心理咨询记录表格.doc

来访者记录表

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编号：
姓名：      
性别：
年纪：　
民族：
婚姻情况： 　
现住地：
职业：
学历：
籍贯：
宗教信仰：

通讯地址

电话

来访原因（具体内容）

目前问题历史

                          医疗及及心理咨询史

日期

时间

咨询师初诊接待统计表（首次）

姓名：
性别：
年纪：
编号：
日期：

来访者对其不适主观描述（S）

咨询师对求援者衣饰、外貌等描述（O）

咨询师对咨询过程关键点统计（A）

                    此次咨询作业 和 下次咨询计划（P）

咨询师签字：

第（）次咨询统计表

来访者姓名：
日期：

会谈次数

编号：

是否施测心理测验及其结果

此次咨询讨论专题

此次咨询师咨询目标

此次会谈关键点

家庭作业

          下次会谈计划专题

咨询师此次咨询感慨及内心活动

会谈接连作业表

1．上个会谈我们讨论了哪些关键问题？你从中学到了什么？（1－3句话）

2．上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？

3．你这一周怎么样？和其它周相比，你这一周心境怎样？（1－3句话）

4．这周有没有什么关键事发生并需要讨论？（1－3句话）

5．你想要将什么问题列入日程？（1－3句话）

6．你做了或没做什么家庭作业？

（          第      次 咨询          您编号是 ：                   ）

心 理 咨 询 协 议
1.      协议双方经过签署本协议以规范心理咨询过程,确保心理咨询有效进行。
2.      协议双方议定，咨询费用收取是以咨询时间计算。
3.      咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。每次咨询____分钟，每七天咨询___次。
4.      _____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元， 能够咨询____次。假如中途来访者提出退出咨询，那么已经发生咨询每次按每小时_   元 收费，剩下费用能够退回。特殊情况下费用,由协议双方协商。
5.      来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。来访者请按时在预约时间抵达心理咨询室接收咨询或诊疗。
6.      来访者假如要改变或取消已经预约好咨询时间,必需提前二十四小时通知，不然该次咨询时间将按标准收费。
7.      来访者假如在未取消预约时间情况下迟到，咨询师能够不对应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费 。费用从预先约定时间起算。咨询师假如要改变或取消已经预约好咨询时间,必需提前二十四小时通知求询者。
8.      在心理咨询过程中,咨询师要为来访者隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传输这些信息，如确因学术交流或其它原因需要汇报该案例,则需隐去来访者个人信息。
9.      假如来访者行为可能对自己或她人组成严重伤害,则咨询师能够不坚持保密标准。
10、在咨询途中来访者和咨询师，其中任何一方认为咨询能够停止，就能够终止咨询协议。剩下费用按第4条要求退回。

来访者签字：   
咨询师签字：
                                  ______年__月__日

咨询终止统计表

来访者姓名：       性别  ：      咨询师：       编号：     
受理时间：               
咨询开始时间             咨询结束时间：
咨询总次数：            
咨询结束原因

结束时状态

咨询过程中改变

求援者改变
1．求援者自己评定：

2．前后心理测验比对：

3．求援者周围人士评定

4．社会适应现实：

5．咨询师评定：
以后注意事项及提议