病历书写规范考试试题答案.doc

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病历书写规范考试试题答案
姓名 科室 分数
一、选择题：（共40分，每题2分）
1、一般住院患者入院后( C )必须至少有一次医患沟通记录。
A 8小时内 B 24小时内
C 48小时内 D 72小时内
2、医患沟通记录是否须有患者或授权委托人及医患双方手写签名（ A ）
A需要 B不需要
C 可签可不签 D 只要是患方的人授不授权均可签
3、病历中需患者签名而患者不能书写者可以由他人代写，本人按右手拇指印确认,同时予于注明，如果缺右拇指就用左拇指 （ A ）
A 正确 B 不正确
C 不需要注明 D 可注明可不注明
4、术后首次病程记录完成时限为（ D ）
A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻 E.术后24小时
5、死亡病历讨论记录应在（ A ）内完成
A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小时
6、病情稳定的慢性病患者至少（ B ）记录一次病程记录。
A. 5天 B. 3天 C2天 .D.4天
7、患者住院时间较长，应有经治医师（ A ）作为病情及诊疗情况总结。
A. 每月 B. 两月一次 C. 由上级医师决定时间长短 D. 病情稳定可不做阶段小结
8、首次病程记录的时间要精确到（ B ）
A.小时 B.分钟 C.秒钟 D. 不必记录时刻
9、首次病程记录应在入院（ B ）内完成。
A 1小时内 B8小时内 C24小时内 D 48小时内
10、抢救记录在抢救结束后（ B ）内据实补记完成。
A 8小时内 B 6小时内 C 24小时内 D 48小时内
11、术后首次病程记录在手术结束（ C ）完成。
A 1小时 B 8小时 C即刻 D 24小时
12、有创诊疗操作记录应在操作完成（ D ）后书写。
A. 1小时 B. 2小时 C.3小时 D. 即刻
13、科间普通会诊一般应在（ B ）小时内完成。
A. 24小时 B.48小时 C.72小时 D.10分钟
14、急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（ C ）到场
A . 30分钟内 B. 1小时内 C. 10分钟内 D. 2小时内
15、病程记录书写下列哪项不正确（ D ）
A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见
D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施
16\住院患者知情同意告知范围包括（ ABCD ）
A 病情变化时，如病重、病危 ； B 各种手术、有创操作
C 麻醉风险、方式等内容； D 特殊检查、特殊治疗
17、住院患者下列哪些情况需进行医患沟通记录（ ABCDEF ）
A新入院病人 B诊断明确后、
C 住院期间病情发生变化时 D主要诊疗措施更改后
E拒绝、放弃主要医学建议或行为的
F 未达出院条件出院和转院者
18、下列哪些内容应另页书写（ABCE ）
A. 会诊记录 B. 麻醉记录 C. 术前讨论记录 D. 阶段小结
E.出院小结
19、现病史内容包括（ABCD ）
A. 发病情况主要症状特点及其发展变化情况
B. 伴随症状
C. 诊疗经过及结果
D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果
E. 性别、年龄、职业
20、对告病重患者，至少每（ C ）完成1次病程记录。
A .3天 B. 1天 C. 2天 D .5天
二、填空题：（共30分，每题2分）
1、手术记录应在（ 24 ）小时内由( 手术者 )完成，特殊情况下由第一助手书写，经（手术者）审阅后签名。
2、上级医师查房每周不少于（ 2 ）次，主治医师首次查房记录应于患者入院（ 48 ）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（ 48 ）小时内完成。
3、病历书写应遵循（ 客观 ）、（ 真实 ）、（ 准确 ）、（ 及时 ）、（ 完整 ）（ 规范 ）的原则。
4、手术安全核查记录需有（手术医师）、（ 麻醉医师 ）、（ 巡回护士 ）
三方（3）次核对，并签字。
三、判断题：（共10分，每题2分）
1、主诉书写字数应不超过18个字。（ 错 ）
2、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。（ 对 ）
3、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别。 （ 错 ）
4、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 （ 错 ）
5、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。（ 对 ）
四、简答题：（共20分，每题10分）
1、应在24小时内完成的记录有哪些？
24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。

2、出院记录内容包括什么？
入院日期、出院日期、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名。
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