急性冠脉综合征医疗护理查房.pptx

急性冠脉综合征护理查房急性冠脉综合征护理查房急性冠脉综合征医疗护理查房第1页时 间：.3.20地 点：内科护办室主持人：贾维娜责任护士：林敬敬参加人员：护理部及内科全体护士急性冠脉综合征医疗护理查房第2页目 录病史汇报病史汇报护理体检及评定护理体检及评定疾病介绍疾病介绍 护理办法、评价护理办法、评价 健康教育健康教育 护理诊疗、目标护理诊疗、目标急性冠脉综合征医疗护理查房第3页急性冠脉综合征？定 义：急性冠状动脉综合征 是以冠状动脉内不稳定动脉粥样斑块破裂或糜烂引发血栓形成，所造成心脏急性缺血综合症。即指急性心肌缺血引发一组临床症状，包含不稳定性心绞痛、非ST段抬高性心肌梗塞、ST段抬高性心肌梗塞。急性冠脉综合征医疗护理查房第4页 经典表现:为发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感或压迫感、烧灼感，可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射，呈间断性或连续性疼痛，伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥，连续10-20分钟，含硝酸甘油不能完全缓解时，常提醒心肌梗塞。急性冠脉综合征临床表现急性冠脉综合征医疗护理查房第5页病史汇报 患者患者 纪海珍、女性、纪海珍、女性、65 65岁，患者在无显著诱因岁，患者在无显著诱因下突发胸痛下突发胸痛8 8小时，于小时，于2 2月月2525日急诊平车入住我科，日急诊平车入住我科，病程中患者神智清楚、急性面容、面色苍白、阵病程中患者神智清楚、急性面容、面色苍白、阵阵呻吟，诉胸闷、胸痛疼痛难忍、濒死感、头晕、阵呻吟，诉胸闷、胸痛疼痛难忍、濒死感、头晕、恶心、无头痛、呕吐，恶心、无头痛、呕吐，T T:36.5 P36.5 P:8080次次/分分 R R:2626次次/分分 BPBP:140/96mmHg140/96mmHg 双侧瞳孔等大对称，对光反射灵敏，双肺呼吸音双侧瞳孔等大对称，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及显著湿罗音，可闻及早搏，未闻及病粗，未闻及显著湿罗音，可闻及早搏，未闻及病理性杂音，腹软，无显著压痛、反跳痛；四肢肌理性杂音，腹软，无显著压痛、反跳痛；四肢肌力正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反力正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。射未引出。项目项目 急性冠脉综合征医疗护理查房第6页社会心理史及既往史患者出生并生长于阜阳颖东，文盲。家庭主妇，无不良癖好。平素身体健康，否定高血压、心脏病、糖尿病、等慢性病史，否定乙肝、结合等传染病接触史。缺乏疾病相关知识，对治疗无信心，焦虑。家庭支持系统良好。急性冠脉综合征医疗护理查房第7页 辅助检查单位肌酸激酶 CK肌酸激酶同工酶CK-MB肌钙蛋肌钙蛋白白Ing/ml日期 参考值 0-190 0-241.002.25 U/L10661150.82.28 U/L4045024.313.3U/L154668.633.13 U/L65620.7急性冠脉综合征医疗护理查房第8页血常规 白细胞白细胞(4-10)(4-10)10109/L9/L 中性粒细胞百分比中性粒细胞百分比(50-70)(50-70)肾功效K:4.49mmol/L Na:143.3mmol/L C:L106.9mmol/LK:4.49mmol/L Na:143.3mmol/L C:L106.9mmol/L超声心电图 窦性心律窦性心律 急性前壁心肌梗死演变期急性前壁心肌梗死演变期 T T波改变（波改变（T T壁心肌缺血）壁心肌缺血）入院初步诊疗：急性冠脉综合征 急性冠脉综合征医疗护理查房第9页治疗护理 入院后给予一级护理、严格卧床休息、吸氧、低盐低脂饮食、镇痛、抗凝、抗休克、连续心电监护、主动治疗心律失常、改进心肌供血、扩冠等对症处理，并帮助完善相关检验。急性冠脉综合征医疗护理查房第10页健康评定（1）1、健康感知 患者，文盲，家庭主妇，平素体健，对疾病缺乏一定认识。2、营养代谢 低盐低脂，清淡易消化饮食3、排泄 绝对卧床，能适应床上大小便，切忌用力排便4、活动 限制活动，绝对卧床休息5、睡眠-休息 焦虑，担心，疼痛，不能按时入睡急性冠脉综合征医疗护理查房第11页健康评定（2）6.自我感知-自我概念形态对疾病了解不充分，因疾病造成不适，担心疾病预后，及经济承受能力低下。7.角色-关系形态家庭关系和睦，家眷关心，主动配合。8.应对-应急耐受形态对治疗、护理能耐受，家眷对其支持有效，应对应激良好。急性冠脉综合征医疗护理查房第12页护理诊疗P1：胸 痛：与心肌缺血坏死相关P2：气体交换受损：与心功效不全，胸闷胸痛相关P3：活动无耐力 ：与心功效不全造成心排血量下降 关 P4：焦虑、恐惧:与疾病造成不适，对疾病知识认识不 足相关P5:有受伤危险:与胸痛、心律失常晕厥相关P6:有便秘危险：与进食少，活动少，不习惯床上排 便相关P7：有皮肤完整性受损危险：与长久卧床相关P8：潜在并发症 ：休克、猝死、心律失常、心衰、出 血等急性冠脉综合征医疗护理查房第13页疼 痛 胸 痛：与心肌缺血缺氧相关护理目标：疼痛减轻或解除护理办法：1、严密观察生命体征，注意心率，心律改变，同时观察患者疼痛部位，性质，连续时间，以及有没有改进。2、连续低流量吸氧 3、嘱病人卧床休息 4、各项护理及治疗集中进行 5、遵医嘱给予止痛药品解除疼痛如：吗啡护理评价：2.26 医嘱吗啡10mg肌注后疼痛缓解 2.28 患者诉疼痛减轻 3.2 至出院患者无疼痛症状出现 急性冠脉综合征医疗护理查房第14页气体交换受损气体交换受损：与心功效不全，胸闷胸痛相关护理目标：改进通气情况，满足机体需要护理办法：1 保持呼吸道通畅，半卧位。2 吸氧3-4L/分连续吸入 3 保持病房空气清新，开窗通风。4 观察监护氧饱和度情况，配合医生用药。效果评价：2.25 氧饱和度:94%，胸闷减轻 2.27 氧饱和度:100%，无胸闷症状急性冠脉综合征医疗护理查房第15页活动无耐力 活动无耐力：与心功效不全造成心排血量下降相关 护理目标：病人活动量适当增加，患者卧床期间需要得到满足 护理办法：1、帮助患者进食、饮水及各项生活需要得到满足，2、加强生活护理，并勉励患者说出需要 3、及时提供便器，把便器放在病人触手可及地方 4、保持床单位整齐、洁净 5、加强巡视病房，及时发觉病人需要护理评价.2.25-28 急性期患者绝对卧床休息、日常生活能力评定50 分，完全帮助，生理需要得到满足 2.28 患者可床边适度活动日常生活能力评定85分，帮助 患者完成日常生活.3.3 日常生活能力评定100分 生活完全自理急性冠脉综合征医疗护理查房第16页焦虑、恐惧 焦虑、恐惧:与疾病造成不适，对疾病知识认识不足相关护理目标：患者焦虑、恐惧情绪缓解护理办法：1 做好心理护理，选择适当语言抚慰患者，用通俗易懂语言 解释病情和各种必须诊治办法，建立良好护患关系 2 做好各项护理，并与家眷沟通帮助病人消除各种顾虑 3 让家眷正确对待病人疾病，使病人得到更多关心和战胜疾病 信心 4 保持环境平静、舒适，让患者在舒适环境里治疗、康复 护理评价 患者焦虑情绪减轻 2.25日 精神差，不愿交谈 2.28日 精神好，饮食可，主动与医生护士交谈 3.2 日 患者对待疾病乐观，能主动配合治疗急性冠脉综合征医疗护理查房第17页有受伤危险有受伤危险：与胸痛、心律失常晕厥相关护理目标：患者无坠床 跌倒发生护理办法：1 对患者及家眷进行安全教育，床头悬挂警示标识 2 使用床栏，夜班加强巡视，谨防患者跌倒、坠床 3 起床时有些人搀扶，在病房穿防滑拖鞋等护理评价：患者住院期间未发生坠床、跌倒急性冠脉综合征医疗护理查房第18页有便秘危险 便秘 与长久卧床，活动量降低相关护理目标：保持大便通畅护理办法：1 帮助适当进食粗纤维饮食、水果、多饮水2 顺时针按摩腹部每日3次，每次5分钟，刺激胃肠蠕动3 多巡视病房，及时提供便器，通知患者床上排便主要性4 为患者排便提供隐蔽环境，注意保护病人隐私5 必要时遵医嘱给予通便药护理评价 225-28日 三天未解大便 嘱其多饮水、多食水果蔬菜 31日 排便一次 32-至今 大便次数正常急性冠脉综合征医疗护理查房第19页有皮肤完整性受损危险有皮肤完整性受损危险:与长久卧床相关护理目标：患者皮肤完好，无压疮发生护理办法：1 指导患者穿宽松衣裤，保持皮肤干燥清洁，床上使用便器时动作要轻柔，床单位整齐。2 帮助患者翻身，建立翻身卡。3 加强患者营养支持，提升机体抵抗力。护理评价：患者住院期间未发生压疮急性冠脉综合征医疗护理查房第20页潜在并发症潜在并发症：猝死 心律失常 心衰、出血护理目标：及时发觉心脏骤停，马上抢救、无出血等并 发症出现护理办法：1 备齐各种抢救物品药品，除颤仪等。2 亲密观察患者意识，连续心电监护，生命体征改变，同时监测血氧饱和度，发觉异常马上通 知医生配合抢救。3 嘱患者保持情绪稳定，勿用力排便 4 留置针保留静脉通道，防止重复穿刺 5 通知患者及家眷观察牙龈,大便及皮肤黏膜有没有出血，有异常马上通知医生。7 定时复查凝血功效，遵医嘱用药，严密观察用药后反应及效果。效果评价:患者住院期间未出现并发症 急性冠脉综合征医疗护理查房第21页健康指导生活指导 低盐低脂粗纤维饮食，多食水果蔬菜 保持大便通畅，必要时应用通便药,养成良好生活习惯，保持心情舒畅，防止情 绪波动，注意保暖，预防感冒运动指导 注意休息，逐步增加活动量，防止猛烈活 动，循序渐进用药指导 严格遵医嘱按时用药，不随意停药 急性冠脉综合征医疗护理查房第22页健康指导防止危险原因 指导患者定时检测脉搏、若出现 异常症状或体征，如胸痛发作频繁、程 度较重、时间较长、服用硝酸酯类制剂 疗效差时，应及时就医出院指导 学会自己监测脉搏，一周后回医院复 查，定时门诊随访，复查心电图急性冠脉综合征医疗护理查房第23页急性冠脉综合征医疗护理查房第24页急性冠脉综合征医疗护理查房第25页