淹溺的护理查房.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,淹溺护理查房,急诊科,查房者 贺敬,赵畅畅 王艳 刘萌萌,1,.,查房时间：,201,6-06-20,-1,5,:,30,查房地点：,门急诊四楼会议室,查房主持者：,刘艳侠,查房参与者：,急诊科全体护理人员、护理部主任、相关科室护士长,2,.,参加人员,3,.,主 要,内 容,A,病史 汇报,C,相关,知识,B 护理诊断,4,.,患者,陈浩东,，男，,16,岁。,因“,溺水,后意识丧失,30,分钟”于,201,6,年,6,月,5,日,12:56,由,120,送入急诊抢救室，入室时意识丧失，双瞳孔直径约,6mm,，对光反射消失，颈动脉搏动及自主呼吸均消失，床旁心电图示一直线，口鼻处可见大量泥污伴胃内容物，头面部及全身皮肤紫绀伴多处皮肤擦伤，其中最大处左髋部约,4cm,5cm,四肢厥冷、腹部膨隆。,立即行胸外心脏按压，协助医生经口气管插管，接呼吸机机械通气，建立两路静脉通道，遵医嘱予升压、复苏药物应用，抢救过程中患者出现三次室颤心律，予以电除颤。,病史汇报,病史汇报,抢救室,5,.,13:30,患者恢复窦性心律，律齐约,96,次,/,分。,14:00,留置胃管接胃肠减压应用，引流出胃内容物,留置导尿管，引流出淡黄色尿液。,14:40,患者出现自主呼吸,4,次,/,分钟。,15:40,测,T,：,35.8,，,P,：,98,次,/,分，,R,：,4,次,/,分,BP,：,133/90mmHg,SPO,2,98,%,遵医嘱携带抢,救药械护送入,EICU,进一步治疗。,病史汇报,抢救室,6,.,15:45,入,EICU,神志呈深昏迷状态，双瞳孔等大等圆直径约,8mm,，对光反射消失，格拉斯哥评分：,3,分，测,T:36,P,：,80,次,/,分,R,：,5,次,/,分，,BP,：,141/104mmhg,SPO,2,89,%,带入经口气管插管距门齿,24cm,，接呼吸机辅助通气，模式：,A/C,容控，,VT:400ml,f:18,次,/,分,PEEP:8cmH,2,O FiO,2,：,40%,。,予右足背行有创动脉压力监测，带入胃管、尿管均固定在位通畅，心电监护示窦性心律，律齐。协助医生行右锁骨下深静脉置管术，置管深度,14cm,，接液体通畅，予妥善固定。末梢血糖,8.8mmol/L,。,患者,ALD:0,分，,Morse:35,分，,N0rdon:11,分，管道滑脱评分：,14,分,DVT:4,分。,病史汇报,急诊,ICU,7,.,诊断：,1,、湿性淹溺,2,、心肺复苏术成功术后,3,、缺血缺氧行脑病,4,、呼吸衰竭,5,、吸入性肺炎,6,、代谢性酸中毒,病史汇报,急诊,ICU,8,.,入院后医嘱下病危，治疗上予控制感染、纠正酸中毒、维持血压、保护脑细胞、脱水降颅压,、营养等药物对症处理,，按需吸痰：气道内吸出黄色脓痰，量中等。,6,月,6,日,7:00 T 39.4,，医嘱予冰毯间断使用,6,月,9,日 患者血清钠,174.7mmol/L,血清氯,137.1mmol/L,，医嘱予温开水,200ml+,复方营养混悬剂,80g,鼻饲,q6h,，温开水,200ml,鼻饲,q4h,。,6,月,13,日复查,:,血清钠,151.1mmol/L,血清氯,112.6mmol/L,。,入院,3,日未解大便，遵医嘱开塞露,60ml,纳肛后解出黄色稀便约,50ml,。,6,月,15,日 医嘱予乳果糖,30ml,鼻饲,qd,以保持大便通畅,病史汇报,急诊,ICU,9,.,实验室检查,-,血,常规,日期,RBC(4.09-5.74 1012/L),HGB （,131-172,g/L,）,WBC,（,4-10 109/L,）,N%,（,4577,）,6.5,4.61,147,5.77,45.3,6.6,4.78,155,6.76,84.11,6.7,4.04,132,16.19,90.44,6.9,3.50,110,15.79,95.71,6.12,3.11,98,5.23,80.31,6.13,4.49,144,10.55,79.54,6.15,4.23,135,24.36,83.84,6.16,3.59,116,28.46,86.34,10,.,项目,谷草（,0-40U/L),谷丙（,0-40U/L),白蛋白（,35-55g/L),前白蛋白,(180-460g/L),血糖（,3.89-6.11mmol/L),6.5,347,187,41,9.39,6.6,215.5,141.1,33.8,179,14.18,6.7,94.2,140.4,39.7,134.2,6.9,4.3,79.4,29.4,99.5,6.12,80.3,47,28,106.1,6.16,80.4,137.6,30.2,185.3,实验室检查,-,生化检查,1,11,.,项目,尿素,(2.9-8.2,mmol/L,),尿酸,(208-428,mmol/L,),肌酸激酶（,26-1740U/L),肌酸激酶同工酶（,0-25U/L),6.5,3.2,572,818,227,6.6,7.49,333.4,3315.4,87.9,6.7,6.74,218.6,4048.1,101.1,6.9,7.93,133.3,2103.4,50.8,6.12,12.18,116.8,6.13,10.39,131,6.16,8.29,137.3,377.4,101.6,实验室检查,-,生化检查,2,12,.,实验室检查,-,电解质,日期,K+,mmol/L,(3.55.5),Na+,mmol/L,(135-148),CL-,mmol/L,(95-108),Ca,2+,mmol/L,(2.08-2.6),6.5,3.40,140.2,103.8,1.93,6.7,4.32,136.,7,101.2,2.06,6.9,2.55,174.7,137.1,2.02,6.11,4.66,175,137.7,1.94,6.12,3.57,162.1,125.8,1.85,6.13,4.84,151.1,112.6,1.86,6.15,6.15,121.2,86.4,1.84,6.16,5.33,121.9,86.7,1.89,6.17,5.17,121.8,85.1,1.80,6.19,5.04,120.2,89.7,1.70,13,.,实验室检查,-,凝血功能,日期,PT,凝血酶原时间,(12-16S),IN R,国际标准化比值,(0.76-1.15),FDP,纤维蛋白,/,纤维蛋白原降解物（,0-5Ug/ml),血浆,D,二聚体（,4,6.7,22.7,1.88,22.85,4,6.15,14.2,1.14,9.90,2.73,14,.,项目,PH,(7.35-7.45),PO2,(80-100mmHg/L),PCO2,(35-45mmHg),BE,(,3,mmol/L,),HCO3,(21-27,mmol/L,),TCO2,（,24-32,mmol/L）,SO2,(,95,%,）,BNP,6.5,7.051,80,28,-,23,7.8,9,89,15pg/ml,6.6,7.,236,59,60.4,-,2,25.6,27,84,6.7,7.,305,204,51.4,-1,25.6,27,100,1500pg/ml,6.8,7.,285,162,49.8,-3,2,3.7,25,99,38ng/ml,6.9,7.399,155,50.1,6,31.0,32,99,6.10,7.372,108,47.1,2,27.4,29,98,6.12,7.315,105,61.2,5,31.2,33,97,6.13,7.428,77,48.2,7,31.3,33,95,6.14,7.401,83,44.2,3,27.4,29,96,6.15,7.401,68,43.7,2,27.1,28,93,6.16,7.447,43,35.4,0,24.4,26,81,实验室检查,-,血气分析、,BNP,.,项目,PCT(0.2ng/ml),CRP,(5ug/ml),hsCRP(1ug/ml),项目,PCT(0.2ng/ml),CRP,(5ug/ml),hsCRP(1ug/ml),6.5,1.20,5.0,1.3,6.13,0.82,5.0,3.2,6.6,130,25,5.0,6.15,0.32,25,1.3,6.7,75,8.4,5.0,6.16,2.0,25,5.0,6.8,78,25,5.0,6.17,6.9,85,25,5.0,6.18,6.10,17,25,5.0,6.19,实验室检查,-,PCT,.,17,.,18,.,患者目前病情危重，远期预后差，中枢性呼吸循环衰竭，随时可再出现心跳停止致死亡的可能。神志深昏迷状态,，,格拉斯评分,3,分，仍无自主呼吸,，,经口气管插管距门齿,24cm,，,呼吸机辅助通气中，血管活性药物（去甲肾上腺素、垂体后叶素,),维持血压，SPO,2,维持在95%以上,。通过反复沟通、健康教育,，家属对疾病知识,及预后有所了解，现仍在,EICU,住院治疗中。,下一步护理工作重点：密切观察,意识、瞳孔、生命体征,变化，保持,呼吸道,通畅，加强,皮肤,的护理,，加强肢体按摩、保持肢体功能位，随时与家属的沟通，获得支持,。,患者现状,19,.,护理查体,视频,20,.,二、护理诊断与问题,护理问题（现存的）与护理措施,观察要点（潜在，预见性护理问题）,潜在的护理问题,预见性护理问题,21,.,护理诊断,营养失调：低于机体需要量,躯体移动障碍,便秘,不能维持自主呼吸,清理呼吸道无效,体温过高,有,导管滑脱的危险,有发生VAP的危险,皮肤完整性受损的危险,22,.,护理诊断、措施、评价,P,1,:,I:,O:,不能维持自主呼吸：与淹溺、窒息、,呼吸中枢受损有关,1、予呼吸机辅助通气，根据病情调整参数。,2,、监测血气分析的变化，及时报告医生。,3,、观察呼吸音、呼吸频率、节律。,4,、按需吸痰，保持呼吸道通畅。,预期目标：呼吸频率、速率正常，SPO,2,正常,评价：患者目前仍无自主呼吸，呼吸机控制通气,23,.,护理诊断、措施、评价,P,2,:,I:,O:,清理呼吸道无效：与深昏迷、痰液无法,自主排出有关,1、有效固定气管插管，气囊压力适中。,2、及时清除呼吸道分泌物、呕吐物。3、按需吸痰，严格执行无菌技术操作，吸痰前先吸,入纯氧，每次吸痰时间15秒。4、遵医嘱予气道湿化及雾化吸入Q8h,。,5、q2h,翻身时叩背，以使呼吸道痰痂松脱，便于吸出。,预期目标：呼吸道通畅,评价：,气道通畅,24,.,护理诊断、措施、评价,P3:,I:,O:,体温过高：与淹溺导致误吸及下丘脑,体温调节中枢障碍有关,1、遵医嘱予抗感染药物应用,2,、定时测量体温，准确及时执行药物降温医,嘱，及时反馈效果。,3,、使用冰毯、冰帽时，注意保护皮肤，防止,出现冻伤。,预期目标：体温逐渐降至正常,评价：体温有,降低 趋 势,25,.,护理诊断、措施、评价,P,4,:,I:,O:,营养失调：低于机体需要量：与意识障,碍、高热、机械通气消耗增多有关,1,、无禁忌症，尽早给予鼻饲流质饮食。,2,、遵医嘱给予静脉营养。,3,、检测病人的血红蛋白、白蛋白、前白蛋白、,血清钙变化，,护士掌握有关营养知识。,预期目标：生化检查白蛋白、前白蛋白恢复正常,评价：,生化检查白蛋白、前白蛋白仍未恢复正常,26,.,护理诊断、措施、评价,P5:,I:,O:,躯体移动障碍：与意识障碍，不能有目,的移动躯体有关,1,、保持病人舒适,卧位。,2、翻身拍背，每2小时1次。,3,、保持肢体功能位置，行肢体按摩每天,3次。,4、,保持床单元清洁干燥，做好生活护理。,预期目标：无关节僵直及废用性肌萎缩发生,评价：肢体关节活动度正常，未发生肌肉萎,缩,27,.,护理诊断、措施、评价,P6:,I:,便秘：与昏迷、肠蠕动减慢及饮食,结构不合理有关,1、鼻饲食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进 排便。,2、用手在脐周顺时针按摩，每晚12次，每次1530分钟。,3、必要时，给予通便剂或缓泻剂。,4、鼻饲酸牛奶、苹果泥等。,评价：便秘缓解,预期目标：2-3日解1次大便,O:,28,.,护理诊断、措施、评价,P,7,:,I:,O:,有导管滑脱的危险：与患者留置多种管道有关,1、各种管道妥善固定，记录外露长度，做好标,识。,2、认真落实交接班，每班动态评估管道滑脱风,险。,3、翻身动作轻柔，必要时多人协助。,预期目标：患者未发生脱 管,评价：各管道通畅在位,29,.,护理诊断、措施、评价,P,8,:,I:,O:,有发生VAP的危险：患者昏迷,使用呼吸机有关,1、床头抬高30-45。2、口腔护理Bid。,3、严格无菌操作，按需吸痰。,4、遵医嘱予抗感染药物应用。,5,、做好床边隔离。,预期目标：,评价:,6.12,痰培养发现致肺炎克雷佰肺炎亚种,未发生VAP,30,.,护理诊断、措施、评价,P,9,:,I:,O:,有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床,有关,1、持续使用气垫。,2、q2h翻身,保持床单元整洁。,3、每日温水擦浴，保持皮肤清洁干燥。,4、加强营养。,预期目标：无压疮发生,评价：受压皮肤完整,31,.,定义、分类及病理生理,淹溺的临床表现,淹溺的急救,三、相关知识,32,.,淹溺死亡统计,中国每年有,57000,人溺水死亡，其中,70,以上是,15,岁以下儿童。,我国,0,14,岁儿童因意外伤害所致的平均死亡率为,0.2,，其中溺水占,0,14,儿童总死亡的,40%,。,溺水是全世界仅次于道路交通事故的第二大事故伤亡成因，其中,83,发生在中、低收入国家。,溺水死亡者以,10,岁到,16,岁的青少年居多，而且因游泳、嬉戏造成溺水悲剧的男孩子占,50%,。,70%,40%,83%,90%,65%,75%,50%,65%,淹 溺,是我国人群意外伤害致死第,3,位死因,0-14,岁年龄组为第,1,位死因,33,.,淹溺,(drowning),：,又称溺水，是指人淹没于水中，水和水中污泥、杂草等堵塞呼吸道或因反射性喉、气管、支气管痉挛引起通气障碍而窒息，导致机体缺氧和二氧化碳潴留。,淹溺定义,34,.,干性淹溺和湿性淹溺,淡水淹溺和海水淹溺,温水淹溺和冷水淹溺,分 类,35,.,病理生理,36,.,临床特点,可有神志模糊、烦躁,剧烈咳嗽,喘憋、呼吸困难，心率慢、血压降低、皮肤冷、发绀,在喉痉挛期之后，水进入呼吸道、消化道,睑面水肿、眼充血、口鼻血性泡沫痰、皮肤冷白、发绀、呼吸困难，上腹较膨胀,。,一过性窒息的缺氧表现：,神志多清醒,有呛咳,呼吸频率加快,血压增高,胸闷胀不适,四肢酸痛无力,淹溺,1-2min,内,淹溺,3-4min,内,淹溺,5min,以上,神志昏迷，口鼻血性分泌物，皮肤发绀重，呼吸憋喘或微弱浅表、不整，心音不清，呼吸衰竭、心力衰竭，以至瞳孔散大、呼吸心跳停止。,37,.,临床表现,-,院前,*神志不清，面部浮肿，双眼结膜充血,*皮肤粘膜苍白和发绀，四肢厥冷，,*血压下降或测不到，,*呼吸、心搏微弱甚至停止，,*口鼻充满泡沫状液体或污泥、杂草，,*腹部可因胃扩张而隆起，,*有的甚至合并颅脑及四肢损伤。,38,.,临床表现,-,院内,在复苏过程中可出现各种心律失常，甚至心室纤颤、心力衰竭和肺水肿。,经心肺复苏后，常呛咳、呼吸急促，两肺布满湿啰音。,重者可出现脑水肿、肺部感染、急性呼吸窘迫综合征、溶血性贫血、急性肾功能衰竭或播散性血管内凝血等各种并发症。,39,.,1,临床表现,2,3,淹溺史,实验室检查,病情评估,40,.,实验室检查,WBC;N,RBC,、,Hb,因血液浓缩或稀释情况而不同,K,、,Na,、,Cl,变化,X,线检查,:,斑片状浸润，有时典型肺水肿征象,41,.,诊断要点,确切的淹溺史,伴或不伴下列症状,面部肿胀、青紫、四肢厥冷、呼吸心跳微弱或停止,;,口、鼻充满泡沫或泥污,腹部膨隆,胃内充满水呈胃扩张,.,42,.,急 救 护 理,43,.,44,.,救护原则,迅速将病人救离出水,1,立即恢复有效通气,2,心肺复苏术,3,根据病情对症处理,4,45,.,保持头脑清醒,采取仰面位,头顶向后,口向上方,呼气宜浅,吸气宜深,使身体浮于水面,等待他人抢救,不可将手上举或挣扎,会游泳者,因小腿腓肠肌痉挛,若手腕肌肉痉挛,现场救护,自救,46,.,一,.,使淹溺者出水,改善呼吸功能,减少缺氧时间,现场救护,他救,47,.,水中救援,48,.,二,.,保持呼吸道通畅,现场救护,他救,49,.,三,.,倒水处理,膝顶法,肩顶法,抱腹法,肩背倒立倒水法,注意事项,:,避免倒水时间过长而延误心肺复苏等措施的进行,倒水时注意使淹溺者头胸部保持下垂位,以利积水流出,现场救护,他救,50,.,倒 水 法,肩背倒立倒水法,扶膝倒水法,51,.,四,.,心肺复苏,现场救护,他救,五,.,迅速转送医院，途中不得中断救护,52,.,现场救护,他救,基本原则,:,不要从水中移出受伤者保持病人背朝上浮起,等待帮助,始终保持头颈水平与背一致,在水中保持气道通畅,头及脊柱损伤淹溺的抢救,53,.,院内救护,迅速将病人安置于抢救室内,换下湿衣裤,盖被子保暖,维持呼吸功能,维持循环功能,对症治疗,54,.,维持循环功能,静脉补液,可作,CVP,检监测,胸外按压,心电监护,室颤处理,电除颤或药物除颤,胸内按压,必要时,55,.,纠正血容量,海水淹溺,:5%GS,、血浆静脉输入（,忌盐水,）,淡水淹溺,:2%,3%NS,、全血或,RBC,静脉输入（,限制给水,）,肺水肿处理,加压吸氧,并用,40%50%,的酒精湿化,;,强心,利尿,;,防治脑水肿,防治肺部感染,及时应用保护肝肾功能、促进脑功能恢复的药物,注意其他并发症的处理,对症治疗,56,.,护理要点,（,1,）严密观察病人的神志、呼吸频率、深度，判断呼吸困难程度,（,2,）注意监测尿的颜色、量、性质，准确记录尿量,一,.,密切观察病情变化,57,.,护理要点,二,.,保持呼吸道通畅,清除异物、吸氧、吸痰,58,.,四,.,心理护理,护理要点,三,.,复温护理,五,.,记录,59,.,淹溺可防范，简单易行，必须防范，,注重于防范 掌握好原则 清楚小细节,学会自救 保证自身安全后救人,我们不希望有发挥能力的机会,愿我们所有人永远没有这样的相遇,远离不幸与悲痛。,60,.,谢 谢,您的倾听是我最大的成就,您的意见是我最大的动力,61,.,