中小学生心理健康档案表格.doc

中小学生心理档案

学校:

年 班

姓名:

时间: 年 月 日

学生心理档案
1、基本情况
姓名

班级

性别

出生年月日

民族

籍贯

血型

健康状况

家庭住址

寄住住址

生理缺陷

爱好与专长

个人病史

2、家庭情况
称谓
姓 名
年龄
学历
职业
爱好与
专长
个性
特点
你对他(她)的爱慕限度
爱慕
较
爱慕
无
所谓
不
爱慕
父

母

继父

继母

养父

养母

是否独生子女

居住环境
好（ ）
一般 （ ）
差 （ ）
家庭气氛
好（ ）
一般 （ ）
差 （ ）
经济状况（年家庭经济收入金额）

3、学习经历
起止时间
在何校学习
担任职务
对当时所处集体的爱慕限度

喜欢
较
喜欢
一般
不太
喜欢
不
喜欢

4、自我评价

很好
较好
一般
较差
很差

人际关系

学习成绩

学习态度

学习习惯

思想品德

行为习惯

身体状况

自控能力

体育运动

干部情况

获奖情况

影响学生个人生活重大事 件
家庭成员死亡:

父母离异

与教师.同学关系紧张

生活条件改变

影响生活的重大挫折:

其它

5、困惑与烦恼

班级心理辅导记录
辅导地点： 辅导时间： 班主任：

学生
姓名

班级

性别

年龄

备注

辅导缘由：

初步分析：

辅导过程：

辅导效果：

辅导感悟：

团队心理征询记录

年 月 日自 时 分始， 时 分结束。

成员列表
姓名

性别

班级

团队简介

征询次数
第 次
备注

征询缘由：

征询过程：

征询效果：

征询感悟：

征询员：
心理征询记录(面询)

年 月 日自 时 分始， 时 分结束。

学生姓名

班级

性别

年龄

征询次数
第 次
备注

征询缘由：

学生自述：

初步分析：

征询过程：

征询效果：

预约下次征询时间：
年 月 日自 时 分始， 时 分结束。
征询感悟：

征询员：
学校心理征询室记录薄
N：
序号
时间
来访对象
事由概述
备注

与教师沟通记录

年 月 日自 时 分始， 时 分结束。

教师姓名

性别

学历

职业

备注

沟通事由：

初步分析：

沟通过程：

沟通效果：

预约下次沟通时间：
年 月 日自 时 分始， 时 分结束。
沟通感悟：

征询员：

与家长沟通记录

年 月 日自 时 分始， 时 分结束。

家长姓名

性别

学历

职业

学生姓名

班级

性别

年龄

备注

家长自述：

初步分析：

沟通过程：

沟通效果：

预约下次沟通时间：
年 月 日自 时 分始， 时 分结束。
沟通感悟：

征询员：