无残余结石；,胆汁检查清亮、无脓球、红细胞和虫卵等。,胆 道 感 染,【,概述,】,胆道感染临床常见，按发病部位分为胆囊炎和胆管炎。按发病急缓和病程经过可分为急性、亚急性、和慢性炎症。胆道感染与胆石病互为因果关系。胆石症可引起胆道梗阻，导致胆汁淤滞，细菌繁殖，而致胆道感染。胆道感染的反复发作又是胆石形成的重要致病因素和促发因素。,【,病理变化,】,单纯性胆囊炎,化脓性胆囊炎,坏疽性胆囊炎,慢性胆囊炎,胆囊穿孔,胆管炎,胰腺炎,急性胆囊炎,急性结石性胆囊炎,急性非结石性胆囊炎,慢性胆囊炎,急性梗阻性化脓性胆管炎,急性胆囊炎,是胆囊发生的急性化学性和（或）细菌性验证，约,95%,的病人合并有胆囊结石，称结石性胆囊炎；,5%,的病人未合并胆囊结石，称非结石性胆囊炎。约,85%,的急性胆囊炎病人在发病初期有中上腹和右上腹阵发性绞痛，并有右肩胛下区的放射痛。常伴恶心和呕吐。发热一般在,38,39,，无寒战。,10,15%,病人可有轻度黄疸。,体格检查见右上腹有压痛和肌紧张。墨菲（,Murphy,）征阳性。白细胞计数常有轻度增高，一般在,10000,15000/mm3,。如病变发展为胆囊坏疽、穿孔，并导致胆汁性腹膜炎时，全身感染症状可明显加重，并可出现寒战高热，脉搏增快和白细胞计数明显增加（一般超过,20000/mm3,）。此时，局部体征有右上腹压痛和肌紧张的范围扩大，程度加重。非结石性胆囊炎的临床表现和结石性胆囊炎相似，但常不典型。,慢性胆囊炎,是急性胆囊炎反复发作的结果，约,70%95%,的病人合并胆囊结石。由于炎症结石的反复刺激，囊壁增厚，与周围组织粘连。临床上病人多数有胆绞痛病史，尔后有厌食、腹胀、嗳气等消化道症状，出现右上腹部和肩背部隐痛，但较少有畏寒、高热和黄疸。体检时右上腹胆囊区有轻度压痛和不适感，,Murphy,征呈阳性。,B,超检查可确诊。对伴有胆石征者均应行胆囊切除术，不手术者应限制饮食，服用消炎药。,急性梗阻性化脓性胆管炎,是在急性胆管炎的基础上，由于未能及时解除胆道梗阻，感染进一部加重，病人除出现一般的胆道感染三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还可出现休克、神经中枢系统受抑制表现，即,Reynolds,五联征。是一种急性重症型胆管炎。,【,治疗,】,对症状较轻微的急性单纯性胆囊炎，可考虑先用非手术疗法控制炎症，待进一步查明病情后进行择期手术。对较重的急性化脓性或坏疽性胆囊炎或胆囊穿孔，应及时进行手术治疗。对于急性非结石性胆囊炎病人，由于病情发展较快，一般不采用非手术疗法，宜在作好术前准备后及时进行手术治疗。急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗原则上是紧急手术解除梗阻，及早有效地降低胆管内压力。,（一）非手术疗法,1,适应证：,（,1,）初次发作的青年患者；,（,2,）经非手术治疗症状迅速缓解者；（,3,）临床症状不典型者；,（,4,）发病已逾三天，无紧急手术指征，且在非手术治疗下症状有消退者。,常用的非手术疗法包括：,卧床休息、禁饮食或低脂饮食、,输液，必要时输血，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，应用广谱抗生素、尤其是对革兰氏阴性杆菌敏感的抗生素和抗厌氧菌的药物（如灭滴灵等），最宜按照细菌培养结果适当用药。,腹胀者应予以胃肠减压。,适时应用解痉止痛与镇静剂：胆绞痛者宜同时应用杜冷丁和阿托品，两药合用效果好，由于吗啡能引起,Oddi,括约肌痉挛，故属禁忌，其他药如亚硝酸异戊酯、硝酸甘油和,33,硫酸镁等均有松弛括约肌作用，亦可先用。,如有休克应加强抗休克的治疗，如吸氧、维持血容量、及时使用升压药物等。,对慢性病例的治疗可用利胆剂，如去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片、利胆素、胆乐等，同时注意饮食调节，多能控制发作。,经皮肝穿刺胆道引流术（,PTCD,）：对胆管严重梗阻者或化脓性胆管炎者，可行,PTCD,术，以引流胆汁、降低胆道压力、控制感染、减少死亡率、赢得手术时间等。,经皮肝穿刺胆道引流术（,PTCD,）,（,二）手术治疗,适应症,急性期如出现明显全身中毒症状、腹膜刺激征、黄疸加深者应紧急手术。,急性非结石性胆囊炎，一经确诊，应早手术。,对病史长、反复发作、胆道已有明显的器质性病变者，如结石性胆囊炎、胆道感染合并有,Oddi,括约肌狭窄等，在急性症状控制后行择期手术。,急性梗阻性化脓性胆管炎非手术治疗时间,6,小时以上，病情继续恶化者。,【,手术方法,】,胆囊切除术,在急性期胆囊周围组织水肿，解剖关系常不清楚，操作必须细心，以免误伤胆管和邻近重要组织。有条件时，应用术中胆管造影以发现胆管结石和可能存在的胆管畸形。,胆囊造口术,主要应用于一些老年病人，一般情况较差或伴有严重的心肺疾病，估计不能耐受胆囊切除手术者，有时在急性期胆囊周围解剖不清而致手术操作困难者，也可先作胆囊造口术。胆囊造口手术可在局麻下进行，其目的是采用简单的方法引流胆囊炎症，使病人渡过危险期，待其情况稳定后，一般于胆囊造口术后,3,个月，再作胆囊切除以根治病灶。对胆囊炎并发急性胆管炎者，除作胆囊切除术外，还须同时作胆总管切开探查和,T,管引流。,胆总管切开减压，,T,管引流术,适用于急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗，目的是紧急手术解除梗阻，及早有效地降低胆管内压力。但要注意肝内胆管引流通畅，因为有的梗阻是多层面的。多发性肝脓肿是本病的严重而最常见的并发症，应注意发现和处理。,胆道蛔虫病,【,概述,】,蛔虫经十二指肠乳头钻入胆道，引起胆道阻塞、感染的一系列病象。寄生于小肠中下段的蛔虫受到激惹，上窜胆道，引起奥狄括约肌强烈痉挛，出现上腹阵发性绞痛。随之侵入的细菌造成胆道感染、胆源性肝脓肿。穿破胆道即造成胆汁性腹膜炎，还可引起急性胰腺炎、胆道出血、败血症、中毒性休克等。虫体残骸、虫卵是原发性胆管结石的成因之一。,【,诊断,】,1.,病史与症状,儿童、青年多见，常有驱虫或胃肠功能紊乱史。,突然阵发性上腹剧痛、间歇期宛若常人。,绞痛时伴频繁恶心呕吐，可呕蛔虫。,初期全身症状轻微，后期有胆管炎及各种复杂并发症表现。,2.,体征,腹壁柔软，或剑突下、右上腹压痛，无肌紧张。,腹痛间歇期可无任何体征。初期腹痛剧烈而腹部体征轻微，是本病的典型特点。,3.,辅助检查,白细胞、中性粒细胞计数多属正常，少数增高。大便或十二指肠引流中查到蛔虫卵。,静脉胆道造影显示胆道内蛔虫条状影。,B,型超声显现胆管内典型的蛔虫声像图。,【,治疗措施,】,1.,非手术治疗解痉止痛：,可予阿托品,0.5,1mg,、山莨菪碱,5,10mg,，一次性肌注或静注，必要时合用度冷丁、异丙嗪、苯巴比妥钠等。,驱虫排虫：乌梅汤（丸）或胆道驱蛔汤加减有较好效果；或用甲苯咪唑,200mg,顿服，枸橼酸哌哔嗪。,纤维十二指肠镜直视下取虫。,消炎利胆。,对胆道感染、有并发症、呕吐频繁者，应予支持疗法，维持水、电解质和酸碱平衡。上腹绞痛的缓解并不一定是蛔虫由胆道排出，仍需随访观察。近期复发者常有严重并发症。,2.,手术治疗,适于经非手术治疗,3,5,日无郊，且有恶化者；或有严重并发症者。基本术式是胆总管探查、按摩肝脏、取出肝内外蛔虫、引流胆管。并发坏死性胆囊炎者，可作胆囊造瘘或胆囊切除；胆道出血者，可行肝动脉结扎术。对并存结石、其它并发症，应予相应处理。,胆 道 肿 瘤：,胆囊息肉和良性肿瘤,胆囊癌,胆管癌,胆道疾病及胆道手术常见并发症,胆囊穿孔,胆道出血,胆管炎性狭窄,胆源性肝脓肿,胆管损伤,