单病种和临床路径管理讲义.ppt

单病种和临床单病种和临床路径管理路径管理什么是单病种？什么是单病种？指指指指每一个病例每一个病例每一个病例每一个病例按按按按所患疾病的第一所患疾病的第一所患疾病的第一所患疾病的第一诊断诊断诊断诊断所确定的疾所确定的疾所确定的疾所确定的疾病名称。病名称。病名称。病名称。即病案即病案即病案即病案首页出院诊断栏首页出院诊断栏首页出院诊断栏首页出院诊断栏目中填写的目中填写的目中填写的目中填写的主要主要主要主要诊断诊断诊断诊断所确定的疾所确定的疾所确定的疾所确定的疾病名称病名称病名称病名称。n n以病种为管理单元以病种为管理单元以病种为管理单元以病种为管理单元，运用其在，运用其在，运用其在，运用其在诊断、治疗、转归诊断、治疗、转归诊断、治疗、转归诊断、治疗、转归方面方面方面方面所具有的共性和所具有的共性和所具有的共性和所具有的共性和某些医疗质量指征某些医疗质量指征某些医疗质量指征某些医疗质量指征所具有的所具有的所具有的所具有的统计学特性指标，来进行质量管理评价的一种方统计学特性指标，来进行质量管理评价的一种方统计学特性指标，来进行质量管理评价的一种方统计学特性指标，来进行质量管理评价的一种方法法法法n n可以对可以对可以对可以对疾病的诊疗全过程疾病的诊疗全过程疾病的诊疗全过程疾病的诊疗全过程进行质量控制进行质量控制进行质量控制进行质量控制n n可以可以可以可以评价医疗行为评价医疗行为评价医疗行为评价医疗行为是否合理、是否规范是否合理、是否规范是否合理、是否规范是否合理、是否规范什么是单病种管理？什么是单病种管理？实施单病种管理的意义实施单病种管理的意义规范临床诊疗行为规范临床诊疗行为规范临床诊疗行为规范临床诊疗行为提高医疗质量提高医疗质量提高医疗质量提高医疗质量保障医疗安全保障医疗安全保障医疗安全保障医疗安全控制医疗服务成本控制医疗服务成本控制医疗服务成本控制医疗服务成本建立医院管理评价制度建立医院管理评价制度建立医院管理评价制度建立医院管理评价制度建立医院管理长效机制建立医院管理长效机制建立医院管理长效机制建立医院管理长效机制卫计委将临床路径与单病种质量控制卫计委将临床路径与单病种质量控制作为医院评审标准的重要内容作为医院评审标准的重要内容 国内单病种管理主要模式国内单病种管理主要模式单病种质量控制单病种质量控制临床路径管理临床路径管理DRGSDRGS质量评价质量评价病例分型管理病例分型管理单单 病病 种种 质质 量量 控控 制制单病种质量控制单病种质量控制单病种质量控制单病种质量控制是通过选择是通过选择是通过选择是通过选择代表医院核心质量管理和代表医院核心质量管理和代表医院核心质量管理和代表医院核心质量管理和监控的监控的监控的监控的部分病种部分病种部分病种部分病种,对其对其对其对其诊疗过程和治疗结果诊疗过程和治疗结果诊疗过程和治疗结果诊疗过程和治疗结果进行管理进行管理进行管理进行管理 急急 性性 心心 肌肌 梗梗 死死（一）（一）（一）（一）到达医院后即刻使用阿司匹林到达医院后即刻使用阿司匹林到达医院后即刻使用阿司匹林到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷有禁忌者应给予氯吡格雷有禁忌者应给予氯吡格雷有禁忌者应给予氯吡格雷)（二）（二）（二）（二）实施左心室功能评价实施左心室功能评价实施左心室功能评价实施左心室功能评价。（三）再灌注治疗（仅适用于（三）再灌注治疗（仅适用于（三）再灌注治疗（仅适用于（三）再灌注治疗（仅适用于STEMISTEMISTEMISTEMI）。）。）。）。1.1.1.1.到院到院到院到院30303030分钟内实施溶栓治疗分钟内实施溶栓治疗分钟内实施溶栓治疗分钟内实施溶栓治疗；2.2.2.2.到院到院到院到院90909090分钟内实施分钟内实施分钟内实施分钟内实施PCIPCIPCIPCI治疗治疗治疗治疗；3.3.3.3.需要急诊需要急诊需要急诊需要急诊PCIPCIPCIPCI患者，但本院无条件实施时，须转院。患者，但本院无条件实施时，须转院。患者，但本院无条件实施时，须转院。患者，但本院无条件实施时，须转院。（四）（四）（四）（四）到达医院后即刻使用到达医院后即刻使用到达医院后即刻使用到达医院后即刻使用阻滞剂（无禁忌症者）阻滞剂（无禁忌症者）阻滞剂（无禁忌症者）阻滞剂（无禁忌症者）。（五）（五）（五）（五）住院期间使用阿司匹林、住院期间使用阿司匹林、住院期间使用阿司匹林、住院期间使用阿司匹林、-阻滞剂、阻滞剂、阻滞剂、阻滞剂、ACEI/ARBACEI/ARBACEI/ARBACEI/ARB、他、他、他、他 汀类药物有明示汀类药物有明示汀类药物有明示汀类药物有明示（无禁忌症者）。（无禁忌症者）。（无禁忌症者）。（无禁忌症者）。（六）（六）（六）（六）出院时继续使用阿司匹林、出院时继续使用阿司匹林、出院时继续使用阿司匹林、出院时继续使用阿司匹林、-阻滞剂、阻滞剂、阻滞剂、阻滞剂、ACEI/ARBACEI/ARBACEI/ARBACEI/ARB、他汀类药物有明示他汀类药物有明示他汀类药物有明示他汀类药物有明示（无禁忌症者）。（无禁忌症者）。（无禁忌症者）。（无禁忌症者）。（七）（七）（七）（七）为患者提供急性心肌梗死（为患者提供急性心肌梗死（为患者提供急性心肌梗死（为患者提供急性心肌梗死（AMIAMIAMIAMI）健康教育）健康教育）健康教育）健康教育。（八）（八）（八）（八）平均住院日平均住院日平均住院日平均住院日/住院费用住院费用住院费用住院费用。心心 力力 衰衰 竭竭（一）（一）（一）（一）实施左心室功能评价实施左心室功能评价实施左心室功能评价实施左心室功能评价（二）（二）（二）（二）到达医院后即刻使用利尿剂到达医院后即刻使用利尿剂到达医院后即刻使用利尿剂到达医院后即刻使用利尿剂+钾剂钾剂钾剂钾剂 （三）（三）（三）（三）到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶(ACE)(ACE)(ACE)(ACE)抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂 或或或或血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂（ARBARBARBARB）（四）（四）（四）（四）到达医院后即刻使用到达医院后即刻使用到达医院后即刻使用到达医院后即刻使用-阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂 （五）（五）（五）（五）醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂（重度心衰）（重度心衰）（重度心衰）（重度心衰）（六）（六）（六）（六）住院期间维持使用利尿剂、钾剂、住院期间维持使用利尿剂、钾剂、住院期间维持使用利尿剂、钾剂、住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBsACEI/ARBsACEI/ARBsACEI/ARBs、-阻阻阻阻 滞剂和醛固酮拮抗剂滞剂和醛固酮拮抗剂滞剂和醛固酮拮抗剂滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）（有适应症，若无副作用）（有适应症，若无副作用）（有适应症，若无副作用）有明示有明示有明示有明示 （七）（七）（七）（七）出院时继续使用利尿剂、出院时继续使用利尿剂、出院时继续使用利尿剂、出院时继续使用利尿剂、ACEI/ARBsACEI/ARBsACEI/ARBsACEI/ARBs、-阻滞剂和醛阻滞剂和醛阻滞剂和醛阻滞剂和醛 固酮拮抗剂固酮拮抗剂固酮拮抗剂固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）（有适应症，若无副作用）（有适应症，若无副作用）（有适应症，若无副作用）有明示有明示有明示有明示 （八）（八）（八）（八）非药物心脏同步化治疗非药物心脏同步化治疗非药物心脏同步化治疗非药物心脏同步化治疗（有适应症）（有适应症）（有适应症）（有适应症）（九）为患者提供：（九）为患者提供：（九）为患者提供：（九）为患者提供：心力衰竭（心力衰竭（心力衰竭（心力衰竭（HFHFHFHF）健康教育）健康教育）健康教育）健康教育（十）（十）（十）（十）平均住院日平均住院日平均住院日平均住院日/住院费用住院费用住院费用住院费用住院病人社区获得性肺炎住院病人社区获得性肺炎（一）（一）（一）（一）判断是否符合入院标准判断是否符合入院标准判断是否符合入院标准判断是否符合入院标准 （二）（二）（二）（二）氧合评估氧合评估氧合评估氧合评估 （三）（三）（三）（三）病原学诊断病原学诊断病原学诊断病原学诊断 1.1.1.1.住院住院住院住院24242424小时以内，采集血、痰培养小时以内，采集血、痰培养小时以内，采集血、痰培养小时以内，采集血、痰培养 2.2.2.2.在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养（四）（四）（四）（四）抗菌药物时机抗菌药物时机抗菌药物时机抗菌药物时机 1.1.1.1.入院入院入院入院8 8 8 8小时内接受抗菌药物治疗小时内接受抗菌药物治疗小时内接受抗菌药物治疗小时内接受抗菌药物治疗 2.2.2.2.入院入院入院入院4 4 4 4小时内接受抗菌药物治疗小时内接受抗菌药物治疗小时内接受抗菌药物治疗小时内接受抗菌药物治疗 3.3.3.3.入院入院入院入院6 6 6 6小时内接受抗菌药物治疗小时内接受抗菌药物治疗小时内接受抗菌药物治疗小时内接受抗菌药物治疗（五）（五）（五）（五）起始抗菌药物选择起始抗菌药物选择起始抗菌药物选择起始抗菌药物选择 1.1.1.1.重症患者起始抗菌药物选择重症患者起始抗菌药物选择重症患者起始抗菌药物选择重症患者起始抗菌药物选择 2.2.2.2.非重症患者起始抗菌药物选择非重症患者起始抗菌药物选择非重症患者起始抗菌药物选择非重症患者起始抗菌药物选择 3.3.3.3.目标抗感染药物的治疗选择目标抗感染药物的治疗选择目标抗感染药物的治疗选择目标抗感染药物的治疗选择（六）（六）（六）（六）初始治疗初始治疗初始治疗初始治疗72727272小时后无效者重复病原学检查小时后无效者重复病原学检查小时后无效者重复病原学检查小时后无效者重复病原学检查（七）（七）（七）（七）抗菌药物疗程（平均天数）抗菌药物疗程（平均天数）抗菌药物疗程（平均天数）抗菌药物疗程（平均天数）（八）（八）（八）（八）为患者提供戒烟咨询为患者提供戒烟咨询为患者提供戒烟咨询为患者提供戒烟咨询/健康辅导健康辅导健康辅导健康辅导（九）（九）（九）（九）符合出院标准及时出院符合出院标准及时出院符合出院标准及时出院符合出院标准及时出院（十）（十）（十）（十）平均住院日平均住院日平均住院日平均住院日/住院费用住院费用住院费用住院费用缺缺 血血 性性 脑脑 梗梗 死死（一）卒中接诊流程（一）卒中接诊流程（一）卒中接诊流程（一）卒中接诊流程 1.1.1.1.按照卒中接诊流程按照卒中接诊流程按照卒中接诊流程按照卒中接诊流程；2.2.2.2.神经功能缺损神经功能缺损神经功能缺损神经功能缺损NIHSSNIHSSNIHSSNIHSS评估评估评估评估；3.3.3.3.45454545分钟内完成头颅分钟内完成头颅分钟内完成头颅分钟内完成头颅CTCTCTCT、血常规、急诊生化、凝血功能检查、血常规、急诊生化、凝血功能检查、血常规、急诊生化、凝血功能检查、血常规、急诊生化、凝血功能检查（二）（二）（二）（二）房颤患者的抗凝治疗房颤患者的抗凝治疗房颤患者的抗凝治疗房颤患者的抗凝治疗（三）组织（三）组织（三）组织（三）组织纤溶酶原激活剂纤溶酶原激活剂纤溶酶原激活剂纤溶酶原激活剂（t-PAt-PAt-PAt-PA）/或或或或尿激酶应用的评估尿激酶应用的评估尿激酶应用的评估尿激酶应用的评估（四）（四）（四）（四）入院入院入院入院48484848小时内阿司匹林小时内阿司匹林小时内阿司匹林小时内阿司匹林或或或或氯吡格雷治疗氯吡格雷治疗氯吡格雷治疗氯吡格雷治疗（五）（五）（五）（五）评价血脂水平评价血脂水平评价血脂水平评价血脂水平（六）（六）（六）（六）评价吞咽困难评价吞咽困难评价吞咽困难评价吞咽困难（七）（七）（七）（七）预防深静脉血栓预防深静脉血栓预防深静脉血栓预防深静脉血栓（DVTDVTDVTDVT）（八）（八）（八）（八）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷出院时使用阿司匹林或氯吡格雷出院时使用阿司匹林或氯吡格雷出院时使用阿司匹林或氯吡格雷（九）为患者提供：（九）为患者提供：（九）为患者提供：（九）为患者提供：卒中的健康教育卒中的健康教育卒中的健康教育卒中的健康教育（十）（十）（十）（十）住院住院住院住院24242424小时内接受血管功能评价小时内接受血管功能评价小时内接受血管功能评价小时内接受血管功能评价（十一）（十一）（十一）（十一）平均住院日平均住院日平均住院日平均住院日/住院费用住院费用住院费用住院费用髋髋 膝膝 关关 节节 置置 换换 术术（一）实施手术前功能评估（属二次、或翻修、或高难复杂全髋）（一）实施手术前功能评估（属二次、或翻修、或高难复杂全髋）（一）实施手术前功能评估（属二次、或翻修、或高难复杂全髋）（一）实施手术前功能评估（属二次、或翻修、或高难复杂全髋）（二）预防抗菌药应用时机（二）预防抗菌药应用时机（二）预防抗菌药应用时机（二）预防抗菌药应用时机（三）预防术后深静脉血栓形成（三）预防术后深静脉血栓形成（三）预防术后深静脉血栓形成（三）预防术后深静脉血栓形成（四）手术输血量大于（四）手术输血量大于（四）手术输血量大于（四）手术输血量大于400ml400ml400ml400ml（五）术后康复治疗（五）术后康复治疗（五）术后康复治疗（五）术后康复治疗（六）内科原有疾病治疗（六）内科原有疾病治疗（六）内科原有疾病治疗（六）内科原有疾病治疗（七）手术后出现并发症（深静脉血栓和肺栓塞等生理和代谢紊乱）（七）手术后出现并发症（深静脉血栓和肺栓塞等生理和代谢紊乱）（七）手术后出现并发症（深静脉血栓和肺栓塞等生理和代谢紊乱）（七）手术后出现并发症（深静脉血栓和肺栓塞等生理和代谢紊乱）（八）为患者提供：髋与膝关节置换术的健康教育（八）为患者提供：髋与膝关节置换术的健康教育（八）为患者提供：髋与膝关节置换术的健康教育（八）为患者提供：髋与膝关节置换术的健康教育（九）切口愈合：（九）切口愈合：（九）切口愈合：（九）切口愈合：/甲甲甲甲（十）住院（十）住院（十）住院（十）住院21212121天内出院天内出院天内出院天内出院（十一）平均住院日（十一）平均住院日（十一）平均住院日（十一）平均住院日/住院费用住院费用住院费用住院费用冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术（一）到达医院后即刻使用阿司匹林与内科再灌注治疗（一）到达医院后即刻使用阿司匹林与内科再灌注治疗（一）到达医院后即刻使用阿司匹林与内科再灌注治疗（一）到达医院后即刻使用阿司匹林与内科再灌注治疗（二）（二）（二）（二）CABGCABGCABGCABG手术适应症与急症手术指征手术适应症与急症手术指征手术适应症与急症手术指征手术适应症与急症手术指征（三）使用乳房内动脉（三）使用乳房内动脉（三）使用乳房内动脉（三）使用乳房内动脉（四）预防性抗菌药物应用时机（四）预防性抗菌药物应用时机（四）预防性抗菌药物应用时机（四）预防性抗菌药物应用时机（五）术后活动性出血或血肿再手术（五）术后活动性出血或血肿再手术（五）术后活动性出血或血肿再手术（五）术后活动性出血或血肿再手术（六）手术后并发症治疗（六）手术后并发症治疗（六）手术后并发症治疗（六）手术后并发症治疗（七）为患者提供冠状动脉旁路移植术（七）为患者提供冠状动脉旁路移植术（七）为患者提供冠状动脉旁路移植术（七）为患者提供冠状动脉旁路移植术(CABG)(CABG)(CABG)(CABG)健康教育健康教育健康教育健康教育（八）切口愈合：（八）切口愈合：（八）切口愈合：（八）切口愈合：/甲甲甲甲（九）住院（九）住院（九）住院（九）住院21212121天内出院天内出院天内出院天内出院（十）平均住院日（十）平均住院日（十）平均住院日（十）平均住院日/住院费用住院费用住院费用住院费用20092009年至今，卫生部共颁布三批单病种年至今，卫生部共颁布三批单病种 质量控制指标，其中涉及质量控制指标，其中涉及2424个病种或手术个病种或手术医院层面：医院层面：落实单病种质量控制主要措施落实单病种质量控制主要措施组织全员学习、培训与考核，指导各级医生严格按照卫生部组织全员学习、培训与考核，指导各级医生严格按照卫生部组织全员学习、培训与考核，指导各级医生严格按照卫生部组织全员学习、培训与考核，指导各级医生严格按照卫生部标准的标准的标准的标准的诊疗关键点规范医疗行为。诊疗关键点规范医疗行为。诊疗关键点规范医疗行为。诊疗关键点规范医疗行为。医院层面：医院层面：定期开展单病种管理病例指标分析定期开展单病种管理病例指标分析医院层面：医院层面：定期开展效果评价并及时公示反馈定期开展效果评价并及时公示反馈医院层面：医院层面：建立建立建立建立 ，明确科室小，明确科室小，明确科室小，明确科室小组各成员职责，明确组各成员职责，明确组各成员职责，明确组各成员职责，明确副主任医师以上职称人员副主任医师以上职称人员副主任医师以上职称人员副主任医师以上职称人员为为为为信息报信息报信息报信息报送员送员送员送员科室层面：科室层面：科室信息报送员必须在科室信息报送员必须在科室信息报送员必须在科室信息报送员必须在患者出院后的患者出院后的患者出院后的患者出院后的10101010内内内内及时登录卫生及时登录卫生及时登录卫生及时登录卫生部单病种质量控制指标系统进行网络直报部单病种质量控制指标系统进行网络直报部单病种质量控制指标系统进行网络直报部单病种质量控制指标系统进行网络直报科室层面：科室层面：科室层面：科室层面：明确单病种质量控制标准并开展科内培训明确单病种质量控制标准并开展科内培训明确单病种质量控制标准并开展科内培训明确单病种质量控制标准并开展科内培训科室层面：科室层面：建立单病种质量控制建立单病种质量控制指标信息台帐指标信息台帐科室层面：科室层面：经治医生经治医生经治医生经治医生必须必须必须必须掌握掌握掌握掌握病种诊疗病种诊疗病种诊疗病种诊疗的关键质的关键质的关键质的关键质控点控点控点控点，对，对，对，对自己诊治自己诊治自己诊治自己诊治的病例，的病例，的病例，的病例，严格按照严格按照严格按照严格按照卫生部颁卫生部颁卫生部颁卫生部颁布的标准布的标准布的标准布的标准实施医疗实施医疗实施医疗实施医疗行为。行为。行为。行为。每季度对指标的依从性进行分析每季度对指标的依从性进行分析科室层面：科室层面：科室层面：科室层面：每季度开展效果评价，分析问题，制定整改措施每季度开展效果评价，分析问题，制定整改措施每季度开展效果评价，分析问题，制定整改措施每季度开展效果评价，分析问题，制定整改措施临临 床床 路路 径径（Clinical Pathways,CP Clinical Pathways,CP）一、临床路径概念及产生背景一、临床路径概念及产生背景基本概念：基本概念：标准住院流程及临床路径表单标准住院流程及临床路径表单产生背景：产生背景：定定定定额额额额预预预预付付付付款款款款制制制制(DRGs-PPS)(DRGs-PPS)(DRGs-PPS)(DRGs-PPS)对对对对同同同同一一一一个个个个诊诊诊诊断断断断相相相相关关关关分分分分组组组组的的的的病病病病人人人人采采采采取取取取按按按按同同同同一一一一标标标标准准准准支支支支付付付付，与与与与医医医医院院院院实实实实际际际际提提提提供的服务项目和成本无关。供的服务项目和成本无关。供的服务项目和成本无关。供的服务项目和成本无关。由由由由于于于于政政政政府府府府对对对对医医医医院院院院支支支支付付付付政政政政策策策策的的的的改改改改变变变变，导导导导致致致致了了了了医医医医院院院院结结结结构构构构与与与与内内内内部部部部运运运运作作作作过过过过程程程程发发发发生生生生重重重重要要要要变变变变化化化化，成成成成本本本本控控控控制制制制成成成成为医院获得长期生存能力的关键。为医院获得长期生存能力的关键。为医院获得长期生存能力的关键。为医院获得长期生存能力的关键。起源和发展：起源和发展：在美国，临床路径的产生和发展在美国，临床路径的产生和发展在美国，临床路径的产生和发展在美国，临床路径的产生和发展经历了将近经历了将近经历了将近经历了将近20202020年年年年的时间的时间的时间的时间，在最近的几年中得到更为广泛的普及，在最近的几年中得到更为广泛的普及，在最近的几年中得到更为广泛的普及，在最近的几年中得到更为广泛的普及，约约约约60%60%60%60%的医院已在应用临床路径的医院已在应用临床路径的医院已在应用临床路径的医院已在应用临床路径。在国内，自在国内，自在国内，自在国内，自1998199819981998年起，北京、天津、重庆、成都年起，北京、天津、重庆、成都年起，北京、天津、重庆、成都年起，北京、天津、重庆、成都等一些城市相继开展了临床路径的研究。等一些城市相继开展了临床路径的研究。等一些城市相继开展了临床路径的研究。等一些城市相继开展了临床路径的研究。北京协北京协北京协北京协和医院、湖南湘雅医院、山东济宁医学院第一附和医院、湖南湘雅医院、山东济宁医学院第一附和医院、湖南湘雅医院、山东济宁医学院第一附和医院、湖南湘雅医院、山东济宁医学院第一附属医院、浙江台州医院属医院、浙江台州医院属医院、浙江台州医院属医院、浙江台州医院等均较早地等均较早地等均较早地等均较早地 开展了临床路径的尝试。开展了临床路径的尝试。开展了临床路径的尝试。开展了临床路径的尝试。20092009年年6 6月卫生部印发第一批临床路径标准月卫生部印发第一批临床路径标准20102010年年1 1月卫生部启动全国临床路径管理试点月卫生部启动全国临床路径管理试点实施临床路径实施临床路径既是外部医疗大环境的需要既是外部医疗大环境的需要!也是医院内部自我规范的需要也是医院内部自我规范的需要!二、为什么要实施临床路径？二、为什么要实施临床路径？按项目付费方式按项目付费方式按项目付费方式按项目付费方式 后付费制后付费制后付费制后付费制按人头、按单病种付费按人头、按单病种付费按人头、按单病种付费按人头、按单病种付费按按按按疾病诊断相关分组付费疾病诊断相关分组付费疾病诊断相关分组付费疾病诊断相关分组付费 预付费制预付费制医保费用支付方式发生转变令人无法接受的医疗费用高度的医患之间信任危机高度的医患之间信任危机现行诊治存在现行诊治存在质量控制需要质量控制需要临床行为存在过度随意性临床行为存在过度随意性 髋关节置换术住院费用清单（髋关节置换术住院费用清单（8 8天）天）项项项项 目目目目费费费费 用用用用费用构成费用构成费用构成费用构成%人工关节人工关节人工关节人工关节36890.7036890.7036890.7036890.7073.7173.7173.7173.71材料费材料费材料费材料费 2829.79 2829.79 2829.79 2829.79化验费化验费化验费化验费 1157.50 1157.50 1157.50 1157.50检查费检查费检查费检查费 1095.27 1095.27 1095.27 1095.27药费药费药费药费 1940.87 1940.87 1940.87 1940.87诊疗费等诊疗费等诊疗费等诊疗费等 89.00 89.00 89.00 89.000.180.180.180.18手术费手术费手术费手术费 1186.00 1186.00 1186.00 1186.002.372.372.372.37护理费护理费护理费护理费 56.00 56.00 56.00 56.000.11*0.11*0.11*0.11*床位（床位（床位（床位（VIPVIPVIPVIP）4800.00 4800.00 4800.00 4800.00总总总总 计计计计50045.1350045.1350045.1350045.13技术劳务缺乏合理定价技术劳务缺乏合理定价心脏支架手术住院费用清单（9天）项项项项 目目目目费费费费 用用用用费用构成费用构成费用构成费用构成%支架等材料费支架等材料费支架等材料费支架等材料费67778.367778.367778.367778.386.1986.1986.1986.19化验检查费化验检查费化验检查费化验检查费 5738.5 5738.5 5738.5 5738.5药费药费药费药费 2818.9 2818.9 2818.9 2818.9诊疗费等诊疗费等诊疗费等诊疗费等 63.0 63.0 63.0 63.00.080.080.080.08手术费手术费手术费手术费 1500.0 1500.0 1500.0 1500.01.91.91.91.9护理费护理费护理费护理费 63.0 63.0 63.0 63.00.080.080.080.08床位床位床位床位 198.0 198.0 198.0 198.0总总总总 计计计计 78639.17 78639.17 78639.17 78639.17*按照按照按照按照1999199919991999年发改委制定北京市统一医疗服务收费标准，年发改委制定北京市统一医疗服务收费标准，年发改委制定北京市统一医疗服务收费标准，年发改委制定北京市统一医疗服务收费标准，特级、一级、二级、特级、一级、二级、特级、一级、二级、特级、一级、二级、三级护理的三级护理的三级护理的三级护理的收费标准分别为收费标准分别为收费标准分别为收费标准分别为每日每日每日每日25252525、7 7 7 7、5 5 5 5、3 3 3 3元元元元，三、二级医院可在此基础上加收，三、二级医院可在此基础上加收，三、二级医院可在此基础上加收，三、二级医院可在此基础上加收2 2 2 2、1 1 1 1元。元。元。元。*2005-20102005-20102005-20102005-2010年北京市职工年北京市职工年北京市职工年北京市职工平均工资收入水平平均工资收入水平平均工资收入水平平均工资收入水平年增长率年增长率年增长率年增长率8.97%8.97%8.97%8.97%西药费西药费38.26%38.26%输氧费输氧费输氧费输氧费 23.17%23.17%23.17%23.17%放射费放射费11.28%11.28%南方某市南方某市6262家医院家医院11571157例例 大额病例费用结构示意图大额病例费用结构示意图每人平均输每人平均输100100瓶氧气瓶氧气注：此数据来源北京病例分型研究课题组20092009年年6 6月，我院被卫生部指定为月，我院被卫生部指定为 全国全国1313家病种质量管理试点医院之一家病种质量管理试点医院之一三、我院开展临床路径的历程三、我院开展临床路径的历程三、我院开展临床路径的历程三、我院开展临床路径的历程20102010年年1 1月，我院被卫生部指定为月，我院被卫生部指定为 全国全国7373家临床路径试点医院之一家临床路径试点医院之一目前共有目前共有3434个科室个科室127127个病种个病种实施临床路径实施临床路径2013201320132013年年年年1-111-111-111-11月月月月5488548854885488个病例个病例个病例个病例纳入临床路径管理，入纳入临床路径管理，入纳入临床路径管理，入纳入临床路径管理，入路径率和入路径完成率逐月上升。达到了卫生部路径率和入路径完成率逐月上升。达到了卫生部路径率和入路径完成率逐月上升。达到了卫生部路径率和入路径完成率逐月上升。达到了卫生部要求的要求的要求的要求的入组率入组率入组率入组率50%50%50%50%，入组完成率，入组完成率，入组完成率，入组完成率70%70%70%70%的管理要的管理要的管理要的管理要求。与求。与求。与求。与2012201220122012年相比，年相比，年相比，年相比，94%94%94%94%的病种入组率提高，的病种入组率提高，的病种入组率提高，的病种入组率提高，85%85%85%85%的病种入组完成率提高，的病种入组完成率提高，的病种入组完成率提高，的病种入组完成率提高，50%50%50%50%的病种平均住院日降的病种平均住院日降的病种平均住院日降的病种平均住院日降低，低，低，低，77%77%77%77%的病种治愈好转率提高的病种治愈好转率提高的病种治愈好转率提高的病种治愈好转率提高等。等。等。等。省卫生厅到我院召开全省现场交流会省卫生厅到我院召开全省现场交流会 卫生部试点督导专家给予充分肯定卫生部试点督导专家给予充分肯定1010年年1010月月1414日，由卫生部主管、卫生部医院日，由卫生部主管、卫生部医院管理研究所主办的管理研究所主办的“中国临床路径中国临床路径-CCP-CCP网网”报道了报道了“广州南方医院的临床路径发展之路广州南方医院的临床路径发展之路”管理手段突破纸质表单管理模式管理手段突破纸质表单管理模式根据时间节点建立诊疗工作内容根据时间节点建立诊疗工作内容根据时间节点建立治疗措施医嘱内容、治疗药物细化到具体药名 根据时间节点建立护理工作内容新入患者下达初步诊断时，系统自动判别新入患者下达初步诊断时，系统自动判别,由主管由主管 医师确认是否纳入路径医师确认是否纳入路径,不纳入必须填不纳入必须填不入组原因不入组原因病情变化需开表单范围外医嘱时，系统会自动病情变化需开表单范围外医嘱时，系统会自动弹出对话窗，主管医师填写增开医嘱原因弹出对话窗，主管医师填写增开医嘱原因医院层面：医院层面：四、如何落实好临床路径？四、如何落实好临床路径？医院层面：医院层面：严格病种筛选及表单标准制定严格病种筛选及表单标准制定医院层面：医院层面：每一个试点科室进行培训与考核每一个试点科室进行培训与考核每一个试点科室培训每一个试点科室培训每一个试点科室培训每一个试点科室培训与考核，照片，试卷与考核，照片，试卷与考核，照片，试卷与考核，照片，试卷医院层面：医院层面：各级医务人员明确各自角色与责任各级医务人员明确各自角色与责任科室层面：科室层面：掌握病种标准住院流程及路径表单掌握病种标准住院流程及路径表单科室层面：科室层面：正确理解及处理路径的变异正确理解及处理路径的变异科室层面：科室层面：变异控制变异控制难易程度难易程度的的分类分类下列情况只记录变异不退出路径下列情况只记录变异不退出路径退出临床路径的判断与处理退出临床路径的判断与处理临床路径的临床路径的标准化诊疗标准化诊疗与与个性化诊疗之间个性化诊疗之间并不冲突，并不冲突，其其平衡点平衡点依然掌握在临床医务人员手中。依然掌握在临床医务人员手中。对病情特殊的患者，医务人员在诊疗过程中对病情特殊的患者，医务人员在诊疗过程中有权自主有权自主决策，根据患者病情需要来加减医嘱决策，根据患者病情需要来加减医嘱，对超出路径标对超出路径标准的医嘱仅需记录变异的原因准的医嘱仅需记录变异的原因。临床路径临床路径入组标准中入组标准中明确说明，明确说明，当患者当患者 同时具有其他疾病同时具有其他疾病且住院期间需进行治且住院期间需进行治 疗处理的疗处理的，可以不进入路径。，可以不进入路径。记记住：住：建立临床路径质量管理与持续改进记录本建立临床路径质量管理与持续改进记录本科室层面：科室层面：充分尊重患者的知情权充分尊重患者的知情权 科室层面：科室层面：对执行对执行对执行对执行“临床路径临床路径临床路径临床路径”病例的病例的病例的病例的平均住院日、诊疗效果、平均住院日、诊疗效果、平均住院日、诊疗效果、平均住院日、诊疗效果、30303030日内再日内再日内再日内再住院率、再手术率、并发症与合并症住院率、再手术率、并发症与合并症住院率、再手术率、并发症与合并症住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。等指标列入监测范围。等指标列入监测范围。等指标列入监测范围。医院、科室层面：医院、科室层面：关注入组患者的满意度关注入组患者的满意度 医院、科室层面：医院、科室层面：严格落实各项管理制度严格落实各项管理制度 医院、科室层面：医院、科室层面：疾病诊断相关分组疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups）概念概念:疾病大类疾病大类诊断相关分组流程诊断相关分组流程国外国外DRGsDRGs进展进展北京市北京市DRGDRG项目进展项目进展n n20032003年可行性分析：年可行性分析：北京医院管理研究所完成了北京市北京医院管理研究所完成了北京市实施实施DRGsDRGs的可行性分析报告；的可行性分析报告；n n20042004年引进技术：年引进技术：美国美国AP-DRGsAP-DRGs和澳大利亚和澳大利亚ARARDRGsDRGs，编，编制程序；制程序；n n20052005年理论模型：年理论模型：以北京大学十二所附属及教学医院以北京大学十二所附属及教学医院2002-20052002-2005年首页数据年首页数据7070万份；采用美国、澳大利亚的万份；采用美国、澳大利亚的DRGsDRGs进行对比研究；进行对比研究；n n20062006年起草标准：年起草标准：首页项目定义及标准国际疾病首页项目定义及标准国际疾病分类分类（ICD-10ICD-10临床版）临床版）国际手术操作分类国际手术操作分类（ICD-9ICD-9临床版）临床版）主要诊断选择等相关标准一万页。近百人参与此项主要诊断选择等相关标准一万页。近百人参与此项工作，连续更新四版。工作，连续更新四版。国内国内DRGsDRGs进展进展n n20072007年推广标准：年推广标准：二级以上医院二级以上医院154154家参加，上家参加，上万人接受培训，建立了一支一百多人的检查队伍，万人接受培训，建立了一支一百多人的检查队伍，每年进行每年进行2 2次评估检查。次评估检查。n n20082008年建立分组器：年建立分组器：建立了建立了BJBJDRGsDRGs评价，北京评价，北京市市20082008年二级以上医院的出院病历年二级以上医院的出院病历138138万份。万份。n n20092009年试点：年试点：选择选择3 35 5所各项评估指标较好的综所各项评估指标较好的综合或专科医院进行付费试点。合或专科医院进行付费试点。n n20102010年全市推广年全市推广北京市北京市DRGDRG项目进展项目进展北京付费制度改革试点北京付费制度改革试点DRGDRGS S付费的优势付费的优势卫生部于2011年8月2日颁布了关于推广应用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院评价工作的通知。（卫办医管函2011683号）将病案首页填写情况纳入医师定期考核内容将病案首页填写情况纳入医师定期考核内容将病案首页填写情况纳入医师定期考核内容将病案首页填写情况纳入医师定期考核内容作为医院评审重要依据作为医院评审重要依据作为医院评审重要依据作为医院评审重要依据 作为国家百所优质医院创建重要依据作为国家百所优质医院创建重要依据作为国家百所优质医院创建重要依据作为国家百所优质医院创建重要依据 国家医院评审评价中心国家医院评审评价中心国家医院评审评价中心国家医院评审评价中心 实现病案首页网络直报实现病案首页网络直报实现病案首页网络直报实现病案首页网络直报明确要求明确要求在在在在DRGsDRGsDRGsDRGs系统系统系统系统的帮助下，卫生部可以的帮助下，卫生部可以的帮助下，卫生部可以的帮助下，卫生部可以对不同的医疗对不同的医疗对不同的医疗对不同的医疗机构、不同的诊疗专业机构、不同的诊疗专业机构、不同的诊疗专业机构、不同的诊疗专业进行较为客观的医疗质量、进行较为客观的医疗质量、进行较为客观的医疗质量、进行较为客观的医疗质量、服务绩效评价比较服务绩效评价比较服务绩效评价比较服务绩效评价比较，并应用于付费机制改革。，并应用于付费机制改革。，并应用于付费机制改革。，并应用于付费机制改革。主要诊断主要诊断主要诊断主要诊断是分组的最基础是分组的最基础是分组的最基础是分组的最基础数据，其选择的正确与否数据，其选择的正确与否数据，其选择的正确与否数据，其选择的正确与否，将，将，将，将直接影响到直接影响到直接影响到直接影响到DRGsDRGsDRGsDRGs分组分组分组分组的结果的结果的结果的结果，继而影响到，继而影响到，继而影