严重创伤患者现场评估及急救-医学课件.ppt

王明太，主任医师、教授。郑州大学二附院急诊科主任。王明太，主任医师、教授。郑州大学二附院急诊科主任。1984年毕业年毕业于郑州大学医学院（原河南医科大学）。于郑州大学医学院（原河南医科大学）。擅长外科急症的抢救和治疗，对急腹症、复合外伤等有独到见解。擅长外科急症的抢救和治疗，对急腹症、复合外伤等有独到见解。主要社会兼职（现任）：主要社会兼职（现任）：中国医师协会第三届急救复苏专业委员会委员（中国医师协会第三届急救复苏专业委员会委员（2017年年7月）月）中国医师协会第一届急诊外科专业委员会委员（中国医师协会第一届急诊外科专业委员会委员（2015年年7月）月）中国初级创伤救治培训项目专家委员会委员河南中心副主委中国初级创伤救治培训项目专家委员会委员河南中心副主委河南省医学会急诊医学专业第七届委员会副主委（河南省医学会急诊医学专业第七届委员会副主委（2015年年5月）月）河南省医师协会急诊复苏第四届委员会副会长（河南省医师协会急诊复苏第四届委员会副会长（2016年年7月）月）河南省中西医结合学会第二届急救医学分会副主任委员（河南省中西医结合学会第二届急救医学分会副主任委员（2015年年9月）月）河南省医院管理协会第二届急救分会常委员（河南省医院管理协会第二届急救分会常委员（2018年年7月）月）河南省急诊质量控制专家委员会副主委（河南省急诊质量控制专家委员会副主委（2018年年2月）；月）；河南省级突发公共卫生事件专家咨询委员会委员（河南省级突发公共卫生事件专家咨询委员会委员（2013.5）。）。郑州市院前急救医疗质量控制中心专家（郑州市院前急救医疗质量控制中心专家（2017.2）。）。讲 着 简 介总原则 急诊创伤病人的初步评估与处置程序，主要架构急诊创伤病人的初步评估与处置程序，主要架构ABCABC的优先的优先级和为了级和为了及早辨认出致命性的问题及早辨认出致命性的问题上，特别在院前急救阶段最为上，特别在院前急救阶段最为重要。次级评估则是重要。次级评估则是“从头到脚从头到脚”的彻底检查，然后对病人作出的彻底检查，然后对病人作出拣伤分类。拣伤分类。A:A:维持呼吸道通畅及保护颈椎维持呼吸道通畅及保护颈椎 B:B:维持呼吸及换气功能维持呼吸及换气功能 C:C:维持循环及控制出血维持循环及控制出血 保持呼吸道通畅，积极抗休克，维持呼吸循环稳定是保持呼吸道通畅，积极抗休克，维持呼吸循环稳定是现场急现场急救关键要求救关键要求；郑州大学二附院急诊科流 程现场评估：A-B-C-D-E A:A:保持呼吸道通畅及保护颈椎保持呼吸道通畅及保护颈椎B:B:维护呼吸及换气功能维护呼吸及换气功能C:C:维持循环及控制出血维持循环及控制出血D:D:评估神智（意识）状况评估神智（意识）状况E:E:裸露伤患及防止失温裸露伤患及防止失温 10 10秒内评估：如果患者能回答自己的姓名，发生了什么，那么至少秒内评估：如果患者能回答自己的姓名，发生了什么，那么至少没有严重气道问题，没有严重气道问题，呼吸呼吸没有明显抑制，没有明显抑制，意识意识没有明显下降。不能没有明显下降。不能回答这两个问题的，提示回答这两个问题的，提示A/B/CA/B/C存在问题，需紧急评估与处理。存在问题，需紧急评估与处理。急诊处理：急诊处理：及时及时稳定生命体征稳定生命体征、快速处理发现的、快速处理发现的外外伤伤郑州大学二附院急诊科A：保持呼吸道通畅及保护颈椎气道评估颜色颜色（面部及全身皮肤、粘膜）（面部及全身皮肤、粘膜）意识状态意识状态（脑缺氧？脑创伤？）（脑缺氧？脑创伤？）呼吸困难呼吸困难（吸气？呼气？）（吸气？呼气？）胸廓运动（增强？减弱？）胸廓运动（增强？减弱？）分泌物分泌物（口腔）（口腔）牙关牙关（紧张）（紧张）舌后舌后坠坠及异物及异物（凝血块）（凝血块）打鼾或咕噜音打鼾或咕噜音 喘鸣喘鸣 使用辅助呼吸肌使用辅助呼吸肌（加强呼吸：三凹征）（加强呼吸：三凹征）烦躁（烦躁（脑缺脑缺氧）氧）紫绀紫绀气道梗阻的征像 伤后昏迷舌根后坠、颈面颊部伤血凝块和移位肿胀的软组织伤后昏迷舌根后坠、颈面颊部伤血凝块和移位肿胀的软组织阻塞气道阻塞气道、咽喉损伤水肿或气管软骨骨折可引起气道狭窄、痰、咽喉损伤水肿或气管软骨骨折可引起气道狭窄、痰、呕吐物及异物阻塞气道等均可引起呕吐物及异物阻塞气道等均可引起窒息窒息而立即致死，应及时解除，而立即致死，应及时解除，保持气道通畅。保持气道通畅。（同时联合B 呼吸评估）A:保持呼吸道通畅及保护颈椎处理保护颈椎保护颈椎 （暂时固定）（暂时固定）：双手将病人颈椎固定于中立姿势（暂时）：双手将病人颈椎固定于中立姿势（暂时），戴颈托（长时）；，戴颈托（长时）；呼吸道基本呼吸道基本处理：处理：清理口腔清理口腔、提下颏提下颏/托下颌托下颌（打开气道）、（打开气道）、吸氧吸氧；呼吸道呼吸道进一步进一步处理（处理（气道管理气道管理辅助技术辅助技术）：）：放置口咽或鼻咽通气道放置口咽或鼻咽通气道（无意识或者无咽反射）、（无意识或者无咽反射）、喉罩喉罩及及气管插管气管插管（GCSGCS评分评分810L/min10L/min，SPOSPO2 2 90%90%）必要时进行辅助呼必要时进行辅助呼吸（面罩气囊）吸（面罩气囊）治疗气胸治疗气胸+血胸血胸郑州大学二附院急诊科B：呼吸评估及处理处理张力性气胸处理立即排气减压立即排气减压粗穿刺针粗穿刺针锁骨中线第二肋间隙锁骨中线第二肋间隙活瓣排气活瓣排气（1）吸气时）吸气时（2）呼气时）呼气时郑州大学二附院急诊科郑州大学二附院急诊科大量血胸郑州大学二附院急诊科神志（意识障碍）神志（意识障碍）血压低血压低心率快心率快尿量少尿量少末梢末梢皮温皮温低低毛细血管充盈实验：毛细血管充盈实验：3s3s为充盈时间延长为充盈时间延长主要包括中心循环主要包括中心循环（血容量与泵）及周围（末梢）循环的评估。（血容量与泵）及周围（末梢）循环的评估。一旦排除张力性气胸及心包填塞，一旦排除张力性气胸及心包填塞，低血压低血压首先考虑低血容量，首先考虑低血容量，直到找到证据。直到找到证据。郑州大学二附院急诊科C、循环评估及处理-评估失血性休克的的评估：皮肤皮肤：干干冷冷、苍白、苍白、紫、紫绀绀毛细血管充盈时间毛细血管充盈时间22秒秒呼吸频率呼吸频率意识状态改变：正常意识状态改变：正常焦虑（烦躁）焦虑（烦躁）嗜睡嗜睡昏迷昏迷脉搏有无？脉搏有无？-桡动脉桡动脉 收缩压收缩压80mmHg-股动脉股动脉 收缩压收缩压70mmHg-颈动脉颈动脉 收缩压收缩压60mmHg血压血压下降、下降、脉压减小脉压减小心动过速心动过速郑州大学二附院急诊科失血的部位与失血量：骨盆骨折骨盆骨折 3 3L L闭合性股骨骨折闭合性股骨骨折 1500 1500 2000 2000 ml闭合性胫骨骨折闭合性胫骨骨折 500 500 ml肋骨骨折（每根）肋骨骨折（每根）150 150 ml血胸血胸 2 2L L手掌大小的伤口手掌大小的伤口 500 500 ml拳头大小的凝血块拳头大小的凝血块 500 500 ml郑州大学二附院急诊科陷阱！面对以下人群的血流动力学状态需警惕：陷阱！面对以下人群的血流动力学状态需警惕：1 1、老人：失血后心率增加有限，心输出量与血压相关性降低；、老人：失血后心率增加有限，心输出量与血压相关性降低；2 2、儿童：生理储备充沛，低血容表现更少，一旦低血容，则提、儿童：生理储备充沛，低血容表现更少，一旦低血容，则提 示灾难性；示灾难性；3 3、运动员：训练有素者心动过缓，失血后心动过速程度降低。、运动员：训练有素者心动过缓，失血后心动过速程度降低。失血性休克的处理要点A+B建立建立输液输液通路通路控制明显的出血控制明显的出血液体治疗液体治疗保持体温保持体温镇痛镇痛郑州大学二附院急诊科C、循环评估及处理-处理止血止血（外出血处理）（外出血处理）出血类型：动脉出血（活动性出血）？静脉出血？出血类型：动脉出血（活动性出血）？静脉出血？毛细血毛细血 管出血（渗血）？管出血（渗血）？止血方法：堵塞（包扎），阻断（包括暂时性的压迫）。止血方法：堵塞（包扎），阻断（包括暂时性的压迫）。1.堵塞（包扎）堵塞（包扎）适用于全身各部位静脉及大多数小动脉血出血。适用于全身各部位静脉及大多数小动脉血出血。无菌敷料、纱布压垫、绷带或三角巾加压包扎。无菌敷料、纱布压垫、绷带或三角巾加压包扎。注意：松紧度，包扎时先抬高患肢，包扎范围要超过伤口注意：松紧度，包扎时先抬高患肢，包扎范围要超过伤口 2-3 2-3横指，从肢体远端向近心端包扎。横指，从肢体远端向近心端包扎。郑州大学二附院急诊科控制出血（外出血）2.2.阻断：（阻断：（1 1）压迫止血是一种暂时性措施，具有快捷、安全的优点）压迫止血是一种暂时性措施，具有快捷、安全的优点 ，但不持久，为其他的止血方法提供时间差。，但不持久，为其他的止血方法提供时间差。肩部出血肩部出血-锁骨下动脉（锁骨上窝）锁骨下动脉（锁骨上窝）上肢出血上肢出血(手、前臂、上臂段手、前臂、上臂段)-)-肱动脉（肱二头肌内侧）肱动脉（肱二头肌内侧）下肢出血下肢出血(足、小腿、大腿足、小腿、大腿)-股动脉（腹股沟中点）股动脉（腹股沟中点）（2 2）阻断止血法最常用的是止血带止血法，用于四肢大血）阻断止血法最常用的是止血带止血法，用于四肢大血 管出血而加压包扎无效者。上肢（上臂上管出血而加压包扎无效者。上肢（上臂上1/31/3处），下肢处），下肢 （大腿中上（大腿中上1/31/3处距伤口处距伤口1015cm1015cm处）上止血带前抬高患肢，处）上止血带前抬高患肢，让静脉回流后上，并标明时间，垫让静脉回流后上，并标明时间，垫1-21-2层软敷料或毛巾上止层软敷料或毛巾上止 血带，以远端血管无搏动为度；每小时放松一次，待肢体血带，以远端血管无搏动为度；每小时放松一次，待肢体 有新鲜血液渗出方可重上。有新鲜血液渗出方可重上。p严重挤压伤和肢体严重缺血者忌用。严重挤压伤和肢体严重缺血者忌用。郑州大学二附院急诊科血管通路的建立在复苏过程中起到关键作用，药物和静脉血管通路的建立在复苏过程中起到关键作用，药物和静脉补液的延迟会导致很高的发病率和死亡率。补液的延迟会导致很高的发病率和死亡率。郑州大学二附院急诊科输什么？渗晶体液或胶体液？等渗或高渗？输什么？渗晶体液或胶体液？等渗或高渗？怎么输？快速高压或适速低压？怎么输？快速高压或适速低压？目标：收缩压目标：收缩压90mmhg90mmhg且心率且心率100100次每分钟次每分钟 休克的液体复苏D、评估意识意识状态意识状态（降低提示颅内氧降低提示颅内氧合下降或灌注不足或直接合下降或灌注不足或直接脑损伤脑损伤）A 清醒清醒V 对语言指令有反应对语言指令有反应P 对对疼痛刺激有反应疼痛刺激有反应U 无反应无反应瞳孔瞳孔双侧散大：颅压增高，煤气中毒双侧散大：颅压增高，煤气中毒双侧缩小：有机磷中毒双侧缩小：有机磷中毒双侧不等大：颅内病变双侧不等大：颅内病变-脑疝脑疝单侧散大：同侧颅内血肿，蛛网膜单侧散大：同侧颅内血肿，蛛网膜下腔出血，小脑幕切迹疝，颅底骨下腔出血，小脑幕切迹疝，颅底骨折折单侧缩小：小脑幕切迹疝早期单侧缩小：小脑幕切迹疝早期GCSGCS评分（格拉斯哥昏迷指数），现今用最广的意识障碍评估方法。评分（格拉斯哥昏迷指数），现今用最广的意识障碍评估方法。是由格拉斯哥大学的两位神经外科教授是由格拉斯哥大学的两位神经外科教授GrahamTeasdale与与BryanJ.Jennett在在19741974年所发表。有睁眼反应、语言反应和肢体年所发表。有睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面。其三个方面的分数加总即为昏迷指数。运动三个方面。其三个方面的分数加总即为昏迷指数。E、露身检查及环境控制（避免失温）评估：去除衣物进行身评估：去除衣物进行身 体评估体评估处置：详细物理学检查处置：详细物理学检查 避免病患低体温避免病患低体温陷阱：忽略背部及会阴陷阱：忽略背部及会阴 检查未注意体温检查未注意体温 郑州大学二附院急诊科灵活而不耽误灵活而不耽误1 1、在初次评估后才进行二次评估，但如果人手足够，可以与初次评估同、在初次评估后才进行二次评估，但如果人手足够，可以与初次评估同 时进行，但不能干扰初次评估时进行，但不能干扰初次评估2 2、评估不管进行到哪个阶段或评估结束，如果发现病情恶化，仍需回到、评估不管进行到哪个阶段或评估结束，如果发现病情恶化，仍需回到 初级评估，并以初级评估，并以A A开始按开始按ABCABC顺序重新进行评估顺序重新进行评估3 3、初次评估并不一定严格按照、初次评估并不一定严格按照ABCDEABCDE的顺序，可以按实际情况在前一个的顺序，可以按实际情况在前一个 优先项目评估时搭配偏后项目交叉同时进行，当人手充沛时，也可同优先项目评估时搭配偏后项目交叉同时进行，当人手充沛时，也可同 时进行多个项目的评估，但其优先重要级别顺序仍为时进行多个项目的评估，但其优先重要级别顺序仍为ABCDEABCDE4 4、初次评估，特别是、初次评估，特别是ABCABC阶段，只有在前一个项目达到复苏目标后才能阶段，只有在前一个项目达到复苏目标后才能 继续下一个项目的评估继续下一个项目的评估郑州大学二附院急诊科个个人人体体会会A A和和B B序贯进行，密不可分序贯进行，密不可分C C判断迅速，同时进行判断迅速，同时进行D D重点瞳孔，排除颅脑损伤重点瞳孔，排除颅脑损伤E E全面暴露，为次级评估铺路全面暴露，为次级评估铺路伤口的处理及骨折固定问题伤口的处理及骨折固定问题伤口的处理：伤口的处理：1.1.无菌观念及操作无菌观念及操作 2.2.伤口消毒伤口消毒 3.3.伤口包扎：作用为止血及保护伤口包扎：作用为止血及保护骨折固定骨折固定:-临时固定临时固定郑州大学二附院急诊科