危重患者护理相关知识.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重症患者护理相关知识,学习内容,气道管理,中心静脉压,护理与评估,有创血压,院内感染的预防,气道管理,气管插管的适应症,1,气管插管的护理,2,拔管的适应症,3,意外脱管的处理,4,一、概念,人工气道：,是指为保证患者气道通畅，而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接,。,1、,非确定性人工气道,2、,确定性人工气道,非确定性人工气道,手法开放气道。,口咽和鼻咽通气管。,面罩和喉罩。,简易呼吸器。,食管气管联合通气导管。,确定性人工气道,气管内插管：经鼻气管内插管,经口气管内插管,气管切开置管：,气管插管的作用,保证呼吸道通畅，防止误吸和漏气。,便于呼吸管理，保证通气。,减少气道死腔量，增加有效肺泡通气量,头颈部手术可远距离控制麻醉和通气。,便于控制呼吸动作，稳定手术野，利于精细的手术操作。,气管插管的适应症和禁忌症,适应症：全身麻醉、呼吸困难、呼吸衰 竭的治疗以及心肺复苏等。,禁忌症：喉水肿、气道急性炎症。,气管插管的护理,一、插管前准备,二、插管时配合,三、插管后护理,经口气管插管,经鼻气管插管,优,点,插管容易，适于急救场合,管腔相对较大，吸痰容易,易耐受，留置时间较长,易于固定,便于口腔护理,缺,点,容易移位，脱出,不易长期耐受,口腔护理不便,牙齿、口咽损伤,喉损伤,管腔小，吸痰不方便,不易迅速插入，不适于急救场合,易鼻出血、鼻骨折,喉损伤,有鼻窦炎、中耳炎等,一、气管插管前的准备,1,、患者的准备：病情允许应于插管前,4h,停止进食，取出假牙，清醒患者给予必要的心理护理。紧急状态下进行气管插管，取出假牙交予家属保管。,一、气管插管前的准备,2,、物品准备：简易人工呼吸器、加压面罩、氧气导管、喉镜、合适型号的气管插管导管、导丝、牙垫、注射器、胶布、寸带、负压吸引器、一次性吸痰管、手套、吸痰盘,注意：每日检查物品是否齐全，固定放置位置,气管插管用物,二、气管插管时的配合,协助病人取平卧位，肩下垫一小枕，头向后仰，使口、咽、气管在一条直线上；,患者烦躁，应给予适当镇静，必要时可给予肌松剂，约束患者的双上肢；,严密监测心率、呼吸、血氧饱和度；,选择型号合适的气管插管，检测气囊，石蜡油润滑气管插管；,气管插管成功后协助拔出导丝，退出喉镜，放置牙垫，妥善固定气管插管；,给予导管吸氧或连接呼吸机辅助呼吸。,气管插管的深度,气管插管的尖端应位于气管隆突上,2-3cm,，可经,X,线证实位置。,X,线胸片正确的气管插管位置：插管前端在第,2,胸椎下缘或第,3,胸椎上缘水平。,牙 垫,口腔气管插管应选用适当的牙垫。,牙垫比气管导管略粗，避免患者将导管咬扁，固定时应将牙垫的凹面贴紧气管导管，利于固定。,每日将口腔气管插管移向口角的另一侧，减轻导管对局部牙齿、口腔粘膜和舌的压迫。,三、气管插管后的护理,妥善固定,保持通畅,预防感染,湿化管理,气囊管理,心理护理,三、气管插管后的护理,（一）、气管插管的固定,用两根胶布在导管上交叉固定在口唇周围。经口气管插管者由于口腔分泌物易流出，造成胶布松动，应密切观察并及时更换。,寸带固定法：用一根寸带先在导管上打死结，经双侧面颊部，绕过枕后在耳廓前上方打死结固定，固定时不能压住耳根；,（二）、保持通畅,及时吸出口腔及气管内分泌物；,及时倾倒呼吸机管路内的冷凝水；,妥善固定呼吸机管路。,吸 痰,吸痰通常是指吸出人工气道内的痰液，但是完整的吸痰还应包括吸除鼻腔和口腔的分泌物。,吸痰的作用：保持呼吸道通畅，清除呼吸道及套管内分泌物，避免痰液形成结痂阻塞气道。,吸痰时机：非定时性吸痰技术。,吸痰时机：,采用非定时性吸痰技术可以减少定时吸痰的并发症，如粘膜的损伤、气道痉挛等，减少患者的痛苦。,非定时性吸痰技术：先判断患者是否需要吸痰，如痰液潴留在人工气道内、口腔或鼻腔内，可听到痰鸣音，患者烦躁不安，心率和呼吸频率加快，咳嗽，呼吸机的吸气峰压增高，出现峰压报警，血氧饱和度下降等。,经气管插管吸痰的操作要点,听诊双肺呼吸音，给予,100%,氧气吸入；,检查、调节负压,150-200mmHg,，小儿,100mmHg,连接吸痰管;,断开呼吸机延长管与气管导管，快速插入吸痰管，关闭吸痰管侧孔，边旋转边向上提拉吸痰管，注意观察痰液的性状；,连接呼吸机延长管，再次给予,100%,氧气吸入；,吸净口鼻腔分泌物，关闭负压；,整理床单位，洗手、记录。,吸痰注意事项,严格执行无菌技术操作；,吸痰前后听诊双肺呼吸音；,吸痰前后应给予,100%,的氧气吸入,2min,；,每次吸痰时间不超过,15s,；,每次吸痰做到一人一次一管一手套；,吸痰期间应密切观察生命体征的变化；,吸痰、雾化装置及用物应专人专用。,判断痰液粘稠度的方法和临床意义：,痰液的粘稠度程度反映不同的临床情况，在吸痰过程中应认真观察痰液的形状；,根据痰液在吸痰管玻璃接头处的形状和玻璃管内壁的附着情况，可将痰液的粘度分为,3,度：,痰液粘稠度,度（稀痰）：痰如米汤或泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留；,提示：感染较轻，如量过多，提示气管滴注过量，湿化过度；,处理：可适当降低湿化温度或减少滴入量和次数，同时应注意增加吸痰且每次吸痰时将痰液吸净。,痰液粘稠度,度（中度粘痰）：痰的外观较,度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。,提示：有较明显的感染，需加强抗感染治疗。白色粘痰可能与气道湿化不足有关，必须加强雾化吸入或气管内滴药，避免痰痂堵塞人工气道。,痰液粘稠度,度（重度粘痰）：痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留大量痰液且不易被水冲净。,提示：有严重感染，必须抗感染治疗或已采取的措施无效必须调整治疗方案。,痰液太粘稠不易吸出，提示气道过干或伴有机体脱水现象，必须及时采取措施。,（三）、预防感染,1,、体位：,病情允许的情况下，抬高床头,30,至,45,，可预防坠积性肺炎。鼻饲的病人可预防胃内容物反流。,2,、病房管理；,3,、口腔护理；,4,、及时吸痰。,做好病室日常通风、消毒,室温保持 22,2,4,湿度保持,50%,60,%,每日用消毒机消毒,病房物体表面用消毒液擦拭,每月做空气培养,（四）、人工气道的湿化,建立人工气道后，呼吸道加温、加湿功能丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排除不畅。因此，做好气道湿化是所有人工气道护理的关键。,（四）、人工气道的湿化,1,、病室及床单位,:,室内保持清洁、空气新鲜，室温在,22-24,左右。,2,、人工气道湿化的方法：,呼吸机上配备的加温和湿化装置。,湿化器的温度一般控制在,32-3,5,为宜,（四）、人工气道的湿化,3,、保证充足的液体入量：,呼吸道湿化必须以全身不失水为前提，如果液体入量不足，既使呼吸道进行湿化，呼吸道的水分会因进入到失水的组织而仍然处于失水状态。,4,、湿化液：必须用蒸馏水，不可用生理盐水，以免氯化钠沉积在气管壁上，影响纤毛活动。,（四）、人工气道的湿化,5,、雾化吸入：,可用于稀释分泌物，刺激痰液咳出及治疗某些肺部疾病。,雾化液一般选择蒸馏水或生理盐水，根据病情还可加入化痰和抗菌药物。,人工气道湿化的标准：,湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，气管导管内没有痰痂，患者安静，呼吸道通畅。,湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咳出或吸出），吸引困难，可有突然的呼吸困难，紫绀加重。,湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，紫绀加重。,（五）、气囊管理,气囊管理,是人工气道管理中的一个重要环节，气囊充气可封闭导管、套管与气管壁间隙，对防止机械通气时气道漏气，避免口腔分泌物、胃内容物误入气道，防止气体由上呼吸道返流，保证有效通气量，防止气道粘膜损伤有非常重要的意义。,最适宜的气道压力为,20cmH,2,O,25cmH,2,O,。,封闭气囊的方法,最小闭合容量技术：即气体刚能封闭气道，听不到漏气声后再注如,0.5ml,为宜，一般注,气,7-10ml,。,最小漏气技术：即气囊充气量最好使气囊和气管壁之间，在吸气高峰时允许漏气,50ml,左右，这样使气管壁受压部位的缺血最轻。,拔管指征,1、病人神志清醒、握手有力。,2、呼吸平稳、自主呼吸有力,、,病人无呼吸困难、紫绀、烦躁不安等呼吸功能不全的表现。,3、循环功能稳定、生命指征平稳、尿量正常。,4、血气正常。,5、无心律失常或心律失常已控制。,拔管,拔管前应消除患者的心理负担，取得患者的配合。,提高吸入氧浓度，增加体内氧储备；,彻底清除气道及口鼻腔分泌物；,将气囊放气，快速拔除气管插管，立即给予合适氧疗。,床边备急救设备，清洁呼吸机、气管插管、喉镜、导丝等；,四、拔管后护理,观察有无喉头痉挛（表现喉部喘息，严重者呼吸困难，须重新插管）、喉头水肿及声带损伤（表现为声音嘶哑）；,观察呼吸状况和血氧饱和度；一旦出现缺氧，应立即处理，必要时可再次插管；,鼓励病人咳嗽、咳痰，加强雾化吸入，翻身叩背；,五、意外拔管,意外拔管的预防措施：,妥善固定气管插管,正确有效的约束,有效的心理支持,适当的镇痛镇静,加强培训，提高防范能力,意外拔管的处理,气管导管意外脱出,简易呼吸器囊给氧,通知医师,协助医生插管,连接呼吸机,做好记录,汇报,人工气道是急危重症患者生的通道，是危重患者呼吸支持的重要途径。良好的气道管理可改善危重患者的预后。,护理人员是人工气道的管理者，是呼吸支持是否成功的关键因素,护理人员必须提高人工气道管理的能力和水平，更好地救治急危重症患者。,小结,解读中心静脉压,中心静脉压的定义,中心静脉压（,CVP,）是上、下腔静脉进入右心房处的压力。通过上、下腔静脉或右心房内置管测得，它反映右心房压，是临床观察血液动力学的主要指标之一，它受右心泵血功能、循环血容量及体循环静脉系统血管紧张度,3,个因素影响。它的组成是,1,右心室充盈压,;2,静脉内血容量,;3,静脉收缩压和张力压,;4,静脉毛细血管压力,中心静脉压的组成,1,、右心室充盈压,2,、静脉内血容量,3,、静脉收缩压和张力压,4,、静脉毛细血管压,为什么要检测,CVP,1,、了解,CVP,2,、作为指导输液量和速度的参考指标；,3,、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能不全所致；,4,、可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的；,5,、,CVP,通路也是输血输液及抢救药物的重要通路,中心静脉压检测的适应症,1.,严重创伤、各类休克及急性循环功能衰竭等危重病人；,2.,各类大、中手术，尤其是心血管、颅脑和腹部的大手术；,3.,需长期输液或接受完全肠外营养的病人；,4.,需接受大量、快速输血补液的病人,中心静脉压的正常值及临床意义,正常值,512cmH2O(0.41.2kPa),。中心静脉压,并不能直接反映病人的血容量,，它所反映的是心脏对回心血量的泵出能力，并提示静脉回心血量是否充足。,CVP1520cmH2O(1.52kPa),提示右心功能不全，导致的原因是：,1,、补液量过多或过快；,2,、右心衰竭；,3,、血管收缩；,4,、心包填塞；,5,、急性或慢性肺动脉高血压；,6,、机械通气和高呼气末正压。应控制输液量。,中心静脉压可作为临床上作为,补液速度,和,补液量,的指标,中心静脉压的临床意义,1.,中心静脉压及血压均低，血容量不足,2.,中心静脉压低，血压正常，示心收缩功能良好，血容量相对不足,3.,中心静脉压高，血压低，示心输出量降低（常见于心衰），而血容量相对过多,4.,中心静脉压高，血压正常或高，示容量血管过度收缩，循环阻力增加,5.,中心静脉压正常，血压低，示心输出量减少，容量血管收缩过度，血容量不足,CVP,BP,临床意义,处理方法,低,低,血容量不足,充分补液,低,正常,心功能良好，血容量轻度不足,适当补液,高,低,心功能不全或容量相对过多,强心，利尿，纠正酸中毒,高,正常,容量血管过度收缩，肺循环阻力增高,控制补液，扩张血管,正常,低,心排血功能减低，血管过度收缩，血容量不足或已足,强心，补液实验,如何测量中心静脉压,测压前应首先选择零点，病人平卧时，测压管的零点位置应定位在病人右侧第四肋腋中线的水平,;,病人侧卧位时，测压管的零点位置应定位在病人胸骨右缘第,3,4,肋间水平。需要注意的是,CVP,不能反映左心功能。测定时应注意调整零点至右心房水平。,操作方法（开放式）,1,、协助患者取平卧位,2,、将输液管引致腋中线位置与病人右心房在同一水平上（第四肋间），相当于零点,3,、将输液管固定在输液架上，呈垂直状态,4,、将输液器头部从液体中拔出打开调节阀，使液体快速匀速下降，待液面稳定后，用刻度尺测量,操作方法（封闭式）,*将导线连接于压力模块,*设置监护仪,CVP,通道,*将一次性压力传感器与,CVP,导管连接，并冲管,*将传感器置于患者右心房水平（即第四肋间腋中线）,*校正零点：仪器自动校零,*观察屏幕,CVP,典型波形，稳定后记录参数,*改变体位后，测压前重新校零,测量,CVP,的注意要点,1,、准确校正零点，校零时保证位置不变。（测压,0,点高，,CVP,值偏低，反之，测压,0,点低，,CVP,值偏高）以平卧位测压为宜，病人改变体位时，要重新调节零点。,2,、机械通气患者若条件允许，在准备好体位，测压调,0,点后，给吸氧后，脱机测,CVP,，但应及时观察血氧变化，如缺氧严重者，可暂时将,PEEP,调至,0cmH2O,测值完毕后恢复,PEEP,水平。,测量,CVP,的注意要点,3,、咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐、翻身均影响,CVP,值，应在安静后,10-15,分钟测。,4,、确保测压管路中无凝血、空气，管路无扭曲、打折，紧密连接。,危重症患者护理与评估,什么是危重症？,发病急骤,病情危重,预后难料,什么是重症监护室（,ICU,）？,三,“,集中,”,集中,危重症患者进,行救治,集中,先进抢救仪器,设备,集中,有丰富抢救经,验及监护救治,技术医护人员,什么是重症护理？,重症护理,（,intensive care,）,为有,生命危险,的危重症患者提供,高水平,的密切监测和,连续性,治疗及护理,有效获取知识的能力,扎实的操作动手能力,非语言交流能力,敏锐精细的观察力,突出的应变能力,情绪的调节与自控能力,重症监护,护士需要哪些素质？,结合日常工作,随时,观察,通过经常巡视,主动,观察,对重点对象,重点,观察,重症监护理念,“,整体理念,”,局部病变到全身病变,单脏器到多脏器功能障碍,主要矛盾与次要矛盾的转换,“全面评估”,“动态评估”,危重症患者的评估,快速评估：,体温,T,脉搏,P,呼吸,R,血压,BP,心率,HR,氧饱和度,SpO2,神志、瞳孔,血糖,HCG,评估,系统评估：,“,ABCDE,”,法,气道（,airway,）,呼吸（,breathing,）,循环（,circulation,）,神经损伤（,disability,）,全身检查（,exposure,）,体温低于,35,或突然升高达,39,以上,脉搏,60,次,/min,或,140,次,/min,出现间歇脉、脉搏短绌等,出现点头样呼吸或叹息样呼吸,成人,40,次,/min,或,8,次,/min,舒张压持续,95mmHg,以上,或收缩压持续,90mmHg,以下,或血压时高时低,快速评估,生命体征,快速评估,SpO,2,第,5,生命体征,原理：是通过脉搏血氧监测仪,(POM),利用红外线测定,末梢组织中,氧合血红蛋白,含量，间接测得,SpO,2,正常值：,90-100%,。,SpO,2,监测的影响因素,:,1,、体温因素,:,低体温致,SpO,2,降低。,2,、低血压肢端末梢循环不良。,3,、测定部位,:,测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。,4,、皮肤色素,:,色素沉着、指甲染料,SpO,2,偏低。,5,、血管收缩剂,:,使,SpO,2,测值下降。,快速评估,血糖,更多的并发症,和感染机会,住院危重病人，无论有无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍，而导致：,死亡率增高,大量的临床试验及,回顾性资料表明：,严格控制血糖可明显,降低感染及脏器,功能衰竭的发生率,减少机械,通气时间,监测,病人血糖水平,，并以此为依据调整,静脉输注胰岛素,，从而保证病人的血糖,水平对病人最为有利，这对糖尿病或非,糖尿病患者均可获益,因此，无论有无糖尿病史，在术中即应,开始严格控制血糖，并在,ICU,期间持续,（,3,天,-5,天）,快速评估,血糖,正常空腹血糖的范围为,3.9,6.1mmol/L,餐后,2,小时血糖,45mmHg,为通气不足，,CO2,潴留；,PaCO2,35mmHg,为通气过度，,CO2,排出过多；,观察病患的呼吸动作,是否,与,呼吸,机配合,检查呼吸音,评估可能影响呼吸的疾病和临床症状,检查呼吸机参数设定是否适当,机械通气患者的,呼吸,评估,潮气量（,tidal volume VT,）：,6-8-10ml/kg,呼吸频率（,frequency f,）,:14-20,吸：呼比值（,I,：,E,）,:1,：,1.5,2.5,通气压力（,P,）：,15-20cmH,2,O,吸入氧浓度（,FiO,2,）：,40%-60%,系统评估,循环评估,血压,中心静脉压,周围循环评估,失血量的评估,快速而有效的判读血压：,桡动脉,SBP80mmHg,股动脉,SBP70mmHg,颈动脉,SBP60mmHg,血压的测量,周围循环评估,毛细血管再充盈（,2-3s,）,末梢温度（指端发冷）,末梢颜色（苍白、青紫）,尿量（,17ml/h,即为少尿）,提示周围,循环差,系统评估,神经功能,瞳孔,意识清醒程度,神经功能评估,-,瞳孔,正常瞳孔,异常瞳孔,散大,缩小,单侧缩小,不等大,神经系统,体征,幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重，对侧肢体偏瘫,颞叶钩回疝,双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、,循环异常,脑疝晚期,双侧瞳孔极度缩小，光反应消失,桥脑损伤,神经系统,体征,双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷,脑干损伤,一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚,动眼神经损伤,吗啡、杜冷丁、冬眠合剂,瞳孔缩小,瞳孔散大,阿托品、麻黄碱,意识是大脑功能活动的综合表现,正常人意识清楚,正,常,人,凡能影响大脑功能的疾病，均会引起,不同程度的意识改变,，这种状态称为意识障碍。,意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等,意,识,障,碍,一般可分为,：,嗜睡,意识模糊,昏睡,昏迷,意,识,障,碍,的,程,度,神经功能评估,意识,浅昏迷,深昏迷,意识,大部分丧失，无自主运动,完全丧失,外界刺激,对一般刺激均无反应,对强烈刺激可出现痛苦表情,各种刺激均无反应,深浅反射,各种反射均存在,深浅反射均消失,生命体征,一般无明显改变,呼吸不规则，,血压可有下降，,仅能维持呼吸与循环的最基本功能,大小便,可有大小便失禁或潴留,大小便失禁或潴留,Glasgow,昏迷分级法,反应 记分 反应 记分 反应 记分,睁眼反应 语言反应 运动反应,自发睁眼,4,回答正确,5,按吩咐动作,6,呼唤睁眼,3,回答错乱,4,刺痛时能定位,5,刺痛睁眼,2,词句不清,3,刺痛时肢体回缩,4,无反应,1,只能发音,2,刺痛时肢体屈曲,3,无反应,1,刺痛时肢体伸直,2,无反应,1,危重病人常见的护理问题,1,有误吸的危险,与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。,2,有皮肤完整性受损的危险,与长期卧床、营养不良、意识障碍等有关。,3,营养失调低于机体需要量,与机体分解代谢增强、摄入量减少有关。,4,自理缺陷 与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关。,5,有受伤的危险 与意识障碍有关。,6,排便失禁 与意识障碍、直肠括约肌失控、认知受损等有关。,7,焦虑 与面临疾病威胁有关。,危重症患者的护理,严密观察病情变化，做好抢救准备,保持呼吸道通畅：定时吸痰、扣背,加强临床护理：口腔护理、会阴护理、皮肤护理,保持各类导管通畅,肢体被动锻炼：,补充营养和水分,维持排泄功能,危重症患者的护理,确保病人安全：,坠床的预防,窒息的预防,心理护理,操作前解释,有效沟通,“,治疗性触摸,”,减少环境因素刺激,并发症的预防护理,褥疮,泌尿系感染,肺部感染,消化道出血,预防深静脉血栓形成,谢谢,