肠外营养液的合理使用教学文案.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,肠外营养液的合理使用,肠外营养,(PN),目的,维持无法正常进食患者的营养需求,加速创伤愈合,恢复健康,是不能应用胃肠道的病人,唯一供给营养途径,营养不良是临床普遍问题,国家病人组 发生率,(%),USA,普外科,50,USA,内科,32,45,UK,矫形外科,18,UK,普外科,17,44,UK,炎性肠病,30,50,国内住院患者营养风险情况,临床专科,NRS2002,适用率（,%,）,营养不良,（,%,）,营养风险,（,%,）,营养支持多于,3,天（,%,）,普外,99.7,12.4,29.0,29.9,胸外,98.6,15.1,42.0,29.9,呼吸,95.0,20.5,37.9,12.9,消化,95.8,27.2,46.8,32.7,肾内,95.1,30.0,43.0,5.8,神经,86.7,11.3,37.8,11.3,总计,/,平均,95.7,18.7,38.6,24.0,何时需要营养支持？,、确定对象,（营养筛查）,主观全面评定,(subjective globe assessment,SGA,),美国,ASPEN,指南推荐,1987,微型营养评估,(mini nutritional assessment,MNA,1999,),营养不良风险筛查,2002,(nutrition risk screening,NRS 2002,),欧洲,ESPEN,指南推荐,2002,、确定时机,ESPEN,推荐应用“营养风险筛查”,推荐使营养风险筛查,(NRS 2002),作为判断患者是否需要营养支持的工具,推荐的根据：,1,、以住院患者为对象,2,、具有循证基础,3,、相对简单易用的原则,营养风险筛查,2002 Nutrition Risk Screening,，,NRS 2002,欧洲肠外肠内营养学会,ESPEN,营养风险筛查的内容,营养状况受损评分,(0-3,分,),疾病严重程度评分,(0-3,分,),年龄评分：,70,岁及以上加,1,分,3,项总评分为营养风险筛查总分,Kondrup J,Allison SP,Elia M,el.,ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002.,Clinical Nutrition.2003;22(4):41542,营养风险筛查评分结果判定,总分,3,分：有营养不足,/,营养风险,应结合临床，制定营养支持计划,分值,90 80,90 60,79 60,体重指数,18.5,23 17,18.4 16,16.9 90 80,90 60,80 90 80,90 60,79 30 30,25 24.9,20 20,转铁蛋白,(g/l)2.0,4.0 1.5,2.0 1.0,1.5 2 1.6,2.0 1.2,1.5 1500 1200,1500 800,1200 800,氮平衡,(g/l),+,1,5 10 10 15 4,周,胃,/,空肠造口,PEG/PEJ,鼻,/,空肠管,无胃肠道功能,肠外营养,短期,(2,周,),胃肠道功能恢复,中心静脉肠外营养,PICC,外周静脉肠外营养,是,否,是,否,营养支持途径的选择,胃肠道功能再评估,肠梗阻,肠麻痹,胃肠缺血,顽固性呕吐,顽固性腹泻,弥漫性腹膜炎,14,15,肠外营养液及其,安全性,16,组成,葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素和微量元素等,20,种左右的药品,关注点,安全性,三小营养素,电解质：钾、钠、氯、钙、镁、磷,微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、,锰、磷,8,种,14,种,维生素：水溶性,9,种,:B,、,C,和生物素等,脂溶性,4,种：,A,、,D,、,E,、,K,17,18,肠外营养输注并发症,-,药物性,化学性静脉炎,导管阻塞,19,-,化学性静脉炎形成原因,刺激性,的药物,抗菌药、抗肿瘤药,pH/,渗透压超出正常范围,不合理的稀释,载体溶媒的选择等,快速输注,微粒,20,-,刺激性药物的影响,刺激性药物,短时间内大量快速给药,超过其,血液,缓冲应激的能力,在血管受损处堆积，使血流受阻，出现侧支循环,21,-pH,值,的影响,正常血浆,pH,值,为,7.35-7.45,pH,值改变,干扰,血管内膜,的正常代谢和机能，引起静脉炎,pH,4,或,pH,的溶液,对血管内皮造成严重损伤,22,-,血浆渗透压的影响,人体血浆正常渗透压为,280-310,mosm,/L,注入机体的溶液一般,要求等渗,，否则易产生刺激性或溶血,病理生理学，第,7,版，人民卫生出版社,23,渗透压耐受范围,脊髓腔内注射,易受渗透压影响，必须调节至,等渗,肌内注射耐受范围,0.45%-2.7%,的氯化钠溶液,相当于,0.5-3,个,等渗度的溶液,24,渗透压耐受范围,静脉注射,渗透压低于,0.45%,的氯化钠溶液将有,溶血,现象发生,注射高渗溶液，,红细胞将发生萎缩,如注射速度足够慢，血液可自行调节使渗透压恢复正常,25,毛细血管内皮,细胞脱水,，萎缩和坏死,产生,无菌性,炎症,局部,血小板凝集,-,形成,血栓,血管中膜层出现白细胞浸润的炎症改变,使静脉收缩,变硬,输入高渗液体,26,-,不溶性微粒,指进入人体的非代谢的,颗粒性杂质,直径为,1,300m,或更大，,50m,以上可见,微粒的物性,不能,被机体代谢吸收,不受,体内抗凝系统的影响,危害严重并持久,不溶性微粒的危害,直接阻塞,血管引起局部组织,缺血和水肿,滞留在肺部,由巨噬细胞包围和增殖形成,肉芽肿,红细胞聚在微粒上,形成,血栓,或引起,静脉炎,微粒,碰撞血小板,，使血小板减少，甚至造成,出血,某些微粒,刺激组织,而产生炎症性,肿块,引起,热源反应和过敏反应,27,28,-,化学性静脉炎预防,控制,速度,及药物,浓度,根据输注血管管径控制,给药,精密过滤器,的应用,0.2m,（不可过滤脂肪乳剂）,1.2m,（可过滤脂肪乳剂）,5.0m,北京协和医院肠外营养输注常规采用,1.2m,过滤器,29,-,输液过滤器,输液终端过滤器,截留,10m,以上的微粒,3-10m,微粒不能截留,人体最小的毛细血管径,(,3m-4m,),大于,3m,的微粒足以阻塞细小的毛细血管,30,-,导管阻塞原因,药物,因素,配伍禁忌,-,肝素和脂肪乳配伍,药物不相溶,-,钙和镁超量与脂肪乳,脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞,护理因素,未正压封管至血液返流，采血后未彻底冲管,未经盐水冲管就用肝素封管,静脉血管内膜损伤,31,肠外营养输注途径,周围静脉输注（,PV),中心静脉输注,(CV),-,外周经,中心静脉导管（,PICC,）,-,颈静脉,-,锁骨下静脉,-,股静脉,中央和外周静脉营养,CPN,PPN,用途,全静脉营养,静脉补充营养,葡萄糖含量,15-25%,5-10%,渗透压,1300-1800,mOsm/L,900mOsm/L,输入地点,中央静脉,外周静脉,营养时间,周-年,3.5mmol/l,权衡利弊）,血中清除时间,5-6,小时，生化检验采血应在清除后,干扰胆红素、乳酸脱氢酶、氧饱和度血红蛋白的测定,50,例：中,/,长链脂肪乳,(C8-24,）,规格：,20%250 ml/,瓶,渗透压：,273mosm/L,pH:6.5-8.7,用法用量：,必须使用单独的输注系统和静脉,最大输注速度为：,0.125g/kg/h(,即,8,h,输完）,注意事项,TNA,中加入,钙或镁离子,可能发生,不相容,尤其,钙与肝素,结合,可能产生,不溶性物质,51,中,/,长链脂肪乳,添加肝素可降低全合一营养液中脂肪乳剂的稳定性，出现脂肪分层,Trissel LA,Gilbert DL,Martinez JF,et al.,Compatibility of medications with 3-in-1 parenteral nutrition admixtures.JPEN,1999;23,2:67-74,52,例：水乐维他（,9,种水溶性维生素）,无菌条件下，在可配伍性得到保证时用下列溶液,10ml,溶解,（,1,）脂溶性维生素注射液,（,2,）脂肪乳注射液,（,3,）无电解质,的葡萄糖注射液,（,4,）注射用水,方法,1,、,2,配制的混合液须加入,脂肪乳,后静脉输注,方法,3,、,4,配制的混合液加入,脂肪乳或葡萄糖,注射液后输注,53,例：甘油磷酸钠注射液,成分：相当于磷,10mmol,钠,20mmol,。,渗透压：,2760mosm,/kg.H2O,pH,：,7.4,注意事项,高渗溶液，未经稀释不得使用,非蛋白质热卡供给量计算实例,举例：,某男，,50,岁，身高,165cm,，体重,65kg,，行全胃切除术后。,用,HB,公式算出,BEE,：,BEE,（男性）,=66.47+13.75W+5.0033H,6.755A,=66.47+13.7565+5.0033165,6.75550,1448(kcal/day),MEE=BEE,应激因子,=14481.3=1882.4(kcal/day),非蛋白质热卡供给量计算,根据代谢能量消耗,MEE,决定非蛋白质热卡的供给量,脂肪乳剂一般占非蛋白质热卡供给量的,15%,40%,三大营养素的产热量：,糖,4.0 kcal/g,脂肪,9.0 kcal/g,蛋白质,4.0 kcal/g,非蛋白质热卡供给量计算实例,以脂肪乳剂供给非蛋白质热卡,40%,：,188240%=752.8(kcal),葡萄糖非蛋白热卡,=1882,752=1130(kcal),20%,脂肪乳剂,2 kcal/ml,，,7522=376(ml),葡萄糖需要量,(g)=11304=282.5(g),（,4.0 kcal/g,）,蛋白质的需要量,根据热氮比决定,一般情况，热氮比为,100,1501,，每提供,100,150 kcal,的非蛋白质热卡，给,1g,氮。应激病人应增加氮量，降低非蛋白质热卡。,肾衰（排氮障碍）和氮质血症患者热氮比为,300,4001,。,小结,热氮比,糖脂比,100,1501,1,2,1,常用,TPN,配方,1,中心静脉配方,常用,TPN,配方,2,中心静脉配方,周围静脉配方,低容量低热量配方,中心静脉配方,TPN,中的其他成分,关于全营养混合液稳定性,阳离子浓度（,K,+,+Na,+,=150mmol/L,）,酸碱度,(pH,5-8,),各成分占比,保存温度（,2-8C,）,保存时间,(,24h,),配伍的合理性,(,no drugs,),64,65,超标会引起乳剂的聚集,一价,阳离子总量,150mmol/L,二价,阳离子总量,4mmol/L,TPN,总液量应,1000ml,不应加入其他未经配伍稳定性验证的药物,临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，,2006,阳离子浓度,阳离子浓度控制,Na,+,100mmol/L,，,1L,液体最多能加,6,支,10%NaCL,，,含,5%GNS500ml,的，最多加,1.5,支,10%NaCL,。,K,+,50mmol/L,，,1L,液体最多只能加,3.5,支,10%KCL,。,Mg,2+,3.4mmol/L,1L,液体最多只能加,3ml25%MgSO4,Ca,2+,1.7mmol/L,1L,液体最多只能加,5ml10%,葡萄糖酸钙,葡萄糖、氨基酸最佳比例为,1:1,或,1:2,。,氨基酸,:,葡萄糖,:,脂肪乳,=2,：,1,：,1,或,2,：,1,：,0.5,葡萄糖：浓度约,10%,20%,66,67,-pH,的影响,葡萄糖液,pH,值约,3.5,5.5,，故,不能直接,与脂肪乳剂混合，会因,pH,值的急速下降而破坏脂肪乳剂的稳定性,氨基酸,具缓冲和调节,pH,的作用,量越多，缓冲能力越强,68,-pH,的影响,当,TPN,液的,pH,值下降时,脂肪颗粒面磷脂分子的亲水端发生电离改变、负电位下降，以致脂粒之间排斥力减弱。,当,pH,降至,5.0,以下时，脂肪乳剂即丧失其稳定性,69,-,电解质的影响,TPN,液中电解质的阳离子达一定浓度时,中和,脂粒表面的,负电荷、消除,其相互间的,排斥力,促使脂粒,凝聚,为保持,TNA,液的稳定性，电解质含量应有限制,一价,阳离子总量,150mmol/L,二价,阳离子总量,4mmol/L,临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，,2006,70,各成分占比,葡萄糖,酸性液体，,TNA,中葡萄糖的最终浓度,25%,氨基酸,缓冲剂，,TNA,中氨基酸液量应达到,总液量的,1/3,左右,临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，,2006,71,肠外营养液的配置及常见问题,全静脉营养液（,TPN,）,氨基酸,葡萄糖,脂肪乳,水,微量元素,电解质,维生素,一定,比例,一定,顺序,按一定速度,，,直接输入体内,72,TPN,配制顺序,将电解质溶液分别加入葡萄糖液及氨基酸液内,将水溶性维生素加入到葡萄糖溶液内,将脂溶性维生素加入到脂肪乳剂中,将葡萄糖液与氨基酸液混入营养袋内,最后把脂肪乳剂缓缓混入营养袋内,73,TPN,的配制程序,1,、将无磷酸盐的电解质加入氨基酸内,2,、将磷酸盐加入葡萄糖溶液,3,、将上述溶液注入营养袋内（如有另外的氨基酸或葡萄糖溶液也,应在此时加入袋内,4,、用脂溶性维生素溶解水溶性维生素，然后一起加入脂肪乳内,5,、将含有复合维生素的脂肪乳加入袋内,6,、用轻摇的方法混匀袋中内容物,注意：所有的操作应在严格的无菌条件下进行,74,1.,钙剂和格利福斯（磷制剂）应分别加在不同的溶液内，以免发生钙,-,磷沉淀。,2.,TPN,中不要加入其他药物。,3.,加入液体总量应,1.5,升。混合液中葡萄糖的最终浓度,20%,，有利于混合液的稳定。当,pH,值降至,5.0,以下时,脂肪乳剂丧失其稳定性。,4.,TPN,应现配现用。国产,PVC,口袋应于,24,小时内输完，最多不能超过,48,小时。,5.,阳离子可中和脂肪颗粒上的负电荷，使脂肪颗粒相互靠近，发生聚集和融合，最终导致水油分层。,6.,胰岛素在混合营养液中性质稳定，可与各种静脉制剂配伍混合。,配置的注意事项,75,76,肠外营养输注常见问题,组方稳定性问题,PH,、电解质、加入未经验证的药物,组方合理性问题,热氮比、糖脂比、营养制剂的选用,单瓶输注问题,氨基酸作为合成蛋白质的底物，应与糖和脂肪乳共同输注,在保证有效性前，,安全性是前提,脂肪乳,破乳,是安全性的最致命隐患,氨基酸必不可少,-,缓冲剂,输注顺序,：氨基酸和葡萄糖先混合，最后加入,脂肪乳剂，（,当无脂肪乳剂时，不能使用脂溶性维,生素,）,防止沉淀反应,：,Ca-P;P-,微量元素,77,78,肠外营养输注常见问题,输液过程中与其他药物同时输注问题,在进入体内前与其它药物混合,长时间经外周静脉输注高渗透压营养液问题,输注终端无精密过滤器的拦截问题,其它。,79,电解质超量问题,处方一：,1500 ml,全营养混合液中加入：,10%,葡萄糖酸钙,30 ml,25%,硫酸镁,3 ml,该处方二价阳离子浓度为：,6.4 mmol/L,（,4mmol/L,）,处方二：,1500 ml,全营养混合液中加入：,10%,葡萄糖酸钙,10 ml,25%,硫酸镁,20 ml,该处方二价阳离子浓度为：,14.8 mmol/L,（,4mmol/L,）,谢谢大家的聆听！,此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢,